ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN “CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD)” DIRUANG EDELWEIS ATAS
RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun Oleh :

TIVA NURFALAH
16149014618105

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016

1
Tgl pengkajian : 19/12/2016 No. RM : 852709

Jam pengkajian : 14.25 Tgl. MRS : 18-12-2016

Ruang/kelas : Edelwais atas/II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama :Tn.A
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pelutan Rt 05/10, Kec.Pemalang
Hubungan dengan pasien: Istri pasien

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas bertambah saat berbaring

2
III. DIAGNOSA MEDIS
CKD (Chronic Kidney Disease)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pinggangnya sering pegal sejak 1 bulan yang lalu,
batuk 1 minggu yang lalu dan sudah 2 hari ini badannya terasa lemah,
kakinya bengkak dan sesak nafas. Pada tanggal 18 Desember 2016
jam 06.30 pasien periksa ke dokter karena sesak nafas bertambah,
dan pinggangnya semakin nyeri. Kemudian dokter menyarankan
pasien untuk di rawat inap di RSUD Kardinah, sehingga pasien
langsung ke RSUD Kardinah. Sampai di IGD RSUD Kardinah jam
14.15, kemudian di IGD pasien langsung diberi O2 4 lpm, di infus
RL 15 tpm, dan diperiksa tanda vitalnya, TD: 190/110 mmHg, N: 89
x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,5 oC. Kemudian pasien diberikan
terapi obat. Setelah di observasi beberapa jam pasien di pindah ke
bangsal Edelweis Atas. Di Edelweis Atas pasien diperiksa tanda
vitalnya TD: 180/100mmHg, N: 87 x/menit, RR: 26x/menit, S: 36,5
o
C. Saat pengkajian TD: 170/100, N; 84x/menit, RR: 24x/menit, S:
o
36,7 C. Pasien masih sesak nafas dan bertambah ketika
berbaring/tidur, lemah, kaki bengkak.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya, dan pasien sebelumnya belum pernah di rawat.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak pernah mengalami kejadian yang dialami
oleh pasien, dan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

3
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, pasien
terlihat bersih dan kemudian setiap kali sakit pasien periksa ke dokter
umum atau puskesmas.
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi sehari makan 3x. nafsu makan
dan cairan nafsu makannya berkurang karena
baik. Dan minum mual, namun
pasien selalu pasien masih
banyak minimal 2 menjaga pola
liter setiap hari makan dengan
makan teratur
dengan porsi
sedikit-sedikit.
b. Pola eliminasi
1. BAK : Jumlah, 1. Pasien 1. Pasien
warna, bau, mengatakan mengatakan
masalah, cara setiap hari BAK selama sakit
mengatasi. selalu lancar 4- pasien BAK
5x setiap hari, sedikit,
warna jernih berwarna
dan tidak ada kuning pekat.
gangguan Pasien
terpasang
kateter
2. BAB : Jumlah, 2. Pasien 2. Pasien
warna, bau, mengatakan mengatakan

4
 konsistensi, BAB 2 hari selama sakit
masalah, cara sekali, warna BAB tidak
mengatasi kuning, agak lancar, pasien
lembek dan belum BAB
tidak ada selama 3 hari
gangguan
c. Pola istirahat tidur
1. Jumlah atau 1. Pasien 1. Pasien
waktu mengatakan mengatakan
2. Gangguan tidur setiap hari tidur selama sakit
3. Upaya mengatasi 7-8. sulit untuk
gangguan tidur 2. Pasien tidur. Tidur
4. Hal-hal yang mengatakan hanya 2-4 jam
mempermudah sebelum sakit saja.
tidur tidak ada 2. Pasien
5. Hal-hal yang gangguan. mengatakan
mempermudah 3. Pasien sulit untuk tidur
bangun mengatakan karena nyeri
tidur bisa jadi pinggang dan
tidak ada upaya brisik
untuk 3. Pasien
meningkatkan mengatakan
kualitas tidur mencoba
4. Pasien memejamkan
mengatakan mata agar bisa
makan sebelum tidur
tidur 4. Pasien
5. Pasien mengatakan
mengatakan tertidur tanpa
kalau berisik disadari
5. Pasien

