No.Rekam Medis :…….……………….

ASESMEN AWAL Nama pasien :…….……………….

KEBIDANAN
Tanggal Lahir :…....……………….

Bagian 1 : Data Umum

Tanggal : Jam : WIB
Kondisi saat masuk Jalan Tempat tidur Kursi roda Lainnya
Asal pasien Poli IGD Kamar Operasi
Kesadaran : Suhu : ........... C Nadi : ........... mnt TD : .......... MmHg RR .......... X/Mnt BB .......... Kg
Diagnosa medis : ............................................................
DPJP : .............................................................................
Keluhan Utama : ............................................................
Riwayat penyakit sekarang : ........................................................................
Riwayat penyakit dahulu : ............................................................................
Alergi Tidak ada Ada Jenis reaksi : ......................
Alat bantu yang digunakan Tidak ada Ada, sebutkan : ......................
Bagian 2 : Riwayat Pasien
Riwayat penyakit pasien Tidak ada Ada, sebutkan ........................
Riwayat kehamilan sekarang Hamil ke ..... Umur kehamilan ............. ANC : ........... kali TT : ........... kali
Riwayat Haid HPHT : ............... HP : ..................
Riwayat Persalinan lalu Aterm ....... x Premature .... x Abortus Meninggal .... x
Spontan ... x SC ...................x Lainnya, sebutkan ....................
Merokok Tidak Ya Jenis Jumlah/hari ....
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Ada, sebutkan ............................
Spiritual / Psikososial / Ekonomi
Kebiasaan beibadah Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Persepsi terhadap sekarang Cobaan Allah Hukuman Lainnya ...........
Kepercayaan khusus / sosial budaya Tidak ada Ada, sebutkan ..........
Status pernikahan Menikah Belum menikah Duda / Janda
Keluarga Tinggal serumah Tinggal sendiri
Tempat tinggal Rumah Panti asuhan Lainnya .....................
Aktifitas Mandiri Tongkat Kursi roda Tirah baring
Curiga penganiayaan Ya Tidak
Status emosional Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri
Informasi didapat dari Pasien Keluarga Lainnya .....................
Kebutuhan privacy Tidak ada Ada, sebutkan .................
Bagian 3 : Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata Normal Cowong Perdarahan Pucat Ikterus
Hidung Normal Perdarahan Sekret
Mulut Normal Stomatitis Trimus Lidah kotor Gigi caries
Telinga Normal Perdarahan Serumen Benda asing
Leher Normal Kaku duduk Peningkatan JVP Pembesaran kelenjar tyroid
Catatan :
Pemeriksaan Dada
Puting Datar Menonjol Massa lain
Colustrum Positif Negatif
Paru Normal Batuk Nyeri saat nafas Irama tidak teratur
Sesak Funnel chest Pigeons chest Barrel chest
Asimetris Ronchi Wheezing Hemoptitis
Jantung Normal Nyeri dada CRT > 3 detik Edema Fatique
Takikardi Bradikardi Ireguler Ortopnea
Catatan:
Pemeriksaan Perut
TFU : ............................................. Contenen : ............................... x/mnt Kontraksi uterus : ...................................
Massa Tidak ada Ada, bila ada besar : ......................
Keluhan Tidak ada Muntah Anoreksia Nyeri Tidak
Mual Kembung Konstipasi Disfagia Diare
Kaku Tidak ada bising usus Disentri Hiperperistaltik
Catatan : Nyeri tekan bagian .........................