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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO ANZOÁTEGUI
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA
TEMA: OJO
El sentido de la vista está asegurado por un órgano receptor, el ojo; un sistema de
conducción, las vías ópticas y un área de procesamiento, el área visual de la corteza
cerebral correspondiente (está área se encuentra ubicada en el lóbulo occipital 17,18, y 19
de brodman, aquí se procesan los estímulos eléctricos y se convierten en una imagen).
El ojo es un órgano par, situado en la cavidad orbitaria, cuya función es de protección
y soporte de fotoreceptores, así como también de captar, enfocar, y procesar la luz para
establecer imágenes.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL OJO
Órbita
Es una cavidad ósea profunda, que contiene el órgano de la visión. Existe en número
de dos, situadas a ambos lados de la línea mediana. Las paredes de la órbita están formadas
por 7 huesos (frontal, etmoides, lagrimal, palatino, maxilar, esfenoides, y cigomático).
Límites:
Pared superior: Debajo de la cara orbitaria del hueso frontal y el ala menor del hueso
esfenoides.
Pared inferior: Arriba de la cara superior de la apófisis cigomática del hueso maxilar y el
hueso cigomático.
Pared lateral: Con la fosa temporal.
Pared medial: Con el laberinto etmoidal y cavidades nasales.
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
GLOBO OCULAR
Es la zona "sensible" del aparato visual, donde se deberían formar las imágenes que
vemos. Posee varias partes:
La mácula es la zona de la retina responsable de la visión central, y en el centro de la
mácula se ubica el punto de máxima sensibilidad, una pequeña hendidura llamada fóvea, que
es donde se encuentra una mayor concentración de las células que actúan como
fotoreceptores, denominados conos (perciben color) y bastones (distinguen negro, blanco de
gris). En la zona posterior hay una parte ciega, denominada papila (insensible a la luz porque
carece de fotoreceptores y por lo tanto se le conoce como punto ciego) que es el punto donde
confluyen las fibras nerviosas originadas en la retina para formar el nervio óptico.
Contenido intraocular
Humor vítreo
Está constituido principalmente por agua y
ácido hialurónico. Cumple la función de
mantener el tono ocular, aportar en la
nutrición de la retina, así como permitir el
paso de luz a través de la cavidad ocular, para
lo cual es indispensable su transparencia.
Cristalino
Es un lente biconvexo con poder refractivo
de hasta 20 dioptrías. Se adapta para enfocar
objetos que están a diferente distancia. Esto
es posible mediante la zónula de Zinn (red de
fibras elásticas ancladas al cristalino y al
músculo ciliar) que se encuentra dispuesta de
tal forma que cuando el músculo ciliar se contrae, las fibras se relajan y el cristalino se hace
más abombado incrementando el poder de refracción para enfocar objetos cercanos, y con la
relajación del músculo ciliar, las fibras se tensan y el cristalino se aplana para enfocar
objetoslejanos.
Humor acuoso
Líquido transparente, ubicado en el segmento anterior del globo ocular. Se produce en los
procesos ciliares y es secretado hacia la cámara posterior del segmento anterior, donde viaja
a través de la pupila hasta llegar a la cámara anterior y a su sitio de drenaje principal, el canal
de Schlemm en el ángulo formado entre el iris, la córnea y la esclera. Normalmente, las tasas
de producción y drenaje se mantienen en equilibrio y determinan la presión intraocular, cuyos
valores normales oscilan entre 10 y 21 mmHg, que se miden con el tonómetro de aplanación
de Goldmann
Cámaras:
1.- La cámara anterior: Es la zona comprendida entre la córnea y el iris. Está rellena de
humor acuoso, líquido transparente producido por los procesos ciliares y que es desaguado
por el ángulo que forman iris y córnea.
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
2.- La cámara posterior: También rellena de humor acuoso, es la zona comprendida entre
el iris y el cristalino, y es donde están los procesos ciliares.
3.- La cámara vítrea: Es la zona entre el cristalino y la retina, y está rellena de un gel
transparente y avascular llamado humor vítreo.
