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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

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BERNARD HÉBERT

ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

BERNARD HÉBERT ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

Bernard Hébert 1, ruelle des Eaux sauvages 60440 Nanteuil-le-Haudouin

ISBN-13 : 978-2-287-99175-2 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Maquette de couverture : Nadia Ouddane Photo de couverture : © Bernard Hébert

son à la littérature existante. Maquette de couverture : Nadia Ouddane Photo de couverture : ©

Collection Abord clinique, dirigée par Paul Zeitoun

La collection « Abord clinique » est composée d’ouvrages destinés aux profes- sionnels de santé confirmés ou en formation, intéressés par le point de vue de spécialistes ayant une grande expérience clinique et un goût affirmé pour l’en- seignement. On trouvera dans ces ouvrages la description des symptômes et de leur expres- sion, des signes physiques et de leur interprétation, ainsi que des aspects rela- tionnels avec le patient et son entourage. Témoignant du vécu de l’auteur, ces ouvrages ont pour objectif la description du plus grand nombre possible de paramètres utiles à la prise en charge de la maladie ou des symptômes et au suivi du malade.

Dans la même collection Ouvrages parus:

– Abord clinique en cancérologie

Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, février 2003

– Abord clinique en gastro-entérologie

Paul Zeitoun, François Lacaine, février 2003

– Abord clinique en gynécologie

Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004

– Abord clinique des malades de l’alcool

Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005

– Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du généraliste Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005

– Abord clinique en urologie

Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 réimprimé en 2007

– Abord clinique du malade âgé

Robert Moulias, Sophie Moulias, décembre 2006

ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

– Abord clinique en obstétrique

Florence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008

– Abord clinique des urgences au domicile du patient

Jean-François Bouet, mars 2008

– Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien

Vincent Pointillart, septembre 2008

– Abord clinique de l’hypertension artérielle Antoine Lemaire, mai 2009 À paraître:

– Abord clinique en neurologie Jean-Claude Turpin

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SOMMAIRE

INTRODUCTION

11

Six milliards d’hommes dans notre salle d’attente

12

L’éthique médicale ne souffre aucune exception

12

Travailler en harmonie avec les structures existantes

12

Un maître mot, la précarité

13

Travailler dans la durée

13

PREMIERS CONTACTS

15

Inventaire de la précarité

15

Éloignement du poste de santé

17

Médicaments

17

Respecter les coutumes

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ABORD CLINIQUE

21

Généralités

21

Examen clinique

22

Pathologies les plus fréquentes

23

LA CONSULTATION

25

Affections spécifiquement féminines

25

Consultations de l’enfant

37

Fièvres

54

Problèmes rhumatologiques

72

Pathologies gastro-intestinale et hépatique

75

États de famine

83

Affections ophtalmologiques

86

Affections cutanées et lymphangites

98

Hémopathies

110

Problèmes urinaires

115

Problèmes cardiovasculaires

119

Manifestations psychiatriques et neurologiques

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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

ANNEXES

ANNEXE I

131

Accouchement

131

Déroulement de l’accouchement : présentation céphalique

134

Accouchement par le siège

137

Délivrance

138

Quand doit-on transférer une femme en urgence à la maternité ?

140

Soins au nouveau-né

141

Suites de couches et allaitement maternel

141

Conclusion

143

ANNEXE II

145

Sida et hépatite B

145

ANNEXE III

153

Organisation d’une campagne de vaccination

153

ANNEXE IV

157

Les serpents

157

Attitudes thérapeutiques

158

ANNEXE V

161

Les agents vecteurs et quelques problèmes non résolus

161

ANNEXE VI

167

Banque de verres correcteurs

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INDEX

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REMERCIEMENTS

À Jacqueline et à nos quatre enfants qui m’ont laissé partir,

À mon père et mon arrière-grand-père qui m’ont fait aimer la médecine, à ma

petite-fille Marie, À Bibi Marie, Wazir, Johny abd er Rahman, Étienne, Aïda, Meta, Khadi, Josuah, Joël, Evelyne, Régis, Fabrice, Tashi Nima, le moine Gaïa et à tous ceux

qui m’ont accompagné et m’ont aidé à comprendre, Au petit Africain, au petit Tibétain, aux Malgaches et aux pauvres Talibans qui sont nés dans les années quatre-vingt et ont toujours vécu dans un pays en guerre,

À toutes les petites bêtes qui grattent, qui piquent et qui font mal au ventre,

À toutes les femmes et les hommes de bonne volonté par qui la vie sur terre, qui

est si dure, est également si belle. Je remercie particulièrement le docteur Françoise Muth, le docteur Gérard Hébert et le professeur Paul Zeitoun qui m’ont aidé chacun dans leur spécialité.

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INTRODUCTION

Médecine humanitaire. Le serment d’Hippocrate, prononcé voici deux mille cinq cents ans, portait en germe les fondements de ce pléonasme et les origines de la médecine humanitaire sont sans doute aussi anciennes que la médecine. Les hommes n’ont pas attendu la découverte de l’anesthésie, du librium‚ ou de la pénicilline pour tenter de soulager leurs maux. Pourtant, les progrès galo- pants de la médecine occidentale depuis le XIX e siècle et la transformation des moyens de la connaissance ont donné aux artisans de la santé une nouvelle dimension éthique. Les premiers balbutiements de la notion de médecine humanitaire remontent sans doute à la fin du XIX e siècle. La bataille de Solferino, Henri Dunant et la Croix Rouge française, la Croix Rouge et le Croissant Rouge international, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), Médecins sans frontières (MSF) et de nombreuses associations et organisations non gouvernementales (ONG) humanitaires, marquent les étapes fondatrices d’un exercice atypique de la médecine qui fait voyager d’un bout du monde à l’autre des médecins et des professionnels de santé au chevet de populations dans la détresse ou tout simplement dans le dénuement. Si cette jeune spécialité a déjà acquis ses lettres de noblesse, elle attend encore sa consécration universitaire, elle n’est pas enseignée dans les facultés et les médecins ou professionnels de santé qui s’y engagent se posent à juste titre de multiples questions que cet ouvrage va tenter de cerner.

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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

Six milliards d’hommes dans notre salle d’attente

Le champ d’action de la médecine humanitaire est infiniment vaste, couvrant des situations multiples qui vont de l’assistance ponctuelle auprès d’une popu- lation déshéritée jusqu’à l’intervention massive auprès d’une population fragi- lisée par une catastrophe humanitaire comme une guerre civile, une famine, une sécheresse, une épidémie ou une catastrophe naturelle.

L’éthique médicale ne souffre aucune exception

Elle s’impose particulièrement dans les conditions extrêmes. Elle conditionne l’honneur de notre métier, mais aussi l’adhésion des confrères locaux et la confiance que nous accordent les patients au-devant de qui nous sommes allés. Pourtant, elle réserve parfois quelques problèmes de conscience, par exemple

la nécessité du tri des malades en cas de catastrophe ou encore la priorité aux

soins et la résistance à des pressions extérieures qui n’ont rien à voir avec l’exercice de la médecine. Chacun découvrira les subtilités de la négociation et

y introduira sa propre dose d’autorité et de diplomatie.

Travailler en harmonie avec les structures existantes

La réussite d’une mission humanitaire repose sur une évaluation des besoins, une analyse de la morbidité et un audit des structures en place. Il convient d’identifier les référents médicaux et administratifs, de leur faire connaître l’existence de la mission et de les y associer, de façon à collaborer avec eux dans les meilleures conditions possibles.

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INTRODUCTION

Un maître mot, la précarité

Formé pour répondre à une exigence déontologique d’excellence, le médecin moderne est apte à donner le meilleur, mais il n’est pas toujours préparé à affronter le pire. Au fil des années, et à la mesure des progrès de l’art de soigner, l’es- poir de guérir et de vivre mieux devient une réalité, mais tous n’y ont pas accès. Le fossé se creuse dramatiquement entre les pays favorisés qui proposent à leurs ressortissants des soins affinés, des médicaments coûteux et une longue espérance de vie, face à de nombreuses populations sans protection sociale, condamnées par la misère à une médecine de deuxième ordre. Même à l’inté- rieur d’un pays donné, l’écart reste considérable entre les capitales relativement bien loties et la brousse où le monde agricole reste privé de toute structure de santé.

Lorsqu’il se rend sur le terrain, le professionnel de santé mesure sou- vent avec désespérance la fragilité de ses moyens face à l’immensité des besoins qu’il va devoir affronter. Il mesure également la précarité des popula- tions liée à l’absence de structures médicales, à l’éloignement ou à un revenu dérisoire qui ne leur permet pas d’accéder à la protection de la santé. La préca- rité touche également le niveau d’instruction qu’il convient d’évaluer et d’amé- liorer par un travail de formation.

Travailler dans la durée

Précaire et urgente, l’action humanitaire est le plus souvent limitée dans le temps. Le jour arrive inexorablement où, sa mission terminée, le professionnel de santé ferme son cabinet provisoire ; il lui faut alors évaluer ce qui restera après son départ. Les médicaments se sont épuisés et le matériel rouillera dans un coin si l’on n’en a pas expliqué le mode d’emploi. Seuls persisteront les techniques, le savoir et le savoir-faire, par nature transmissibles et inépuisables. Au devoir de soigner s’ajoute un devoir de formation.

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La médecine humanitaire n’échappe pas aux règles de l’éthique médicale qui est universelle et ne souffre pas d’exceptions. Pourtant, son champ est infiniment vaste et le médecin occiden- tal peut se trouver en prise avec des situations auxquelles sa for- mation classique ne l’a pas préparé. La précarité en est le dénominateur commun. Au-delà de cette constatation, il doit se préparer à travailler dans un pays étranger dans le respect des coutumes et du système de santé. Au devoir de soigner s’ajoute le devoir de transmettre ses connaissances et son savoir-faire.

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PREMIERS

CONTACTS

Aucune situation n’est, à elle seule, exemplaire, les systèmes de santé sont tous différents et chaque situation originale. La nature des pathologies, le taux de la morbidité dans la population, les réalités sociales et politiques obligent le pro- fessionnel de santé à reconsidérer sans cesse son approche des problèmes. Toutefois, un certain nombre de critères restent constants et, pour aborder sous l’angle clinique les spécificités de la médecine humanitaire, nous avons choisi de suivre la situation d’un médecin ou d’une équipe médicale intervenant dans un village de brousse, en Afrique par exemple.

Inventaire de la précarité

Le plus souvent, il n’y a sur place qu’un interprète et une matrone ou un auxi- liaire de santé communautaire, tous deux dotés d’une formation médicale sommaire. L’électricité, le téléphone n’arrivent pas jusque-là, l’eau potable est au fond du puits à vingt mètres de profondeur et le poste de santé se trouve à plusieurs heures de « calèche ». On donne ce nom en Afrique à un lourd cha- riot de bois traîné par un ou deux bœufs. Le centre hospitalier et les recours spécialisés sont encore plus loin. L’ambulance rouille devant la case de santé et elle n’a plus de roues.

