ASKEP MANAJEMEN Revisi

LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MASSA INTRA ABDOMEN DI RUANG RAJAWALI 4B
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH
NUR AZMI AFINA
G3A017251
PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
1
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS MASSA INTRA ABDOMEN DI RUANG
RAJAWALI 4B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
A. Identitas Klien dan Keluarga

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30April 2018 Jam 23.00 WIB
Tanggal Pengkajian :01 Mei 2018 Jam 07.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 41 Tahun
No. RM : C691845
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat :Jepara
Pendidikan Terakhir: SMA
Diagnosa Medis :Massa Intra Abdomen Retroperitoneal
Kelas Ruangan : III
DPJP : dr. Agung Prasetyo, Sp. PD
Jaminan : JKN PBI
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jepara
Hubungan dengan Klien: Suami
2
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perutsebelah kiri bagian atas, mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas dan perut terasa
penuh disertai mual dan muntah, BAB sedikit keras.Klien mengeluh
perut kiri semakin lama membesar sejak 4 bulan yang lalu.Klien saat ini
dirawat di rajawali 4B.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien riwayat operasi kista.Klien pernah dirawat di RS Loemono Hadi
dan dikatakan Tumor Perut.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: baik
Tingkat kesadaran: compos mentis
Sistem respirasi:I: simetris statis dinamis
P: SF kanan dan kiri
P: sonor SLP
A: SDV (+/+) ST (-/-)
Sistem kardiovaskuler: Lead I-II normal, ictus cordis. Teraba sic V
Sistem gastrointestinal:I: supel, kembung
A: bising usus normal 12x/menit
P: PS (+) PA (+) area teraba pekak
P: hepar tidak teraba, teraba massa berbenjol
lunak, permukaan tidak rata tepi tampak mobile
Pemeriksaan penunjang:
- Hasil USG: massa besar di region abdomen atas kiri
- Hasil MSCT: kista retroperitoneal kiri d/d intraabdomen kiri
kistik limfangioma retroperitoneal abdomen
- Hasil laborat:
Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL
Tr: 463 103/uL Kalium: 3,4 mmol/L
3
5. Data Fokus
DS: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai mual
dan muntah
P : Nyeri saat beraktivitas
Q:Seperti ditekan benda berat
R: Perut kiri atas
S:4
T: Hilang timbul selama 5 menit
DO:
- Klien tampak kesakitan
- TTV: TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit S=36,50C
- Teraba benjolan di perut kiri atas
- Teraba massa intraabdomen mobile
- Antropometri: Sebelum sakit: BB 46 kg, TB 153 cm, IMT 19,6
Setelah sakit: BB 42 kg, TB 153 cm, IMT 17,9
- Biomekanik: hasil lab tgl 30 April 2018 Hb: 11,2 g/dL, Albumin:
1,9 g/dL,Trombosit: 463 103/uL
- Clinical: kulit tampak kering, mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
- Diit: sebelum sakit klien mengatakan nafsu makan baik, sehari
makan 3x dengan porsi habis, setelah sakit klien mendapatkan diet
tinggi serat, klien mengatakan tidak pernah menghabiskan
makannya karena setiap makan mual dan muntah
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronik berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor biologis
4
4. Intervensi
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan selama 3x24 2. Lakukan pengkajian nyeri
jam diharapkan nyeri secara komprehensif meliputi
hilang/berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan factor
1. Klien melaporkan nyeri presipitasi
berkurang (skala 1) 3. Ajarkan tekniknon
2. Klien mampu menggunakan farmakologi(Relaksasi nafas
teknik non farmakologi dalam)
3. Tidak menunjukkan 4. Kolaborasi pemberian obat
ekspresi muka karena nyeri analgesik
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor mual dan muntah