5
 mengatakan
tiba-tiba
terbangun, dan
jika brisik
d. Pola kebersihan diri
1. Frekuensi mandi 1. Pasien 1. Pasien
2. Frekuensi mengatakan mengatakan
mencuci rambut mandi setiap belum pernah
3. Frekuensi gosok hari 2x. mandi selama
gigi 2. Pasien sakit, hanya
4. Keadaan kuku mengatakan diseka dengan
5. Minat untuk kramas setiap air hangat saja.
melakukan 2x sehari 2. Pasien
kebersihan diri 3. Pasien mengatakan
6. Kemampuan mengatakan belum pernah
melakukan selalu gosok keramas selama
kebersihan diri gigi setiap sakit
mandi 3. Pasien
4. Pasien mengatakan
mengatakan tidak pernah
memotong kuku gosok gigi
1 minggu sekali selama sakit
5. Pasien 4. Kuku pasien
mengatakan terlihat bersih
selalu menjaga 5. Pasien
kebersihan diri mengatakan
6. Pasien istrinya
mengatakan membantu
mampu untuk menjaga
merawat kebersihan
tubuhnya dirinya

6
 sendiri. 6. Pasien
mengatakan
tidak mampu
merawat
dirinya sendiri.
e. Aktivitas lain Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Aktivitas apa yang jika tidak ada selama sakit hanya
dilakukan klien aktivitas pasien bisa tiduran saja
untuk mengisi waktu membantu istrinya dan sesekali hanya
luang ? menyelesaikan duduk.
pekerjaan rumah
atau menonton TV
dengan anak dan
istrinya.

C. Pola perseptual
1. Pasien mengatakan penglihatan, pendengaran, rasa dan raba
pasien masih baik
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan adalah bahasa jawa dan
bahasa indonesia
D. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan yakin bahwa dirinya akan cepat sembuh dari
penyakitnya.
E. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah mempunyai 2 anak
F. Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan selalu menjadi pemimpin dirumahnya dan selalu
menasehati anak-anakya jika ada masalah. Dan orang yang paling
dekat dengan pasien yaitu istri dan anak-anaknya. Kegiatan yang
biasanya pasien ikuti di rumah yaitu acara gotong royong. Selama

7
 sakit pasien tidak bisa mengurus keluarganya seperti sebelum sakit,
setelah sakit urusan rumah di bantu oleh anak perempuannya.
G. Pola manajemen koping-stress
1. Status emosi
Pasien mengatakan hal yang sangat membuatnya senang yaitu
pada saat pasien berkumpul bersama keluarganya. Pasien
mengatakan setiap kali pasien banyak pikiran pasien selalu
dihibur oleh anak-anaknya.
2. Gaya komunikasi
Pasien saat berbicara pelan, namun komunikasi pasien masih
sangat jelas, dan pasien juga sangat suka berbicara dan ngobrol
bersama keluarga.
H. Sistem nilai dan keyakinan
a. Riwayat spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit setiap hari selalu melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu bersama istri dan anak-anaknya, setelah
pasien sakit pasien menjalani sholat 5 waktu dengan duduk atau
bahkan dengan tiduran di tempat tidur.
b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Pasien yakin bahwa penyakit ini hanyalah cobaan dari maha
pencipta, dan dirinya akan cepat sembuh karena setiap penyakit
pasti ada obatnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN HASIL PEMERIKSAAN

PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran :
Keadaan pasien lemah dan kesadaran composmentis
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah (TD) : 170/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,7oc

8
 Respiratory rate (RR) : 24 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata : mata simetris dan tidak
ada kelainan
2) Kelopak mata dan palpebra oedem : kelopak mata baik dan
tidak ada palpebra oedem
3) Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : tidak
4) Peradangan : tidak ada
5) Luka : tidak ada
6) Benjolan : tidak ada
7) Bulu mata rontok atau tidak : tidak
8) Konjungtiva dan sclera perubahan warna : ananemis dan
tidak ada perubahan warna.
9) Warna iris : hitam
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi :tidak ada pembengkakan dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
Perdarahan : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Pembesaran/polip : tidak ada
Upaya bernapas cuping hidung : tidak ada
c. Mulut
Kelainan kongenitas : tidak ada
Warna bibir : pucat
Lesi : tidak ada
Bibir pecah : tidak ada
Caries : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada