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Il fait chaud, le soleil brille, plus de cent personnes savent que vous êtes arrivé et font la queue pour la première consultation. Muni d’un tensiomètre, d’un stéthoscope, d’un otoscope, d’une boîte de doigtiers et d’une lampe de poche, vous voilà bien démuni et, sauf à être inconscient, vous vous sentez envahi par un curieux sentiment d’impuissance :

sans échographe, sans scanner et sans le secours d’un laboratoire, il vous faut retrouver des repères oubliés de sémiologie clinique : écouter les plaintes, regarder les corps, les palper et les ausculter. La veille, en arrivant au village, vous avez été reçu par le comité de santé, les femmes ont dansé, les jeunes ont battu le djembé ou joué de la kora, vous avez fait la connaissance de l’équipe avec laquelle vous allez devoir tra- vailler. L’avant-veille, à la préfecture, vous avez rencontré les autorités adminis- tratives, vous avez bavardé avec le médecin de district, vous vous êtes entendu avec lui sur l’objet de votre mission et il a promis de vous rendre une visite au cours de votre séjour. Avec vous, il a fait le tour du dispositif de santé. Le village est souvent doté d’une case de santé, un modeste bâtiment et quelques médicaments. Il couvre cinq à six mille habitants sous la responsa- bilité d’une matrone ou d’un auxiliaire communautaire de santé. Ces agents n’ont fait aucune étude médicale, ils ont reçu une formation professionnelle très inégale et trop souvent sommaire et représentent la branche extrême du système pyramidal de santé. Ils assurent les soins primaires et ils sont aptes à recevoir les plaintes des malades ; ils assurent le suivi des grossesses et le suivi des nourrissons, expliquent aux villageois les règles d’hygiène et les pro- grammes nationaux de santé : lutte contre le paludisme et la tuberculose, espa- cement des naissances, prévention du Sida. Ils préparent également les campagnes de vaccination en répertoriant les enfants et en tenant à jour un registre.

Ils assument, dans tous les cas, la lourde responsabilité de premier recours de santé et leur rôle essentiel est de distinguer ce qu’ils peuvent faire avec des moyens dérisoires, de ce qui doit être référé. Ailleurs, il n’y a rien, la case de santé est en désuétude, les matrones ou auxiliaires de santé communautaire ne sont pas formés, ils sont en voyage, en congé ou en désaccord avec le comité villageois de santé, ou encore vous vous trouvez dans un campement nomade dont les habitants vont et viennent au gré des pâturages.

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PREMIERS CONTACTS

Éloignement du poste de santé

À plusieurs heures de marche se trouve le poste de santé sous la direction d’un infirmier-chef de poste et parfois d’une sage-femme. Ils sont assistés par un ou plusieurs auxiliaires de santé communautaire et des matrones. On y pratique la petite chirurgie et les accouchements. Ce poste de santé est le premier référent en cas de problème grave ; il dispose d’une salle de soins et de consultation, de quelques salles d’hospitalisation pour les patients fébriles, les malades sous perfusion ou les femmes qui viennent d’accoucher. Il dispose également d’un dépôt de médicaments choisis dans la liste des 150 génériques de l’OMS dont la gestion est sous la responsabilité du comité villageois de santé. Il dispose enfin d’un réfrigérateur où sont conservés les vaccins. L’infirmier-chef de poste, sans en avoir le titre ni la formation, assume les responsabilités d’un médecin généraliste. Le centre hospitalier de référence, les spécialistes, le radiologue, le laboratoire d’analyses médicales, le chirurgien et la maternité sont parfois très éloignés. Renseignez-vous sur la nature des examens que vous pouvez deman- der.

Vous avez pu apprécier les distances et l’état des routes, les véhicules dont vous pouvez disposer et évalué la fiabilité des communications télépho- niques. Assurez-vous enfin d’une ou deux pièces pour les consultations, de deux chambres d’hospitalisation. Faites le ménage et assurez-vous que vous disposez d’un matériel de stérilisation qui se limite parfois à un réchaud à gaz et une casserole.

Médicaments

La case de santé est en principe pauvrement équipée et ne dispose que de quelques substances efficaces. Pour travailler, il vous faut évidemment des médicaments. Soit vous avez apporté dans votre bagage ce qu’il faut pour exer- cer la médecine pendant le temps de votre séjour, soit vous disposez d’une somme d’argent qui permet d’acquérir les médicaments et le matériel néces- saire auprès de la pharmacie centrale, soit encore vous prescrivez les traite- ments que les patients iront chercher auprès du poste de santé.

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Faites l’inventaire du matériel de perfusion, des pansements, des boîtes de petite chirurgie, rangez les médicaments sur une ou plusieurs éta- gères, tenez-en la comptabilité, n’attendez pas la dernière plaquette pour renouveler votre provision d’antibiotiques et restez en contact avec l’infirmier- chef de poste qui peut renouveler son stock de médicaments en s’adressant à la pharmacie centrale généralement située au centre hospitalier. Il existe également, dans les grandes villes, un réseau ténu de pharma- cies privées chez qui l’on peut acheter des médicaments de bonne qualité tan- dis que les bazars offrent pêle-mêle des échantillons médicaux souvent périmés et des médicaments sans aucune garantie.

Respecter les coutumes

Il convient de vous renseigner sur les pathologies locales. Bon élève, vous l’avez fait en principe avant de partir en mission, vous avez dans votre mallette un bon ouvrage de médecine tropicale, mais il n’est pas superflu de vous entre- tenir avec le médecin de district et avec l’infirmier-chef de poste. Le contact avec la population conditionne le bon déroulement de votre mission. Dès votre arrivée, vous êtes allé saluer le chef de village. Gageons qu’il vous a invité à manger en compagnie de quelques notables. Le deuxième jour, vous vous arrangerez pour déjeuner chez le maître d’école et le troisième chez la matrone. Ils vous en apprendront plus que tous les autres notables.

Respectez les coutumes et n’oubliez pas de proposer à vos hôtes de venir vous consulter, même et surtout s’ils n’ont rien. Évitez de les faire attendre et ne refusez pas d’examiner dès le premier jour leur frère et leur père, voire leur femme. C’est peut-être du favoritisme, mais ça arrange souvent bien des choses. Si votre hôte vous offre un poulet, un chevreau ou quelques pois- sons, vous saurez que vous avez passé avec succès votre examen de passage. Vous n’avez pas besoin de répondre à ces cadeaux, votre présence suffit et dès lors vous pourrez travailler en toute indépendance. Prenez contact avec vos collaborateurs directs, assurez-vous d’un interprète, réglez une fois pour toutes le problème du bénévolat et des salaires ou des cadeaux éventuels. Créez rapidement un climat de confiance et fixez les responsabilités de chacun. Expliquer n’est jamais un temps perdu.

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PREMIERS CONTACTS

Six milliards d’hommes dans sa salle d’attente, des systèmes de santé déficitaires et un champ d’action infini, la médecine huma- nitaire ne peut se résumer. Parmi une légion d’exemples pos- sibles, l’auteur a choisi comme modèle un village de brousse. Il fait l’inventaire des ressources en hommes, en médicaments et en matériel et donne quelques clés pour créer une cellule de soins efficace, là où il faut tenir compte de l’isolement, de la distance, de l’ignorance et du dénuement.

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ABORD CLINIQUE

Généralités

Vous apprenez à relativiser et vous retrouvez les repères sémiologiques un peu oubliés par la médecine moderne. Vous devinez qu’il va falloir éviter les pres- criptions de radiologie et de biologie car le premier recours spécialisé se trouve au mieux à plusieurs heures de calèche ou de pirogue. Désormais, sans perdre de vue le risque toujours possible d’une erreur d’appréciation, votre diagnostic et le suivi du malade reposeront presque exclusivement sur l’examen physique, sur l’interrogatoire, la palpation et l’auscultation, sur l’épidémiologie et sur les arguments de probabilité. Une fièvre élevée sous les tropiques à la saison des pluies a plus de chance de correspondre à une crise de paludisme qu’à une grippe et, dans un autre registre, il n’est pas indispensable de pratiquer une échographie pour identifier un problème grave devant une métrorragie au hui- tième mois de grossesse.

Quatre-vingt-quinze pour cent des patients consultent pour des pathologies universelles, mais vous rencontrerez parfois des maladies qui ne vous sont pas familières : bilharzioses urinaires ou intestinales, maladie du sommeil, lèpre, choléra, trachome, onchocercose et bien d’autres maladies tro- picales. Selon le pays où vous vous trouvez parachuté, vous noterez la préva- lence inattendue de certaines pathologies spécifiques. Sans céder au désir de raconter des histoires de chasse, je me souviens d’un village en Casamance et de ses nombreux aveugles qui correspondaient sans doute à un foyer méconnu d’onchocercose, de la fréquence au Tibet des malades souffrant de l’épigastre,

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dont l’ulcère gastrique ou duodénal était souvent compliqué par des hématé- mèses (tous signes rapportés sans aucune preuve à la consommation de viande boucanée et sans doute avariée) guéris en moins de dix jours par un traitement antiulcéreux. Je me souviens aussi des innombrables tuberculoses ganglion- naires rencontrées en Afghanistan.

Il vous faut apprécier le niveau d’hygiène. La propreté du village, l’état du puits, les latrines, les dépôts d’ordure, la fumée, les mouches, les mous- tiques, le bétail, les marigots, les flaques d’eau stagnantes. Toute action sur les conditions d’hygiène apporte une amélioration sensible et rapide de la morbi- dité.

Vous avez discrètement regardé si les plats dans la cuisine sont correc- tement protégés contre les mouches, si les lits sont couverts d’une mousti- quaire. Regardez également autour de vous si les enfants semblent bien nourris, regardez l’état des yeux qui sont un véritable miroir de la santé. Vos premières impressions seront corroborées dans quelques heures par l’examen des premiers patients, et déjà vous notez sur un calepin l’objet de vos pre- mières causeries villageoises.

Examen clinique

« Je suis fatigué, j’ai mal au ventre, j’ai mal au dos, j’ai mal partout, les yeux me piquent, je ne vois pas, ça me gratte, je saigne tout le temps. » La description de ses symptômes par le malade est parfois déroutante : le ventre qui coule, la jambe gâtée, les vers du ventre, ceux qui grattent et ceux qui tombent dans le pantalon, les yeux rouges ou les dents creuses. Son imaginaire est différent du nôtre et son vocabulaire séméiologique est pauvre. Il n’a généralement aucune notion d’anatomie et on le surprendra en lui montrant sur un dessin que le ventre d’une femme contient outre la poche à bébés, un estomac, un tube digestif et quelques autres organes qui tous peuvent saigner ou faire mal. Les gestes expressifs qu’il utilise pour décrire ses souffrances et les scarifications qu’il porte en regard de l’organe malade aideront rapidement le médecin à identifier les mots qui désignent le foie, le ventre ou l’utérus. Néanmoins, il est presque toujours nécessaire de recourir à un interprète. Il faut s’assurer de son concours et, si possible, de sa fiabilité.

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Un minimum de matériel est nécessaire. Citons un tensiomètre, un stéthoscope, un marteau à réflexes, un thermomètre, un otoscope et un oph- talmoscope. Et pourquoi pas un électrocardiographe avec ses piles. Pour la sur- veillance des grossesses, un centimètre, un stéthoscope de Pinard et une boîte de doigtiers stériles. Dans la salle de pansements, compresses, bandes, vase- line, gants, boîtes d’instruments, fils de suture, matériel de contention, atelles, bandes plâtrées, antiseptiques, alcool. Une bonne provision d’eau bouillie et du savon.

Pathologies les plus fréquentes

La plupart de vos patients n’ont jamais été examinés et ils vous présentent, à la phase de complication avancée, des pathologies que vous avez coutume, en Europe, d’appréhender à leur phase de début : des ulcères phagédéniques, des endocardites avérées, des rhumatismes, des maux de Pott ou des coxalgies évo- luées, des rachitismes historiques. Les problèmes infectieux et parasitaires sont pour la plupart liés à la méconnaissance des règles élémentaires d’hygiène. Il ne sert à rien de distribuer où de prescrire des médicaments si on n’enseigne pas aux populations les bonnes conduites de protection de la santé : dire et redire, sans cesse répéter les mêmes conseils. Les pathologies exotiques sont déroutantes dans la mesure où elles ne nous sont pas familières ; nous avons choisi de les présenter par appareil en signalant leurs particularités épidémiologiques et leurs aires de répartition. Une place à part est laissée aux grands problèmes de santé, communs à la plupart des pays, que sont la tuberculose, les infections sexuellement transmissibles et le paludisme. Cette dernière maladie reste la principale cause de morbidité dans les pays chauds et humides. Enfin, une place majeure est consacrée dans cet ouvrage à la protection maternelle et infantile, à l’accouchement médicale- ment assisté et au contrôle des naissances.