keperawatan selama 3x24 2. Monitor kalori dan intake
jam diharapkan kebutuhan nutrisi
nutrisi terpenuhi dengan 3. Monitor kadar albumin dan Hb
kriteria hasil: 4. Anjurkan makan sedikit tapi
1. Intake makanan dan cairan sering
adekuat 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Massa tubuh sesuai untuk menentukan jumlah
3. Ukuran kebutuhan nutrisi kalori dan nutrisi yang
secara biokimia dalam dibutuhkan klien
rentang normal (albumin
>3,5 g/dL, Hb 12-14 gr%)
5
5. Implementasi
No Dx Waktu Tindakan Respon Klien
1 01/05/18 1. Memonitor TTV S:-
08.00 O : TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,50C
08.15 2. Melakukan S: Klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri perut kiri bagian atas
secara P: nyeri saat beraktivitas
komprehensif Q : seperti ditekan
R : perut kiri atas
S:4
T: hilang timbul 5 menit
O: - Klien tampak kesakitan
- Teraba benjolan di perut
kiri atas
- Teraba massa
intraabdomen mobile
08.30 3. Mengajarkan S: Klien mengatakan mau
teknik untuk diajarkan teknik
nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
(Relaksasi nafas O: Klien bisa melakukan
dalam) teknik relaksasi nafas dalam
12.00 4. Memberikan obat S: -
injeksi omeprazole O: klien kooperatif
40 mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
6
2 08.45 1 Monitor mual dan S: klien mengatakan mual dan
muntah muntah setiap makan dan
minum
O: klien tampak mual dan
muntah
09.00 2 Monitor kalori dan S: klien mengatakan makan
intake nutrisi 1/3 porsi makananannya
O: klien tidak menghabiskan
makanannya
09.15 3 Monitor kadar S: -
albumin dan Hb O: albumin= 1,9 g/dL
Hb= 11,2 g/dL
09.30 4 Anjurkan makan S: -
sedikit tapi sering O: klien kooperatif
09.45 5 Kolaborasi dengan S: -
ahli gizi untuk O: diet tinggi serat 1900 kkal
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien
15.00 O : TD = 100/80 mmHg
N = 88 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,70C
secara komprehensif P: nyeri saat beraktivitas
Q : seperti ditekan
R : perut kiri atas
7
S:4
T: hilang timbul 5 menit
kiri atas
- Teraba massa
intraabdomen mobile
injeksi omeprazole O: klien kooperatif
40 mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
2 15.45 1. Monitor mual dan S: klien mengatakan mual dan
minum
muntah
16.00 2. Monitor kalori S: klien mengatakan makan
dan intake nutrisi 1/3 porsi makananannya
makanannya
16.15 3. Monitor kadar S: -
Hb= 11,2 g/dL
8
16.30 4. Anjurkan makan S: -
sedikit tapi O: klien kooperatif
sering
16.45 5. Kolaborasi S: -
dengan ahli gizi O: diet tinggi serat 1900 kkal
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien
15.00 O : TD = 110/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR= 18 x/menit
S= 37,40C
secara P: nyeri saat beraktivitas
komprehensif Q : seperti ditekan
R : perut kiri atas
S:4
T: hilang timbul
kiri atas
- Teraba massa
intraabdomen mobile
9
injeksi O: klien kooperatif
omeprazole 40
mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
2 15.45 1. Monitor mual dan S: klien mengatakan mual dan
minum
muntah
16.00 2. Monitor kalori S: klien mengatakan makan
dan intake nutrisi 1/3 porsi makananannya
makanannya
16.15 3. Monitor kadar S: -
Hb= 11,2 g/dL
16.30 4. Anjurkan makan S: -
sedikit tapi O: klien kooperatif
sering
16.45 5. Kolaborasi S: -
dengan ahli gizi O: diet tinggi serat 1900 kkal
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
10
dibutuhkan klien
6. Evaluasi
No Hari/ Tanggal Evaluasi TTD

1 Selasa S: Klien mengatakan nyeri di perut
01 Mei 2018 sebelah kiri bagian atas
14.00 P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti ditekan benda berat
R: Perut kiri atas
S: 4
O:
- TTV: TD=110/80mmHg,
N=84x/menit, RR=20x/menit
S=36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitor status nyeri pasien dan
menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali
2 S: Klien mengatakan mual dan muntah
O:
- Antropometri: BB 42 kg, TB 153
cm, IMT 17,9
- Biomekanik: hasil lab tgl 30 April
11
2018 Hb: 11,2 g/dL, Albumin: 1,9
g/dL, Trombosit: 463 103/uL
- Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
- Diit: klien mendapatkan diet tinggi
serat, klien mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya karena
setiap makan mual dan muntah
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
memonitoring status nutrisi pasien,
menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering dan memakan makanan selagi
masih hangat
1 Rabu S: Klien mengatakan nyeri di perut
R: Perut kiri atas
S: 4
O:
S=36,70C
12
kembali
O:
cm, IMT 17,9
- Biomekanik: hasil lab tgl 3 Mei
2018 Hb: 11,2 g/dL, Albumin: 2,4
anemis
masih hangat
1 Minggu S: Klien mengatakan nyeri di perut
R: Perut kiri atas
S: 4
13
O:
S=37,40C
kembali
O:
cm, IMT 17,9
- Biomekanik: hasil lab tgl 3 Mei
2018 Hb: 11,2 g/dL, Albumin: 2,4
anemis
14
masih hangat
6 Pengelolaan Pasien Baru