9
 Gingivitis : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Abses : tidak ada
Bau mulut : tidak ada
Benda asing : tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Normal
Ukuran : Normal
Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Penumpukan serumen : Tidak ada
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi
Kesimetrisan : simetris
Hidrochepalus : tidak ada
Luka : tidak ada
Darah : tidak ada
Trepanasi : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : simetris
Peradangan : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Perubahan warna : tidak ada
Massa : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Posisi trakea : normal

10
 Pembesaran vena jugularis : normal 5+2
5. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk torak : normal chest
Susunan ruas tulang belakang : normal
Bentuk dada : simetris
Keadaan kulit : lembab oleh keringat
Retrasksi otot bantu pernafasan : tidak ada
Pola nafas ` : cepat, 24x/mnt
Cianosis : tidak ada
Batuk :ada,sejak 1 minggu yang lalu
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : normal ( antara getaran
kiri dan kanan teraba sama)
3) Perkusi
Area paru : Normal ( sonor)
4) Auskultasi
Suara nafas area vesikuler : bersih
Suara ucapan terdengar : tidak ada
Suara tambahan terdengar : tidak ada
Pleura fricion rub : tidak ada
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis : teraba normal
2) Palpasi
Pulpasi pada dinding torak teraba : kuat
3) Perkusi
Batas atas : N=ICS II
Batas bawah : N=ICS V
Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra

11
 Batas kanan : N=ICS IV mid sternalis dextra
4) Auskultasi
BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak
6. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen : normal/simetris
2) Massa/benjolan : tidak ada
b. Auskultasi
1) Peristaltik Usus : Ada 20 x/menit
c. Palpasi
1) Nyeri tekan : Tidak ada
2) Ascites : Tidak ada
d. Perkusi
Suara abdomen : Timpani
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Kebersihan rambut pubis : bersih
b. Lesi : tidak ada
c. Eritema : tidak ada
d. Keputihan : tidak ada
e. Peradangan : tidak ada
f. Lubang uretra : stenosis/sumbatan : tidak ada
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Lesi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Nyeri tekan : ada di pinggang
9. Pemeriksaan ektremitas/musculoskeletal
Otot sisi kanan dan kiri : simetris

12
 Oedem : tidak ada
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran
Pendengaran : baik
Sekret/cairan/darah : tidak
Penciuman : normal
Tenggorokan : normal
Pembesaran tonsil : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
a. Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart : normal
b. Tanpa snelen cart : normal
c. Pemeriksaan lapang pandang : normal
d. Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Kesadaran : composmentis
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh : tidak ada
Nyeri kepala : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Mual muntah : ada
Kejang : tidak
Penurunan tingkat kesadaran: tidak
13. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : tidak ada

13
 Warna kulit : sawo matang
b. Rambut
Warna : Hitam
Rontok : iya
Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Betuk : normal
14. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2016
Jam : 21.15 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin L 12,4 g/dL 13,7- 17,7
Lekosit H 13,0 10^3/uL 4,4-11,3
Hematokrit L 34,9 % 42- 52
Trombosit 367 10^3/uL 150- 521
Eritrosit 4,6 10^6/uL 4,5 – 5,9
RDW 14,0 % 11,5 – 14,5
MCV L 76,2 U 80- 96
MCH L 27, 1 Pcg 28 – 33
MCHC 35,5 g/dL 33- 36
Diff
Netrofil H 74,1 % 50- 70
Limfosit L 15,8 % 25- 40
Monosit H 9,1 % 2- 8
Eosinofil L1 % 2- 4
Basofil 0,2 % 0-1