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Avant de commencer la première consultation, il importe de se familiariser avec la précarité : le respect de mesures très simples d’hygiène suffit à réduire la morbidité de façon drastique. Bien que la plupart des patients consultent pour des maladies uni- verselles qui nous sont familières, il faut s’informer des patholo- gies spécifiques auprès des médecins locaux ou des infirmiers. Ces pathologies revêtent toutefois souvent un aspect déroutant et il faut se préparer à recevoir des plaintes inaccoutumées, à retrou- ver les bonnes pratiques de l’examen somatique et à oublier la plupart des aides que sont le laboratoire ou le diagnostic radiolo- gique. Le truchement d’un interprète est presque toujours néces- saire et il faut l’associer à la formation des villageois. L’enseignement de l’hygiène et des soins primaires de santé résume ce qui restera de notre séjour après la fin de la mission.

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LA

CONSULTATION

Prenons pour guide la première de vos consultations. Les malades se pressent dans la salle d’attente. Faites distribuer par l’interprète des tickets pour mettre un peu d’ordre dans la cohue qui ne cessera qu’à l’approche du coucher du soleil, au moment où le bourdonnement des mouches fait place au coassement des grenouilles et au vrombissement des moustiques.

Affections spécifiquement féminines

Avant de présenter, appareil par appareil, les pathologies ordinaires que vous risquez de rencontrer, deux grands chapitres sont consacrés aux maladies de la mère et de l’enfant. Elles représentent sans doute près de la moitié des consul- tations : consultations prénatales, soins au nouveau-né, allaitement maternel, planning familial. La mortalité périnatale reste élevée. Plus le centre hospitalier ou la maternité sont éloignés, plus la grossesse est mal surveillée et plus l’ac- couchement est risqué. Dans toutes les sociétés, la mère reste la gardienne du foyer et c’est elle qui transmet et protège la tradition dans ce qu’elle a de bon et de mauvais. L’enfant lui-même est particulièrement perméable aux leçons et aux explica- tions. En dehors de toute pathologie, c’est par eux qu’on transmettra la connaissance dans les meilleures conditions.

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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

Les causeries éducatives peuvent se faire à l’école pour les enfants, à la case de santé, sous la tente ou sous l’arbre à palabres dans tous les cas. La formation aux soins primaires de santé porte sur les soins au nouveau-né, sur l’allaitement maternel, le planning familial, l’hygiène individuelle ou l’impor- tance des vaccinations. On peut également associer tel ou tel notable, le direc- teur d’école, le chef de village ou l’infirmier à des discussions d’ordre plus général comme la protection des points d’eau, l’incinération des déchets, la propreté des concessions, mais également sur des problèmes de société comme les dangers du mariage précoce et l’importance du planning familial. Enfin, il faut être attentif aux désirs de la communauté villageoise. C’est ainsi que j’ai été sollicité un jour pour faire des cours d’anatomie et expliquer aux femmes le mystère des règles.

Suivi de la grossesse

Généralités

Le village dispose exceptionnellement de l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme et il est capital, tout au long de la grossesse, de dépister les élé- ments péjoratifs qui impliquent un accouchement en milieu spécialisé sous contrôle médical. Ce fascicule n’est pas un traité d’obstétrique et je ne peux que rappeler sommairement un certain nombre de jalons indispensables à la surveillance de la grossesse (fig. 1).

OU
OU

Fig. 1 – Examens de routine de la femme enceinte. La pesée mensuelle comme la mesure de la pression artérielle et l’examen des urines sont systématiques. Le bec Bunsen, qui est représenté au milieu de l’image, symbolise le moyen rustique qui reste à la disposition du laboratoire de brousse pour identifier une albuminurie quand les bandelettes sont épuisées.

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LA CONSULTATION

Dans certains pays, la tradition ou les interdits religieux empêchent les médecins de sexe masculin d’examiner une femme enceinte. La confiance que nous accordent les villageois est généralement suffisante pour dépasser ces tabous, mais il est parfois préférable de constituer une équipe médicale mixte, l’idéal étant évidemment la présence d’une sage-femme.

Bien souvent, il n’existe au village qu’une matrone ou accoucheuse traditionnelle, et il est capital de nouer avec elle des relations de confiance et d’échanger nos connaissances avec les siennes.

On s’assurera de l’existence d’un local dédié aux consultations préna- tales et à l’accouchement. Son équipement doit comprendre au moins les élé- ments suivants : un lit d’examen et d’accouchement avec ou sans étriers, de l’eau, un réchaud, du savon, une source de lumière, l’éclairage électrique si possible, un pèse-personne, une toise, un centimètre de couturière, un stétho- scope de Pinard, une grande quantité de gants jetables, une poubelle, un inci- nérateur, un cahier de consultation et, pour chaque patiente, un livret obstétrical sur lequel seront notés les examens et leurs résultats. Le tensiomètre et les bandelettes urinaires seront généralement absents ; il faut les apporter avec nous et les laisser en cadeau après avoir appris à la matrone comment s’en servir.

Pour l’accouchement, il faut également prévoir des linges propres, une boîte d’instruments stérilisables comprenant une paire de ciseaux et au moins deux pinces, de l’alcool, un antiseptique et un collyre au nitrate d’argent. Au pèse-bébé, on préférera souvent un dynamomètre, moins précis, mais plus facile à utiliser, il n’a pas besoin d’être taré ni de reposer sur une surface hori- zontale.

Les conditions de vie des femmes en milieu rural restent éprouvantes tout au long de la vie. C’est à elles que revient la gestion d’une famille souvent nombreuse, et c’est elles également qui assument les travaux les plus pénibles. Elles vont puiser l’eau au puits, la ramènent sur leur tête (cf. chapitre « Problèmes rhumatologiques » page 72), lavent le linge à la rivière, traient les vaches et parfois même participent aux travaux des champs. La mauvaise pla- nification familiale les expose à des grossesses rapprochées. Enfin, la drépano- cytose et la thalassémie sont responsables en Afrique d’anémies parfois importantes (cf. chapitre « Hémopathies »). Il n’est pas exceptionnel de voir à la consultation prénatale une femme amaigrie. Son ventre distendu témoigne de la grossesse, le bébé dans son dos a moins de 1 an, elle souffre de douleurs rachidiennes et l’examen attentif de la conjonctive mesure le degré d’anémie.

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Fatima, qui m’a servi de modèle pour cette évocation, avait 25 ans, elle en était à sa sixième grossesse. La grossesse est un événement physiologique dont le déroulement et l’heureux dénouement reposent sur la surveillance régulière d’un certain nombre d’items généraux et obstétricaux. La surveillance requiert idéalement cinq ou six examens mensuels, au moins trois. La palpation de l’abdomen permet de suivre le développement de l’utérus à partir du troisième mois, de préciser la position du fœtus et de déce- ler des contractions abdominales ou un début de travail. L’auscultation de l’abdomen recherche les bruits du cœur fœtal audibles à partir du quatrième mois. On examinera également les urines à l’aide de bandelettes urinaires à la recherche d’albumine, de sucre et d’une infection urinaire latente qui se manifesterait par une leucocyturie. Le toucher vaginal et l’examen au speculum doivent être pratiqués avec circonspection ; il faut mettre en parallèle les renseignements limités qu’ils peuvent apporter à une matrone villageoise peu au fait de sa pratique, et le risque infectieux qu’ils comportent.

Premier examen

Le premier examen est capital. Il permet de confirmer la grossesse sur la notion d’arrêt des règles et de prévoir la date de l’accouchement par la formule simple :

– date de début des dernières règles (DDR) + 15 jours + 9 mois (ou moins 3 mois + 1 an). Il permet surtout de dépister les problèmes récurrents qui laissent prévoir une grossesse et un accouchement difficile chez des femmes qui devront accou- cher à l’hôpital. Ce sont les femmes de moins de 15 ans, les grandes multipares chez qui les risques de rupture utérine et de présentation transversale sont aug- mentés. Les femmes ayant des antécédents de grossesse à risque ou d’accouche- ments compliqués : césarienne, enfants mort-nés, hypertension gravidique, œdèmes, hémorragies, rhésus négatif. Les femmes de petite taille et les boiteuses courent le risque d’une dystocie. Les femmes malades devront également accou- cher en milieu hospitalier, notamment en cas de : maladies cardiaques, hyperten- sion artérielle, diabète, hépatite chronique, tuberculose, sida, paludisme. L’examen du périnée précise les séquelles éventuelles d’accouche- ments précédents ou les mutilations sexuelles – décrites plus loin – qui peuvent être aggravées par un nouvel accouchement ou être sources de dystocies.

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La pression artérielle reste aux alentours de 11 ou 12 au cours de la grossesse. Le traitement d’une hypertension artérielle connue doit être adapté. L’hypertension qui survient pendant le cours de la grossesse fait redouter l’ins- tallation d’une maladie gravidique. C’est une affection autonome qui réagit mal aux hypertenseurs et appelle un traitement spécifique. La patiente doit être transférée. Cette première consultation vérifie également le statut vaccinal : fièvre jaune en Afrique et en Amérique tropicale, hépatite B et tétanos. On est éven- tuellement amené à pratiquer les rappels sauf pour la fièvre jaune pour laquelle le rappel est contre-indiqué en début de grossesse. La prévention du paludisme, systématique en région endémique, comporte l’administration de trois comprimés de Fansidar ® au 4 e et au 6 e mois de grossesse, ainsi que la distribution gratuite d’une moustiquaire imprégnée. La correction de l’anémie est également systématique par la prescrip- tion de fer et d’acide folique, 1 comprimé par jour pendant six semaines. L’hygiène alimentaire repose sur une alimentation suffisante et variée comprenant des aliments constructeurs, des aliments énergétiques et des ali- ments protecteurs, entendez protéines, hydrates de carbone, vitamines calcium et micro-éléments.

Examens suivants Les examens suivants vont surveiller l’évolution normale. Ils nécessi- tent au moins trois consultations, au mieux une tous les mois. L’examen géné- ral comprend la pesée, la mesure de la pression artérielle, la recherche d’œdèmes des membres inférieurs et la recherche d’albuminurie. La prise de poids normale s’élève en fin de grossesse à 15 % du poids initial, soit, pour une femme de 60 kg, à 1 kg par mois, un peu plus au cours des deux derniers mois. Un amaigrissement est toujours pathologique, faisant évoquer un surmenage, une malnutrition ou une maladie générale (fig. 1). La taille de l’utérus, mesurée entre le fond utérin et la symphyse pubienne, permet de suivre le développement et de confirmer l’âge de la gros- sesse. À 3 mois, le fond utérin est palpé à mi-chemin de l’ombilic, il atteint l’ombilic à 4 mois et demi. Il mesure 24 cm au-dessus de la symphyse pubienne à 6 mois, 27 cm à 7 mois, 30 à 8 mois et, arrivé à terme, il mesure entre 33 et 35 cm en fonction de l’adiposité de la mère. Certaines matrones mesurent la circonférence abdominale, mais nous ne voyons pas l’intérêt d’un tel examen. En revanche, le schéma ci-dessus, fondé sur des mensurations à l’aide de la main et par rapport à des repères anatomiques, même s’il n’est pas

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très précis, permet d’évaluer le temps qui reste avant la date probable de l’ac- couchement (fig. 2). La palpation de l’abdomen permet encore de préciser la présentation à partir du 7 e mois en identifiant les pôles céphalique et caudal, en identifiant la place de la colonne vertébrale. Des mains d’accoucheur expérimenté sauront reconnaître une grossesse gémellaire. L’auscultation au stéthoscope de Pinard retrouve les bruits du cœur fœtal vers 4 mois dans une zone périombilicale ; les battements sont fins et réguliers de fréquence comprise entre 120 et 140 par minute. La qualité des bruits du cœur témoigne de la vitalité du fœtus à partir du 4 e mois jusqu’à la naissance.

du fœtus à partir du 4 e mois jusqu’à la naissance. Fig. 2 – Terme de

Fig. 2 – Terme de la grossesse. Le fond utérin est repéré avec le bord cubital de la main. Les repères figurés permettent d’évaluer la date probable de la naissance.

