PT.

PRIMA PUTRA ABADI

RS. KARANG TENGAH MEDIKA

CHEKLIST SAMPLE MAKANAN

Bulan :
Tanggal
No Sample Makanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menu 1 & Snack 1
2 Menu 2 & Snack 2
3 Menu 3 & Snack 3
4 Menu 4 & Snack 4
5 Menu 5 & Snack 5
6 Menu 6 & Snack 6
7 Menu 7 & Snack 7
8 Menu 8 & Snack 8
9 Menu 9 & Snack 9
10 Menu 10 & Snack 10
31 Menu 31 & Snack 31

Nama & Paraf Petugas

Berilah tanda (√) apabila kegiatan telah dilakukan *Penyimpanan sample : tinta hitam
Berilah tanda (X) apabila kegiatan tidak dilakukan *Pembuangan sample : tinta merah

*Note : Sample makanan dibuang setelah masa penyimpanan 2x24 jam (2 hari)

Mengetahui, Memeriksa,
IPCN Ka.Ru / IPCLN

(………………………..) (………………………)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA
MONITORING CUCI TANGAN, PENGGUNAAN APD DAN PERSONAL HYGIENE PENJAMAH MAKANAN

Tgl/Bln/Thn :

APD PERSONAL HYGIENE

No NAMA CUCI TANGAN Hair Masker Sarung Apron Sepatu Rambut Kuku Kumis Bau Badan Luka Memakai
Net/Topi Tangan Cincin/Gelang/Jam
1 Tangan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama & Paraf Petugas

Berilah tanda (√) apabila melakukan cuci tangan, menggunakan APD dan personal hygiene
Berilah tanda (X) apabila tidak melakukan cuci tangan, menggunakan APD dan tidak personal hygiene

Mengetahui, Memeriksa,
IPCN Ka.Ru / IPCLN

(………………………..) (………………………)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA
MONITORING SUHU LEMARI PENDINGIN

Bulan :

Tgl WAKTU (JAM)

Pk. 06.00 Pk. 13.00 Pk. 21.00
CHILLER FREEZER KULKAS Nama & CHILLER FREEZER KULKAS Nama & CHILLER FREEZER KULKAS Nama &
BOX Paraf BOX Paraf BOX Paraf

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Mengetahui, Memeriksa,

IPCN Ka.Ru / IPCLN

(………………………..) (………………………)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA
CHEKLIST KEBERSIHAN AREA PENGOLAHAN MAKANAN
Bulan :
Tanggal
No Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
Gras trap + gutter griil
3 (saluran air)
4 Kompor
5 Exhaust Hood
Exhaust fan + Cup
6 Lampu
7 Meja Peracikan
Single/Double Sink
8 (tempat pencucian)
Rak susun + keranjang
9 piring
10 Tempat sampah
11 Hidrant
12 Gudang kering
13 Gudang basah
Area pengolahan dan
14 penyajian
15 Area pencucian
Kebersihan Bersih
Kurang bersih
Nama & Paraf Petugas

Berilah tanda (√) apabila kegiatan telah dilakukan

Berilah tanda (X) apabila kegiatan tidak dilakukan

Mengetahui, Memeriksa,
IPCN Ka.Ru / IPCLN

(………………………..) (………………………)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA
MONITORING PEMBERSIHAN LEMARI PENDINGIN

Bulan :

CHILLER FREEZER BOX KULKAS Nama & Paraf

Tgl Dinding Rak Lantai Dinding Rak Lantai Dinding Rak Lantai Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Berilah tanda (√) apabila kegiatan telah dilakukan

Berilah tanda (X) apabila kegiatan tidak dilakukan

Mengetahui, Memeriksa,
IPCN Ka.Ru / IPCLN

(………………………..) (………………………)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA
MONITORING PEMBERSIHAN TROLLEY

Bulan :
TROLLEY Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HOT TROLLEY MAKAN

HOT TROLLEY CLEAR

UP
TROLLEY 1

TROLLEY 2

TROLLEY 3

TROLLEY 4
Kebersihan
Bersih

Kurang bersih
Nama & Paraf Petugas

Berilah tanda (√) apabila kegiatan telah dilakukan

Berilah tanda (X) apabila kegiatan tidak dilakukan

Mengetahui, Memeriksa,
IPCN Ka.Ru / IPCLN

(…………………………………....) (…………………………………....)
 PT. PRIMA PUTRA ABADI
RS. KARANG TENGAH MEDIKA

MONITORING SUHU DAN KELEMBAPAN UDARA GUDANG KERING

Bulan :
Tgl WAKTU (JAM)
Pk. 06.00 Pk. 13.00 Pk. 21.00 Nama & Paraf
Suhu Kelembapan Suhu Kelembapan Suhu Kelembapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui, Memeriksa,

IPCN Ka.Ru / IPCLN

(…………………………………....) (…………………………………....)