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HUGO TOALA
PRIMER PARCIAL
TEMAS:
1.- ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Genitales internos
Genitales externos
Irrigación sanguínea del aparato genital
Inervación del aparato genital
2.- ORIGEN Y DESARROLLO DEL EMBARAZO
Instauración del embarazo.
Embriogénesis.
La placenta.
Móvil fetal.
Canal del parto.
6.- EL CUIDADO PRENATAL.
Los cuidados preconcepcionales.
Control prenatal.
Nutrición de la embarazada.
7.-EL PARTO.
Trabajo de parto.
Mecanismos del parto en general.
Atención del parto.
Alumbramiento.
Para que se produzca la fase de ovulación el nivel de estradiol alcance 200 – 400 pg/ml y
el nivel de LH alcance 50 – 75 mU/ml y que estos niveles se mantengan por lo menos 48
– 52 horas.
TROMPAS DE FALOPIO
Anatomía
Ubicación: en la parte lateral de la excavación pélvica.
Tamaño: 10 – 12 cm de longitud.
Porciones:
1. Interna, porción intersticial o intramural: ingresa a la cavidad uterina a través de un orificio llamado
ostium uterino que mide 1 mm de diámetro.
2. Media o cuerpo:
Interna o istmo: mide 3 – 4 cm de longitud y 3 – 4 mm de diámetro.
Externa o ampolla: es la porción más larga, mide 6 – 7 cm de longitud y 6 – 7 mm de diámetro, y
es en esta porción donde ocurren aproximadamente el 98% de los embarazos ectópicos.
3. Externa o pabellón: en su base encontramos las fimbrias en número de 12 – 20, y en su vértice
encontramos un orificio, el ostium abdominale que mide de 1 – 2 mm de diámetro.
IRRIGACIÓN:
TEMA # 2:
ORIGEN Y DESARROLLO DEL EMBARAZO
GAMETOGÉNESIS
Las células sexuales masculinas y femeninas de una célula inmadura se convierten a una madura y de una
forma diploide a una forma haploide, esto constituye la gametogénesis.
En la mujer se denomina Ovogénesis y en el varón se denomina Espermatogénesis.
La diferencia entre la ovogénesis y la espermatogénesis, es que la ovogénesis inicia en la vida intrauterina y
la espermatogénesis inicia en la pubertad.
Ovogénesis
Inicia en la vida intrauterina cuando las células germinales llegan a las futuras gónadas aproximadamente a la
5 – 6 semana, donde va a producir una serie de divisiones celulares llamadas ovogonios, las cuales se
transforman en ovocitos primarios, los ovogonios continúan multiplicándose de tal manera que a las 20
semanas de vida intrauterina el feto femenino contiene unos 6 millones de ovocitos, luego empiezan un
proceso de degeneración o regresión de tal manera que al momento nacimiento existen 2 millones, y desde el
nacimiento hasta llegar a la pubertad existen 200.000 ovocitos.
Este proceso de ovogénesis desde la vida intrauterina, inicia con la división mitótica y luego comienza la
primera división meiótica que no continua a la metafase quedando en la profase lo cual se denomina periodo
diploteno o dictioteno, la cual se completa con la primera menstruación, reiniciándose la primera división
meiótica y transformándose en ovocitos secundarios que continúan con la segunda división meiótica, el cual
durante la ovulación sale el ovocito y se elimina el primer corpúsculo polar, y si este ovocito es fecundado
culmina la segunda división meiótica y se elimina el segundo corpúsculo polar. Este proceso que reinicia en la
pubertad dura aproximadamente 10 – 20 días, convirtiéndose de una célula diploide a una célula haploide.
Espermatogénesis
Inicia en la pubertad, mediante el cual los espermatogonios se transforman en espermatocitos primarios,
espermatocitos secundarios, espermátides y culmina convirtiéndose en espermatozoide. Proceso que ocurre
en los túbulos seminíferos y dura aproximadamente 4 – 5 días. Los espermatozoides para depositarse en la
vagina recorren un camino que va desde los túbulos seminíferos, el epidídimo, conducto deferente, vesículas
seminales, próstata, uretra prostática, uretra peniana y finalmente a la vagina.
Una vez que estas células sexuales han alcanzado la madurez están listas para la fecundación.
Fecundación
Las células sexuales femeninas y masculinas se unen en el tercio externo o pabellón de la trompa de Falopio,
una vez unidas se transforman en huevo o cigoto, este es nutrido por los elementos de la mucosa tubárica
(trompa de Falopio), impidiendo su degeneración. Este huevo cigoto comienza a tener divisiones celulares
transformándose en blastómera, aproximadamente 48 a 72 horas se transforma en mórula, que ingresa a la
cavidad uterina a través del ostium uterino (1 mm de diámetro), convirtiéndose posteriormente en blastocito.
El blastocito se nutre de los elementos nutritivos del endometrio y se implanta completamente en la cavidad
uterina al 6 – 8 día de la fecundación y demora aproximadamente 18 días.
En el embarazo a término (37 – 40 semanas) la progesterona disminuye sus niveles para darle oportunidad a
la acción de la oxitocina y a la prostaglandina F2 y así permitir la contracción uterina y el parto.
Estrógenos:
Un pequeño porcentaje se produce en la corteza suprarrenal fetal denominándose primordialmente estriol.
Funciones: al músculo uterino le permite que se extienda, permite la flexibilidad de la articulación sacro-ilíaca,
tiene acción sobre la glándula mamaria sobre los conductos galactoferos y galactiferos para permitir la salida
de la leche.
semanas medida en mm
cuarta semana 4 mm
quinta semana 8 mm
sexta semana 13 mm
septima semana 18 mm
octava semana 30 mm
novena semana 50 mm
En el periodo fetal, el crecimiento es mayor que en la fase anterior, pero es a partir de la 26 – 27 semanas en
la cual se dispara el crecimiento y se gana más peso. El crecimiento en esta fase se mide ecográficamente a
través de la medición coronilla – talón:
semanas medida en mm
12 semanas 12 mm
16 semanas 16 mm
22 semanas 25 mm
sexto mes 35 mm
septimo mes 40 cm
12semanas: 45 g.
16 semanas: 200 g.
20 semanas: 500 g.
27 semanas: 1100 g.
31 semanas: 1700 g.
36 semanas: 2 500 – 2 700 g.
40 semanas: 3 380 – 3 500 g.
De acuerdo al tamaño y al peso fetal existe una división entre un feto viable (puede sobrevivir al medio
externo) y no viable:
Bajo nivel socioeconómico: asociada a baja nutrición materna con un bajo peso fetal.
Tabaquismo: provoca bajo peso fetal y bajo crecimiento (<150 cm o <145 cm), por vasoconstricción
de las arterias espiraladas disminuyendo la perfusión útero placentaria.
La base del crecimiento fetal está dada por la síntesis de ADN, ARN y la hormona lactógeno placentaria
(producida por el sinciciotrofoblasto actúa como hormona del crecimiento fetal).
Aparatos y sistemas
Todos los aparatos y sistemas alcanzan su completo desarrollo en la fase preescolar o escolar, el último
aparato que alcanza la madurez completa es el respiratorio, aproximadamente a los 8 años de edad.
Sistema nervioso central:
Alcanza su madurez completa a los 5 años de edad.
Fosfatidilglicerol
Fosfatidilserina
Fosfatidilinositol
Lecitina
Esfingomielina
A las semanas 34 – 35 existe suficiente cantidad de surfactante pulmonar, que tiene como función principal,
disminuir la tensión superficial en la interfase aire-líquido en los alveolos, impidiendo el distress respiratorio.
Para conocer si existe madurez pulmonar fetal, es a través de la amniocentesis y medir el índice de
lecitina/esfingomielina, cuando el índice esta 2:1 a favor de la lecitina, indica madurez pulmonar y esto
generalmente sucede a las 34 – 35 semanas de gestación; sin embargo existen situaciones (embarazo
gemelar, placenta previa, polihidramnios) en la cual el médico obstetra puede verse obligado a acelerar
intrauterinamente la madurez pulmonar fetal, usando sustancias farmacológicas, los cuales son los
glucocorticoides:
Agujero oval.
Conducto arterioso.
Conducto venoso de Arancio.
Circulación fetal:
La sangre oxigenada llega al feto a través de la vena umbilical y el 70% se dirige hacia el hígado fetal
(recibe sangre oxigenada 100%), y luego regresa por medio de las ramas izquierda y media, llega al
conducto venoso de Arancio, y posteriormente pasa a la aurícula derecha que a través del agujero oval
pasa a la aurícula izquierda
por la válvula mitral pasa al ventrículo izquierdo y desde este a la aorta distribuyendo sangre oxigenada al
cerebro y al corazón, y tan solo el 10% de la sangre oxigenada pasa a la aorta descendente.
La sangre desoxigenada de la vena cava superior e inferior fetal pasa a la aurícula derecha, y a través de
la válvula tricúspide pasa al ventrículo derecho, y posteriormente a las arterias pulmonares, pero el
pulmón fetal no tiene circulación debido a una hipertensión pulmonar
90 – 95% de esa sangre desoxigenada regrese a través del conducto arterioso (une las arterias
pulmonares con la aorta descendente) a la aorta descendente, y desde aquí pasan a las arterias iliacas
primitivas y finalmente a las arterias umbilicales fetales, que luego regresa hacia el lado fetal placentario
para realizar los respectivos cambios, como el intercambio gaseoso.
Estas tres estructuras vasculares deben obliterarse:
1. Conducto venoso de Arancio: es la primera estructura en cerrarse, y sucede durante las primeras
24 – 48 horas después del nacimiento.
2. Agujero oval: la segunda estructura en obliterarse y sucede por aumento de la presión de la
cavidad cardiaca izquierda sobre la derecha. 24-48-72 hs
3. Conducto arterioso: tiene dos cierres
cierre fisiológico dura desde los 3 primeros días a las 3 primeras semanas de nacimiento
cierre anatómico que puede durar los 3 primeros meses.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
El líquido amniótico juega un papel muy importante para el feto y le permite moverse al feto; cuya temperatura
es de 37- 37,5 que le da de confort al feto y lo protege de futuros traumas no tan violentos.
PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
98%: Agua
2% : sustancias orgánicas (vitaminas, minerales, carbohidratos, proteínas y lípidos) e inorgánicas (sodio,
cloro y potasio)
2%: Trastorno del SNC fetal, parálisis cerebral, encefalocele, hidrocefalia o del sistema digestivo (atresia
gástrica, esofágica, duodenal u obstrucción intestinal) y la diabetes gestacional.
Se va aumentando según la semana de gestación:
22 SG: 22cc
27 SG: 500cc (Comienza a funcionar mejor los riñones)
31 SG: 700cc
36 SG: 800-1000cc
40 SG : 600cc (Se produce una ligera vasoconstricción renal)
TEST DE MANIN: Para determinar la cantidad de líquido amniótico
Se suma los 4 cuadrantes y se multiplica por 50 = Volumen de líquido amniótico
CUADRANTES SUPERIORES: Izquierdo-derecho del abdomen de la madre
CUADRANTES INFERIORES: Izquierdo-derecho del abdomen de la madre
Índice de líquido amniótico después de las 27 semanas fluctúan entre 8-20 (<20 polihidramnios; <8
oligohidramnios).
AMNIOCENTESIS: (16-18-20 SG)
Determinar la madures pulmonar por lecitina / esfingomielina: 2/1
Determinar el cariotipo fetal para descartar trastorno cromosómico.
Cantidad de bilirrubina. Hiperbilirrubinemia en casos de incompatibilidad RH o a un feto sensibilizado
¿Cómo diferenciar un producto pequeño para la edad gestacional de un retardo del crecimiento
intrauterino?
o Medir el índice de la resistencia de la arteria umbilical (disminución)
o Medir el índice de la resistencia de la arteria cerebral media (disminución)
TEMA#3
CAMBIOS LOCALES Y GENERALES DE LA MUJER GESTANTE
La mujer sufre una serie de cambios fisiológicos, anatómicos y bioquímicos. Existen cambios a nivel:
OVARIOS
Se vuelven más grande, hipervascularizados, se puede formar el quiste del cuerpo lúteo del embarazo
(produce progesterona estimulado en las 10-12 primeras semanas por la gonatropina coriónica que puede
medir 3-4-5 cm y puede persistir hasta las semana 13 de gestación.
TROMPAS
Se vuelven más vascularizada, se cierra el ostium uterino y ostium abdominale para impedir que gérmenes
pases desde la cavidad uterina vaginal a la cavidad abdominal.
UTERO
1 mes: retropúbico
2 mes: crece hacia adelante - arriba
5 mes: a nivel del ombligo
6 mes: 2 cm x encima del ombligo
7 mes: 4cm x en encima dl ombligo
8 mes: 2 cm por debajo de la parrilla costal
9 mes: a nivel de la parrilla costal
En el momento del parto penetra la cabeza dentro del estrecho superior y baja; se encaja cuando está en el
trabajo del trabajo del parto.
A nivel del segmento uterino este se vuelve blando, elástico y al final cuando la mujer está en dilatación
completa 10 cm y borramiento 100%; desaparece el cuello del útero( comienza a reblandecerse, se acorta y
desaparece; en el momento del parto se toca el orificio cervical interno) y solo queda la dilatación 10cm y
borramiento 100%.
Para que no exista ninguna alteración y todo sea fisiológico disminuye la resistencia vascular sistémica y está
dado por la mayor producción del endotelio vascular el NO y la prostaciclina.
ANEMIA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO: Se produce por una hemodilución, ya que aumenta el volumen
plasmático y disminuye la cantidad de glóbulos rojos.
ANEMIA HCTO HB
LEVE 30-33 % 10.1-10.9
MODERADA 27-30 % 7-9.9
GRAVE < 27 % <7
Al aumentar el gasto cardiaco, existe mayor demanda de sangre que llegue hacia los alveolos
pulmonares para producir la hematosis; aumento la función alveolar materna que se traduce en la
frecuencia respiratoria y profundidad (más notorio en las últimas semanas del embarazo). Polipnea y
taquipnea
APARATO DIGESTIVO
Aumento de la producción de saliva 1200 fuera del embarazo y en el embrazo aumenta; está dado por el
aumento de la gonadotrofina coriónica y desaparece en el 1 trimestre; puede haber pirosis, reflujo por la
mayor producción de ácido gástrico que puede producir un RGE fisiológico y si es muy severa se da un
antiácido o un IBP.