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Les mouvements spontanés du fœtus sont ressentis par la maman vers 3 mois et demi. Le toucher vaginal n’est généralement pas souhaitable en médecine de brousse. Il est source de transmissions microbiennes et n’apporte pas d’élé- ments interprétables par une matrone sans formation. Lorsqu’on le pratique, le toucher vaginal se fait avec un doigtier à usage unique qui vérifie l’état du col utérin, l’examen au spéculum est utile pour s’assurer de l’aspect du col et des sécrétions vaginales. Il nécessite des instruments stériles et un bon éclairage.

Dernière consultation

La dernière consultation a lieu à l’approche du terme de la grossesse. La hau- teur utérine est mesurée : elle est de 33 cm (± 3 cm) à la fin du 9 e mois. Les bruits du cœur réguliers et rapides sont recherchés sous l’ombilic, plus fréquemment à mi-distance de l’aile iliaque. Ils sont faciles à identifier par leur fréquence rapide 120-140 et doivent être distingués des battements de l’ar- tère utérine, synchrone avec le pouls radial, qui vient parfois parasiter l’auscul- tation.

La palpation abdominale précise la position du fœtus. Dans la présen- tation céphalique, on sent au-dessus de la symphyse pubienne un pôle dur, régulier donnant une sensation de ballottement. Dans la présentation du siège, on reconnaît au-dessus de la symphyse pubienne un pôle plus mou, irrégu- liers ; au niveau du fond utérin, on sent la tête ronde, mobile. Il est utile de préciser la position du dos pour prévoir le mécanisme de l’accouchement. Une façon simple de l’identifier est d’appuyer sur le fond uté- rin pour que le fœtus fasse le « gros dos ». On a vu plus haut que le toucher vaginal ne doit pas être systéma- tique. Il permet d’apprécier la dilatation et l’effacement du col. Il confirme la présentation et la situera par rapport au détroit supérieur du bassin : présenta- tion mobile, engagée, etc. L’examen du périnée recherche les cicatrices laissées par un accouche- ment antérieur : déchirement du périnée, fistules, épisiotomie et de mutilations sexuelles : excision ou infibulation qui sont décrites plus loin. À l’occasion de chacune des consultations prénatales, un bilan pro- nostique est établi, une information rigoureuse doit être donnée à la femme sur les risques obstétricaux et sur la nécessité d’un accouchement assisté auprès de la sage-femme. Les grossesses à risque et les femmes malades seront systéma- tiquement transférées au centre hospitalier. Une attention particulière sera

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accordée aux primipares, aux femmes petites, aux femmes trop jeunes et aux boiteuses ainsi qu’aux grandes multipares qui courent le risque d’une présen- tation transverse, d’une atonie utérine ou de la rupture d’une poche utérine fra- gilisée par des grossesses trop nombreuses.

Événements anormaux au cours de la grossesse

Hémorragies

Les hémorragies sont toujours péjoratives. Au cours du premier trimestre de la grossesse, elles doivent faire redouter deux événements de gravité très diffé- rente : la grossesse extra-utérine et l’interruption de grossesse.

On pense à une grossesse extra-utérine devant une métrorragie peu importante, du sang rouge ou noir, sans caillots, souvent accompagnée de dou- leurs abdominales. Le toucher vaginal est indispensable et confirme le diagnos- tic en déclenchant une violente douleur dans le cul-de-sac de Douglas. La grossesse extra-utérine est une urgence vitale, la grossesse est irrémédiable- ment compromise et la mère risque une hémorragie interne, mortelle.

L’interruption de grossesse est l’autre grande cause de métrorragies au cours du premier trimestre. L’hémorragie est composée de sang rouge avec caillots, elle peut être abondante. Il faut avant tout s’assurer de l’évacuation de l’embryon et surveiller la patiente jusqu’à l’arrêt du saignement. Si on a la notion de manœuvres abortives et si la patiente est fébrile, il faut administrer des antibiotiques, un vaccin antitétanique et la plupart du temps la référer pour un curetage.

Au cours du 3 e trimestre, la survenue d’une hémorragie a une signifi- cation toute différente et correspond à deux éventualités également graves qui mettent en danger la vie de la mère et de l’enfant : le placenta praevia et l’hé- matome rétro-placentaire. Dans un cas comme dans l’autre, elles justifient le transfert urgent vers la maternité.

On dit d’un placenta qu’il est praevia quand il est inséré au regard de l’orifice interne de l’utérus. On peut distinguer le placenta recouvrant et le pla- centa marginal, mais quoi qu’il arrive, il empêchera l’accouchement de se dérouler normalement. À l’approche du terme, soumis aux pressions intra-uté- rines, il se déchire et se met à saigner, parfois très abondamment. Il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue qui relève de la césarienne. Le diagnostic précoce du placenta prævia est pratiquement impossible par le seul examen clinique.

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En revanche, il est facile à repérer sur une échographie pratiquée au 8 e mois. Si l’examen est praticable à une distance raisonnable, il faut le faire savoir à la matrone afin qu’elle le prescrive systématiquement au cours du 8 e mois. L’hématome rétro-placentaire entraîne des hémorragies peu impor- tantes, de sang noir, généralement associées à des signes de mort fœtale :

absence de mouvements spontanés et arrêt des bruits du cœur. Il s’agit d’une complication de la toxicose gravidique qui peut être suspectée chez une femme qui présente, en cours de grossesse, la triade suivante : albuminurie, œdèmes des membres inférieurs et hypertension artérielle. La constatation de l’un de ces trois symptômes ne doit pas être négligée et la matrone doit impérative- ment référer ces patientes avant la survenue des accidents.

Autres incidents

Les patientes présentant des œdèmes des membres inférieurs doivent être transférées pour avis. L’hypertension artérielle est détectée au cours de l’examen de sur- veillance. S’il s’agit d’une hypertension ancienne, il suffit d’adapter la thérapeu- tique en évitant certaines classes de médicaments. Les ß-bloquants sont généralement préférables à toutes les autres classes. En revanche, le développement d’une hypertension artérielle au cours de la grossesse évoque la maladie gravidique et doit faire rechercher l’existence d’œdèmes et d’albuminurie. La maladie gravidique est une pathologie placen- taire dont le traitement ne relève pas des hypotenseurs classiques. Elle guérit spontanément après la délivrance, mais elle menace gravement le bon déroule- ment de la grossesse (risque élevé d’hématome rétro-placentaire ou de mort du fœtus in utero). Elle met en jeu le pronostic vital et doit être vue par un spécia- liste. Son traitement relève de l’aspirine à faible dose. L’augmentation anormale de la taille de l’utérus peut correspondre à une grossesse gémellaire, à un hydramnios ou à un gros bébé. Aucune de ces trois situations n’est du ressort de la case de santé et les parturientes doivent être transférées. Ici s’arrête le chapitre consacré à la surveillance de la grossesse. Si le travail a été bien fait, si tout laisse prévoir un accouchement eutocique, la par- turiente, à l’approche de la date de son accouchement, se rendra au poste de santé où elle bénéficiera d’un accouchement assisté sous la surveillance d’une sage-femme compétente. Ailleurs, elle aura été orientée vers l’hôpital qualifié pour prendre en compte un accouchement difficile. En fait, beaucoup de

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femmes accouchent encore en brousse et la conduite d’un accouchement en situation précaire est traitée brièvement en annexe (Annexe I).

Planification des naissances

Sa nécessité est reconnue de façon planétaire et sa pratique recommandée par la plupart des gouvernements. Toutefois, à l’échelon de la communauté tribale, la planification des naissances se heurte à la conscience ancestrale qui associe le taux des naissances à la force et à la survie de la communauté menacée par la guerre, la famine ou l’esclavage. Une grande progéniture est également pour un patriarche un gage d’honneur et de sécurité pour ses vieux jours. Certaines reli- gions interdisent enfin la pratique de la contraception. Il appartient au profes- sionnel de santé d’expliquer et de convaincre ; la fréquence des avortements en brousse n’est pas le moindre argument en faveur d’une maîtrise de la natalité. Les techniques proposées sont de trois ordres. Le préservatif est théo- riquement idéal, car il protège simultanément contre les infections sexuelle- ment transmissibles et contre les grossesses non désirées, mais il coûte cher et il est à usage unique. Pour la contraception hormonale, l’emploi des pilules œstroprogesta- tives en prise discontinue nécessite un minimum d’explications et présente un taux élevé d’échecs en milieu non alphabétisé. Les mini-progestatifs leur sont souvent préférés. Ils sont présentés en pilules à prise quotidienne et l’on peut les prescrire pour une durée prolongée après avoir informé la femme des inci- dents et des problèmes de tolérance. Ils peuvent également être administrés en piqûre à effet retard (3 mois) ou en implants à effet prolongé (3 ans) réversible après ablation de l’implant. Les autres techniques et notamment les dispositifs intra-utérins néces- sitent des contrôles et leur taux d’inefficacité les rend d’utilisation difficile en milieu précaire. La contraception des adolescentes pose un problème spécifique. Les grossesses inopinées sont le plus souvent liées à des rencontres fortuites et le préservatif reste dans ces cas la contraception idéale. La pilule du lendemain et sa délivrance dans les établissements scolaires sont loin d’être accessibles dans la plupart des pays. Le mariage précoce est une autre cause de grossesse chez les lycéennes. L’âge légal du mariage est très diversement apprécié par les lois des pays dans lesquels nous travaillons et combien de directeurs d’établissements

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scolaires voient des élèves de cinquième ou de quatrième abandonner leurs études à l’occasion d’un mariage arrangé par la famille ? Ce problème interpelle de plus en plus souvent la société. Enseignants et associations de femmes conduisent le combat, et les professionnels de santé ont un devoir d’informa- tion : la jeune fille est physiologiquement apte à être fécondée à partir de l’âge des règles, mais elle n’a pas encore pris la forme d’une femme adulte et les gros- sesses précoces sont un réel danger. Sur le plan psychologique, est-elle apte à faire une bonne épouse, une bonne mère et que dire sur le plan personnel ?

Mutilations sexuelles

Avec ce sous-chapitre on entre dans l’horreur. Il a fallu beaucoup de courage aux sages-femmes et aux matrones qui ont révélé, voici seulement quelques dizaines d’années, ces pratiques contraires à la dignité et à l’intégrité de la per- sonne. Elles génèrent de nombreuses maladies féminines, des drames obstétri- caux et marginalisent de malheureuses infirmes.

Les interventions sanglantes sur les organes sexuels des enfants sont pratiquées le plus souvent dans un contexte rituel, en dehors de toute compé- tence chirurgicale de l’opérateur et sans asepsie, exposent les victimes à des complications septiques, au tétanos et à des séquelles somatiques. Cette remarque vaut pour les mutilations infligées aux fillettes et, dans une certaine mesure, pour la circoncision.

On estime – selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) – le nombre de femmes et de fillettes victimes de mutilations sexuelles à plus de cent millions, principalement dans les populations originaires des pays d’Afrique. Compte tenu du taux de la natalité, ce sont encore plusieurs millions de fillettes qui sont mutilées chaque année. Pratiquées de façon ancestrale, ces mutilations sont officiellement récusées par les religions (!) et elles ont été qua- lifiées contraires aux droits de l’homme par l’OMS. Plusieurs pays commen- cent à les interdire par voie législative (au Sénégal par exemple, ces pratiques sont illégales depuis 2001). Cependant, la tradition est tenace et il est encore délicat d’aborder un tel sujet en public. Notre rôle de médecin est pourtant d’informer les populations sur ses dangers et d’apporter notre appui à ceux qui luttent pour l’abolition de telles pratiques. On pourra se faire assister à l’échelle du village par les notables : instituteur, marabout, prêtre ou comité de femmes etc., à condition de les avoir préalablement convaincus.