ESTRUCTURAS ACCESORIAS
Músculos extrínsecos del globo ocular:
Aparato de protección
Comprende de cada lado, una ceja, dos parpados,
pestañas, la túnica conjuntiva y el aparato lagrimal. Lo primero
que podemos ver son los parpados, estructuras móviles y
flexibles cuyas funciones incluyen: proteger el globo ocular,
proporcionar componentes esenciales a la lágrima y distribuirla
mediante el parpadeo en su superficie.
FISIOLOGIA DE LA VISIÓN
1.- Los rayos de luz entran a los ojos pasando por la córnea, ésta desvía o refracta la
luz que ingresa al ojo, humor acuoso, luego el iris que regula el tamaño de la pupila, y de esa
forma controla la cantidad de luz, a su vez pasa a través del lente, y cuerpo vítreo llegando a
las células nerviosas sensibles a la luz (bastones y conos) en la retina.
2.- Detrás de la pupila, está el cristalino que permite enfocar aún más la luz de las
imágenes en la retina. El proceso visual empieza en la retina, la energía luminosa produce
cambios químicos en las células de la retina sensibles a la luz, y estas células producen una
actividad eléctrica.
3.- Las fibras nerviosas de estas células se juntan en la parte posterior del ojo para
formar el nervio óptico.
4.- Los impulsos eléctricos son transmitidos a la corteza visual del cerebro a través
del nervio óptico
5.- La corteza visual interpreta los impulsos eléctricos y acumula la información, para
una referencia futura, o envía un mensaje a un área motora para iniciar la acción.
VÍA ÓPTICA
Son un conjunto de fibras nerviosas encargadas de conducir los impulsos eléctricos
generados en el ojo (desde la retina) hacia el área visual (cerebro).
Nervio óptico: Emerge cerca del polo posterior de cada globo ocular constituido por
los axones de las células ganglionares de la retina, recibe también la denominación de II
nervio craneal.
Trayecto: La vía óptica se inicia en la retina, donde se hallan las células bipolares y
las células ganglionares. Los cilindro ejes de estas últimas van a formar el nervio óptico, el
cual abandona el globo ocular y se dirige hacia el agujero óptico para penetrar en la cavidad
craneal. La unión de ambos nervios ópticos constituye el quiasma óptico, donde se decusan
parcialmente de fibras del nervio óptico, se cruzan las fibras del nervio óptico de la mitad
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
nasal de cada retina, las fibras correspondientes a las retinas temporales no se decusan,
permanecen homolaterales. En los extremos posteriores del quiasma óptico nacen las
cintillas ópticas (tracto óptico) que divergen hacia atrás bordeando los pedúnculos cerebrales
para alcanzar el cuerpo geniculado
externo (pequeña protuberancia
redondeada engastada en el pulvinar
del tálamo óptico. En el cuerpo
geniculado externo terminan los
axones de las células ganglionares y se
inicia la 3ª neurona de la vía óptica,
desde aquí parten las fibras que se
dirigen a la corteza visual occipital (la
información recibida y codificada por
la retina inicia su trasformación en
sensación visual) constituyendo las
radiaciones ópticas. Una parte de estas
fibras, las anteroinferiores, conforman
una acodadura llamada asa de meyer,
en la que están contenidas las
proyecciones de las retinas inferiores.
Neuronas
1ª neurona: neurona bipolar de la retina
2ª neurona: neurona ganglionar
3ª neurona: se encuentra en el cuerpo geniculado lateral
EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS
Agudeza visual.
Campo visual
Exploración externa
Musculatura Ocular
Oftalmoscopia
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
Laminas de Ishihara
El daltonismo se caracteriza por la incapacidad para distinguir entre los matices de rojo y
verde
Discromatopsia
Discapacidad de la visión de los colores que puede ser congénita, como en el daltonismo, o
adquirida. Según el color involucrado y el grado de afectación se distinguen:
a. Protanopia: falta del total sistema receptor para el color rojo (ceguera para el color rojo).
b. Deuteranopia: falta total de los receptores para el verde (ceguera para el color verde).
c. Tritanopia: falta total de receptores para el azul (ceguera para el color azul).
d. Acromatopsia: es la ausencia total de la percepción de colores o ceguera para los colores
verde, azul, blanco y rosa.