TUBO DIGESTIVO: Intestino delgado por el crecimiento del útero comprime las víscera intestinales; aumenta
el estreñimiento que es normal en las mujeres y por acción de la progesterona disminuye el peristaltismo y
esto puede producir dilatación del plexo hemorroidal produciendo hemorroides del embarazo por aumento de
la presión intraabdominales por el crecimiento del útero y por disminución del peristaltismo; existen casos
severos que necesitan tratamiento con supositorios.
APARATO URINARIO
Aumento del flujo plasmático renal por lo tanto aumento del filtrado glomerular y puede haber poliuria
fisiología y mayor eliminación de los azoados (urea-creatinina-ácido úrico); que están por debajo de la
mujer no gestante
Urea: 20-40 (10-18 Gestante)
Creatinina: 0,8-1,2 (0,5-0,6 Gestante)
TEMA# 4
EXÁMEN DE LA MUJER GRAVIDICA
El diagnóstico de certeza es que visualicemos ecográficamente el embrión, el feto, la presencia de los latidos
cardiacos fetales y los movimientos fetales.
Existen ciertos signos y síntomas que pueden aparecer durante el primer y segundo trimestre del embarazo
donde permitiendo diagnosticarlo.
La primera situación en la que la mujer sospecha el embarazo es cuando existe la ausencia del flujo
menstrual, una vez que tiene esta ausencia, se realizan pruebas de embarazo. Las pruebas de embarazo son
dos tipos: las rápidas - cualitativas y las de certeza – cuantitativas. Las pruebas cualitativas se hacen con la
orina, esta determina la presencia de la hormona gonadotropina coriónica, aunque pueden existir falsos
positivos sobre todo en mujeres que tienen ciclos menstruales irregulares, un ejemplo claro es el síndrome de
ovario Poliquístico (caracterizado por ciclo anovulatorio, oligomenorrea), en la cual los laboratorios al realizar
estos exámenes confunden la fracción alfa de la hormona luteinizante con la fracción alfa de la gonadotropina
coriónica (tiene dos fracciones una alfa y una beta igual a la FSH y la LH) dando falsos positivos de
embarazo, ya que en el SOP la LH esta elevada con una relación 2:1 sobre la FSH. La manera efectiva es la
determinación de La fracción beta de la gonadotropina coriónica, de forma cuantitativa, ya que esta se
multiplica cada dos días después de la implantación del blastocito, siendo positiva.
En el primer trimestre puede haber signos y síntomas que hacen presumir un embarazo:
Falla menstrual.
Alteración del carácter y alteración del gusto alimenticio: debido a temas culturales.
Signos clínicos:
Cloasma gravídico: debido a que en el embarazo hay una elevada producción de la hormona
estimulante de melanocitos.
Signo de budín: al realizar el tacto vaginal los fondos de saco vaginales laterales se llenan por el
crecimiento del útero.
Segundo trimestre:
Signos probables:
Estrías abdominales que se hacen más evidentes después del 6 – 7 mes, momento en que
empiezan a romperse las fibras del abdomen y pueden marcarse más en las mujeres primigestas,
tienen un color rosado en estas y blanco nacarada en las multíparas.
El signo del peloteo: durante la 24, 26 y 27 semanas del segundo trimestre palpamos la cabeza
como si se tocará una pelota de indor.
Signos presumibles:
Cérvix blando.
Mamas grandes.
Signos ciertos:
Percepción de los movimientos fetales por parte de la mujer, ya que ecográficamente se pueden
observar los movimientos fetales desde la 6 – 7 semana, y la percepción por parte de la madre varía
si es primigesta (empieza a percibir los movimientos a la 20 – 22 semanas al final del 5 mes) o si es
multípara (percibe a las 18 – 20 semanas).
Masa hipogástrica: puede ser causada por quiste ovárico o mioma uterino, que no tienen gonadotropina
coriónica positiva y se pueden diagnosticar con ecografía, sobre todo en las mujeres después mayores de 40
años.
Ecografía
Es la herramienta útil para el obstetra, ya que a través de esta se pueden realizar un diagnóstico precoz de si
el embarazo va a ser normal o con alguna patología.
Primer trimestre: la ecografía debe ser transvaginal. En esta etapa más valor y confianza que las ecografías
del segundo y tercer trimestre. En esta fase del embarazo la ecografía permite observar:
Saco gestacional (zona, saco o sombra hipoecogénica rodeada de un halo hiperecogénico que es
la futura placenta) entre la 3 – 4 semana de gestación.
Reconocer embarazo múltiple, que es un embarazo de alto riesgo porque la cavidad uterina está
diseñada para el embarazo único, y si es monocigótico es más riesgoso además de presentar
complicaciones como: trasposición de gemelo a gemelo, muerte de uno de los gemelos, crecimiento
discordante; diferenciamos ecográficamente un embarazo dicigótico y monocigótico, en el primero
existe un tejido trofoblástico por cada saco gestacional y en el segundo existe un tejido coriónico y un
solo saco gestacional. Una de las principales complicaciones del embarazo múltiple es el parto
pretermino 32 – 34 semanas.
Si la ecografía del tercer trimestre da un conteo de semanas menor a la relacionada con el conteo de las
semanas según la ecografía del primer trimestre o con el FUM, puede ser un retardo del crecimiento fetal
(diagnóstico: diámetros fetales pequeños, oligohidramnios y alteración del índice de resistencia de la arteria
umbilical) o un producto pequeño para la edad gestacional (diagnóstico: diámetros pequeños).
La ecografía del primer trimestre también nos va a servir para ver si no existe alguna alteración anatómica del
útero, que puede ser: un útero tabicado, útero bicornio, o en aquellas mujeres mayores de 38 años de edad
puede ser un útero miomatoso.
También está ecografía tiene mucha importancia ya que sirve como screening para descartar las alteraciones
del feto.
Al final del primer trimestre y en el comienzo del segundo trimestre podemos medir el hueso nasal, las
medidas deben estar por encima de 4 mm a medida que avanza el embarazo, y si mide menos es
hipoplásico.
Segundo trimestre: la ecografía es abdominal. La mejor época para visualizar perfectamente las
alteraciones como hidrocefalia, quinto varo, amelia, es entre la 20 – 24 semanas. En el segundo trimestre
ecográficamente podemos:
Medir el diámetro biparietal (confiable hasta la semana 30), la longitud del fémur, la circunferencia
abdominal, estas dos es confiable después de las 30 semanas.
Madurez de la placenta. Se habla de placenta previa después de las 27 semanas, es decir al final del
segundo trimestre.
}Cordón umbilical: con sus dos arterias y una vena, si se observa una arteria está asociada a una
alteración cromosómica. Circular del cordón no ahorca al feto pero si el cordón es corto y está muy
apretado si disminuye el flujo sanguíneo produciendo hipoxia fetal, además el circular del cordón no
es una indicación para cesárea, si no que al realizar el trabajo de parto debe estar monitorizada, y si
existe sufrimiento fetal agudo, taquicardia, bradicardia significa que está disminuyendo el flujo
sanguíneo al feto llevando a realizar cesárea.
Malformaciones fetales:
Anencefalia.
Menigocele.
En el tubo digestivo:
Atresia gástrica.
Gastroquisis: se observa que las vísceras intestinales tocan el líquido amniótico, por un defecto
paraumbilical derecho, este defecto se puede corregir intrautero o en el momento del nacimiento.
Onfalocele: es un defecto de la pared abdominal central o ventral, existe el onfalocele fisiológico que
se observa desde las 11 – 13 semanas, si persiste más de las 13 semanas el diagnóstico es de
onfalocele.
En el sistema renal:
Quistes renales.
TEMA # 5
CANAL DEL PARTO Y MOVIL FETAL
Para que el producto nazca existen una serie de barreras la parte ósea y la parte blanda de la pelvis materna.
La pelvis materna hace el continente y el feto es el contenido; para que este contenido pase a través de la
pelvis materna tiene q adoptar una posición, que se llama suboccipitobregmática (el feto presiona el mentón
sobre el tórax, y lo que se presenta en el momento de tacto vaginal es la fontanela anterior), este diámetro
mide 9.5 cm lo cual le permite pasar por la pelvis materna.
La pelvis materna tiene tres estrechos: Estrecho superior, medio e inferior; en cada uno los diámetros son
mayores que el diámetro suboccipitobregmático, permitiendo pasar el feto por el canal del parto, a excepción
del diámetro subcoxis subpubiano que tiene 9 cm, pero esta articulación subcoxígea es movible, alargando su
diámetro entre 2 – 2.5 cm más de tal manera que llega a 11 – 11.5 cm.
Suturas y fontanelas:
La cabeza fetal presenta una serie de estructuras anatómicas llamadas suturas y fontanelas, que no están
osificadas, situación primordial, ya que al no estar osificadas permiten que en el momento del parto, estas
suturas se superpongan facilitando la salida de la cabeza por el canal del parto.
Sutura Sagital: entre los dos huesos parietales.
Sutura Parietofrontal: entre los dos huesos parietales y los dos huesos frontales.
Sutura Parietooccipital: entre los dos huesos parietales y los dos huesos occipitales.
Fontanela mayor, anterior o bregmática: estructura romboidal entre la sutura sagital por su parte anterior,
en la unión entre los huesos parietales y los huesos frontales. Esta sutura normalmente debe cerrarse entre
los 12 – 18 meses de vida.
Fontanela menor, posterior o lambdoidea: estructura triangular entre los dos huesos parietales y los dos
occipitales. Se cierra durante los tres primeros meses del nacimiento.
Antropometría fetal
En la cabeza fetal tenemos además:
Tres diámetros anteroposteriores:
1. Suboccipitobregmático: 9.5 cm.
2. Frontooccipal: 13 cm, no flexiona el mentón sobre el tórax y no puede atravesar el canal
del parto, aunque puede pasar el estrecho superior pero no el medio ni el inferior. Posición
llamada de sincipucio donde se palpara la sutura parietal.
3. Mentooccipital: 13.5 cm, existe la presentación de cara y tampoco puede pasar el
estrecho medio e inferior.
El único diámetro y el adecuado, y el que se presenta en el 90% de los casos es el
suboccipitobregmático. Existe un 10% que puede presentar la posición frontooccipital.
Posición flexionada o de vértice: suboccipitobregmática.
Posición deflexionada completa o posición de cara, o mentooccipital: tocamos la frente y la
nariz.
Posición semideflexionada o frontooccipital: tocamos la sutura sagital.
Dos diámetros laterales:
1. Bitemporales: 8.5 cm.
2. Biparietales: 9.5 cm.
Otros diámetros fetales:
Diámetro biacromial: mide 13.5 cm.
Diámetro bitrocantéreo: mide 11.5 cm.
Estática fetal
Presentación: relación que existe entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto. Puede
ser Cefálico, Podálico (nalgas simple, nalgas completa, pie simple) o Transversa (hombro), estas dos últimas
son indicación de cesárea, a excepción de que la presentación podálica llegue con dilatación completa (10).
Situación: relación con el dorso fetal. Puede ser izquierdo y derecho.
Variedad de posición: OIIA (occipito iliaco izquierdo anterior), OIIT (occipito iliaca izquierdo transverso), OIIP
(occipito iliaca izquierdo posterior), OIDA (occipito iliaca derecho anterior), OIDT (occipito iliaco derecho
transverso), OIDP (occipito iliaca derecho posterior).
Del 100% de las presentaciones suboccipitobregmática; el 90% de los casos es OIIA y OIDA (la fontanela
menor o posterior está a poca distancia del borde inferior de la sínfisis del pubis) la cual durante el expulsivo
rota 45° para ponerse por debajo del borde inferior de la sínfisis del pubis, y el 10% es la OITA en el cual rota
90° para ponerse por debajo del mismo borde, y en las variedades OIIP y OIDP rota 145° demorando el
parto.
Una vez que el producto sale del canal de parto, ayudamos a desflexionar protegiendo el periné y él solito
hace una rotación externa, es decir que si viene izquierdo la cara del producto mira el muslo derecho de la
madre y si viene derecho mira el muslo izquierdo. Para sacar el diámetro biacromial, realizamos una maniobra
que consiste en coger los parietales y hacer hacia abajo para sacar el hombro anterior y luego hacia arriba
para sacar el hombro posterior.
ESTRECHOS PELVICOS
Estrecho superior:
Tres anteroposteriores:
1. Conjugado anatómico o promontosuprapúbico: va desde el promontorio (unión de la
última vértebra lumbar hasta la primera vertebra sacra) hasta el borde superior de la sínfisis
púbica, mide aproximadamente 13.5 cm.
2. Conjugado obstétrico o promontopúbico: va desde el promontorio hasta el borde
posterior de la sínfisis del pubis, mide 9.5 cm.
3. Conjugado Diagonal o Promontoinfrapúbico: se puede palpar en el tacto vaginal,
permitiendo reconocer si la pelvis es útil o no es útil; va desde el promontorio al borde
inferior de la sínfisis del pubis, mide 11.5 cm.
Diámetro lateral del estrecho superior mide 13.5 cm y va de una línea innominada a la otra línea
innominada.
Estrecho medio:
Un diámetro anteroposterior:
1. Subsacro – Subpúbico: va desde la última vertebra sacra al borde inferior de la sínfisis
del pubis, y mide aproximadamente 11.5 cm.
Un diámetro transverso:
1. Biciático: va de una espina ciática a la otra espina ciática, mide 11 – 11.5 cm.
Estrecho inferior:
Un diámetro anteroposterior:
1. Subcoxis - Subpúbico: va desde las últimas vertebras coxígeas hasta el borde inferior de
la sínfisis del pubis, mide 9 cm.
Un diámetro transverso: va desde una tuberosidad isquiática a la otra tuberosidad isquiática, mide
11 cm.
Suelo pélvico: los músculos:
Musculo elevador del ano.
Musculo bulbocavernoso.
Musculo isquiocavernoso.
Musculo transverso superficial y el profundo.
TEMA # 6
EL CUIDADO PRENATAL
Como su nombre lo indica es el control del embarazo y este debe de ser:
Precoz es decir en el primer trimestre del embarazo mediante la ecografía
Periódico que significa que tenemos q hacer un control mensual que se lo realiza en la semana 36
(8 mes) luego de la 36 semanas cada dos semanas hasta la finalización del embarazo
Completo al revisar a la paciente también le debemos pedir los exámenes complementarios.
Lo ideal es que el control o el número de visitas que tenga son de 5 durante el embarazo.
El objetivo de este pues es identificar factores de riesgos y diagnostiquemos un embarazo de alto riesgo.