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L’excision consiste en l’ablation totale ou partielle du clitoris et des petites lèvres. La mutilation va d’une excision limitée au prépuce clitoridien, jusqu’à la nymphectomie totale qui consiste en une ablation complète des organes de la copulation. L’infibulation aggrave l’excision, visant à empêcher les rapports sexuels au moyen d’un anneau ou d’une suture qui est laissée en place jusqu’au moment du mariage : après clitoridectomie et mutilation de l’appareil labial, les grandes lèvres sont suturées pour ne laisser persister qu’un pertuis destiné à l’écoulement des urines et des règles. La cicatrice est souvent de mauvaise qualité, dure, asymétrique. La vulve ainsi cousue est incisée au moment du mariage ou lors de la naissance du premier enfant. Ces mutilations sont d’ordre artisanal et généralement pratiquées en dehors de tout contexte médical par des femmes spécialement désignées pour cette tâche ou par le barbier. Moins décrite, l’introcision consiste au contraire en une incision de l’hymen et une dilatation de l’orifice vaginal d’une fillette pour permettre la pénétration par un mari adulte. Un rapport documenté de l’OMS fait état de manipulations sexuelles chez le jeune garçon. Un anneau passé à travers le prépuce est ramené en avant du gland. Les complications immédiates peuvent être une hémorragie, des dou- leurs et une infection. Elles entraînent aussi le risque de lésion des organes voi- sins : vessie, urètre, rectum, vagin, périnée. Ces interventions hautement septiques exposent notamment au tétanos. Les complications tardives et les séquelles irréversibles accompagne- ront la femme pendant toute sa vie : la fermeture de l’orifice vaginal est respon- sable de synéchies, d’infections urinaires, d’hématocèle, de dyspareunie, de troubles sexuels et plus encore de difficultés relationnelles et psychologiques. Les complications postobstétricales consistent en des lésions périnéales majeures et des infections génitales à la source de nombreuses répudiations.

La mortalité périnatale et l’accouchement en brousse restent des aventures dangereuses qu’il faut rapporter à la formation insuffi- sante des matrones villageoises, à leur isolement et à la mécon- naissance des grossesses à risque. Ce chapitre rappelle, à l’attention du praticien qui les aurait oubliés, les éléments de sur- veillance qui permettent de prévoir un accouchement eutocique

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et d’orienter la femme enceinte vers le poste de santé où l’accou- chement sera assisté par une sage-femme. Ils signalent surtout les éléments péjoratifs qui imposent de prévoir l’accouchement dans une structure hospitalière. La planification des naissances et les dangers du mariage précoce font l’objet d’un autre sous-chapitre et un paragraphe documenté par les publications de l’OMS traite des mutilations sexuelles qui sont pratiquées de façon très inégale dans de nombreuses régions. Ces deux derniers problèmes interpellent de façon signi- ficative les sociétés africaines.

Consultations de l’enfant

Généralités

L’objectif majeur de la pédiatrie vise les conditions optimales d’une croissance harmonieuse. En situation précaire, ces conditions sont difficiles à réunir et, plus que dans tous les domaines de la clinique, l’action sera centrée sur la pré- vention : qualité de l’alimentation, hygiène et vaccinations. Rappelons brièvement pour ceux à qui ces notions ne sont pas fami- lières quelques repères de croissance. Ils n’ont qu’une valeur indicative et doi- vent être interprétés en fonction du contexte. Un enfant moyen pèse 2,5 kg à la naissance, double son poids à 6 mois et le triple à 1 an. Il mesure 50 cm à la naissance, 75 cm à 6 mois, 85 cm à 1 an et atteint 1 m à l’âge de 4 ans. Il se tient assis à 6 mois et debout à 9 mois. Il marche entre 11 et 18 mois. Il sourit à 1 mois. Il roucoule à 4 mois et dit ses premiers mots vers 10 mois. Il s’exprime en phrases simples entre 2 et 3 ans. Il raconte une histoire à 4 ans. Les premières dents surviennent vers 6 mois, deux incisives en bas puis deux en haut. Le bébé a 6 dents à 1 an.

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L’examen du nouveau-né normal vérifiera de mois en mois l’évolution de la courbe staturo-pondérale, l’apparition des repères de développement har- monieux et appréciera le tonus, l’évolution des réflexes, la fermeture des fon- tanelles et le tour de crâne avec un centimètre de couturière.

Alimentation et croissance

Généralités

L’alimentation exclusive au sein assure des apports équilibrés, elle est la règle pendant les six premiers mois. Les modifications de la composition du lait maternel s’adaptent à l’évolution des besoins nutritionnels de l’enfant. Le lait maternel protège le nourrisson contre les risques des laits reconstitués, d’une eau polluée, d’une malnutrition liée aux erreurs de dilution. Il les protègent enfin contre la famine pure et simple en cas de rupture de la chaîne alimentaire. Vers l’âge de 6 mois, l’appétit de l’enfant ne peut plus être satisfait par le seul lait de sa nourrice et il convient d’ajouter des suppléments : soit du lait de vache donné à la tasse ou à la cuillère, soit une alimentation variée emprun- tée à la cuisine familiale : riz, mil, manioc, sauce, poisson, poulet, mouton, jus de fruits, épinards, etc. Les seuls incidents de l’allaitement maternel, qui se poursuit jusqu’à l’âge de 18 mois, sont liés à des problèmes touchant la lactation : abcès du sein, maladie générale de la mère, famine ou séparation de la mère et de l’enfant. Il convient alors de trouver une nourrice de remplacement dont le choix obéit à des règles traditionnelles qu’on ne peut contourner. En pays musulman, par exemple, où la polygamie est de règle, une mère répugnera à confier la nourri- ture de son enfant à une femme qui n’est pas de sa propre lignée, elle choisira pour nourrice une tante ou la grand-mère de l’enfant. Les exceptions à l’allaitement maternel sont du ressort de situations institutionnelles : orphelinat ou centres de réfugiés qui disposent de quantités suffisantes de lait en poudre, d’eau potable et d’un matériel propre et adapté. Le sevrage vers 18 mois est l’époque de tous les dangers. Il est capital d’expliquer aux mères la nécessité d’une alimentation variée. Les aliments éner- gétiques comportent les céréales, les légumineuses et les aliments sucrés – le mil, le riz, les farines, etc. Les aliments constructeurs sont le lait, la viande, le poisson et les légumineuses. Les aliments protecteurs sont représentés par les fruits, les légumes, les huiles de poisson et le sel iodé.

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Maladies dues à des carences alimentaires

Les carences alimentaires sont propres à cette époque du sevrage.

Kwashiorkor

Le kwashiorkor prend quelques semaines à se développer. Il s’agit d’une carence protéique chez des enfants nourris exclusivement avec des bouillies de céréales. L’enfant est gros, apathique, ses cheveux décolorés sont rares et cas- sants, il a souvent des œdèmes des membres et une ascite. Les noms donnés à cette maladie rendent compte de l’agressivité des symptômes : maladie des enfants tristes en Afrique, de la peau de serpent en Amérique du Sud ou bouf- fissure d’Annam en Extrême-Orient. Le mot kwashiorkor en dialecte ashanti signifie « maladie des jeunes séparés de leur mère à l’occasion d’une nouvelle grossesse ». Le traitement consiste en la reprise d’une alimentation protidique équilibrée et de produits lactés. Sur le plan médicamenteux, on peut envisager dans un premier temps une alimentation parentérale (protéolysats par voie intraveineuse ou sous-cutanée) l’adjonction d’oligoéléments, de vitamines, traitement systématique antiparasitaire. La reprise d’une alimentation lactée et l’institution d’un régime diversifié sont à instaurer. Les antibiotiques intesti- naux sont souvent justifiés par le délabrement des muqueuses digestives. L’information nutritionnelle des mères s’impose évidemment. Bien traité, le kwashiorkor peut guérir sans séquelles.

Marasme

Le marasme correspond à une carence globale, qualitative et quantitative. L’alerte est donnée par le fléchissement de la courbe de croissance bientôt sui- vie de la fonte des tissus adipeux. L’enfant crie famine, les membres sont amai- gris, les muscles atrophiés, les os sont saillants, la peau du visage amincie et fripée lui donne un aspect vieillot. Il manifeste sa faim par des cris et des gémis- sements et celle-ci ne peut s’apaiser du fait d’une intolérance alimentaire qui entraîne des vomissements à la moindre tentative d’alimentation. La mort sur- vient dans un contexte de déshydratation. Le traitement repose sur une alimen- tation parentérale avec réhydratation suivie d’une reprise alimentaire progressive riche en protides et en calories, une réhydratation : si on le peut, on utilise la préparation LHS faite de lait, de sucre et d’huile, facile à préparer. La récupération est inconstante, entachée de troubles staturaux, de troubles hormonaux et de retentissement psychomoteur.

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Xérophtalmie

La xérophtalmie correspond à une carence en vitamine A. Elle affecte des popu- lations entières et se manifeste par des troubles oculaires. La conjonctive est fri- pée et desséchée. Elle se creuse de lésions cornéennes, taies et ulcérations. Cette carence est une grande cause de cécité et, dans les formes mineures, se complique à l’âge adulte d’un trouble de la vision crépusculaire, l’héméralopie. La vitamine A se trouve dans le jaune d’œuf, le lait, le beurre, la papaye, les carottes et les mangues. Le programme de santé recommandé par l’OMS com- prend l’administration systématique de vitamine A sous forme orale au cours des deux premières années de la vie, conjointement avec la vitamine D (fig. 3).

Lait Sucre en poudre 6 mesures 2 mesures Mélanger Mélanger 1 mesure Huile LHS
Lait
Sucre
en poudre
6 mesures
2 mesures
Mélanger
Mélanger
1 mesure
Huile
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Fig. 3 – Composition du LHS (lait, huile, sucre). La formule de ce liquide de réalimentation fait appel à des éléments standardisés, lipides-glucides-protides. Il n’est pas très différent en fait du lait concentré sucré dont les effets sont remarquables dans la réalimentation d’urgence d’un sujet dénutri.

Rachitisme

Le rachitisme résulte d’un déficit alimentaire en vitamine D et surtout d’un défaut d’exposition au soleil. Il est fréquent dans les pays froids et dans les régions sylvestres. Les signes d’appel à rechercher systématiquement sont le

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chapelet costal et le craniotabès (élargissement des fontanelles). Non traité, le rachitisme donne lieu à des déformations osseuses spectaculaires : jambes arquées, scoliose, thorax en bréchet, déformations du crâne, de la mâchoire ou du bassin responsables de dystocies. Le traitement repose sur l’administration de vitamine D à forte dose en prise unique. Les déformations osseuses avérées sont précoces et relèvent du traitement orthopédique (fig. 4). La prévention est du ressort de la vitamine D (Sterogyl ® , Uvesterol ® ) administré quotidienne- ment jusqu’à l’âge de 18 mois.

Anémie

L’anémie survient chez le nourrisson au sein dont la mère est elle-même ané- miée. Cette anémie maternelle relève la plupart du temps d’une carence nutri- tionnelle en fer et en acide folique, souvent aggravée en pays tropical par de la drépanocytose, la thalassémie et l’hémolyse due au paludisme chronique, d’où l’importance au cours de la grossesse d’une supplémentation systématique en fer plus acide folique et de la prévention du paludisme.