14
 Laju Endap Darah
LED 1 jam H 35 mm/jam 0- 15
LED 2 jam H 73 mm/jam 0- 25
KIMIA KLINIK
Glukosa puasa 88 mg/dL 74- 115
Glukosa 2 jam PP 92 mg/dL 60,0-140,0
SGOT 16,0 U/L 15-40
SGPT 14,9 U/L 10-40
Kolesterol total 186 mg/dL 70- 220
Kolesterol HDL L 33 mg/dL >55
Kolesterol LDL 129 mg/dL <150
Trigliserida 121 mg/dL 70- 150
Ureum H 56,0 mg/dL 12,8– 42,8
Creatinine H 2,62 mg/dL 0,9- 1,3
Asam urat H 9, 59 mg/dL 4,4- 7,6
SERO IMUNOLOGI
HBs Ag NEGATIF Negatif

b. Program terapi
Tanggal Nama obat Dosis Indikasi
07 Omeprazol 3x1 Analgesic
November 2x 1 Antibiotic
2016
08 Ketorolac 30 mg 3x1 Analgesic
November Cefotaxsim 1 gr 2x1 Antibiotic
2016

09November Cefotaxsim 1 gr 2x1 Antibiotic

2016
Ketorolac 30 mg 3x1 Analgesic

15
 ANALISA DATA

Tgl/jam Data Etiologi Problem

DS: Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan sesak pola napas (00032)
napas,
- Pasien mengatakan sesak
napas bertambah bila tidur/
berbaring
- Pasien mengatakan batuk
kurang lebih 1 minggu
DO:
- Ronchi basah (+),
- R 24x/mnt
DS : Gangguan Kelebihan Volume
- Pasien mengatakan badan mekanisme Cairan (00026)
lemah, kaki bengkak regulasi
- Pasien mengatakan sesak
napas dan sesak bertambah
bila tidur/ berbaring. Nafsu
makan berkurang karena mual
dan makan terasa tidak enak.
DO:
- Capillary reffil time : lebih
dari 2 detik,
- Keadaan ekstremitas: edema
perifer,
- TD; 170/100 mmHg,
- RR 26x/mnt,
- BB 90 kg, TB 160cm,

16
 - Hmt: 34,9; Hb:12,4
DS : Penyakit Resiko
- Pasien mengatakan badan ginjal Ketidakefektifan
lemah, kaki bengkak, pinggang Perfusi Ginjal
pegal (00203)
DO :
- Capillary reffil time : lebih
dari 2 detik,
- Keadaan ekstremitas: edema
perifer,
- TD; 170/100 mmHg,
- Ureum : 56,0
- Kreatinin : 2,62
- Asam Urat: 9,59
- Hmt: 34,9; Hb:12,4

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal berhubungan dengan penyakit
ginjal

17
 INTERVENSI

Tgl/Jam Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Paraf

Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350)
n pola napas keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor frekuensi
berhubungan pola nafas pada pasien efektif pernapasan
dengan dengan kriteria hasil: 2. Monitor suara nafas
Status Pernapasan: Ventilasi tambahan
(0403) 3. Monitor pola nafas
Indikator Awal Akhir 4. Ajarkan teknik batuk
a. Frekuensi efektif pada pasien
napas 5. Berikan bantuan terapi
b. Suara oksigen
napas
tambahan
c. Dispnea
saat
isirahat
d. Orthopne
a
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Managemen Cairan (4120)
Volume Cairan keperawatan selama 3x 24 1. Kaji lokasi dan luasnya
berhubungan jam, kelebihan volume cairan edema
dengan pada pasien teratasi dengan 2. Monitor tanda- tanda

18
gangguan kriteria hasil : vital pasien
mekanisme Keseimbangan cairan 0601 3. Monitor hasil
regulasi Indikator Awal Akhir laboratorium yang
a. Tekanan relevan
darah 4. Dukung pasien dan
b. Hemoglo keluarga untuk
bin membantu dalam
c. Turgor pemberian makanan
kulit yang baik
d. Edema 5. Berikan terapi IV
e. Keseimba 6. Kolaborasi dengan
ngan dokter dalam
nutrisi pemberian diuretik
Keterangan: sesuai instruksi: Lasix,
1. Berat 1-0-0, Furosemid 3xII
2. Cukup ampul, Captropil
3. Sedang 3x12,5, Nifedipine 3x5
4. Ringan mg
5. Tidak ada keluhan
Resiko Setelah dilakukan asuhan Pengaturan Hemodinamik
ketidakefektifa selama 3x24 jam resiko (4150)
n perfusi ketidakefektifan perfusi 1. Kaji adanya tanda dan
jaringan b.d jaringan renal teratasi dengan gejala masalah status
penyakit ginjal kriteria hasil: volume
Perfusi jaringan: Organ 2. Tentukan status perfusi
abdominal (0404) 3. Monitor denyut perifer,
Indikator Awal Akhir pengisian kapiler, suhu
a. Output dan warna ekstremitas
urine 4. Pasang kateter urin
b. Mual 5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian

19
 muntah Nabic 100 meq/24 jam,
c. Edema Ca Glukonas 10 cc.
d. Keseimbn
agan
cairan
Keterangan
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

IMPLEMENTASI Hari ke -1
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1. Memonitor frekuensi S: Pasien mengatakan sesak nafas
pernapasan O: R24x/menit

Memonitor suara nafas S: -

tambahan O:suara napas ronchi

Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan masih sesak

(takipnea) apa lagi jika berbaring
O: Pasien tampak berbaring dengan
posisi semifowler
R 24x/menit

Mengajarkan teknik batuk S:Pasien mengatakan masih sering

efektif pada pasien batuk

20
 O: Pasien melakukan teknik batuk
efektif jika sulit mengeluarkan secret

Memberikan bantuan S:-

terapi oksigen O: Pasien terpasang oksigen 4 lpm
2. 12/07/2014 Mengkaji lokasi dan S: Pasien mengatakan tangan dan
luasnya edema kakinya bengkak susah digerakkan
O: Keadaan ekstremitas: edema
perifer, CRT > 2 detik,

Memonitor tanda- tanda S: -

vital pasien O:TD: 170/100, N: 84x/menit,
S: 36,7

Memonitor hasil S: Pasien mengatakan lemah,dan

laboratorium yang relevan pucat
O: Hb: 12,4 gr/dl

Mendukung pasien dan S: Pasien mengatakan tidak nafsu

keluarga untuk membantu makan
dalam pemberian O: Pasien tampak makan hanya
makanan yang baik habis ½ porsi

Memberikan terapi IV S: -
O: Pasien tampak terpasang infus

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter dalam O: Pasien diberi obat Lasix, 1-0-0,
pemberian diuretik sesuai Furosemid 3xII ampul, Captropil
instruksi: Furosemid 3x12,5
Nifedipine 3x5 mg

21
12/07/2014 Memonitor adanya tanda S: Pasien mengatakan bengkaknya
dan gejala masalah status tidak kempes-kempes.
volume O: Pasien tampak edema, dispnea

Menentukan status perfusi S: -

O: Akral pasien hangat

Memonitor denyut perifer, S:-

pengisian kapiler, suhu O: N: 84x/menit
dan warna ekstremitas CRT >2 detik,S: 36,7 C,Warnanya
agak kehitaman

Memasang kateter urin S:Pasien mengatakan bersedia

dipasang kateter
O: Terpasang kateter

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter O: Pasien diberi obat Nabic 100
meq/24 jam, Ca Glukonas 10 cc.

22
 EVALUASI Hari Ke-1
No Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf
S: Pasien mengatakan masih sesak apa lagi jika berbaring,
masih sering batuk
O:
- R24x/menit, Suara napas ronchi, Pasien terpasang oksigen 4
lpm
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
a. Frekuensi napas
b. Suara napas tambahan
c. Dispnea saat isirahat
d. Orthopnea
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P:Lanjutkan intervensi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor frekuensi pernapasan
2. Monitor suara nafas tambahan
3. Monitor pola nafas
4. Berikan bantuan terapi oksigen

23
S:
- Pasien mengatakan kakinya bengkak, lemas, tidak nafsu
makan
O:
- Keadaan ekstremitas: edema perifer, CRT > 2 detik,
- TD: 170/100, N: 84x/menit, S: 36,7
- Hb:12,4 gr/dl
A:Masalah belum teratasi
Keseimbangan cairan 0601
Indikator Awal Akhir
a. Tekanan darah
b. Hemoglobin
c. Turgor kulit
d. Edema
e. Keseimbangan nutrisi
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan intervensi
Managemen Cairan (4120)
1. Kaji lokasi dan luasnya edema
2. Monitor tanda- tanda vital pasien
3. Monitor hasil laboratorium yang relevan
4. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makanan yang baik
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik sesuai
instruksi: Lasix, 1-0-0, Furosemid 3xII ampul