Ejemplos de mujeres con alto riesgo antes del embarazo:
Paciente diabética conocida
Paciente multípara
Paciente con una cardiopatía congestiva
Paciente hipertensa
Obesidad mórbida
Mujeres que debutan durante el embarazo con embarazo de alto riesgo
Paciente con diabetes gestacional
Paciente durante el embarazo con preeclampsia
Embarazo gemelar
Paciente que haga polihidramnios
Afortunadamente el 70-80% de los embarazos trascurren sin riesgo pero existen un 20-30 % que presentan
un alto riesgo al empezar el embarazado o debutan durante el embarazo.
Generalmente la mujer, desde la infancia durante toda su vida para tener un buen futuro y un buen embarazo
debe: aplicarse el esquema completo de vacunación, alimentarse bien (IMC adecuado: 19 – 24.9, en las
mujeres con desnutrición y obesidad sucede embarazo de alto riesgo), evitar el tabaco, alcohol, las drogas y
las enfermedades de transmisión sexual (causan productos de bajo peso o con retardo del crecimiento
intrauterino); estos parámetros nos ayuda a evaluar, que la mujer en un futuro no tenga embarazos de alto
riesgo.
Una vez que acude la embarazada a su primer control prenatal, realizamos la historia clínica obstétrica y
debemos con la FUM (fecha de última menstruación) calcular la fecha probable de parto (FPP). Existen varias
reglas para sacar la FPP, la más utilizada es la regla de Näegele que consiste en aumentar 7 días y si le
restan 3 meses; existe otra regla en la que se aumentan 10 días (se acerca más a la fecha de la ovulación) y
se le resta 3 meses.
La regla más utilizada por nuestro docente es en la que se le aumentan 10 días y le resta 3 meses. Esta se
acerca más al día de ovulación y por ende a la fecha del parto.
Por ejemplo si una mujer refiere que su FUM fue el 12 de enero su fecha probable de parto va desde
el 12 – 21 de octubre.
Por ejemplo: mujer con FUM del 12 de enero, su semana de gestación es 19.3 (19 semanas con 3 días)
Si la mujer no se acuerda del FUM hay que medir la altura uterina, que es confiable en la mujer que sea de
biotipo no sobrepeso – obeso, y este crecimiento uterino es de 4 cm por mes.
En caso de que la paciente no se acuerde de cuándo fue la última menstruación ahí hay q valerse del examen
físico midiendo el diámetro uterino siempre y cuando no tenga obesidad ni sobrepeso teniendo en
consideración que este crecimiento uterino es de 4 cm por mes.
De acuerdo a esto dividimos al embarazo en trimestres:
o I TRIMESTRE 2s-13.3 s
o II TRIMESTRE 13.4s -27.6s
o III TRIMESTRE 28s-41 s
Por medio de la relación peso-talla podemos evaluar si es una mujer con sobrepeso u obesidad, pues
sabemos que es un factor predisponente o de riesgo para que desarrollo diabetes gestacional. Una mujer con
desnutrición nos puede dar una insuficiencia placentaria que posteriormente nos puede llevar a un retardo de
crecimiento intrauterina
HAY QUE TENER EN CUENTA IMC:
Normal: 19 – 24.9
Desnutrida: < 19: Se puede presentar un producto de bajo peso al nacer.
Sobrepeso: 25 – 29.9
Obesidad: 30 – 34.9
Obesidad mórbida: > 35
Un índice de masa corporal por debajo de 19 posiblemente sea desnutrida con un producto con bajo
peso al nacer .Por el contrario en una paciente con obesidad y sobrepeso hay que tener mucho cuidado
ya que pueden presentar preeclampsia o diabetes gestacional aunque no es una regla general, pero si es
un signo de alarma para que aparezcan estos dos riesgos del embarazo.
PRESIÓN ARTERIAL
Si la elevación de la presión arterial es antes de las 20 semanas, el diagnóstico es una hipertensión crónica; si
la elevación sucede después de las 20 semanas y se acompaña de proteinuria, se denomina preeclampsia.
Los indicadores para diagnosticar preeclampsia son: hipertensión arterial más proteinuria después de las 20
semanas del embarazo.
Determinar los antecedentes personales y familiares:
Tuberculosis.
Diabetes.
Hipertenso.
Preeclampsia.
En la infección por Toxoplasma (se puede presentar con mayor frecuencia), se determina la presencia de IgM
(aguda) e IgG (crónica); si una embarazada (19.3 SG) al realizarse el TORCH, la IgG es positiva, indica que
ella ya estuvo en contacto con el parasito y por lo tanto su inmunidad está protegiendo al feto, en cambio si la
IgG esta negativa se repite la prueba después de las 20 semanas de embarazo, porque puede adquirir la
infección durante la gestación; si en la embarazada la IgM es positiva y la IgG negativa significa que existe
una infección, y hay que determinar si es subaguda o aguda pidiendo después de 15 días la determinación de
la IgM, si los niveles de esta van bajando indica una infección subaguda y si van aumentando indica infección
aguda reciente.
Las afecciones fetales por toxoplasma son del SNC y oculares: calcificaciones cerebrales, hidrocefalia,
coriorretinitis, ceguera y cataratas.
No toda infección de la madre indica infección fetal, y no toda infección fetal indica afectación fetal, Muchas
veces sin conocimiento de esto se quiere realizarse un aborto cuando no existe, para saber si realmente
existe una infección fetal debemos hacer amniocentesis lo que nos va a determinar si existe el toxoplasma y
si queremos saber si existe una afectación fetal debemos hacer una coriocenteses.
Tratamiento del toxoplasma .- Si existe una infección materna hay que hacer el tx así sea que no sepa que
hay afección o infección fetal el tx se hace con espiramixina que es un macrolido durante todo el embarazo o
puede darse una combinación de pirimetamina + sulfadiazina (Fansidar® dosificación: tres semanas seguidas
con una semana de descanso).
Calcio: 1.2 – 1.5 g/día. Se usa preventivamente para impedir la aparición de preeclampsia.
Hierro: 18 mg/día. Sulfato ferroso (tabletas de 100 mg): su componente activo es el 60% (60 mg) y
solo se absorbe el 1%. Para cubrir sus necesidades debería tomar 300 mg/día.
Ácido fólico: 400 g o 5 mg por día, este se utiliza más para evitar los defectos del tubo neural
(anencefalia, espina bífida); pero se debe saber que el tubo neural se cierra a la cuarta a quinta
semana y por lo tanto si se da ácido fólico después de la quinta semana no corregirá nada, lo que
demuestra que el ácido fólico es útil preconcepcionalmente.
Vitamina B6: 6 mg/día.
Vitamina B12: la deficiencia puede producir anemia perniciosa.
Ácido ascórbico o vitamina C.
Ganancia de peso durante el embarazo
Una mujer embarazada con IMC normal, debe ganar durante todo el embarazo entre 11 – 14 Kg ó 25 – 27.5
libras.
1. I trimestre: 1 Kg, aunque puede perder peso por la acción de la hCG (altera el metabolismo).
2. II trimestre: 1.5 Kg por mes.
3. III trimestre: 2 – 2.5 Kg por mes.
Aunque esto no es absoluto, porque una mujer de 1.80 puede ganar 18 Kg.
Movimientos fetales.
Prueba no estresante de las contracciones (P – N – E)
Prueba estresante de las contracciones (P – E – C)
Perfil biofísico fetal.
Movimientos fetales:
Prueba sencilla, se pone a la madre después de haber ingerido algún alimento en decúbito lateral izquierdo y
posteriormente debe percibir tres o más movimientos del feto durante una hora. El feto que no se mueve es
un signo de alarma y puede estar asociada a un defecto del sistema nervioso central, trastorno endocrino
(hipotiroidismo) o cromosómico (síndrome de Down).
Prueba no estresante de las contracciones:
Se debe realizar después de la 32 semanas, cuando haya un equilibrio entre el sistema nervioso simpático y
parasimpático, antes de esto no se debe hacer porque hay un ligero predominio del simpático sobre el
parasimpático. Consiste en poner a la paciente después de 30 minutos o 1 hora de ingerir carbohidratos en
decúbito lateral izquierdo, y se hace el monitoreo fetal que es por medio de un aparato electrónico con dos
electrodos (uno en el fondo uterino y el otro en la ubicación del corazón fetal), su duración es de 20 minutos y
se pueden realizar dos o más pruebas. Esta prueba valora cuatro elementos:
Interpretación:
Bajo riesgo: puntuación de 0 – 2.
RIESGO OBSTETRICO –CLASIFICACIÓN
Alto riesgo: puntuación
RECOMENDADA de 3 – 7.
PARA DISPENSARIZACIÓN
Riesgo severo: puntuación > 7.
TEMA # 7
PARTO NORMAL
Parto por vía vaginal: es la salida del producto por el canal del parto.
Parto eutócico: no tiene ningún problema, la mayoría de los casos 90%
Parto distócico o parto difícil: existe algún problema del feto: retención de hombro, distocia de hombro,
expulsivo prolongado (más de 1 hora en las primigestas o más de 30 minutos en las multípara).
Parto espontaneo: se desencadena naturalmente por mecanismos endocrinológicos y fisiológicos que
originan las contracciones uterinas y el trabajo de parto, debe suceder en las 37 – 41 semanas de gestación,
si es antes de las 37 semanas es un parto prematuro.
Parto inducido o provocado: se desencadena artificialmente con la oxitocina, provocando contracciones
uterinas.
Parto conducido o dirigido: arranco como un parto espontaneo natural y durante el mismo proceso las
contracciones disminuyen o desaparecen, a esto se denomina hipodinamia, y para retomar el trabajo de parto
se hace inyectando oxitocina diluido en cloruro de sodio.
La duración del embarazo, de acuerdo a las semanas en la que se termina la gestación son:
Maduración pulmonar fetal: para que pueda adaptarse el feto a la vida extrauterina.
La placenta cuando el producto está a término, se vuelve insuficiente (dejando de nutrir al feto) por
su vida útil corta.
Mecanismos fisiológicos y endocrinológicos en el trabajo del parto
Primer mecanismo: la progesterona mantiene quieto el útero, activando la bomba de sodio impidiendo por lo
tanto la entrada de calcio al interior de la fibra muscular lisa uterina; empero la progesterona al llegar el
embarazo a término comienzan a descender sus niveles, activándose los canales de calcio permitiendo su
entrada desencadenando las contracciones uterinas; este calcio tiene la particularidad de entrar y salir de la
fibra muscular lisa, y esto es fundamental ya que al salir es atrapado por el retículo sarcoplásmico permitiendo
la relajación de la fibra muscular lisa después de una contracción uterina, si no ocurriera esto el útero se
mantuviera contraído enérgicamente provocando hipoxia fetal, llevando a la anoxia fetal y por ultimo a la
muerte fetal.
Segundo mecanismo: en la decidua uterina se libera la prostaglandina F2, esta produce contracciones en
la fibra muscula lisa uterina.
Preeclampsia grave: debe ser con monitoreo fetal continuo, si el monitor fetal no indica DIP2 o
sufrimiento fetal se lo realiza.
Retardo del crecimiento uterino: con monitoreo fetal.
Óbito fetal: no se necesita monitoreo fetal y se termina por vía vaginal y no por cesárea porque no
es una indicación, a excepción que sea producido por: placenta previa oclusiva total o
desprendimiento placentario, o que sea un óbito fetal en posición transversa. Un óbito fetal para que
produzca sepsis materna debe transcurrir 3 – 4 semanas después de la muerte fetal.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Posición ginecológica.
Asepsia con zablon de toda el área vulvo – anal.
No realizar episiotomía, excepto si el producto es pretermino (no puede chocar mucho ya que se
puede producir hemorragia intraventircular) o si tiene desproporción cefálico pélvica. La episiotomía
medio lateral va desde la entrada de la vulva dirigiéndola lateralmente, y la mediana a la entrada de
la horquilla vulvar posterior y se dirige hacia abajo.
Proteger el periné con una mano, para evitar que el desgarro se dirija hacia la región anal, y con la
otra mano se ayuda a deflexionar la cabeza, una vez deflexionada se le pide a la madre que deje de
pujar y se deja que el producto haga la rotación externa, una vez que sucede esto se cogen los
parietales y lo dirigimos hacia abajo para sacar el hombro anterior y luego hacia arriba para que
salga el hombro posterior, posteriormente el producto sale solito.
Manejo del tercer periodo del parto:
Una vez salido el hombro anterior o 1 minuto después de haber salido el producto, aplicamos 10
UI de oxitocina por vía intramuscular.
Clampeo oportuno del cordón umbilical.
Tracción controlada de la placenta.
Corregir la episiotomía realizando una episiorrafia (en la parte muscular, mucosa y la piel)
Observar el ángulo de la vagina, para evidenciar algún desgarro.
Vigilar a la paciente y hacer masaje uterino, durante dos horas, sobre todo en las mujeres con
factores de riesgo (multíparas, trabajo de parto prolongado, producto macrosómico,
polihidramnios, en las cuales se ha distendido mucho la fibra muscular lisa uterina) porque
corren el riesgo de presentar una atonía o hipotonía uterina que llevan a hemorragia uterina
postparto.
SEGUNDO PARCIAL
TEMAS:
7.- EL PARTO.
Partograma
Lactancia materna.
Puerperio.
Aborto.
Amenaza de parto prematuro.
Embarazo molar.
Ruptura prematura de membrana.
Embarazo gemelar.
Hemorragias en el tercer trimestre de embarazo.
9.- ENFERMEDADES MATERNAS INDUCIDAS POR EL EMBARAZO O QUE LO
COMPLICA.
Embarazo y IVU.
Diabetes mellitus y embarazo.
Eritroblastosis fetal.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Complicaciones de los trastornos hipertensivos del embarazo
Drogas y embarazo
10.- CESAREA
UNIVERSIDAD Operación
LAICA ELOY cesárea.
ALFARO DE MANABI –FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 43
CÁTEDRA DE OBSTETRICIA DR. HUGO TOALA
PARTOGRAMA
DEFINICION
Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical
y la altura de la presentación en función del tiempo. La mayoría de los partogramas tienen tres secciones
diferenciadas donde se ingresan las observaciones sobre el estado materno, el estado fetal y el progreso del
trabajo de parto; esta última sección ayuda en la detección del trabajo de parto prolongado. La detección del
trabajo de parto prolongado es importante, ya que tanto la hemorragia posparto como la infección son más
frecuentes en las pacientes con trabajos de parto prolongados. Estos riesgos son mayores en los países en
desarrollo con servicios sanitarios de bajos recursos.
Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a. Si la paciente ingresa
en 5 cm. de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatación correspondiente. El
ejemplo muestra cómo se construyen las curvas de alarma para una paciente nulípara con membranas
integras que ingresa en 5 cm de dilatación y otra que ingresa en 6 cm
Cuando una paciente ingresa antes de los 4.5 de dilatación, se inicia el registro gráfico por debajo de la línea
de base.
Se traza una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y el siguiente que
esté por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la línea recta intercepta la
línea de base, la línea azul muestra la curva de dilatación cervical de la paciente y la curva roja muestra la
curva de alerta. El rectángulo marcado con rojo muestra el partograma realizado a una paciente nulípara con
membranas integras.
Para construir la curva de descenso de la presentación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a.
Emplee la línea del extremo derecho del partograma identificada como “planos”. Usted puede emplear los
planos de Hodge o los de De Lee. Si usted usa la clasificación por tercios de pelvis, divida en tres partes
iguales la porción de la línea por encima y por debajo del cero, así quedaran los planos de -1, -2 y -3 por
encima del cero y de +1, +2 y +3 por debajo del cero
Emplee el icono denominado “planos de Hodge y variedad de posición” para graficar el descenso de la
presentación fetal. La interpretación de la curva de descenso se debe hacer teniendo en cuenta que la mayor
parte del progreso de esta se da en la fase pelviana de la dilatación; es decir después de 7 – 8 centímetros de
dilatación. La variedad de posición 1,2 y 3 son una occipito anterior 40 izquierda y estaciones de -3,-2 y -1, los
numerales 4 y 5 muestran la rotación hacia la occipito púbica y estaciones de 0 y +1 usando los planos de De
Lee. Esto permitirá tomar decisiones oportunas y pertinentes tales como ruptura de membranas, verificación y
rotación de la presentación o cesárea
LACTANCIA MATERNA
A lo largo de todo el embarazo la glándula mamaria se está preparando. Intervienen para la galactogenesis:
insulina, cortisol, estrógenos, progesterona, prolactina y hormona del crecimiento.
La prolactina se va incrementando paulatinamente en el embarazo:
La liberación de oxitocina, actúa sobre el musculo uterino que lo mantiene contraído para estar en
hipotonía o atonía uterina.
Alojamiento común (madre e hijo en la misma cama para dar de lactar)
El calostro es una sustancia amarillenta (suero de arroz) sale durante las primeras 24-48-72 horas, y luego
viene la leche madura; tiene ciertos componentes que no tiene la leche artificial; como la CASEINA-
ALFALABÚMINA.
BENEFICIOS:
Aumento de la volemia
Aumento del flujo renal
Mayor eliminación de azoados
El orificio cervical interno tiene un diámetro de 10 cm
Disminución de la motilidad del tubo digestivo
EL PUERPERIO O POSPARTO SE DIVIDEN EN:
Factores maternos
Las otras drogas igual hay que conocerlas entre estas tenemos los:
BETAMIMETICOS: FENOTEROL, TERBUTALINA, SALBUTAMOL
BETAMIMETICOS: FENOTEROL
USO: desde la 23 a la 36.6 semanas
MECANISMO DE ACCION: en la membrana celular se forma un complejo agonista-receptor el cual activa la
adenil-ciclasa esta enzima activa la conversión de ATP cíclico el cual induce al secuestro del calcio en el
retículo sarcoplasmico con disminución del mismo en el citoplasma produciendo relajación muscular.
PRESENTACION: tabletas de 2.5 mg y ampolla de 10 mg es decir 10 ml
CONTRAINDICACIONES:
Enfermedad cardiaca
Hipertiroidismo
Hipertensión crónica
Esta era la droga de elección de los años 90 al 2000 pero ya no se utiliza
LOS ANTIPROSTAGLANDINICOS
USO: de las 26 a las 32 semanas
El antiprostaglandínico de elección es la INDOMETACINA que viene en capsulas de 25 mg por vía oral cada 6
horas por 3 días y en supositorios de 100 mg por 3 días.
EFECTOS COLATERALES: cuando se usa más de las 32 semanas y por más de 3 días es
Cierre prematuro del conducto arterioso (falla cardiaca derecha )
Persistencia de la hipertensión pulmonar neonatal
Oligohidramnios
SULFATO DE MAGNESIO este se utiliza en la preclampsia como droga de elección como preventivo de la
convulsiones o de la eclampsia.
CONJUNTAMENTE CON LOS UTEROINHIBIDORES COMO EL NIFEDIPINO SE DEBE DAR LOS
GLUCOCORTICOIDES EN UN PACIENTE QUE TENGA UN PARTO PRETERMINO
FARMACOS INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAR
USO: de las 26 a las 34 otras literaturas 35 SG
Hospitalización
Buscar causa desencadenante
Útero inhibidores: Nifedipino una dosis de ataque 10 mg de entrada y luego cada 20 min 10 mg hasta
completar 3 dosis y luego administramos 10 mg cada 8 horas por un tiempo de 3 días
Inductores de la madurez pulmonar: betametasona se administra 12 mg un día y 12 mg al día
siguiente total 24 mg EFECTO MAXIMO a las 48 horas y hasta 7 días después de la segunda dosis
consecutiva.
EXAMENES Y ECOGRAFIA
CULTIVO DE ORINA, VDRL ETC.
DEFINICIÓN
Se define como la pérdida del volumen de sangre de un parto normal supera los 500 cc y en una cesárea los
1000 cc, lo que produce un desequilibrio hemodinámico en la paciente, con una pérdida del 5 al 10 %, debido
al aumento de la volemia fisiológica que existe durante el embarazo puede pasar desapercibido, pero con un
sangrado que sobrepasa los 1000 – 1500 cc existe un desequilibrio hemodinámico, y una pérdida de sangre
de 2000 – 2500 cc obviamente entra en un shock hipovolémico.
Para prevenir la hemorragia postparto se debe de realizar el manejo activo del tercer período (es la medida
profiláctica para prevenir la HPP):
1. Administración de oxitocina al minuto después de la expulsión del producto o después de la salida del
hombro anterior.
Estas tres situaciones se están previniendo la HPP, pero no significa que una mujer no vaya hacer HPP ya
que existen factores de riesgo por el cual una mujer puede hacer hemorragia postparto a pesar de estas
medidas preventivas.
Puede haber una HPP por:
Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, producto macrosómico, producto con
hidrocefalia o con malformaciones congénitas abdominal). En estas pacientes a más del manejo
activo del tercer período del trabajo de parto se debe estar pendiente eso por si hace HPP. Cuando
existe un embarazo de alto riesgo ocasiona una distención uterina que hace que el útero no se
quiera contraer enérgicamente.
Situaciones que produzcan un agotamiento de la fibra muscular uterina.
Grandes multíparas (> 4 – 5 partos). En estas pacientes el útero se encuentra sobredistentido, puede
llegar un momento en que no se contrae.
Trabajos de parto prolongado. Una fase pasiva muy prolongada y sobre todo en la fase activa, existe
un agotamiento de la fibra muscular lisa uterina.
Paciente que haya recibido uterotónicos.
Pacientes eclámpticas que usen sulfato de magnesio, es un droga fabulosa que produce una
retracción de la fibra muscular lisa uterina y pueden ocasionar HPP.
Pacientes que durante la cirugía hayan usado anestesia general.
Inducción prolongada puede producir HPP (uso de uterotónicos como oxitocina)
Pacientes con corioamnionitis.
Pacientes que presentan placenta previa.
DPPNI
Hay que tener en cuenta estos criterios siempre, y que a pesar del manejo activo del tercer periódico de
trabajo de parto pueden hacer HPP. No solo estas pacientes con factores de riesgo pueden presentar esta
complicación, sino también puede manifestarse de forma inesperada aunque en menor porcentaje. Se debe
vigilar a estas pacientes con riesgo durante dos horas, y hacer el masaje uterino cada 15 minutos, si a pesar
de eso hace HPP hay que llamar al médico especialista.
Si no se le realiza la vigilancia adecuada durante las dos primeras horas puede llegar al shock, porque
cuando una paciente pierde más de 2000 – 2500 cc no solamente hace shock hipovolémico sino también
coagulopatía de consumo.
ETIOLOGÍA
Para recordar los factores etiológicos es necesario tener en cuenta las 4 T:
Tono (70 – 80%).- Es la causa más frecuente de HPP. Los factores de riesgo están relacionados con
el tono de la fibra muscular lisa uterina.
Trauma (20%).- Se produce cuando no se protege correctamente el periné, no se hizo las maniobras
adecuadas, el producto es macrosómico, o se hizo pujar antes de tiempo, son situaciones en las que
se producen laceración del canal cervico-vaginal-vulvar (desgarro del cuello del útero, de la vagina,
de la vulva o del periné) con hemorragia visible con la diferencia que el tono uterino esta normal.
También puede producirse por inversión uterina, cuando se hace tracción pero no contratracción
(bolsillo de payaso) se da sobre todo en mujeres multíparas, en estas situaciones se debe de colocar
el útero en su lugar rápidamente y vigilar 2 horas para que no haya inversión. Si ya no se puede
retraer se debe anestesiar a la paciente, hacer una laparotomía exploradora con incisión transversa
en la cara posterior del útero y con ayuda de las pinzas de Allis coger y jalar, todo esto como última
instancia.
TRATAMIENTO
TEMA # 8
EMBARAZO PATOLÓGICO
ABORTO
Capacidad reproductiva es deficientes porque solo el 35-40% termina felizmente en un embarazo a termina y
es así que el:
15% se pierde sin que la mujer sepa que esta embraza con la menstruación en el cual no se implanto.
15% se pierde en forma de Aborto: Aborto precoz: hasta las 10 semanas; Aborto tardío: 11– 20-22
semanas.
15% Parto inmaduro: 22 – 27 semanas. (feto no viable)
15-20% Parto prematuro o pretermito: 28 – 36.6 semanas
35-40% Feliz termino
CLASIFICACION DE ABORTO
15% : 30 años
21% : 30-34 años
28% 35-39 años
52%> 40 años
ABORTO RECURRENTE O HABITUAL: Aquella mujer que ha tenido 3-4 abortos consecutivos sin haber
tenido hijos. 2 cosas pueden ser:
1) Síndrome de anticuerpo antifosfolípidos
2) Trastorno cromosómicos: investigar si es de origen materno o paterno
ABORTO RECURRENTE
Definición: De 3 a 4 abortos consecutivos (hablamos de una abortadora habitual) ó que exista entre 5
embarazos, 3 abortos no consecutivos sino intercalados. Si existen casos como estos debemos de pensar en
dos cosas: 1) síndrome anticuerpo antifosfolípidicos; y 2) trastornos de tipo cromosómico.
Para anticuerpos antifosfolípidico se solicita anticuerpos anticardiolipinas, si sale positivo hay que darle el
tratamiento que es a base de heparina (5.000 U subcutánea) + ácido acetil salicílico (80 – 100 mg por día). Y
si es el cariotipo, si viene con esa anomalía.
Si una mujer ha tenido el antecedente de una pérdida de embarazo, en forma de parto inmaduro o aborto
tardío 20 – 22 SG ó parto inmaduro 22 – 24 -26 SG, si tiene un cérvix por debajo de 3 cm, tiene el orificio
cervical interno demasiado amplio y con el antecedente de haber perdido un producto entre estas semanas,
se hace primero el diagnóstico ecográfico y luego el tratamiento que consiste en un cerclaje cervical, que se
realiza entre las 14 – 16 semanas del próximo embarazo; existen varias técnicas las más conocida son la de
Shirodkar y la de McDonald (se entra con una aguja grande puede ser la cinta de mersilene se entra en la
hora 12 y se sale en la hora 9, se entra en la hora 6 y se entra en la hora 3 y se anuda en la hora 8).
Si el diagnóstico de aborto (que ocupa apenas el 5%) es un útero tabicado, se hace el diagnóstico ecográfico,
tratamiento septoplasia hiteroscópica, si es un mioma o pólipo submucoso lo ideal es una miomectomía o
polimectomia mediante histeroscopía.
Aborto inminente o en curso.- El sangrado vaginal es más profuso acompañado de dolor intenso en el
hipogastrio, con pérdida de coágulos sanguíneos. En la ecografía el saco gestacional sea desprendido, ya no
se encuentra en el fondo uterino sino que se encuentra avanzando en la cavidad uterina o pueden estar
localizados en el orificio cervical interno. Al tacto vaginal hay modificaciones cervicales: el cuello del útero esta
entreabierto, hay modificaciones del orificio cervical externo e interno. Hay que esperar que se desprenda el
saco gestacional o si es intenso el dolor sedarla para realizarle un legrado por aspiración.
Aborto incompleto.- El saco gestacional se perdió con la presencia del embrión o el feto, salió por la cavidad
uterina, la mujer manifiesta que presento un dolor intenso acompañado de mucho sangrado con la presencia
de coágulos, fue al baño y expulsó algo y así perdió el saco gestacional y que a partir de allí el dolor le alivio
pero que sigue sangrando. En la ecografía se visualiza restos placentarios o restos de membrana, es decir
una zona hiperecogenica e hipervascularizada, diagnóstico aborto incompleto. Al tacto vaginal el cuello del
útero va a estar abierto (tanto el orificio cervical interno y externo). Tratamiento: Misoprostol 4 tabletas por vía
oral ó 3 tabletas por vía sublingual para que haya contracción uterina y expulse esos restos placentarios que
quedan en la cavidad uterina.
Aborto completo.- La mujer paso por amenaza de aborto, pasó por aborto inminente y expulso todo, como lo
sabemos clínicamente: presentó dolor intenso, sangrado profuso, expulsó algo y sintió que alivio el dolor y ya
no sangra más. En la ecografía la cavidad uterina está vacía.
Mecanismo de acción: actúa sobre el cuello del útero y sobre la fibra muscular lisa uterina desencadenando
la contracción para la expulsión de ese aborto retenido o embarazo anembrionado.
Clínicamente a las 24 horas se manifiesta con la fase de sangrado transvaginal, dolor intenso. Después de
unas semanas se hace un control ecográfico, para determinar que tuvo un aborto completo, se visualiza
cavidad uterina vacía. Si aún persiste el sangrado han quedado restos placentarios, se hace la ecografía y se
ve una imagen hiperecogénica y no queda más que hacer un legrado por aspiración.