Myxœdème

Le myxœdème congénital est spécifique de régions continentales et monta- gneuses. Il est lié à une carence en iode de l’air et du sel. Fréquent dans les val- lées de l’Himalaya, il est curieusement inconnu dans d’autres régions du Tibet qui possèdent d’immenses réserves de sel naturellement iodé. Alors que la carence en iode se manifeste chez l’adulte par de simples goitres, le myxœ- dème congénital est responsable de complications psychomotrices, de créti- nisme et de surdi-mutité. La prévention repose sur l’administration de lugol à la femme enceinte et sur l’utilisation de sel iodé dans l’alimentation. Citons la carence en vitamine B qui engendre le béri-béri ou la carence en vitamine C qui engendre le scorbut.

Hygiène et péril fécal (fig. 5)

Poussières, fumée, parasites, microbes, confinement, eau non potable, mains sales, yeux qui coulent, latrines et tas d’ordures en plein air, mauvaise gestion des déchets, proximité du bétail, absence de savon, hardes mal lavées, etc. L’enfant qui grandit dans un environnement si difficile finira par se constituer un excellent capital immunitaire à moins qu’il n’y succombe.

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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE Fig. 4 – Rachitisme. L’examen clinique de cet enfant et les
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE Fig. 4 – Rachitisme. L’examen clinique de cet enfant et les
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE Fig. 4 – Rachitisme. L’examen clinique de cet enfant et les
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE Fig. 4 – Rachitisme. L’examen clinique de cet enfant et les

Fig. 4 – Rachitisme. L’examen clinique de cet enfant et les déformations impor- tantes de la structure osseuse évoquent une séquelle majeure de rachitisme.

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© Franck Sillonville
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Fig. 4 – Péril fécal. Mouches, déjections, mains sales, eaux polluées, ce schéma résume plus de la moitié des voies de contamination ordinaire. Un enseigne- ment des règles d’hygiène élémentaire peut faire chuter la morbidité dans une population donnée. Avec l’aimable autorisation des Éditions Karthala.

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Conjonctivites

Les conjonctivites se manifestent par un œil rouge qui pique, larmoyant, irrité par la fumée, par la poussière ou par le vent sec, qu’on frotte avec des mains sales et que la mère essuie avec un voile souillé. La prophylaxie repose sur le lavage fréquent du visage et des mains, l’utilisation d’un linge propre, sur la propreté de l’environnement et la lutte contre les mouches, sur l’éviction du bétail qui ne doit pas vaticiner dans les rues du village. Le traitement repose sur le lavage oculaire avec quelques gouttes de sérum physiologique ou, à défaut, avec de l’eau légèrement salée, sur l’utilisation éventuelle d’une pommade oph- talmique à l’Auréomycine ® ou à la Terramycine ® : apportez-en la plus grande quantité possible dans vos bagages et, s’il en reste à la fin de votre mission, ne les remportez surtout pas. Les conjonctivites banales représentent une part importante et potentiellement très grave de la pathologie infantile courante. Négligées, elles aboutissent à une ophtalmie mucopurulente avec blépharite sur lesquelles viennent se poser les mouches. L’enfant ne peut que se frotter les yeux avec des mains sales qui deviennent alors des mains souillées qu’il plon- gera un quart d’heure plus tard pour se nourrir dans le plat de mil familial.

Parasitoses intestinales

Les parasitoses intestinales sont, pour plusieurs d’entre elles, les mêmes qu’en France.

L’oxyurose est extrêmement fréquente chez l’enfant. Les œufs sont déposés sur la marge de l’anus et la réinfestation directe se fait par ingestion. Le diagnostic est évoqué devant des douleurs abdominales, parfois pseudo- appendiculaires, par un prurit anal ou généralisé ou par un état neurotonique. Un simple coup d’œil sur la marge de l’anus suffire au diagnostic. Les ascaris sont responsables de douleurs abdominales et le diagnos- tic est confirmé par l’émission dans les selles d’un ou de plusieurs longs vers blancs.

Le traitement efficace de ces deux maladies fréquentes est représenté par le mébendazole, généralement présent dans la dotation de la case de santé. L’amibiase intestinale a un mode de contamination sensiblement identique – les mains sales – et reste l’une des parasitoses universelles les plus répandues, particulièrement en zone tropicale. Les manifestations patholo- giques sont essentiellement digestives : dysenteries aiguës mucoglaireuses, souvent afécales, 5 à 15 émissions par jour, associées à des douleurs abdomi- nales variables, parfois de simples pesanteurs ou endolorissement, parfois de

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véritables coliques, ailleurs des épreintes démarrant dans la région cæcale et parcourant le cadre colique jusqu’à l’ampoule rectale ou, au contraire, un ténesme qui se traduit par une envie douloureuse d’aller à la selle, contrariée par un véritable spasme du sphincter anal. En dehors des formes dysentériques très évocatrices, le diagnostic clinique n’est pas facile à affirmer et, en zone endémique, il est prudent de recourir au métronidazole (Flagyl ® ) qui reste l’an- tiamibien de référence.

Le Taenia saginata ou ver solitaire est un cestode. Ver plat, solitaire, parasitant l’intestin grêle de l’homme, le scolex se fixe par quatre ventouses sur la paroi intestinale et il prolifère au moyen d’anneaux plats qui peuvent atteindre plusieurs mètres de long. La contamination se fait par l’ingestion de viande mal cuite. La symptomatologie est pauvre ou latente : fatigue, amaigris- sement, neurotonie, douleurs abdominales non spécifiques. Le diagnostic se fait sur la présence d’anneaux dans les selles ou par leur chute dans les sous- vêtements. Le traitement est représenté par la Tredemine ® . Ce médicament ne se trouve qu’en pharmacie. Il existe également de nombreuses préparations phytothérapiques traditionnelles comme la graine de courge dont on ne peut affirmer l’efficacité à 100 %.

Parmi les parasitoses de tous les jours qui menacent l’enfant, citons encore deux maladies. La bilharziose ou maladie des pataugeurs touche les enfants qui se baignent dans des mares parasitées (Annexe V). Elle entraîne des troubles digestifs et des hématuries décrites au chapitre des maladies urinaires (page 115). L’ankylostomiase, décrite au chapitre des maladies digestives (page 77), entraîne des troubles digestifs mineurs et une anémie. Ces deux parasites pénètrent par voie transcutanée. Leur prophylaxie repose d’une part sur le port de chaussures, l’utilisation des latrines, l’abandon des engrais d’ori- gine humaine et la perte de l’habitude d’uriner dans les marigots ni dans les rizières. Tout un programme, souvent irréalisable.

Gastroentérites

Les gastroentérites et les diarrhées virales, bactériennes ou très souvent parasi- taires, sont le plus souvent en rapport avec un défaut d’hygiène : l’eau, desti- née à la consommation, devrait être filtrée et bouillie, le puits protégé contre les contaminations d’origine animale. Les mains sales, avant de toucher au plat familial et de le porter à la bouche, ont souvent servi à gratter le derrière ou à manipuler des objets agricoles souillés. Les mouches enfin, avant de se poser sur le plat familial, ont parfois butiné une bouse de vache ou pire encore !

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Le traitement de ces gastroentérites extrêmement fréquentes après le sevrage reste la plupart du temps symptomatique et vise essentiellement à pré- venir la déshydratation tout en assurant un apport énergétique suffisant. Il faut arrêter l’alimentation normale et la remplacer exclusivement pendant trois jours par le sérum de réhydratation orale (SRO) qui se présente en sachets de poudre à diluer dans 1 L d’eau filtrée et bouillie. Si l’on n’en possède pas, il est aisé de le reconstituer avec 40 g de sucre, 2,5 g de sel, 1 L d’eau ou mieux encore d’eau de cuisson du riz. Le traitement antibiotique, Ercefuryl ® , ou Flagyl ® ne se justifie que devant l’association de fièvre. La déshydratation est redoutable ; elle s’installe rapidement chez l’en- fant dont la diarrhée se complique de vomissements ou de fièvre. Elle est aggravée par la grande chaleur et par le confinement. Diagnostiquée sur la dépression de la fontanelle et la persistance du pli cutané, elle nécessite une réhydratation parentérale : perfusion sous-cutanée de ClNa à 5 %. Le retour à l’alimentation normale se fait ensuite de façon progressive : eau de riz, prépa- rations hypercaloriques de type LHS (lait en poudre, huile et sel) (fig. 6).

de type LHS (lait en poudre, huile et sel) (fig. 6). Fig. 6 – Composition du
de type LHS (lait en poudre, huile et sel) (fig. 6). Fig. 6 – Composition du

Fig. 6 – Composition du SRO (sérum de réhydratation orale). En l’absence de signes de gravité, vomissements, selles sanglantes, fièvre ou déshydratation, le SRO administré pendant trois jours, résume le traitement des diarrhées simples.

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Quelques incidents de la première enfance

Écorchures et plaies souillées

Les écorchures et les plaies souillées se compliquent au minimum de cicatrices chéloïdes inesthétiques et, bien souvent, d’abcès, de furoncles, d’ulcères et ser- vent de porte d’entrée au redoutable tétanos. La prévention de celui-ci repose sur la vaccination et le traitement des plaies banales et comprend le lavage à grande eau et la désinfection avec Bétadine ® . L’Unicef a conçu des mallettes de premier secours contenant des compresses stériles, un désinfectant et tout ce qui est nécessaire pour empêcher des bobos de tourner au désastre. Il convient de toujours vérifier le statut vaccinal contre le tétanos.

Brûlures

Les brûlures sont fréquentes et particulièrement dangereuses. On doit traiter sur place la brûlure simple et limitée et lutter contre la douleur qu’elle pro- voque. Pour cela, on applique en urgence de l’eau froide qui apaise la souf- france, stoppe l’effet destructeur de la chaleur sur la peau et limite l’extension des lésions, puis on nettoie les corps étrangers et enfin on place un tulle gras et un pansement protecteur. On fera usage d’antalgiques et d’antibiotiques si nécessaire et pour assurer la prophylaxie antitétanique. Le pansement sera changé deux jours plus tard. En revanche, une brûlure étendue ou grave – vêtements en flammes, brûlure étendue, brûlure de la face ou des mains, etc. – doit être transférée. En urgence, on asperge les vêtements avec de l’eau froide, on découpe les vête- ments autour de la brûlure car on considère qu’ils sont stérilisés par la chaleur et qu’ils assurent, dans un premier temps, une certaine protection, on réalise un enveloppement stérile, on lutte contre la douleur et le choc, on fait boire abondamment et on transfère vers l’hôpital le plus accessible. En dehors d’un contexte médicalisé, les traitements traditionnels de la brûlure sont plus dangereux qu’utiles. Ils reposent sur l’application d’emplâtres faits de beurre et de végétaux qui sont une porte d’entrée pour la surinfection et le tétanos.

Piqûres et morsures

Parmi les piqûres et les morsures, celles des puces et des poux, des aoûtats et des tiques sont responsables de prurit intolérable, les lésions de grattage se sur-

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infectent et plusieurs de ces insectes sont également vecteurs d’agents patho- gènes variés. Le traitement repose sur un déshabillage complet, un étuvage des vêtements souillés et de la literie. Le traitement du prurit repose sur les pom- mades antihistaminiques et celui de l’inflammation sur les antiseptiques. Parmi les petites bêtes qui piquent, qui grattent et qui font mal, les acariens (sarcopte de la gale entre autres) sont responsables d’une dermite prurigineuse dont le diagnostic repose sur les sillons galeux spécifiques associés à des lésions de grattage. La gale est une affection à transmission interhumaine très conta- gieuse. Elle nécessite déshabillage, douche et étuvage. Il existe un traitement spécifique Ascabiol‚ (benzoate de méthyle) qui est appliqué en savonnage pro- longé : une application unique sur une peau propre à ne rincer qu’après plu- sieurs heures (fig. 7).

propre à ne rincer qu’après plu- sieurs heures (fig. 7). Fig. 7 – Traitement et prophylaxie

Fig. 7 – Traitement et prophylaxie de la gale. © Franck Sillonville.Avec l’ai- mable autorisation des Éditions Karthala.