Pacientes sin comunicación verbal. Niños que aún no hablan o pacientes con
deterioro cognitivo que no pueden expresarse pueden examinarse al evocar su capacidad de
fijar la mirada en un objeto, seguirlo y mantenerla en este. Se escribirá de la siguiente forma
en la historia clínica, en caso de encontrarse sin alteraciones: “Fija, sigue y mantiene la
mirada”.
Escotomas: puntos ciegos en el campo visual, perdida de la visión en áreas limitadas del
campo visual.
Escotomas luminosos o fosfenos: puntos de luz en el campo visual.
Miodesopsia: Defecto ocular que se manifiesta en la visión como un conjunto de
manchas, puntos o filamentos (a veces en forma de telaraña) suspendidos en el campo
visual, que no se corresponden con objetos externos reales.
Fotosfeno: es un fenómeno caracterizado por la sensación de ver manchas luminosas que
está causado por la estimulación mecánica, eléctrica o magnética de la retina o corteza
visual. Un ejemplo de fosfeno son los patrones luminosos que se ven al frotar los
párpados con bastante presión.
Perdida de visión
Amaurosis: Perdida de la visión sin lesión del ojo, causas de origen vascular como la
trombosis de la arteria retiniana y lesiones del nervio óptico.
Amaurosis fugax: perdida de la visión pero muy violenta, con una recuperación total.
Amaurosis homolateral: perdida de la visión de todo el campo visual de un ojo, por
lesión del nervio óptico.
Ceguera: Perdida de la visión, pero por causas relacionadas al ojo
Inspección externa
Para esta parte del examen se requiere una observación detallada de la persona que
realiza el examen, y el uso de una linterna
Blefaritis: infección del borde libre de los parpados. Es la inflamación de los párpados.
Chalazion: granuloma a partir de una glándula de Meibomio, indoloro, en la cara anterior
del parpado
Coloboma del párpado. Una parte del párpado superior o inferior no se desarrolla.
Dacrioadenitis: inflamación de la glándula lagrimal.
Dacriocistitis: Inflamación del sistema de drenaje lagrimal (Harrison).
Ectropión: eversión del borde palpebral.
Entropión: inversión del borde palpebral, generalmente por afección retráctil de la
conjuntiva.
Epifora o Lagrimeo: Lagrimeo en forma excesiva por obstrucción del conducto
lagrimal.
Epitelioma basocelular: pápula brillante de centro ulcerado frecuente en parpado
inferior.
Lagoftalmos: oclusión incompleta de los parpados a causa de exoftalmos.
Orzuelo: nodulillo inflamatorio, habitualmente estafilocócico del folículo piloso de una
pestaña.
Ptosis: descenso o caída palpebral.
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
Pestañas
Se evalúan las pestañas, donde se observa también si hay edema, redundancia y laxitud de
tejidos, presencia de crecimiento anómalo de las pestañas,
Madarosis: ausencia de pestañas
Poliosis : pestañas blancas (poliosis)
Triquiasis: pestañas supernumerarias y desordenadas.
Así mismo, presencia de secreciones que puedan adheridas, descamación o masas.
Globo ocular
Enoftalmia: Hundimiento de los globos oculares y estrechamiento de la hendidura
palpebral.
Exoftalmos: protrusión del globo ocular en la cavidad orbitaria.
Estrabismo: desviación del globo ocular.
Divergente (Exodesviación): Mirada hacia afuera. Musculo recto medial y oculomotor.
Mirada hacia adentro, puede ser uni o bilateral.
Afección del musculo recto lateral y/o nervio abducens.
Supravergente (hiperdesviación): Cuando el globo ocular se va hacia arriba.