1. Proses penerimaan pasien baru
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 30April 2018 pukul
22.00 WIB melalui TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
untuk menjalani perawatan. Setelah menandatangani formulir
persetujuan rawat inap dan terpasang gelang identitas, klien dan
keluarga lalu diantar oleh petugas kurir ke ruang Rajawali 4B dengan
menggunakan kursi roda. Klien diantar oleh kurir karena level transfer
pasien yaitu derajat 0 (pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya
dengan ruang rawat biasa dan hemodinamik stabil)klien dan keluarga
tiba di ruang Rajawali 4Bpukul 22.10 WIB dan diterima oleh perawat
penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di ruangan, klientampak baik
dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS 15 (E4-M6-V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugasTPPRI kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir
transfer pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat
poin-poin seperti ruang rawat asal. Pasien berasal dari TPPRI, ruang
rawat tujuan yaitu ruangRajawali 4B kelas 3.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:
Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

Prasetyo, Sp. PD,diagnosa medis Massa Intraabdomen Retroperitoneal,
masuk pada tanggal 30April 2018 jam 23.00 WIB.
S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai mual
dan muntah.
15
B: Klien dengan Massa Intraabdomen Retroperitoneal.
TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit, S=36,50C

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
Ketergantungan ringan= 14
Resiko jatuh rendah= 20
R:
a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Ny. N dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Rajawali 4B. Perawat menunjukan pada
keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi. Pasien masuk di
ruang Rajawali 4B yang merupakan kamar perawatan kelas 3, satu kamar
berisi 6 bed atau 6 pasien serta satu kamar mandi yang berada di samping
kamar. Perawat juga menjelaskan bahwa ruang perawat atau nurse
station berada di depan (tengah) diantara kamar pasien, serta menjelasan
bagaimana cara untuk menghubungi perawat jika kondisi pasien atau
keluarga tidak memungkinkan ke nurse station yaitu dengan cara
memencet tombol yang berada di atas tempat tidur pasien. Selain itu,
perawat juga menjelaskan mengenai sistem pelayanan yang berada di
ruang Rajawali 4B. Perawat jaga pagi mulai pukul 07.00 sampai 14.00,
kemudian untuk jaga siang dimulai pada pukul 14.00 sampai 21.00 dan
jaga malam terhitung mulai pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00.
16
Setiap pasien berhak mendapatkan kunjungan visit dokter sehari sekali di
jam kerja. Apabila dokter penanggung jawab berhalangan untuk
mengunjungi maka akan diwakilkan oleh asistennya. Perawat pelaksana
juga menjelaskan jam kunjung Rumah Sakit Dr. Kariadi hari Senin
sampai Jumat pukul 17.00 – 18.30 WIB sedangkan di hari libur mulai
pukul 11.00 – 12.00 WIB dan 17.00 – 18.30 WIB.
Perawat pelaksana juga menjelaskan tentang sistem pelayanan
makanan yang ada di ruangan, pasien mendapatkan sehari 3 kali makan
yaitu pagi siang dan sore serta mendapatkan makanan tambahan
sebanyak 3 kali. Perawat pelaksana juga menjelaskan pentingnya untuk
melakukan cuci tangan dengan benar baik menggunakan handwash
maupun handscrub dan lokasi sarana cuci tangan yang tersedia, Keluarga
juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi
dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RSDr. Kariadi Semarang serta penjelasan kepada
pasien dan keluarga untuk selalu menjaga barang-barang miliknya.
17
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index Hari Hari Hari Keterangan

1 2 3
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
2 2 2
Minum 2 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain

Mandi 1 1 1
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 1 1 1 1: Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0: Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAB
1 1 1 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bladder)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (pakai kateter/
terkontrol)
BAK
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bowel)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer 2 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
18
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 2 2 2 : berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
1 1 1
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 14 14 14 Ketergantungan ringan
Interpretasi hasil Barthel Index :

a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian barthel index,Ny. Ndari hari pertama sampai

hari ketiga didapatkan skor 20 yangtermasuk dalam kategori
ketergantungan mandiri. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas
(1984) standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan
perawatan mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah
kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
19
4. Prinsip pasien safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI
Ny.Ntelah terpasang gelang pengenal utama berwarna pinkyang
berisi identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No.
Rekam Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan
pelayananseperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu
mengidentifikasi identitas pasien dengan mencocokan nama,
tanggal lahir dan no. rekam medis pasien dengan tindakan yang
diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang
mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu.Berikut adalah salah satu
contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga:
Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

Prasetyo, Sp. PD,diagnosa medis Massa Intraabdomen
Retroperitoneal, masuk pada tanggal 30April 2018 jam 22.10 WIB.
S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai

mual dan muntah.
B: Klien dengan Massa Intraabdomen Retroperitoneal.
20
TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit, S=36,50C

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
Ketergantungan ringan= 14
Resiko jatuh rendah= 20
R:
a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit,
Ny. Nmendapatkan obat-obatan.Pada Ny. N tidak mendapatkan
obat yang tergolong dalam sound A like, Look A Like dan High
alert.
d. Safety surgery
Ny. N rencana akan dilakukan operasi pada tanggal 7 Mei 2018.
e. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
21
serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup
baik, hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir.Selainitu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi
terkait pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6
langkah cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di
ruangan.
f. Pencegahan pasien jatuh

Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scaleuntuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. N:
Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI
1 Riwayat jatuh: Tidak 0

0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Ya 15
22
3 Alat bantu jalan:
Bed rest/dibantu perawat 0

0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30

lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang Ya
infus? 20 20
Tidak
5 Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 20
(Resiko
rendah)
Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang(Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)
23
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. N didapatkan hasil skore 20
(tidak beresiko atau resiko rendah), tetapi apabila diperlukan intervensi
pencegahan resiko jatuh pada Ny. N yaitu:
a. Sarankan untuk minta bantuan

b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
e. Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
f. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
g. Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.
6. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan
tanggal yang dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
langsung
Melakukan operan jaga 15 menit
Orientasi pasien baru 5 menit
Memberikan edukasi
tentang cuci tangan 6
5 menit
1 Mei langkah dan 5 moment
2018 cuci tangan
Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV
Injeksi perhari 5 menit
Menulis laporan kondisi 10 menit
24
klien
Total 50 menit
Memposisikan klien
5 menit
semifowler
Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam 5 menit
saat nyeri timbul
3Mei
Melakukan pemeriksaan
2018 5 menit
TTV
Menulis laporan kondisi

10 menit
klien
Total 50 menit
Menanyakan keluhan 5 menit
6 Mei Melakukan pemeriksaan

5 menit
2018 TTV
Menulis laporan kondisi 10 menit
25
klien
Total 40 menit
Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :
Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan
1 Pagi 50 menit
2 Malam 50 menit
3 Siang 40 menit
Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

yaitu shift pagi 2 kali, shift malam 1 kalidan shift siang 1 kali masing-
masing memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien
untuk mendapatkan perawatan.
7. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal
Pagi Siang Malam
1 0,14 0,16 0,25
Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.
26
8. Kebutuhan Logistic pasien
Total Harga Total

No Tindakan Logistik
penggunaan Satuan Biaya
1. Biaya
administrasi
rawat inap
2. Laboratorium a. Elektrolit 1 105.500

dan (Na,K,Cl)
pemeriksaan
diagnostik b. GDS 1 24.500
c. Hematologi 1 85.000
paket
d. Kreatinin 1 29.500
e. SGOT 1 28.500
f. SGPT 1 29.500
g. Ureum 1 31.500
h. Kalsium 1 32.500
i. Magnesium 1 36.500
j. PPT 1 40.500
k. PPTK 1 38.500
l. Albumin 1 40.500
m. Alkali 1 36.500
fosfatase
n. Asam Urat 1 20.500
o. Bilirubin 1 34.500
direk
p. Bilirubin total 1 44.500
q. Gamma GT 1 36.500
r. Globulin 1 38.500
s. HbsAg 1 60.500
27
t. LDH 1 32.500
u. Protein total 1 40.500
3. Pemberian Fleet Enema 2 35.750 71.500

terapi obat (Natrium Fosfat)
melalui IV
line I.V Catheter 20 2 8.355 16.710
(surflo)
Protofen 2 10.436 20.872