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Les asticots (myiases) qui se développent sur les plaies ou au pourtour des orifices faciaux (yeux narines) sont dus aux mouches. Plus que leur traite- ment, il est important d’en assurer la prophylaxie par les soins oculaires et le traitement des plaies, leur désinfection et la couverture par un pansement fré- quemment renouvelé, ainsi que par la lutte contre les mouches. Les serpents ne sont pas tous également dangereux, mais certains le sont terriblement, à tel point que le problème est traité en Annexe IV. Les enfants sont particulièrement exposés aux morsures de serpents. Ils marchent pieds nus dans le sable et dans les broussailles. Retenons particulièrement les najas en Afrique et en Orient, les crotales en Amérique, les vipéridés en Afrique. Les conséquences de la morsure tiennent à la toxicité du venin (hémo- lyse, paralysie, nécrose, état de choc). Le traitement comprend une sérothéra- pie précoce : plusieurs sérums polyvalents existent, adaptés au risque spécifique de chaque région du monde, et un traitement symptomatique :

repos, traitement de l’agitation, de la douleur, antibiothérapie, prophylaxie antitétanique, traitement antichoc. La pose d’un garrot (en aval ou en amont ?) et les saignées sont sans effet, la succion est dangereuse pour le secouriste, elle doit être prudente. Les cas graves vont nécessiter, dès les premières heures, une réanimation et seront systématiquement transférés. La piqûre du scorpion présente quelque analogie avec les morsures de serpents. Elle est infiniment plus fréquente et appelle essentiellement un traite- ment général qui peut être assuré avec les moyens de la case de santé. Les morsures de chien ou d’animaux sont particulièrement déla- brantes et septiques. Désinfection, antalgiques et prophylaxies contre la rage et le tétanos sont les mesures immédiates à appliquer. La suture des morsures de chien doit être limitée et prudente car les plaies sont infectées en profondeur. La rage est une méningoencéphalite transmise à l’homme par la morsure d’un animal enragé : chien, âne, cheval, animal sauvage. La maladie fait suite à une longue incubation de 15 jours à 2 mois, marquée par des fourmillements et des douleurs au niveau de la morsure. On décrit une rage furieuse et une rage para- lytique. La maladie est constamment mortelle. L’instauration du traitement est décidée après la morsure par un animal clairement enragé ou suspect. Le trai- tement consiste en l’injection aussi précoce que possible de vaccin antirabique pendant 14 jours consécutifs. Ce traitement est évidemment hors de portée de la plupart des situations de médecine en milieu précaire et la décision du trans- fert de l’enfant mordu se fait devant la gravité de la morsure et sa proximité des centres nerveux et en fonction de l’état de l’animal mordeur : chien errant ou chien demi-sauvage, chien qui meurt dans les jours qui suivent la morsure ou

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chien qui présente des symptômes inquiétants : paralysie des mâchoires, alté- ration du comportement relationnel et alimentaire, agitation. On insiste aussi sur les caractéristiques de l’aboiement furieux qui se termine sur une tonalité aiguë.

Affections contagieuses fréquentes ou graves

La rougeole reste fréquente en dépit des campagnes de vaccination. Cette affec- tion virale est redoutable en zone tropicale et, d’une façon générale, en milieu précaire : camps de réfugiés, bidonvilles, etc. Il s’agit d’une rhinopharyngite hyperfébrile accompagnée d’un exanthème malaisé à identifier sur une peau colorée et d’un énanthème caractéristique : signe de Koplick, marbrures du voile palatin. Les complications graves et potentiellement mortelles tiennent aux pneumopathies, aux otites et aux méningo-encéphalites.

La coqueluche est évoquée devant une toux qui dure et qui s’aggrave, accompagnée de vomissements entraînant une véritable dénutrition. En Afrique, on la décrit comme une toux qui fait mourir de faim. Maladie bacté- rienne, elle est sensible aux antibiotiques, particulièrement aux macrolides (Josacine ® , Rovamycine ® ).

Très contagieuses et grevées d’une lourde morbidité, ces maladies font des ravages quand elles surviennent dans une communauté isolée, non vaccinée et dénuée de toute immunité. Je me souviens avoir traversé dans l’Indou Kouch, un village dépourvu de tout et qui n’avait probablement pas plus de trois cents habitants, dont les vingt-cinq enfants étaient morts en l’es- pace d’un hiver.

La scarlatine est une angine à streptocoque hyperfébrile avec vomisse- ments. Le diagnostic clinique est assuré sur l’exanthème suivi de desquamation cutanée. Cette maladie est accessible au traitement antibiotique. Sa gravité tient aux complications rénales et aux endocardites.

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) complique généralement une angine à streptocoque négligée ou passée inaperçue. La maladie est longue, douloureuse et génère des endocardites. Son traitement repose sur les corti- coïdes associés à l’amoxicilline.

La scarlatine et le rhumatisme articulaire aigu restent fréquents dans tous les pays où l’angine traitée comme une affection bénigne se voit trop sou- vent confiée au guérisseur traditionnel et ne bénéficie pas du traitement anti- biotique.

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La méningite cérébrospinale succède plus ou moins rapidement à une angine. Son tableau est réalisé par une fièvre élevée avec vomissements et signes d’irritation méningée : raideur de la nuque, rachialgies, signe de Kernig, photophobie et glissement progressif ou rapide vers un état de stupeur, de coma marqué par des convulsions. Le pronostic vital est en jeu, les séquelles neurologiques fréquentes. L’angine initiale est accessible aux antibiotiques, mais le médecin est souvent pris de court par l’apparition des troubles neuro- logiques. Chez le jeune enfant et le nourrisson, le syndrome méningé se traduit par la triade vomissements, plafonnement du regard et tension de la fontanelle. La méningite cérébrospinale sévit par épidémies saisonnières dans la « ceinture de la méningite », une zone sahélienne qui s’étend de l’Éthiopie au Sénégal. L’encombrement des services hospitaliers en période épidémique impose la prise en charge décentralisée du traitement. Appliqué dès les premiers symp- tômes qui sont aisés à repérer en période épidémique, le traitement repose sur une injection unique d’un antibiotique qui se dilue convenablement dans le liquide céphalorachidien. Le chloramphénicol par voie intramusculaire est le traitement de choix, seulement contre-indiqué chez la femme enceinte ou allai- tante. Le produit se présente en ampoules de 500 mg, la posologie est de quatre ampoules, deux dans chaque fesse chez l’enfant de moins de 5 ans à huit ampoules, quatre dans chaque fesse chez l’adulte. La dose est répétée le lende- main en cas d’aggravation. D’autres protocoles existent qui font appel à la cef- triaxone (céphalosporine). Il existe un vaccin contre la méningite à méningocoque. La campagne de vaccination est entreprise dès le franchissement du seuil épidémique dans une zone soigneusement circonscrite. L’organisation d’une campagne de vacci- nation fait l’objet de l’Annexe III. Le paludisme de l’enfant est particulièrement ravageur. Il est rare pendant les premiers mois de la vie où le nourrisson est protégé par les anticorps mater- nels. Il est particulièrement dangereux ensuite jusqu’à l’adolescence. Cette période correspond à la constitution de l’immunité. Le diagnostic doit évidem- ment être évoqué devant une fièvre, mais également devant une gastro-entérite fébrile ou des convulsions. La poliomyélite que les Africains appellent maladie de la jambe gâtée ou encore la paralysie flasque fébrile, reste, en dépit des campagnes de vaccina- tion, une cause fréquente de mortalité et de séquelles graves. Il n’est que voir le nombre des mendiants handicapés dans les rues de Dakar, de Lagos ou de Bombay. La contamination interhumaine se fait par voie digestive et bucco- pharyngée. Le rôle des porteurs sains est considérable. Le virus possède un

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tropisme pour la corne antérieure de la moelle épinière : il est responsable de paralysies douloureuses avec amyotrophie. La période initiale est marquée par une fièvre élevée avec myalgies et syndrome méningé. En période épidémique, la ponction lombaire n’est pas nécessaire pour affirmer une méningite de type lymphocytaire ; elle est de plus susceptible d’aggraver l’évolution. Les paraly- sies apparaissent de façon dissymétrique, elles sont parfois fugaces et peuvent toucher successivement plusieurs groupes musculaires. Il s’agit de paralysies de type périphérique avec hypotonie, amyotrophie, abolition du réflexe rotu- lien et du réflexe cutané plantaire en flexion. Elles touchent indifféremment les membres, les muscles respiratoires et la commande bulbaire, cette dernière étant responsable de fausses routes alimentaires. Le risque d’extension des paralysies s’estompe à la fin de la période fébrile. La récupération partielle reste imprévisible. La mortalité est lourde et le bilan des séquelles se fait après plu- sieurs semaines. Le traitement reste symptomatique, repos, appareillage des membres paralysés pour éviter les positions vicieuses, kinésithérapie, assis- tance respiratoire. La prophylaxie très efficace repose sur la vaccination qui peut faire disparaître la maladie.

Programme élargi de vaccination

La plupart de ces fléaux qui touchent l’enfance peuvent être éradiqués par la vaccination. Plusieurs maladies sont universelles et relèvent du programme élargi de vaccination (PEV) proposé par l’OMS, qui reste applicable pour tous les pays.

Deux vaccins sont recommandés dès la naissance :

– le vaccin BCG protège contre la tuberculose. Il faut le pratiquer aussitôt que possible après la naissance. L’efficacité du BCG n’est pas de 100 %, mais ce vaccin ne nécessite pas de rappel. Il se pratique par voie intradermique ou par scarification. Il est présenté en flacons de dix doses et il semble convenable de recenser dans une population le nombre des enfants à vacciner pour orga- niser une vaccination groupée. La vaccination des adultes se pratique en cas de risque particulier : contexte épidémique ou camp de réfugiés. L’expérience montre qu’il n’est pas nécessaire de pratiquer une cuti-réaction préalable et plutôt que de voir certains sujets ne pas se présenter au contrôle, il semble préférable de revacciner inutilement un sujet déjà protégé. – le vaccin antipoliomyélite oral est administré à la naissance puis trois fois au cours de la première année suivi d’un rappel un an plus tard.

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Le vaccin pentavalent protège contre cinq maladies, la rougeole, la coqueluche, la diphtérie, l’hépatite B et le tétanos. Il se pratique en trois injec- tions au cours de la première année suivies d’un rappel un an plus tard. Trois maladies relèvent de stratégies vaccinales particulières, ce sont la fièvre jaune, la rage et la méningite cérébrospinale. La fièvre jaune sévit en Afrique et en Amérique du sud. Il faut vacci- ner tous les enfants à l’âge de 3 ans. Le vaccin ne doit pas être pratiqué chez la femme enceinte. Il est particulièrement fragile. Nous avons vu plus haut les indications et la pratique de la vaccina- tion antirabique. La méningite cérébrospinale possède un contexte épidémiologique particulier. La maladie est loin d’être universelle et sévit particulièrement dans la zone dite ceinture de la méningite qui s’étend dans la zone sahélienne, du Yémen au Sénégal et au golfe de Guinée. Elle s’étend de façon saisonnière selon un rythme pluriannuel de cinq à dix ans. L’acmé de la maladie corres- pond à la fin de la saison sèche et disparaît avec la saison des pluies. Les cam- pagnes limitées de vaccination sont décidées devant le franchissement, dans la zone endémique, d’un seuil défini par l’augmentation significative en une semaine, de nouveaux cas pour 100 000 habitants. Plusieurs pays préconisent des programmes de vaccination particu- liers ; la Chine par exemple a choisi de protéger son immense population contre les maladies cosmopolites, mais également contre un certain nombre de maladies comme l’encéphalopathie japonaise, le Hantavirus (fièvre hémorra- gique avec syndrome rénal, transmise par les rongeurs, voir page 70) et le cho- léra, etc. Le calendrier chinois de vaccination s’attaque officiellement à quatorze maladies. L’organisation d’une campagne de vaccination fait l’objet de l’annexe IV.