Si tenemos un aborto diferido con feto por encima de las 10 SG ya no aplica, se da misprostol para ablandar
el cuello del útero y luego utilizamos oxitocina para producir contracción y luego esperar que salga el producto
y hacer legrado para evacuación del producto.
Se puede repetir otra dosis si continua sangrando cogiéndola de cero, como un aborto incompleto.
ABORTO SÉPTICO
En la actualidad hay muy pocos casos de aborto séptico, anteriormente los curanderos utilizaban hierbas,
sondas u otros instrumentos y lo metían en el cuello del útero, se desencadenaba un aborto, pero se iban
Si se tiene un embarazo molar luego de la evacuación se debe hacer el seguimiento a la paciente mediante la
determinación de la hCG cuantitativa por 2 meses y mediante una RX estándar de tórax, generalmente
después de 4-6 semanas de una evacuación de un embarazo molar la hCG tiene que estar negativa y la RX
estándar de tórax normal, es decir no evolucionó a corioadenoma y coriocarcinoma, aunque se presentan en
poco porcentaje es importante hacer el seguimiento. La mola trofoblástica es el único caso de tumor humano
naturalmente injertado.
DEFINICIÓN: Es la degeneración del tejido trofoblástico y se convierte en férulas diminutas que alcanza el
tamaño de guisante, generalmente el embarazo molar se expulsa en forma de racimos de uva entre el 2-3
mes de embarazo, o se diagnostica ecográficamente (copos de nieve; zonas hiperecogénica intercaladas con
zonas anecogénicas que corresponden a los quistes).
Este embarazo molar puede evolucionar a un corioadenoma, que no es otra cosa que la mola proliferativa
que ha invadido al endometrio, a los vasos sanguíneos destruyendo la textura vascular y muscular del
músculo uterino; desde el punto de vista etiológico siempre un corioadenoma surge de un embarazo molar
que por su carácter proliferativo no se ha expulsado totalmente, desde el punto de vista anatomopatológico es
benigna, pero no existen límites precisos para que pase a un coriocarcinoma.
Un coriocarcinoma es una mola que a través de la fase intermedia del corioadenoma se ha hecho maligno,
los vasos sanguíneos son invadidos y se propagan dando metástasis a distancia: primero hacia pulmón, y
cuando el carácter inmunológico esta inhibido podría haber una regresión de nuevo a la normalidad lo que se
denomina corioepiteliosis; pero cuando va hacia al hígado y el cerebro no hay nada que hacer.
Desde el punto de vista epidemiológico esta entidad es más frecuente en mujeres de >30 años, países
asiático e indios, y estado de socioeconómico bajo y desnutrición, pero siempre hay excepciones.
Mola total o completa (90%): Generalmente un espermatozoide X fecunda a un ovocito inactivo que da a
un cigoto 46 XX con cromosoma todo de origen paterno. Las vellosidades coriónicas son avasculares. Existe
degeneración hidrópica completa, es decir, toda la cavidad uterina está llena con imagen típica de copo de
nieve.
Mola incompleta o parcial (10%): Existe degeneración del tejido trofoblástico pero se forma también el
embrión, esto se da cuando dos espermatozoides penetran un ovocito con núcleo activo y se forman tres
pronúcleos: 2 masculinos y 1 femenino, este fenómeno se denomina diantría por la tanto es una triplopia 69
XXY el embrión no crece y termina muriéndose.
CUADRO CLÍNICO
En la actualidad con la ecografía de control es suficiente para diagnosticar el embarazo molar, ni siquiera
evoluciona a un cuadro clínico, allí se visualiza la imagen típica (mora). En una zona rural donde no hay el
diagnostico ecógrafo podría presentarse el cuadro clínico en el que podemos sospechar de un embarazo
molar: el crecimiento uterino exagerado que no guarda relación con la regla (también se podría pensar en un
embarazo múltiple), sangrado transvaginal con la expulsión en racimos de uva, en estos casos también podría
aparecer un cuadro clínico de una hiperémesis gravídica (por la exagerada producción de hCG altera el
metabolismo de la mujer y va a presentar vómitos), hipertiroidismo (por la acción de la hCG estimula a la
hormona T3 y T4 y puede producir un cuadro similar al hipertiroidismo), hipertensión (antes de las 20 SG la
única entidad que puede provocar HTA no siendo la mujer hipertensa crónica es el embarazo molar).
El diagnóstico ecográfico nos sirve para diferenciar si es mola completa o mola incompleta, la imagen típica
en tormenta de nieve, y el diagnóstico hormonal en el cual solicitamos la hCG en su subunidad β cuantitativa
y nos damos cuenta que los niveles son superiores a los normales. Ejemplo: si en la semana séptima lo
normal sería 47.000 mU/ml, en este caso podría estar en 70 – 80 – 100.000 mU/ml.
Lo más importante es hacer el seguimiento a la paciente con embarazo molar con evaluación posterior. Si
después del tratamiento con legrado intrauterino por aspiración o quimioterapia, y su subunidad β se
negativiza significa curación. Si después de la evacuación los niveles de la hCG se mantienen o se
incrementan significa que existe una evolución hacia un coriocarcinoma, el aumento progresivo de hCG es
signo de malignidad.
Una vez que ya está hecho el diagnostico ecográfico y hormonal de mola el tratamiento es la evacuación del
mismo.
Preparación: Se pide todos los exámenes de laboratorio para determinar que no esté anémica (ya que se va
a perder mucha sangre y si esta anémica hay que pedir una unidad de sangre), se madura el cuello del útero
con Cytotec y se hace una inducción (5 ampollas de oxitocina en 500 cc de cloruro o lactato de Ringer para
producir la contracción), una vez que se ha reblandecido el cuello del útero y se ha provocado la contracción
se la lleva a la paciente al quirófano donde se realiza el legrado por aspiración y tratar de que en el primer
legrado sacar todo y evitar un segundo legrado.
Normalmente las membranas corioamnióticas están formadas por el corio y el amnios, las dos miden
aproximadamente entre 0,1 – 0,2 mm de espesor, entre ambas existe un espacio virtual que en ocasiones se
puede romper el corio y sale un pequeño trasudado de líquido, que no siendo una rotura sino simplemente se
rompió o hace una fistula del corio y sale el trasudado que existe entre el corio y el amnios.
Estas membranas corioamnióticas tienen otra característica que son avasculares (no tienen vascularización),
existe otra entidad llamada vasa previa en la cual las membranas corioamnióticas se vuelven vascularizadas y
puede haber un sangrado profuso, es fácil de distinguir.
A pesar de su escaso espesor tienen la suficiente resistencia de tal manera que a medida que aumenta el
embarazo no se produce fácilmente su ruptura, tienen una alta resistencia gracias a unas sustancias: el
colágeno y la elastina.
Normalmente las membranas deben romperse cuando la paciente este en trabajo de parto y con 10 cm de
dilatación.
En la ruptura precoz cuando está en trabajo de parto y se rompe antes de los 10 cm.
Se denomina ruptura prematura de membrana antes de que se inicie el trabajo de parto. La RPM puede
ser de término (cuando se rompen en un embarazo a término sin estar en trabajo de parto) y de
pretérmino (segunda cuando se rompen antes que lleguen a las 37 semanas).
Después de que se rompen las membranas existe un período de latencia que corresponde al tiempo que
transcurre entre la rotura de las membranas corioamnióticas y el inicio del trabajo de parto. Este período de
latencia es directamente proporcional a las semanas de gestación, es decir que mientras más se acerca el
embarazo a término el período de latencia es más corto, mientras más lejos este el embarazo a término el
período de latencia es más largo. Por ejemplo: una paciente de 38 semanas de gestación (es un embarazo a
término pero no está en trabajo de parto) que se rompen espontáneamente las membranas estando de pie o
acostada, esto es una rotura prematura de membrana a término, este período de latencia es corto porque ya
está de término, es muy probable que en esta mujer que se le rompió las membranas a las 38 semanas su
periodo de latencia sea de 4 – 6 – 8 – 10 horas y se inicia el trabajo de parto.
Otro caso: una paciente de 34 semanas, se le rompió las membranas su período de latencia será más largo
(24 – 48 – 72 horas).
Teniendo en consideración que mientras más largo sea el período de latencia mayor la posibilidad de que se
produzca un proceso infeccioso intramniótico que se denomina corioamnionitis.
FACTORES ETIOLOGICOS:
1. Infecciones cérvicovaginales.- Los agentes infecciosos son iguales a los que desencadenan un
trabajo de parto pretérmino: Streptococo β hemolítico del grupo B, ureoplasma urealyticum, Micoplasma
hominis, bacteroides, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, clamidia, estafilococo.
2. Incompetencia cervical.- Es cuando el cuello del útero mide < 2,5 cm (cérvix incompetente) o que el
orificio cervical interno mida más de 6 mm.
3. Traumatismos.- Una mujer que bruscamente se cae puede sufrir una RPM o puede sufrir un
desprendimiento prematuro de placenta, una caída brusca de nalgas, los tactos vaginales muy repetidos.
Diagnóstico
Visualización directa del líquido amniótico en la vagina
Aparentemente es fácil diagnosticar una RPM pero se puede confundir ya que la mujer manifiesta sentirse
“mojada” y puede ser que debido a la presión abdominal y sobretodo uterovesical puede producirse una
incontinencia urinaria, podría ser que no se trate de RPM sino orina. El líquido amniótico tiene un olor
característico a cloro o a semen.
La paciente clásica manifiesta que estaba acostada o caminando y de repente se mojó, así llega a la
emergencia o consulta externa, hay que constatar si realmente está perdiendo líquido.
Nunca hacer tacto vaginal directo, lo primero que hay que realizar es una especuloscopia.
Se coloca a la paciente en posición ginecológica.
Con guantes estériles y espéculo desechable se hace una limpieza del área vulvar con sablón.
Se introduce el espéculo como si se fuera a realizar un Papanicolau utilizando buena luz.
Se pide a la paciente que puje o tosa (maniobra de Valsalva) para que aumente la presión
intrabadominal.
Una vez que se visualiza el cuello del útero se confirma si en realmente sale líquido amniótico del orificio
cervical externo.
Se realiza este procedimiento si se tiene dudas, otras veces es tan eminente que llega mojada con olor a
cloro, es líquido amniótico; el siguiente paso es realizar una ecografía para determinar qué cantidad de líquido
amniótico quedo.
Prueba de nitrazina
Se trata de unas tirillas que normalmente son de color azul, y si cambian de color amarillo significa que es de
líquido amniótico.
Ecografía
Si es muy evidente se realiza una ecografía para determinar la cantidad de líquido que ha quedado, se miden
los cuatro cuadrantes (Test de Manning), se suman los cuatro cuadrantes y se multiplica para 50 para calcular
la cantidad de líquido amniótico, si es menos de 200 – 250 cc es un oligohidramnios severo o grave producido
por una RPM.
Fibronectina fetal
Una paciente que ya tiene diagnosticado una RPM hay que realizar un tacto vaginal para ver si hay
modificaciones cervicales, y para tomar una conducta: si se continúa con el embarazo o se deja que venga el
trabajo de parto y termine el embarazo.
Morbilidad materno-fetal
La RPM mientras más temprano ocurra va haber una mayor incidencia de morbilidad materno-fetal, no es lo
mismo que ocurra una RPM a las 35-36 SG que una ocurrida a las 32-33 SG.
Infección.- Puede haber una corioamnionitis (proceso infeccioso de las membranas amnióticas que se
caracteriza porque la mujer va a presentar fiebre, escalofríos, taquicardia, taquipnea, hipersensibilidad
uterina y puede haber LA fétido) que es una morbilidad materno-fetal.
Enfermedad de membranas hialinas.- Si la RPM ocurre antes de las 34 SG, mientras más temprano
mayor incidencia del síndrome de distress respiratorio o síndrome de membranas hialinas va a producir
en ese producto una morbilidad fetal.
Hipoplasia pulmonar.- Como consecuencia de una RPM se va a producir un colapso de los pulmones que
va a llevar a una hipoplasia pulmonar, es decir una morbilidad fetal.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Sufrimiento fetal.
Corioamnionitis
El diagnóstico es inminentemente clínico. El riesgo es inversamente proporcional a la edad gestacional, es
decir que:
Si la RPM ocurre antes de las 28 SG la incidencia de corioamnionitis es del 50%.
Si la RPM ocurre entre las 30 – 32 SG, la posibilidad de corioamnionitis es del 25%.
Si la RPM ocurre entre las 33 – 36 SG, la incidencia de corioamnionitis es del 12 – 20%.
Es totalmente diferente al período de latencia, que es directamente proporcional a la edad gestación: a mayor
edad gestacional el período de latencia es más corto, a menor edad gestacional el período de latencia es más
largo.
Una paciente que tiene RPM y presenta un cuadro clínico de corioamnionitis, es un mecanismo de defensa,
hay que terminar el embarazo antes de que se produzca la muerte fetal intrauterina.
Diagnóstico
Tinción de Gram del líquido amniótico para tipificar el germen.
Cultivo del líquido amniótico para identificar el germen.
PCR (proteína de la inflamación) va a estar aumentada por encima de 2mg/dl.
Manejo de la RPM
¿En qué pacientes es preciso terminar el embarazo con RPM?
Paciente con RPM + trabajo de parto dejar que evolucione.
Paciente con maduración pulmonar fetal (por encima de 35 – 38 SG) dejar que termine o evolucione el
parto.
Producto con malformaciones fetales o baja de estatura que se venga en trabajo de parto.
Producto con sufrimiento fetal, diagnosticado con Doppler o con monitor fetal, terminación del embarazo.
Paciente con corioamnionitis también terminación del embarazo.
Paciente con alto riesgo de infección (HIV, cardiópatas, reumáticas, con prótesis valvulares cardiacas)
que tengan RPM terminación del embarazo ya sea por vía alta o por vía baja.
Manejo de la RPM según la edad gestacional
Si la RPM ocurre después de las 34 – 39 SG
Si en la paciente con el cuello inmaduro el trabajo de parto no se inicia espontáneamente, y hemos esperado
el período de latencia que es de 24 h debemos de cubrir con antibioticoterapia.
En caso de que no se inicie el trabajo de parto en un embarazo por debajo de 37 SG, si el trabajo de parto no
se inicia en 24 horas, no se induce directamente, primero se realiza una maduración cervical con el
misoprostol (1/4 de tableta cada 4 horas) hasta que tengamos un test de Bishop por encima de 6, luego ya se
realiza la inducción con oxitocina.
Si existe sufrimiento fetal en el periodo de latencia, hay que terminar el embarazo por vía alta (cesárea).