Musculo recto inferior u oblicuo superior (nervio troclar).
Cuando el globo ocular se va hacia abajo. Musculo
recto superior y oblicuo inferior (nervio oculomotor).
Astenopia: Fatiga ocular manifestado como dolor sordo o malestar en las cuencas
después de una sesión prolongada de lectura o trabajo visual fino con luz inadecuada.
Pupila
Se evalúa la forma de las pupilas, que sean redondas, que se encuentren simétricas y
el grado de miosis (contracción) o midriasis (dilatación) en el que se encuentren, y para esto
se considera que el tamaño pupilar en condiciones normales es de 3 mm. Posteriormente, se
evalúa la respuesta a la luz, al iluminar con la linterna en un ambiente oscuro. Para esto se
dirige la luz hacia cada una de las pupilas y se observa si hay miosis (reflejo fotomotor
normal) o si no hay respuesta a la luz. Luego para evaluar el reflejo consensuado, se ilumina
el ojo derecho y se observa si hay miosis de la pupila izquierda (no iluminada) de la misma
forma que en la pupila derecha. Se realiza el mismo proceso al iluminar la pupila izquierda
y ver la respuesta de la pupila derecha. Una respuesta alterada en este examen puede revelar
un problema neurológico subyacente
Acoria: ausencia de pupila.
Anisocoria: asimetría entre las dos pupilas.
Coloboma uveal: deformación alargada de la pupila, aspecto de orificio de cerradura.
Discoria: irregularidad en los bordes de la pupila.
Ectopia: ubicación excéntrica de la pupila.
Policordia: existencia de varias pupilas.
Conjuntiva
Para evaluar la conjuntiva se deben considerar sus porciones, la conjuntiva bulbar
(que recubre la esclera), la conjuntiva tarsal (que recubre la parte interna de los párpados) y
los fondos de saco. Esto se hace pidiendo al paciente que dirija su mirada hacia arriba
mientras se evierte el párpado inferior; y que mire hacia abajo mientras se evierte el párpado
superior
Víricas: son las más frecuentes, producidas generalmente por adenovirus, con menos
legañas y posible afectación corneal dolorosa. Son muy contagiosas y habitualmente
remiten espontáneamente, aunque se suele pautar tratamiento sintomático tópico (anti-
inflamatorios) y lavados frecuentes. Son producidas por las manos, toallas o hasta
estornudos. Los síntomas son enrojecimiento de los ojos, eritema biocular, lagrimeo,
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
Cover-uncover test
Para detectar tropias y forias se le pide al paciente que fije la mirada en un objeto,
posterior a lo cual se ocluye un ojo, se esperan unos segundos y se retira el oclusor. Si el
paciente presenta una foria, el ojo tiende a desviarse con la oclusión, debido a la supresión
del estímulo visual. Si la desviación es nasal, se llamará endoforia; si es temporal, exoforia.
En las tropias, uno de los ojos se encuentra desviado; para evaluarlas se le pide al paciente
que fije la visión en un objeto y se ocluye el ojo sano, con la posterior rectificación del ojo
no ocluido.
Oftalmoscopia directa
Reflejo rojo
Se define reflejo rojo como el que produce la luz al atravesar los medios transparentes
del ojo e impactar la retina sana. Así se refleja sobre esta y produce el fenómeno de
retroiluminación.
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
Es importante tener en cuenta que el reflejo puede salir alterado ante la presencia de
una película lagrimal sucia, por lo cual es necesario pedir al paciente que parpadee en
múltiples ocasiones para evitar esta alteración.
Fondo de ojo
teniendo en cuenta de hacer el ajuste a la refracción del examinador y del paciente, para así
obtener imágenes nítidas.
Cristalino
Como fue mencionado, el cristalino es un lente biconvexo con gran capacidad
refractiva. Para explorar el fondo de ojo, primero, tendremos que atravesar este medio óptico.
En el paciente normal, el cristalino debe ser completamente trasparente y debe permitir una
adecuada visualización del fondo de ojo.