24
S:
Pasien mengatakan kakinya bengkak
O:
Kaki pasien tampak edema, dispnea
- Akral pasien hangat
- N: 84x/menit
- CRT >2 detik,S: 36,7 C,Warnanya agak kehitaman
A: Masalah belum teratasi
Perfusi jaringan: Organ abdominal (0404)
Indikator Awal Akhir
a. Output urine
b. Mual muntah
c. Edema
d. keseimbnagan cairan
Keterangan
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan Intervensi
Pengaturan Hemodinamik (4150)
1. Kaji adanya tanda dan gejala masalah status volume
2. Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu dan warna
ekstremitas
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian Nabic 100 meq/24
jam, Ca Glukonas 10 cc.

25
 IMPLEMENTASI Hari Ke-2
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Memonitor frekuensi S: Pasien mengatakan sesak nafas
pernapasan berkurang
O: R 20x/menit

Memonitor suara nafas S: -

tambahan O:suara napas bronkovesikuler

Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan sesak jika

tidur terlentang
O: Pasien tampak posisi semifowler
R 20x/menit

Memberikan bantuan S:-

terapi oksigen O: Pasien terpasang oksigen 3 lpm
2. 12/07/2014 Mengkaji lokasi dan S: Pasien mengatakan kakinya
luasnya edema bengkak
O: Keadaan ekstremitas: edema
perifer, CRT > 2 detik,

Memonitor tanda- tanda S: -

vital pasien O:TD: 160/90, N: 88x/menit, S: 37C

Memonitor hasil S: Pasien mengatakan masih lemas

laboratorium yang relevan O: Hb:9 gr/dl

Mendukung pasien dan S: Pasien mengatakan nafsu makan

keluarga untuk membantu masih berkurang
dalam pemberian O: Pasien tampak makan hanya

26
 makanan yang baik habis ¾ porsi

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter dalam O: Pasien diberi obat Lasix, 1-0-0,
pemberian diuretik sesuai Furosemid 3xII ampul, Captropil
instruksi 3x12,5
Nifedipine 3x5 mg
12/07/2014 Memonitor adanya tanda S: Pasien mengatakan masih
dan gejala masalah status bengkak tapi sudah mulai kempes
volume O: Pasien tampak edema

Memonitor denyut perifer, S:-

pengisian kapiler, suhu O: N: 88x/menit
CRT >2 detik,S: 37C

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter O: Pasien diberi obat Nabic 100
meq/24 jam, Ca Glukonas 10 cc.

27
 EVALUASI Hari Ke-2
No Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf
S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, sesaknya jika
tidur terlentang
O:
- R20x/menit, suara napas bronkovesikuler
- Pasien terpasang oksigen 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
a. Frekuensi napas
b. Suara napas tambahan
c. Dispnea saat istirahat
d. Orthopnea
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P:Lanjutkan intervensi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor frekuensi pernapasan
2. Monitor pola nafas
3. Berikan bantuan terapi oksigen, jika masih diperlukan

28
S:
- Pasien mengatakan kakinya bengkak, masih lemas, nafsu
makan masih berkurang
O:
- Keadaan ekstremitas: edema perifer, CRT > 2 detik,
- TD: 160/90, N: 88x/menit, S: 37C
- Hb:9 gr/dl
A:Masalah belum teratasi
Keseimbangan cairan 0601
Indikator Awal Akhir
a. Tekanan darah
b. Hemoglobin
c. Turgor kulit
d. Edema
e. Keseimbangan nutrisi
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan intervensi
Managemen Cairan (4120)
1. Kaji lokasi dan luasnya edema
2. Monitor tanda- tanda vital pasien
3. Monitor hasil laboratorium yang relevan
4. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makanan yang baik
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik sesuai
instruksi: Lasix, 1-0-0, Furosemid 3xII ampul, Captropil

29
S: Pasien mengatakan masih bengkak tapi sudah mulai
kempes
O:
- Pasien tampak edema
- N: 88x/menit
- CRT >2 detik,S: 37C
A: Masalah belum teratasi
Perfusi jaringan: Organ abdominal (0404)
Indikator Awal Akhir
a. Output urine
b. Mual muntah
c. Edema
d. keseimbnagan cairan
Keterangan
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan Intervensi
Pengaturan Hemodinamik (4150)
1. Kaji adanya tanda dan gejala masalah status volume
2. Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu dan warna
ekstremitas
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian Nabic 100 meq/24
jam, Ca Glukonas 10 cc.