Prevención
Tratamiento de infecciones cérvicovaginales (asociado a Gardnerella, Trichomonas, clamidia).
Terapia precoz de las IVU sintomáticas o asintomáticas, evitar la bacteriuria.
Manejo quirúrgico de la incompetencia cervical (12 – 14 SG).
Reposo prolongado en embarazo múltiple y polihidramnios.
Mejorar el estado nutricional materno (Fe, Vitamina C y oligoelementos).
EMBARAZO GEMELAR
Al hablar de embarazo gemelar estamos hablando de un embarazo de alto riesgo, según el MSP le da una
puntuación de 2, porque la cavidad uterina de la mujer está diseña para el crecimiento de un solo producto
con el peligro de que en el transcurso del embarazo se presenten una serie de problemas: trabajo de parto
pretérmino, RPM, preeclampsia, diabetes gestacional.
CLASIFICACIÓN
1. Dicigóticos (75%) 2/3: Dos óvulos son fecundados por dos espermatozoides, por lo tanto son fetos con
carga genética totalmente diferentes, no se parecen. Existen dos placentas (dicorionicos), dos sacos
amnióticos (diamnioticos) y pueden ser de diferente o del mismo sexo.
2. Monocigóticos (25%) 1/3: Un solo óvulo, un espermatozoide, existe división celular. Poseen la misma
carga genética, son del mismo sexo y son idénticos.
Si la división celular ocurre a las 72 horas después de la fecundación van a ser: monocigotos,
dicorionicos, diamnioticos, es solo el 30%.
Si la división ocurre entre los 4 – 8 días después de la fecundación van a ser: monocorionico,
diamniotico, en un 65%.
Si la división celular ocurre después de los 8 días después de la fecundación van a ser:
monocorionico, monoamniotico, en un 5% (es el más grave).
Si la división ocurre después de los 13 días, la división se hace incompleta y quedan pegados y se
denominan siameses, representa el 1%.
La superfecundación es la existencia de gemelos con distinto padre.
DIAGNÓSTICO
Lo más importante es la ecografía precoz, en todo embarazo es necesario supervisar una ecografía del primer
trimestre, nos permite identificar si un embarazo gemelar es mono o dicigótico.
CONTROL PRENATAL
El control prenatal de esta paciente con embarazo de alto riesgo debe ser cada dos semanas mediante
ecografía mensual.
Tiene que recibir un adicional de aporte calórico (500 kcal adicionales por día).
Reposo: dos horas en la mañana, dos horas en la tarde, decúbito lateral izquierdo.
Control de la presión arterial.
Control del crecimiento fetal.
Control de la actividad uterina.
Tocolisis profiláctica, se recomienda que a partir de las 28 – 29 – 30 SG manden uteroinhibidores en
pacientes con embarazo gemelar.
Inductores de la madurez fetal, a partir de las 28 – 29 SG porque puede ocurrir un parto pretérmino.
COMPLICACIONES MATERNAS
Estas pacientes con embarazo gemelar, es un factor de riesgo para hacer una hemorragia postparto, es decir
una atonía uterina. Se debe hacer profilaxis con oxitocina (2 ampollas en cloruro o lactato de ringer para
impedir la atonía uterina).
Crecimiento discordante:
Un feto es más pequeño, con un peso menor del 15 – 25 %, generalmente se debe a una mala
placentación, en este caso hay que hacer una inducción de la madurez pulmonar fetal y terminación
del embarazo a las 34 – 36 SG mediante cesárea. Normalmente los gemelos no tienen el mismo
peso, la variante normal es que sea del 5 – 10 %, por ejemplo: si el primer gemelo pesa 1500 gr
(10% = 150 gr) el segundo pesará 1350 gr, está dentro del rango normal; pero si la diferencia del
peso entre ambos fetos fluctúa entre 15 – 25 % por ejemplo uno pesa 1800 gr (20% = 360) el
segundo pesará 1440 ya es significativo la diferencia y se considera un crecimiento discordante.
Transfusión de gemelo a gemelo
Es sumamente complejo, la mortalidad es del 60 – 70 %. Se debe a la anastomosis arterio-venosa
en la placenta de los gemelos monocigóticos, en la cual va a existir un feto donador (transfusor) y un
feto receptor (transfundido).
El feto transfusor va a tener anemia, RCIU, oligohidramnios, mientras que el feto transfundido tendrá
policitemia, insuficiencia cardiaca, hidropis, polihidramnios, ambos en pésimas condiciones.
El manejo de estas situaciones es maduración pulmonar y terminación del embarazo antes que se
mueran intrauterinamente. Existe en la actualidad una rama de la perinatología (médico ginecólogo
que hace cirugía intraútero), en estos casos se puede continuar este embarazo ocluyendo la
anastomosis con láser a través de la fetoscopia, se va a romper la anastomosis arterio-venosa que
existe y así continuar el embarazo.
Muerte de uno de los gemelos
Ocurre en un 3 – 4 % de los embarazos gemelares monocigóticos monocorionicos.
Si la muerte ocurre menos de las 24 SG, pésimo pronóstico.
Si la muerte ocurre entre las 24 – 30 SG, se realiza maduración pulmonar fetal y cesárea.
Si la muerte ocurre más de 30 SG, se realiza maduración pulmonar fetal y cesárea.
Si la muerte ocurre en la 35 SG ya hay maduración pulmonar fetal, se hace cesárea.
La complicación del feto sobreviviente es la encefalomalacia multiquistica (70%).
La complicación materna es la coagulopatía de consumo que puede ocurrir de 3 – 4 semanas
después de la muerte fetal en un 25 % de los casos, por lo tanto si ese es panorama se tiene que
hacer pruebas de coagulación, y si la muerte ocurre en un embarazo gemelar dicigótico no hay
mayor problema.
Siameses
Cuando la división celular de los gemelos monocigóticos resulta incompleta, se originan los siameses. Esto
ocurre en los gemelos monocigóticos, monocorionicos y monoamnioticos.
Toracópago (tórax) 40%
Onfalópago (abdomen) 35%
Pigópago (espalda) 18%
Isquiópago (pelvis inferior) 6%
Craneópago (cráneo) 2%
En la actualidad existen cirugías en la que se han logrado separa a los siameses, algunas con éxito y en otras
se mueren en el intento de separarlos.
Hemorragias del primer trimestre o de la primera mitad del embarazo es amenaza de aborto.
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo o hemorragia del tercer trimestre después de las 28 SG.
Tenemos tres grandes entidades que pueden producir hemorragias del tercer trimestre:
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
- Vasa previa
RECORDAR:
Todo sangrado después de las 28 SG, rojo, rutilante, indoloro e intermitente es placenta previa hasta
demostrar lo contrario. La mayor complicación de la placenta previa sobre todo en aquellas pacientes con
antecedentes de cesárea y placenta previa, puede hacer acretismo placentario, placenta increta o
placenta percreta.
Su incidencia no es tan alta, fluctúa entre el 1 – 2 % de todos los embarazos, sin embargo su mortalidad es
alta, es decir en las pacientes que pueden sufrir de placenta previa sobre todo la oclusiva total, en las
pacientes que sufren de DPPNI grado III generalmente son pacientes que pueden fallecer.
PLACENTA PREVIA
La placenta normalmente debe estar en el fondo uterino, en su cara anterior o en su cara posterior, en la
placenta previa esta va estar primera y el feto después. Toda placenta previa oclusiva total u oclusiva parcial
es igual a cesárea.
Es una condición en que la placenta está localizada en el segmento uterino posterior, cubriendo parcial o total
el orificio cervical interno y se antepone al feto después de las 28 SG.
Nosotros podemos hacer un diagnóstico ecográfico de placenta previa después de las 28 SG. No se puede
hablar de PP durante las primeras semanas porque la placenta esta insertada hacia abajo, pero muchas
hacen el diagnóstico de placenta previa al azar, solo porque la paciente presenta sangrado y es una amenaza
de aborto (sangrado rojo, rutilante, pero no existen modificaciones cervicales).
El diagnóstico de PP se debe hacer después de las 28 SG y por ecografía endovaginal, porque se puede ver
que la placenta va primero y cubriendo parcial o total el orificio cervical interno.
CLASIFICACIÓN
Placenta previa total o completa.- El OCI está totalmente cubierto por la placenta, y se presenta en el
30% (son las que más sangran).
Placenta previa parcial.- Cuando el OCI está cubierto en un 33% por la placenta, se presenta en un
40% de los casos.
Placenta previa marginal. Cuando la placenta se inserta muy cerca del OCI a 3 cm.
Placenta de inserción baja.- Cuando la placenta está a más de 3 cm del OCI.
En las pacientes que tienen placenta previa pueden llevar a presentar mala posición fetal (podálica,
transversa).
FACTORES DE RIESGO
Cesáreas anteriores
Legrados uterinos
Multiparidad
Edad materna (>35 años)
Cigarrillo - cocaína
DIAGNÓSTICO
Clínico.- sangrado rojo rutilante, indoloro e intermitente
Ecográfico.- por vía transvaginal.
Nunca realizar tacto vaginal, ya que al tener modificaciones cervicales se puede inducir el parto y morir la
paciente.
Si se encuentra en área hospitalaria se puede realizar una especuloscopia para determinar que el sangrado
sale por el canal endocervical.
CUADRO CLÍNICO
Sangrado vaginal indoloro, intermitente, rojo rutilante, asociado a actividad uterina en un 20%,
generalmente al final del embarazo, que ocurre a las 28 SG
Cuando 1/3 del sangrado aparece a las 28 – 30 SG, otro 1/3 entre las 30 – 35 SG y otro 1/3 después de
las 36 SG.
₁ Dentro de las complicaciones de la preeclampsia está la eclampsia, y en el DPPNI también ocupa un lugar
importante dentro de las complicaciones de la preeclampsia.
₂ Una paciente sufre una caída de nalga a las 35 – 36 – 37 SG por contra presión; el útero se vuelve duro,
hipertónico, comienza a sangrar oscuro y en pequeñas cantidades porque la sangre se queda acumulada
hace un hematoma retroplacentario (cara materna de la placenta y el útero). El diagnóstico en el DPPNI es
clínico y en la placenta previa es mixto (clínico y ecográfico).
En el DPPNI existe un útero hipertónico, duro que no se relaja, normalmente las contracciones uterinas se
contraen y luego viene el período de relajación, en este caso el útero se mantiene duro, no se relaja, casi
siempre se asocia a preeclampsia.
MANEJO
La terminación de un embarazo con placenta previa es por vía alta (cesárea).
1. Estado de la madre (es decir de la intensidad de la hemostasia que es el más decisivo). Algunas
veces el primer episodio puede manifestarse como un sagrado masivo y puede producir shock
hipovolémico independiente de la edad gestacional se termina ese embarazo, una vez que se
estabiliza esa paciente con sustancias cristaloides y concentrado de glóbulos rojos se termina ese
embarazo, porque si se espera y quiere ser conservador después de 2 -3 días puede haber un
segundo episodio tan severo que puede terminar obitando el producto.
2. Estado del feto (también importa el feto dependiendo de la edad gestacional en que se encuentre).
3. Hemorragia leve. Pérdida de menos del 15% del volumen intravascular, no hay cambios en los
signos vitales porque durante el embarazo existe un aumento del gasto cardiaco (30 – 40%) y
aumento de la volemia (alrededor de 2 L). Los signos vitales están normales: presión arterial, FC, no
tiene pulso rápido, no está pálida, no está sudorosa, en estos casos hacer un tratamiento
conservador: maduración pulmonar (si está por debajo de las 35 SG), útero inhibidores.
COMPLICACIONES
Si tenemos una paciente con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior, debeos tener un equipo
médico de alto nivel porque se puede presentar las siguientes complicaciones:
1. Placenta acreta. La placenta penetra superficialmente al miometrio.
2. Placenta percreta. La placenta penetra toda la pared miometral (todo el miometrio).
3. Placenta increta. La placenta sobrepasa la serosa uterina.
DPPNI
SEGUNDA CAUSA IMPORTANTE DE HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE
Como sabemos la placenta se desprende después que sale el producto lo que ocurre en esta DPPNI es que
la Placenta se desprende y que la mujer este en el trabajo del parto, una de las causas más frecuente es el
trastorno hipertensivo del embarazado llamado preeclampsia es decir que una complicación de la preclampsia
es precisamente este DPPNI, otra causa que puede originar un DPPNI las caídas bruscas sobre todo las
caídas de nalga. En el DPPNI lo que debemos de tener en cuenta es que la primera complicación es LA
COAGULOPATIA DE CONSUMO. Con una paciente con desprendimiento masivo siempre debemos pedir
en la paciente el coagulograma.
Que son:
Fibrinógeno
T.P
T.P.T
Plaquetas
Dímero D
DEFINICION Separación de la placenta antes del nacimiento del feto, se produce una hemorragia en el
interior de la decidua basal con la formación de un hematoma que separa la placenta del sistema vascular
materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición del feto. El porcentaje de presentación de esta DPPNI
es del 1 %, teniendo como principal complicación LA COAGULOPATIA DE CONSUMO.
CLASIFICACIÓN
GRADO I es asintomático pasa desapercibido no produce ninguna alteración ni materna ni fetal.
ETIOLOGIA
Trastorno hipertensivo PRECLAMPSIA 50 % es la principal causa de DPPNI
Multiparidad
Sobredistension uterina ya sea por un embarazo gemelar o polihidramnios
RPM
Tabaquismo
Bajo estado nutricional
Miomas uterinos localizados detrás de la placenta
Traumas maternos
CUADRO CLINICO
Sangrado rutilante oscuro de leve ha moderado
Tono uterino hipertónico, útero duro, tetánico, doloroso.
Sufrimiento fetal
Muerte fetal,
Trabajo de parto pretermino.
Ecográficamente no es tan fácil diagnosticar un DPPNI esto es más clínico.
Ejemplo: Paciente preclampsica presión arterial 160/100 mm Hg que de repente comienza con una
hipersensibilidad uterina útero, duro doloroso que no se retrae, con sangrado oscuro de leve ha moderado.
Dependiendo el grado de desprendimiento si es moderado hay que actuar rápidamente para poder salvar al
producto y si este es grave casi no podemos hacer nada porque es más que seguro que ese producto se
terminara obitando y en este caso debemos de cuidar sí que no se nos muera la madre por una coagulopatía
de consumo.
ECOGRAFICAMENTE:
Es mucho más fácil diagnosticas una placenta previa que un DPPNI.