(ketoprofen)
Supp
Transfusi set 2 36.960 73.920

type Y
Ringer Lactat 5 7.150 35.750
Transfusi set 1 13.976 13.976

type I
Extention Tube 1 8.683 8.683

75 cm 2,5ml
Hypafix 5cm x 1 9.729 9.729

1m
I.V catheter 22 1 8.355 8.355

(surflo)
Three way stop 1 10.165 10.165

cock
4. Ruang a. Tempat Tidur Selama

Perawatan : b. Meja Perawatan
c. Kasur
Kelas 3 d. Sprei
e. Bantal
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan+l
ampu
m. Air
28
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
5. Visit Dokter DPJP : dr. 2 120.000 240.000
Spesialis Agung Prasetyo,
Sp. PD
Tindakan Akomodasi 5 200.000 1.000.000

medis dan umum
Keperawatan
Pengambilan 1 25.000 25.000
6. darah ke PMI
Tingkat 5 22.500 112.500

Ketergantungan
Minimal
Rp
Total Biaya
7.176.000
9. Edukasi pasien dan keluarga

Perawat memberikan edukasi kepada Ny. N dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul.
10. Discharge planning

a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien.Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 4B ke rumah dapat
efektif.Beberapa elemen dari pengkajiandischarge
planning diantaranya adalah:
29
1. Data Kesehatan
Diagnosa klien Massa Intraabdomen Retroperitoneal,klien
pertama pengkajian mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri
bagian atas. Masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri
kronis.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah JKN.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri kronis
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan

Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat)
Paracetamol 500 mg/jam P.O
Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
Metroclopamid 10 mg/ 8 jam IV
MST 10 mg/ 24 jam
Ceftriaxone 2 amp/ 24 jam IV
Albumin 20 % 50 cc
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
30
3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus
kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah
sakit.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelumpulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.
5. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien diet tinggi serat.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral.Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.
11. Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 4B dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga.Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4B. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:
31
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya
2. Perawat melakukan komunikasi sebelum

melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham
3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya

sebagai pasien
4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang

perawatan
5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini
6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah

dalam melayani saya di ruangan
7. Perawat melayani saya dengan sabar
8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan
9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi
10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya,

apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya

membutuhkan bantuan
12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya
13. Perawat mendampingi saya saat dokter

melakukan pemeriksaan
32
14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan
mengecek gelang pasien
15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau

memantau keadaan saya secara teratur
16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau

keluarga sebelum melakukan tindakan
Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di

rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 4B.
12. Komunikasi interpersonal

Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. E dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga
klien juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi
klien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
13. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai
dan mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai
waktu dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi.
Untuk penanda tangananan discharge planning pada saat pertama
masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk setiap
tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.
33
14. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan
pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit.
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatab baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali.
34

ASKEP MANAJEMEN Revisi

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ASKEP MANAJEMEN Revisi

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PROGRAM STUDI NERS

A. Identitas Klien dan Keluarga

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor mual dan muntah

No Hari/ Tanggal Evaluasi TTD

6 Pengelolaan Pasien Baru

Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit, S=36,50C

Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

Resiko jatuh rendah= 20

a. Monitor tanda-tanda vital

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Index Hari Hari Hari Keterangan

0 : Tergantung orang lain

Interpretasi hasil Barthel Index :

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index,Ny. Ndari hari pertama sampai

Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai

B: Klien dengan Massa Intraabdomen Retroperitoneal.

Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

Resiko jatuh rendah= 20

a. Monitor tanda-tanda vital

f. Pencegahan pasien jatuh

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Bed rest/dibantu perawat 0

Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30

5 Gaya berjalan/cara berpindah:

- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat 0

- Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20

- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

a. Sarankan untuk minta bantuan

6. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Melakukan operan jaga 15 menit

Orientasi pasien baru 5 menit

2018 cuci tangan

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi 10 menit

Melakukan operan jaga 5 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

Melakukan operan jaga 5 menit

Melakukan operan jaga 10 menit

Menanyakan keluhan 5 menit

6 Mei Melakukan pemeriksaan

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi 10 menit

Melakukan operan jaga 5 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

Pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

Total Harga Total