Existen diversas anormalidades, como lo son las opacidades o cataratas; entre sus
principales ejemplos se encuentran las cataratas congénitas y las cataratas seniles. En caso
de estar presentes, es importante describir si son nucleares, cuando se encuentran en el núcleo
del cristalino, o capsulares, cuando se encuentran en la periferia, es decir, capsulares.
Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo por remoción quirúrgica de una catarata, aunque
puede ser congénita o por traumatismo
Cataratas: Opacidad del cristalino observada al incidir luz sobre la córnea.
Vasos retinianos
En el centro del disco óptico se sitúa el paquete vascular formado por la arteria y vena
central de la retina, que se dividen en las arterias y venas temporales superior e inferior, y
nasales superior e inferior.
Descripción de vasos. En general, existen varias características de los vasos retinianos, las
cuales se exponen a continuación:
a) Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos lados, pero no llegan a la fóvea.
b) No hay anastomosis.
c) La vena es color vino tinto y la arteria es rojo brillante.
d) La vena presenta un trayecto más ondulado.
e) Existe una relación de calibre arteria-vena de 2:3.
f) El reflejo luminoso arteriolar es una línea brillante blanca en el centro de la arteriola y
ocupa un cuarto del total de la anchura de esta.
g) En los cruces arteriovenosos, normalmente, no hay cambios en el tamaño o trayecto de los
vasos.
h) La arteria ciliorretiniana solo está presente en el 20 % de los pacientes. Depende de las
arterias ciliares posteriores, irriga la mácula, lo que permitirá preservar la irrigación de esta
área en caso de oclusión de la arteria central de la retina.
i) El pulso venoso es normal e indica que la presión intracraneal no está alterada. Las arterias
no pulsan.
Signo de Gunn. Ocultamiento y afilamiento de
la vena al producirse un cruce arteriovenoso; es
un signo oftalmológico de esclerosis vascular.
Signo de Salus. Cruce arteriovenoso en la retina
en el que se observa un cambio en la dirección
de la vena. Este es otro signo de esclerosis
vascular.
Glaucoma: El glaucoma es una neuropatía óptica insidiosa, de avance lento, que suele
acompañarse de incremento persistente de la presión intraocular.
Mácula y fóvea
El área de la mácula se localiza aproximadamente a dos diámetros del disco, de
ubicación temporal, con respecto al disco óptico. Su tamaño es de aproximadamente 1,5
milímetros y presenta una coloración másoscura que el resto de la retina por la presencia de
pigmento. En su parte central existe una zona avascular de 0,5 mm de diámetro con una
depresión llamada fóvea y destaca como un reflejo puntiforme. En el centro de esta zona, se
reconoce el brillo foveal producido por la depresión foveal, y un brillo macular circular porel
engrosamiento tisular.
Distorsión de la visión
Aftigmatismo: Curvatura irregular de la córnea. En este caso los rayos que entran al ojo no
son refractados de manera uniforme en todos sus meridianos.
DIANA AGUAS
OJO WENDY GUERRA
Miopia: Defecto del ojo en el cual los rayos luminosos procedentes del infinito se enfocan
por delante del plano de la retina, teniendo estos ojos un diámetro anteroposterior alargado.
El sujeto tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la distancia.
Hipermetropia: Defecto del ojo en el cual el diámetro anteroposterior del ojo es más corto
que lo normal y los rayos provenientes del infinito convergen en un plano posterior al de la
retina; el sujeto ve mal de cerca aunque retiene buena agudeza visual a la distancia.
Presbicia: Se instala en un dividuo a partir de los 40 años, se caracteriza por una visión
borrosa de cerca y clara de lejos, debido a la disminución del poder de acomodación del
musculo ciliar y se corrige con lentes que pueden ser provisionales o temporales
Micropsia y macropsia: Distorsión del tamaño del objeto debido a problemas maculares,
astigmatismo, desprendimiento de la retina, o problemas neurológicos centrales.