MANEJO DE UNA PACIENTE CON DPPNI MODERADO-GRAVE: En él bebe es asintomático.
HIPOTENSIÓN YCHOCK HIPOVOLEMICO
2 Vías con catéter de grueso calibre # 14 con sustancias alcaloides a chorro; 3 litros en 1 hora
Ecografía fetal: para observar si el feto está vivo o muerto
Sonda de Foley: 30cc hora y por debajo de este valor significa que existe fallo renal
Si ya tiene el diagnóstico clínico de esta paciente: que se cayó y un útero hipertónico (como piedra, duro);
sangrado oscuro. Posteriormente se pide las pruebas de coagulación para ver si existe o no coagulopatía de
consumo.
COAGULOGRAMA:
Fibrinogeno: 150-160 mg/dl
TEMA # 9
EMBARAZO Y IVU
DEFINICION
La Infección de Vías Urinarias (IVU) es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la
vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la
infección, pero también pueden ser asintomáticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática (orina), cistitis
(vejiga), pielonefritis (riñón)
No complicadas
o Escheriachia coli
o Klebsiella pneumoniae
o Staphylococcus saprophyticus
o Otros gram-negativos
Complicadas
o Escheriachia coli
o Klebsiella pneumoniae
o Proteus mirabilis
o Enterobacter cloacae
o Enterococcus faecalis
Es el paso anómalo de orina desde la vejiga urinaria hacia el uréter y, en ocasiones, el riñón.
En condiciones normales, la unión de cada uno de los uréteres con la vejiga realiza una función de válvula de
un solo sentido, de modo que únicamente permite el paso de la orina en sentido descendente hacia la vejiga.
INFECCIONES
CLASIFICACION
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática (orina), cistitis
(vejiga), pielonefritis (riñón)
Pielonefritis:
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA) Según el MSP: Se define con la presencia de bacterias en orina
detectadas por urocultivo (más de 100.000 unidades formadoras de colonias/ml sin síntomas típicos de
infección aguda del tracto urinario. Infección silenciosa (sin síntomas).
Disuria,polaquiuria
Según el MSP: Es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y
síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica
PIELONEFRITIS AGUDA
Infección renal. Los síntomas de la pielonefritis pueden incluir los de la cistitis aguda y dolor en el flanco
(espalda).
La pielonefritis puede provocar un parto antes de término, infecciones severas y síndrome de insuficiencia
respiratoria adulta.
PREVENCION
Dieta equilibrada
Después de defecar, límpiate de adelante hacia atrás para evitar que las bacterias de las heces se
acerquen a la uretra. Mantén el área genital limpia con jabón neutro y agua.
Usar ropa interior de algodón y pantimedias con entrepiernas de algodón y procurar usar ropa que no
quede apretada.
Protección especifica
Evitar las relaciones sexuales durante el tratamiento de una infección urinaria.
Periodo patogénico
• Entrada y multiplicación del agente
• La vía canalicular ascendente es el camino que siguen habitualmente las bacterias para alcanzar el
aparato Urinario.
Cambios anatómicos y funcionales locales y generales
Se dan en el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres.
Signos y síntomas
• Malestar general
Prevención Secundaria
Dx Precoz
o Exploración física
o análisis de orina Cultivo de orina
o con una cuenta de bacterias de100000 CFU/ml de orina
o Antibiograma
o cultivos sanguíneos
o Una tomografía computarizada del abdomen pueden mostrar riñones inflamados.
1º Trimestre:
1ª opción:
Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) o
Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) o
Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 días)(5)
2ª opción: alternativa o alergia a betalactámicos
Nitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 días). Debe evitarse en el último trimestre
2º trimestre: Se utilizan los mismos antibióticos y con mismo esquema o Trimetoprima/
sulfametoxazol
3º trimestre: Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina con los mismos esquemas
citados anteriormente.
TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
Páncreas: Es una glándula endocrina de secreción mixta que está ubicado retroperitonealmente a nivel del
epigastrio por detrás del duodeno que mide aproximadamente 4cm de longitud x 12 cm x 3cm que tiene
cabeza, cuerpo y cola y produce el jugo pancreático a través de los acinos pancreáticos que tiene un pH 7,8 y
que a través de conducto principal de Wilson y conducto accesorio santorini y desemboca en el duodeno en la
segunda porción en la ampolla de váter junto al colédoco.
El jugo pancreático producido en los acinos pancreáticos que sirve para degradar los alimentos:
carbohidratos, proteínas y lípidos.
Enzimas que produce el jugo pancreático para degradar las proteínas: tripsina, quimiotripsina y
carboxipolipeptidaza.
Enzimas que produce el jugo pancreático para degradar los carbohidratos: Amilasa
ETIOLOGÍA:
Anticuerpos contra los islotes insulitus, linfocitos t (CD8), linfocitos B, macrófagos
Trastornos endocrinos inmunológicos
Virus-anticuerpos
Infecciones
Estrés
Herencia (autosmica recesiva) autosoma 6
EL porcentaje de diabetes en hijos de padre diabéticos es el 50%
CLASIFICACIÓN:
TIPO I: Insulinodependientes-juvenil-inestable-con tendencia a cetosis (coma cetoacidotico), 80%
anticuerpos contra los islotes.
TIPO II: No insulinodependientes-adulto-estable-resistente a los cetosis-lesión pancreática por
trastornos endocrinos inmunológicos
TIPO III: Intolerancia a los carbohidratos (glucemia en ayunas normal, a las dos horas postprandial más
de 140-200 mg/dl
Diabetes gestacional
CLASIFICACIÓN PRISCILA WHITE
CLASE A: DIABTES GESTACIONAL
CLASE B: DIABETES DE INICIO A LOS 20 AÑOS O MAS
CLASE C: INICIO ENTRE LOS 10-19 AÑOS DE EDAD
CLASE D: INICIO ANTES DE LOS 10 AÑOS DE EDAD
CLASE R: RETINOPATIA DIABÉTICA
CLASE F: NEFROPATIA DIABÉTICA
CLASE H: ENFERMEDAD CARDIACA ARTEROESCLEROTICA
En este tipo de factores también debemos de tener 2-3 unidades de sangre como medida de
prevención.
DIAGNOSTICO
A toda paciente con o sin factores de riesgo se debe realizar el test de SULLIVAN. Como se realiza
este test:
En las pacientes con factores con antecedentes familiares, en pacientes que están ganando
de peso es decir con factores de riesgo se lo puede hacer adelantado unas literaturas dicen
en la primera consulta otras entre la semana 18-22 y si es negativo se repite entre la
semana 26- 30 SG.y según los protocolos del MSP entre la 24-28 SG.
Esto si requiere preparación debe tener una dieta pobre en glucosa antes de 12-24 horas.
Carga de glucosa es de 75 gramos de glucosa.
Limites superiores
Glucosa en ayuno: 92 mg/dl previo a la prueba PTG
Glucosa 1 hora después: 180 mg/dl
Glucosa 2 horas después menor de 45 mg/dl
Glucosa 3 horas después 125 mg/dl
Dos valores anormales se consideran positivo
o Control metabólico, dieta : si no se logra controlar la glicemia con dieta se pasa insulina,
(nutricionista)
o Biofísicas PNE-PTC
DIETA
El objetivo del tratamiento dietético es mantener la glucemia en ayuno por debajo de 90-92 mg/dl y la
glucemia postprandial después de 1 hora <140 mg/dl, y <120 mg/ dl a las dos horas postprandial.
Si logramos mantener estos valores nos mantenemos con dieta pero si después de 2 semanas no se
alcanzan estos objetivos la paciente necesitara tratamiento con insulina.
Básicamente se utiliza una rápida y una intermedia en una aplicación de 7/3 que equivale a 70 de acción
intermedia y 30 de acción rápida
MONITOREO BIOQUIMICO
o Hemoglobina glicosilada menor de 7, por arriba de esto indica que está bien controlada
o Glucosa en L.A (<30 mg/dl)
MONITOREO BIOFISICO
PNE
PTC
AMNIOCNETESIS, INDICE L/E +2.5- 3 MAS FOSFADITILGLICEROL
La DG disminuye la madurez pulmonar por la que la acción antagonista entre el hiperinsulinismo fetal
y el cortisol en la estimulación enzimática reguladora de la producción de surfactante a nivel de los
neumocitos II.
ULTRASONIDO
Determinar edad gestacional
Determinar anomalías congénitas mayores
Determinar peso fetal
Determinación de macrosomia
Medición de L.A
Perfil biofísico fetal.
VIA DE EVACUACION Y TIEMPO DE TERMINACION DEL EMBARAZO
Si tenemos una paciente con DG y la insulinoterapia nos dio resultado no vamos a tener un producto con
macrosomia que sería lo óptimo y llegar a un embarazo a término y ser por vía vaginal.
EVACUACIÓN VAGINAL A EXCEPCIÓN DE:
Presentar diferente a la de vértice
Cualquier contraindicación obstétrica
Peso fetal igual o mayor de 4000 G.
PTC (prueba de tolerancia a la contracciones) sea +
Si todo está normal se debe dejar terminar el embarazo a las 40 SG.
En la DG insulinodependiente se utiliza en el día del parto o cesárea 50 U de insulina diluida en 500
cc de dextrosa al 10 % inmediatamente después del parto debe de ser suspendida.
EVALUACION POSTPARTO
98 % de la DG se normaliza después del parto
Si la glucosa en ayunas es superior a 120 mg/dl tratar como diabetes tipo II
Si la glucosa es normal se realiza PTG a las 8-12 semanas( 2-3 meses ) postparto
ERITROBLASTOSIS FETAL
La posibilidad de que ocurra Eritroblastosis fetal se da cuando una mujer es Rh – y el esposo Rh+. Es la única
posibilidad.
Durante el curso del embarazo la posibilidad de que el factor Rh+ del feto, pase hacia el torrente sanguíneo
materno es mínima, no llega al 1 %, pero en el momento del parto es mayor la posibilidad de que el factor
Rh+ del feto pase hacia el lado materno y forme los isoanticuerpos. Mientras mayor cantidad de sangre pase
hacia la lado materno, mayor posibilidad de que se formen los isoanticuerpos habrá. Hay caso en los que no
van a afectar al primer producto sino al segundo producto.
De igual manera al realizar una maniobra gineco-obstetra, durante la fase del alumbramiento para formar el
hematoma retroplacentario ordeña el cordón umbilical hacia atrás.
DEFINICION
Es una enfermedad en la que los glóbulos rojos del feto y RN son destruidos por isoanticuerpos maternos que
han atravesado la placenta.
Los isoanticuerpos, son anticuerpos capaces de reaccionar con hematíes de la misma especie pero no con
los hematíes del individuo que los produce, en este caso la afectación no es en la madre sino hacia el feto.
ETIOLOGIA
La Isoinmunizacion materna es el resultado del paso de hematíes Rh+ del feto al torrente sanguíneo
de la madre Rh- durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto 97 %
En respuesta a este estimulo inmunológico la madre desarrolla anticuerpos IgM (no atraviesa por su
elevado peso molecular) y IgG siendo estos últimos capaces de atravesar la placenta y destruir los
hematíes del feto.
FISIOPATOLOGIA
La respuesta inmune primaria materna después del paso de la sangre fetal es de varias semanas.
Después del paso de sangre hacia el lado materno, los isoanticuerpos no se forman de manera
rápida, sino que demoran varias semanas en formarse.
La cantidad del inoculo o sangre (hematíes RH+ del feto que pasa a la sangre materna RH-)
Incompatibilidad ABO entre la madre y el feto, madre O- y el feto A-B-AB anticuerpos anti A o anti B
destruyen los hematíes fetales antes que puedan desencadenar la respuesta inmune.
CUADRO CLINICO
Intrauterinamente:
Kemicterus (depósito de bilirrubina en los núcleos basales del cerebro) que presenta un feto
afectado.
DIAGNOSTICO
Los anticuerpos (maternos) se valoran en albumina, solución salina, y el test de COOMBS.
En la madre se valora el test de Coombs indirecto que identifica la aglutinación de glóbulos rojos
fetales cubiertos por los isoanticuerpos IgG maternos.
El test de COOMBS identifica la aglutinación de los hematíes cubiertos con anticuerpos IgG
El test de COOMBS puede ser indirecto (en la madre) y directo (en el feto y RN)
EL test de COOMBS se lo debe solicitar a las 20, 24,28 semanas gestacionales.
INTERPRETACION DEL TEST DE COOMBS
o Negativo (no isoinmunizado). Es cuando se debe administrar profilácticamente Ig. Anti D de Rogham
o de Rhesuman porque al momento del parto puede producirse el paso de sangre fetal al lado
materno
o Positivo (isoinmunizado dilución 1/4-6-8-12-16-32-64)
PREVENCION
Ig. Anti D de Rogham o de Rhesuman
Cuando el test de Coombs es negativo administrar Ig anti D 300 mg a la semana 28 y luego después del
parto, primeras 72 horas hasta 2 semanas después si es que:
RN es Rh+
Test de Coombs directo en sangre del cordón es negativo
Después de aborto, ectópico, amniocentesis
La administración de inmunoglobulina anti D reduce4 la incidencia de Eritroblastosis del 14% al 1-2
%
TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA RH NEGATIVA NO INMUNIZADA
FACTORES DE RIESGO:
Enfermedad renal crónica
HTA crónica
Antecedentes familiares de preeclampsia
Embarazo múltiple
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídico
Nulíparas
Edad < 16 ó > 35 años
DEFINICIÓN ECLAMPSIA
Es una complicación de la preeclampsia, y generalmente avisa que va a convulsionar la paciente, horas antes
la paciente va a presentar: estado irritable, cefalea frontoocciptal en casco, visión borrosa (escotoma),
zumbido de oído (tinnitus), hiperreflexia.
FISIOPATOLOGÍA
En un embarazo normal sin preeclampsia existen dos migraciones trofoblásticas:
La primera se da entre la semana 10 – 16, sirve para producir la denervación y sacar la capa muscular de las
arterias espiraladas ubicadas en el endometrio, para producir un vaso sanguíneo más amplio para que llegue
mayor volumen de sangre hacia el lecho materno placentario.
La segunda ocurre entre la semana 16 – 20 y sirve para producir la denervación de las arterias espiraladas
ubicadas en el espesor del miometrio y saca la capa muscular lisa de los vasos espiralados para formar vasos
sanguíneos muchos más amplios para que llegue mayor flujo de sangre al lecho materno.
