Bengkulu, 31 Agustus 2018

Nomor : ……./SDM/RSTS/VIII/2018
Lampiran : 2 eksemplar
Perihal : Permohonan Vaksin MR

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Nusa Indah
Bengkulu
Di_
Tempat

Dengan hormat,
Terlebih dahulu kami sampaikan ucapan terima kasih atas hubungan yang telah terjalin dengan baik
selama ini, bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu pimipinan Puskesmas, pengajuan
permohonan untuk permintaan Vaksin MR sebanyak 6 vial ( enam vial ) di Puskesmas Nusa Indah, guna
keperluan imunisasi anak – anak karyawan Rumah Sakit Tiara Sella dengan nama – nama anak terlampir.
Imunisasi tersebut akan dilaksanakan pada tanggal 02 September 2018 dibawah supervise
dr. Siti Amanah, Sp. A.
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Tiara Sella

dr. Vini Restu Insani

NIK. 1.2.009.1016