30
 IMPLEMENTASI Hari Ke-3
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Memonitor frekuensi S: Pasien mengatakan sesak nafas
pernapasan berkurang
O: R 20x/menit

Memonitor suara nafas S: -

tambahan O:suara napas bronkovesikuler

Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan sesak jika

tidur terlentang
O: Pasien tampak posisi
semifowler, R 20x/menit

Memberikan bantuan terapi S:-

oksigen O: Pasien terpasang oksigen 3 lpm
2. 12/07/2014 Mengkaji lokasi dan S: Pasien mengatakan tangan dan
luasnya edema kakinya bengkak
O: Keadaan ekstremitas: edema
perifer, CRT > 2 detik

Memonitor tanda- tanda S: -

vital pasien O:TD: 170/90, N: 86x/menit, S:
37,2C

Memonitor hasil S: Pasien mengatakan masih lemas

laboratorium yang relevan O: Hb:9 gr/dl

Mendukung pasien dan S: Pasien mengatakan nafsu makan

keluarga untuk membantu masih berkurang

31
 dalam pemberian makanan O: Pasien tampak makan hanya
yang baik habis ¾ porsi

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter dalam O: Pasien diberi obat Lasix, 1-0-0,
pemberian diuretik sesuai Furosemid 3xII ampul, Captropil
instruksi
12/07/2014 Memonitor adanya tanda S: Pasien mengatakan masih
dan gejala masalah status bengkak tapi sudah mulai kempes
volume O: Pasien tampak masih edema

Memonitor denyut perifer, S:-

pengisian kapiler, suhu O: N: 86x/menit
CRT >2 detik,S: 37, 2C

Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter O: Pasien diberi obat Nabic 100
meq/24 jam, Ca Glukonas 10 cc.

32
 EVALUASI Hari Ke-3
No Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf
S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- R20x/menit, suara napas bronkovesikuler
- Pasien masih terpasang oksigen 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
a. Frekuensi napas
b. Suara napas tambahan
c. Dispnea saat istirahat
d. Orthopnea
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P:Lanjutkan intervensi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor frekuensi pernapasan
2. Monitor pola nafas
3. Berikan bantuan terapi oksigen, jika masih diperlukan

33
S:
- Pasien mengatakan kakinya bengkak, masih lemas, nafsu
makan masih berkurang
O:
- Keadaan ekstremitas: edema perifer, CRT > 2 detik,
- TD: 170/90, N: 86x/menit, S: 37,2C
- Hb:9 gr/dl
A:Masalah belum teratasi
Keseimbangan cairan 0601
Indikator Awal Akhir
1. Tekanan darah
2. Hemoglobin
3. Turgor kulit
4. Edema
5. Keseimbangan nutrisi
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan intervensi
Managemen Cairan (4120)
1. Kaji lokasi dan luasnya edema
2. Monitor tanda- tanda vital pasien
3. Monitor hasil laboratorium yang relevan
4. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makanan yang baik
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik sesuai
instruksi: Lasix, 1-0-0, Furosemid 3xII ampul, Captropil

34
S: Pasien mengatakan masih bengkak tapi sudah mulai
kempes
O:
- Pasien tampak edema
- N: 86x/menit
- CRT >2 detik,S: 37,2C
A: Masalah belum teratasi
Perfusi jaringan: Organ abdominal (0404)
Indikator Awal Akhir
1. Output urine
2. Mual muntah
3. Edema
4. keseimbnagan cairan
Keterangan
1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
P: Lanjutkan Intervensi
Pengaturan Hemodinamik (4150)
1. Kaji adanya tanda dan gejala masalah status volume
2. Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu dan warna
ekstremitas
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian Nabic 100 meq/24
jam, Ca Glukonas 10 cc.

35