En la preeclampsia no ocurre la segunda migración trofoblástica lo que produce una injuria del endotelio
vascular de los vasos sanguíneos locales que llegan al lecho materno placentario con una liberación de
sustancias vasoconstrictoras: ácido araquidónico, tromboxano, que van a predominar sobre las sustancias
vasodilatadoras como las prostaciclinas y el óxido nítrico, en un embarazo normal predominan las sustancias
vasodilatadoras sobre las vasoconstrictoras.
Esta injuria local de los vasos sanguíneos se hace generalizada y afecta a todos los órganos maternos:
CAMBIOS HEPATICOS.- Puede haber una afectación a nivel de los vasos sanguíneos hepáticos que da
lugar a una necrosis hepática cortical con la formación de un hematoma subhépatico que si se llega a romper
ocasiona la muerte.
CAMBIOS RENALES.- Afecta al riñón disminuyendo la filtración glomerular por lo tanto disminuye el
volumen de diuresis materno que puede llevar a una oliguria. Los valores de diuresis en 24 h están por debajo
de 500 cc es indicativo de preeclampsia grave severa, y al haber esta afectación renal por endoteliosis a nivel
de las arterias renales también va a producir una alteración en la eliminación de los azoados (urea, creatinina,
ácido úrico, nitrógeno ureico). En la actualidad se toma como un parámetro de afectación renal severa y como
preeclampsia grave severa cuando los valores de la creatinina están por debajo de 0.9 mg/dl, en un embarazo
normal como consecuencia del aumento del filtrado glomerular se produce mayor eliminación de azoados y
estos van a estar en valores menores que en una mujer no embarazada.
CAMBIOS EN EL SNC.-Se va a producir una injuria local, primero con eliminación de trasudado con
petequias, lo que va a producir una irritabilidad del SNC y que va a desencadenar las convulsiones tónico
clónicas de la preeclampsia. Cuando en las convulsiones tónico clónicas se produce una ruptura de los vasos
sanguíneos cerebrales del polígono de Willis (de la arteria cerebral media, que es la más frecuente) se
produce un ACV que produce la muerte de la mujer.
PRECLAMPSIA LEVE
Es aquella en que el aumento de la PA ocurre después de las 20 SG (≥ 140/90 mmHg) con prueba de
proteinuria positiva (++), aunque lo correcto es recolectar la orina en 24 horas y hacer la determinación de las
proteínas en 24 horas (> 300mg)
Una vez que se ha hecho el diagnóstico de preeclampsia ya sea leve o grave, se deben solicitar los
exámenes de laboratorio para saber si existe afectación de órganos blanco:
Hemograma: las pacientes con preeclampsia están hemoconcentradas, presentan un falso hematocrito,
se pide enzimas hepáticas (si están elevadas significa afectación hepática), plaquetas (si están
disminuidas hay trombocitopenia <50.000), coagulograma.
Examen de orina: Lo ideal es la proteína en orina en 24 horas. Se puede hacer también la prueba rápida
con la tirilla, se recoge la muestra de la orina y se coloca la tirilla durante 30 segundos, luego se hace la
comparación para ver si existe proteinuria. También se puede valorar la diuresis para lo cual se pone una
sonda vesical (al menos 30 cc/h, lo ideal es de 50 – 60cc/h). Una paciente con preeclampsia grave y hay
afectación renal va haber una disminución del volumen de orina < 500cc 24h.
ETIOLOGIA
Desde el punto de vista etiológico no existe una causa precisa y concisa, es una enfermedad de las hipótesis,
una de ellas nos dice que se trata de un trastorno tipo inmunológico, entre otras teorías. Aquellas pacientes
que presenten una hipocalcemia también pueden llegar a producir preeclampsia.
TRATAMIENTO
Tiene tres funciones:
1. Impedir el ACV
2. Prevenir las convulsiones con sulfato de Mg
3. Finalización del embarazo
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
Las drogas que se utilizan en la preeclampsia severa o grave según los protocolos del MSP son:
Nifedipino
Hidralazina
Labetalol (no disponible en el Ecuador)
Estas drogas también pueden ser utilizadas en la preeclampsia leve (150/100 mmHg) ya que se ha
demostrado que estas pacientes también pueden llegar a convulsionar o pueden hacer ACV.
Nifedipino
Es la droga de primera opción, se da una tableta por vía oral (nunca sublingual) de 10 mg que se puede
repetir cada 20 – 30 minutos por 3 dosis; solo se baja del 15 – 20% de la presión diastólica, nunca se debe
hacer una caída brusca de la PA ya que esto puede causar una mayor disminución del flujo sanguíneo útero
placentario y llevar a un DPPNI.
Hidralazina
Esta droga viene en ampollas de 20 mg que se diluye en 10cc de NaCl y se administra 2,5cc (5 mg) VI, se
puede repetir esta dosis cada 30 minutos hasta bajar la PA lenta y gradual de un 15 – 20 %, se puede
administrar hasta 3 dosis, aunque los protocolos recomiendan que se puede llegar hasta los 40 mg.
Labetalol
Se puede administrar por vía IV 200 mg cada 20 minutos hasta lograr bajar la presión en un 15 – 20 %.
PREECLAMPSIA SEVERA 32 SG
Con presión de 180/115 mmHg es diagnóstico de preeclampsia severa grave, se solicita exámenes de
laboratorio. Si no hay lesión de órgano blanco, no existe RCIU ni oligohidramnios, y el flujo de la arteria
cerebral media esta normal, pero es preeclampsia severa se debe manejar con antihipertensivos,
anticonvulsivantes. En estos casos se puede ser conservador considerando que no hay afectación de órganos
blanco demostrado con exámenes de laboratorio ni afectación fetal con la prueba no estresante, se debe
administrar glucocorticoides para maduración pulmonar fetal y su efecto se manifiesta 48 horas después de la
segunda dosis, aquí ya se puede terminar el embarazo.
SULFATO DE MAGNESIO
Dosis de impreganación: 2 ampollas diluidas en 80 cc de NaCl que se pasa a 17 mcgts en volutrol o a 50
mcgts en bomba de infusión, en 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: Diluir en 450 cc de NaCl 5 ampollas para hacer 500cc, y eso se pasa a 17 gotas por
minuto, de tal manera que en la dilución pasará 1 gr por hora. Esto sigue siendo para prevenir las
convulsiones, la cual debe mantenerse hasta las 24 - 48 horas después de haberse terminado el embarazo,
porque el 50% de las pacientes que hacen eclampsia convulsionan antes del parto, 25% durante el parto y
25% después del parto.
Monitorización de la Magnesemia
Normalmente los valores del Mg en sangre es de 2 - 4 mEq/L. El sulfato de Mg es una droga que puede
producir intoxicación, por eso se deben de medir los niveles del Mg porque puede producir una depresión del
sistema respiratorio, paro cardiorespiratorio, el cual comienza primero con la inhibición de los reflejos
rotulianos, cuando los valores del sulfato de Mg está en 12 mEq/L produce una depresión respiratoria, para
eso se debe de controlar el número de respiraciones por minuto (normal de 16 – 20 rpm), si produce una
disminución de la FR significa que hay una intoxicación con sulfato de Mg, en estos casos se debe administrar
el antídoto que es el Gluconato de Calcio que viene en ampollas de 10 cc.
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Eclampsia
Síndrome de Hellp
Insuficiencia renal aguda
Edema agudo de pulmón
DPPNI
Accidente cerebro vascular
Coagulopatía de consumo
Ruptura hepática
Alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia), entre otras.
ECLAMPSIA
Es una complicación de la preeclampsia, se da cuando una paciente con preeclampsia severa se prolonga el
embarazo y se da lugar a que aparezcan las complicaciones.
Signos y síntomas:
PA elevada
Cefalea frontooccipital (en casco)
Irritable
Visión borrosa
Tinnitus
Paciente primigesta de 15 años de edad con 33 SG, realiza convulsiones tónico-clónicas (preeclampsia).
¿Cuál es su conducta?
Se administra dos vías.
Antihipertensivos.
Sulfato de magnesio
Sonda vesical
Pruebas de laboratorio
Ecografía
Una vez estabilizada la paciente terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.
SÍNDROME DE HELLP
Anemia hemolítica
Alteración de enzimas hepáticas
Trombocitopenia
Se da concentrado de glóbulos rojos para mejorar el hematocrito, si las plaquetas están por debajo de 50.000
se administra plaquetas. Una vez estabilizada se da antihipertensivos, anticonvulsivante y terminación del
embarazo.
DROGAS Y EMBARAZO
El embarazo representa una situación de máximo riesgo relacionado con el uso de medicamentos, porque el
empleo de algunos fármacos se ha asociado a la aparición de malformaciones congénitas en recién nacidos.
Aunque las malformaciones congénitas tienen una etiología multifactorial, donde los factores genéticos juegan
un papel etiológico muy importante, es necesario tener presente que la exposición a muchos agentes
ambientales, como virus, agentes físicos o químicos pueden asociarse con su aparición.
Un elevado porcentaje de embarazadas (hasta un 80%) están expuestas a algún medicamento durante la
gestación, aunque se estima que sólo un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas, y sólo un 2-
5% de éstas se atribuyen al consumo de fármacos, muchas de ellas prevenibles.
Los fármacos más frecuentes utilizados en el embarazo son los antieméticos, antiácidos, antimicrobianos,
tranquilizantes, diuréticos, analgésicos y corticoides, además de los suplementos vitamínicos y minerales.
Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación pueden afectar los
parámetros farmacocinéticos de los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para
la madre como para el feto, entre ellos:
Aumento de volumen plasmático.
Incremento del aclaramiento renal.
Cambios en el peso total y la grasa corporal
Por otro lado, aparecen otros compartimentos (placenta y órganos fetales) que también pueden modificar la
respuesta farmacológica.
Teratogénesis.
La teratogénesis, o dismorfogénesis, puede definirse como aquella alteración morfológica, bioquímica o
funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento, o con
posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el
desarrollo del comportamiento).
Puede ser teratógeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad genética) que
causa anormalidades del desarrollo físico y/o mental, en el feto o el embrión.
Los medicamentos pueden dañar al feto en cualquier momento del embarazo, aunque el período
de mayor riesgo es el primer trimestre, pues durante la fase embrionaria (desde el día 20 (3era
semana) hasta el día 55 (8va semana) ) tiene lugar la formación de la mayoría de los órganos , por
lo que existe más posibilidad de que un medicamento induzca anomalías estructurales sobre el feto, las
malformaciones morfológicas más importantes.
Durante la etapa fetal, desde la 8va semana hasta el parto, los fármacos pueden afectar el crecimiento y
desarrollo funcional del feto, originar anomalías morfológicas de menor gravedad, e inducir complicaciones en
el parto. Se debe tener en cuenta que los distintos órganos o sistemas en formación poseen distinta
sensibilidad a sufrir teratogénesis.
La Food and Drug Administration (FDA) de EEUU clasifica los fármacos en cinco categorías, en función de los
riesgos potenciales de teratogénesis.
Estas categorías se asignan en función del tipo de estudios realizados y de la información disponible para
evaluar el posible riesgo.
Entre los medicamentos que pueden producir malformaciones congénitas si son administrados a la madre
durante el primer trimestre del embarazo pueden citarse:
La fenitoína (síndrome hidantoínico fetal).
El ácido valproico (espina bífida).
Carbamazepina (espina bífida y otras malformaciones del tubo neural; malformaciones
craneofaciales).
Por otra parte, hay medicamentos acerca de los cuales aún existe controversia sobre su posible relación con
la aparición de malformaciones congénitas, por lo que deben ser indicados con mucho cuidado.
Ejemplo de ellos se puede mencionar:
Amitriptilina e imipramina (casos aislados de malformaciones musculoesqueléticas).
Diazepam (algunos estudios sugieren una asociación con hendidura palatina y labio leporino; otros
estudios niegan esta asociación).
Estrógenos (en un estudio de cohortes se encontró una asociación con malformaciones
craneofaciales, labio leporino y hendidura palatina; una revisión posterior de los datos puso en duda
la asociación).
Otro elemento a considerar es la existencia de fármacos cuya administración al final del embarazo, o poco
tiempo antes del parto, pueden estar contraindicados al asociarse con frecuencia a reacciones adversas en el
recién nacido. En este último grupo se encuentran:
Ácido acetilsalicílico (déficit del factor XII, disminución de la agregabilidad plaquetaria, a altas dosis
cierre del ductus arterioso fetal in utero y posible hipertensión pulmonar persistente del recién nacido;
kecnicterus).
Analgésicos opiodes (depresión respiratoria neonatal; efectos de abstinencia en neonatos de madres
con dependencia).
Aminoglucósidos (hipoacusia, sordera).
Anticoagulantes orales (muerte intrauterina, hemorragia postnatal).
ß-bloqueadores (retraso del crecimiento intrauterino, hipoglucemia y bradicardia neonatal).
corticosteroides (uso sistémico prolongado o repetido produce riesgo de retraso del crecimiento
intrauterino).
Hipoglucemiantes orales (hipoglucemia neonatal grave).
Teofilina (irritabilidad neonatal y apnea).
Cotrimoxazol (hemólisis neonatal y metahemoglobinemia), entre otros.
Por todo ello, durante la gestación se aconseja:
TEMA # 10
INDICACIONES ELECTIVAS
INDICACIONES MATERNAS:
>2 cesáreas
Enfermedad materna grave
Fistulas urinarias
Cáncer de cuello
Estrechez pélvica
INDICACIONES FETALES:
Gestación múltiple
Malformación del feto
Placenta previa
Feto de nalga
Prevención de infección fetal
INDICACIONES URGENTES
Prolapso de cordón umbilical
Desprendimiento prematuro de la placenta
Placenta previa
Sospecha de sufrimiento fetal
Rotura uterina
COMPLICACIONES FETALES:
DEPRESION Y SINDROME DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO
SEGÚN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Transperitoneal
Corporal o clásica
Segmento—Corporal (Tipo Beck)
Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
Extra peritoneal
Corporal o clásica:
La incisión se realiza en cuerpo uterino, fondo.
MEDICACION INTRAOPERATORIA
Cefalosporina de primera generación
Cefazolina 2g EV
Alergia a penicilina
Clindamicina 600mg ev + Gentamicina 240mg ev
MEDICACION POSTOPERATORIA
Sueroterapia
1500ml de suero glucosado al 10% y Ringer 1000-1500 ml alternados en 24 horas
Uterotónicos
10 unidades de Oxitoxina en sueros alternos las primeras 24h
PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA
HEPARINA de bajo peso molecular (5000-7500 UI/24 h subcutánea)