La pédiatrie est avant tout consacrée à l’enfant en bonne santé et l’abord choisi dans ce chapitre est essentiellement préventif. L’alimentation au sein est la règle pendant 18 à 24 mois et pro- tège efficacement le nourrisson, pourvu que la mère soit en bonne santé. En revanche, le sevrage est l’époque de tous les dangers. Les différentes carences nutritionnelles sont passées en revue. De nombreuses affections de l’enfant sont liées à la

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méconnaissance de règles d’hygiène élémentaire tandis que le péril fécal est responsable de conjonctivites, de diarrhées, de déshydratation et de parasitoses intestinales qui sont ici passées en revue. Les maladies contagieuses sont rapidement évoquées et le diagnostic parfois difficile d’une éruption sur peau pigmen- tée rappelle que la scarlatine est avant tout une angine tandis que la rougeole est une rhinopharyngite. Le chapitre se termine sur le programme élargi de vaccination.

Fièvres

En climat froid ou tempéré et en altitude, la survenue d’une fièvre et la conduite à tenir nous sont familières. En revanche, dans la plupart des autres pays, la fièvre répond souvent à des pathologies spécifiques.

Le paludisme et la tuberculose dominent le tableau, tant par leur fré- quence et leur gravité que par leur universalité. Il faut également se préparer mentalement à rencontrer d’autres situations qui sont loin de nous être fami- lières : la dengue, le chikungunya ou la fièvre jaune qui appartiennent toutes trois au groupe des maladies virales transmises par des piqûres d’insectes ou d’arthropodes (arboviroses) ou les maladies dues aux Hantavirus transmises par les rongeurs, mais aussi des affections qui sont loin d’être éradiquées, comme la poliomyélite, la rougeole ou la coqueluche.

Paludisme

Quelques notions de base

La maladie est pratiquement universelle, elle est liée à la présence d’un parasite, le Plasmodium, dont il existe quatre variétés :

Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, plutôt répandus dans les zones tempé- rées, sont jugés responsables de formes généralement bénignes ;

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LA CONSULTATION

Plasmodium falciparum, répandu dans les zones intertropicales, est responsable des formes les plus graves de la maladie et des formes chloroquino-résis- tantes ; Plasmodium malariae enfin dont la distribution géographique n’est pas systé- matisée. Le problème des insectes vecteurs est abordé dans l’Annexe V. La transmission du paludisme est liée à la présence d’anophèles qui vivent en climat chaud ou tempéré, dans des zones humides. Ce moustique ne s’adapte pas aux altitudes supérieures à 1 500 mètres. Pratiquement éradiqué en Europe et en Russie, il sévit presque partout ailleurs : à Madagascar, en Afrique et même, semble-t-il, dans certaines oasis sahariennes, en Inde, dans la péninsule arabique, le golfe persique, l’Asie du Sud-Est et la Chine, l’Amérique centrale et du sud, l’Océanie, la Nouvelle Guinée et l’Australie du nord. On considère qu’il est éradiqué à La Réunion, à l’île Maurice et dans les Antilles françaises. En région équatoriale, le risque paludéen est permanent et en zone tropicale, il est maximum à la saison des pluies (hivernage ou mousson). À l’inverse de la mouche qui bourdonne dès le lever du soleil, le moustique se plaît dans la pénombre ou l’obscurité, il pique essentiellement la nuit ou dans les zones sylvestres humides. Enfin, l’anophèle est un moustique sédentaire, mais il peut se trouver entraîné par le vent, être embarqué dans une automobile, un cargo ou un avion et piquer parfois à distance de sa patrie. De même, le voyageur peut avoir été infecté dans une zone à risque et développer la maladie dans un pays où per- sonne ne sait comment soigner le paludisme. Les sujets vivant en zone impaludée constituent progressivement, après plusieurs accès palustres, une immunité relative et les piqûres itératives semblent protéger contre les formes graves de la maladie. Cette immunité acquise est transmise par la mère à l’enfant et celui-ci se trouve protégé pen- dant les premières années de la vie. En revanche, cette immunité acquise est labile et disparaît après un séjour prolongé en zone non impaludée. Ainsi, les Africains résidant en France et rentrant dans leur pays après plusieurs années, se comportent sur le plan immunitaire comme des sujets neufs, ils n’ont plus aucune immunité et doivent, à l’occasion d’un séjour occasionnel, recourir à la chimioprophylaxie pendant au moins les trois premiers mois de leur séjour. Le risque abortif est important à toutes les époques de la grossesse. Sans qu’on s’en explique le mécanisme, les sujets atteints de drépano- cytose (voir le chapitre sur les maladies hématologiques page 112) posséde-

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raient une immunité relative contre les formes graves du paludisme à Plasmodium falciparum.

Devant une maladie aussi fréquente et grave, il n’est pas nécessaire d’attendre le pire pour se protéger. L’assèchement des marais et la mise en cul- ture des zones humides ont permis d’éradiquer l’anophèle de la plupart des pays d’Europe où il faisait des ravages (fièvre des marais) jusqu’au XIX e siècle.

Les insecticides ne représentent pas une solution efficace et le rapport risque/efficacité les fait de plus en plus souvent écarter.

Le développement des mesures d’hygiène et la protection individuelle contre les piqûres de moustiques représentent un sujet majeur de santé publique et pourront faire l’objet de causeries villageoises. La première des pro- tections est l’utilisation d’une moustiquaire imprégnée ; elle protège efficace- ment le dormeur contre les piqûres de moustiques pendant les heures nocturnes où ils sont le plus actifs. La protection des téguments est assurée par des vêtements couvrants à porter systématiquement dès le coucher du soleil tandis que l’utilisation de répulsifs et de crèmes protectrices est une protection accessoire pour des gens qui sont exposés en permanence.

Il faut encore expliquer l’intérêt de l’élimination des flaques d’eau, la couverture des puits et la protection des abords des points d’eau et des forages. Les villages doivent être construits à distance des marigots.

La chimioprophylaxie est capitale pour les voyageurs ; ils ne sont pas immunisés et courent le risque de formes graves. Toutefois, elle n’est pas indi- quée en cas de séjour d’une durée supérieure à trois ou quatre mois. En effet, il existe un risque d’accoutumance, la toxicité des produits n’est pas nulle en cas d’utilisation prolongée et on considère que les résidents développent une immunité relative au fil des piqûres de moustique. En dehors des voyageurs, la prévention médicamenteuse est indiquée chez la femme enceinte.

Étude clinique

L’infirmier-chef de poste vous dira sans doute qu’il considère et soigne comme un paludisme toute fièvre qui dure plus de quarante-huit heures en saison des pluies. En revanche, l’interne des hôpitaux à Dakar ou à Lomé lèvera les bras au ciel devant cette attitude simpliste et vous expliquera longuement qu’il ne met jamais en œuvre un traitement antipaludéen avant d’avoir le résultat de la goutte épaisse.

L’un possède un laboratoire et l’autre pas.

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LA CONSULTATION

Comme nous n’en possédons pas et comme malgré tout nous cher- chons à faire de la bonne médecine, nous allons oublier qu’il existe plusieurs sortes de Plasmodiums et nous souvenir que Plasmodium falciparum est de loin le plus fréquent en région tropicale et qu’il est également le plus dangereux. Nous allons retenir trois tableaux qui conditionnent trois attitudes thérapeutiques. Dans tous les cas, la piqûre d’insecte remonte à une quinzaine de jours et elle est passée inaperçue.

Premier tableau

L’accès simple associe une fièvre à 39-40 °C, continue ou rémittente avec plu- sieurs clochers quotidiens, des frissons, une transpiration abondante et des courbatures. Au bout de cinq à six jours, les clochers thermiques s’espacent, une fois par jour puis tous les deux ou même tous les trois jours. Courbatures, nausées, céphalées, malaise général, le malade se sent exténué. L’examen révèle inconstamment une pâleur des conjonctives et une discrète hépatomégalie, la rate est le plus souvent normale. Le malade ne vomit pas et on pourra instau- rer un traitement oral.

Deuxième tableau

Le paludisme compliqué correspond à une invasion parasitaire massive avec une hémolyse notable. La fièvre s’accompagne de nausées et de vomissements. Les céphalées dominent le tableau, le malade est en proie à de véritables salves de frissons. Il est obnubilé, déshydraté, l’examen révèle un subictère plus ou moins grave, une hépatosplénomégalie, les urines sont ictériques. Le traite- ment oral n’est plus de mise.

Troisième tableau

L’accès pernicieux ou neuropaludisme est responsable de la plupart des formes mortelles. Il se développe chez des sujets non immunisés, jeunes enfants, voyageurs sans prophylaxie. C’est le grand drame, il correspond à une inocu- lation massive. La multiplication extrême des Plasmodiums à l’intérieur des hématies (hématozoaires) entraîne simultanément une hémolyse, des phéno- mènes toxiques et l’agglutination des hématies parasitées créent des thrombus capillaires viscéraux et une anoxie cérébrale. Les organes les plus fragiles res- tent le cerveau, le foie et les reins. Vomissements, signes généraux drama- tiques, on a vu la fièvre monter au-delà de 42 °C, la pression artérielle s’effondrer, le pouls s’accélérer jusqu’à 200. Parfois, il se dissocie et parfois se

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ralentit. La transpiration entraîne rapidement une déshydratation avec des désordres électrolytiques. Le patient tombe doucement dans un coma d’inten- sité variable en rapport avec l’anoxie cérébrale. Les autres complications neu- rologiques de mauvais pronostic sont les convulsions. D’autres formes cliniques de l’accès pernicieux associent à une fièvre toujours élevée, des troubles psychiatriques où le coma fait place à des désordres confusionnels ou délirants, des formes ictériques en rapport avec l’hémolyse intense, des tubu- lonéphrites dont le pronostic est lié aux possibilités d’épuration extrarénale. Le pronostic de cet accès pernicieux est lié à un diagnostic rapide et à l’instauration immédiate d’un traitement par les sels de quinine en perfusion. L’apparition des signes de gravité, coma profond, persistance d’une fièvre éle- vée et anurie justifient la prolongation du traitement et le transfert vers un ser- vice hospitalier. La fièvre bilieuse hémoglobinurique est une complication tardive qui associe un tableau septicémique et une oligoanurie. Selon Gentilini, cette affec- tion extrêmement rare obéirait à un mécanisme immunoallergique mal élucidé chez d’anciens paludéens considérés comme guéris.

Diagnostic

En médecine de brousse, le diagnostic de paludisme se base sur l’extrême pré- valence de cette maladie en période des pluies. La clinique reste toutefois essentielle pour éliminer les autres causes de maladie fébrile et pour évaluer la gravité de l’état du patient. Outre la fièvre, les frissons, le subictère et l’hépa- tosplénomégalie inconstante, on évalue l’état de conscience du malade et sur- tout l’existence de vomissements qui conditionne les possibilités thérapeutiques. Le paludisme est une maladie potentiellement grave, la morta- lité du neuropaludisme est élevée et un diagnostic rapide est capital. Chez la femme enceinte, la fièvre est responsable de la fréquence des avortements. Le diagnostic biologique spécifique repose sur l’identification des hématies parasitées par l’examen dit de la goutte épaisse colorée par la méthode Giemsa. Cet examen est simple et donne un résultat immédiat, mais il néces- site un laboratoire sommaire et un laborantin expérimenté dont les postes de santé en brousse sont généralement dépourvus. Plutôt que de perdre un temps précieux et considérant que la précocité du traitement est garante de sa réus- site, la plupart des malades sont traités sur les arguments cliniques de pré- somption.

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Traitement

Face à une maladie aussi grave et cosmopolite, la recherche thérapeutique est en mobilisation constante et la panoplie des médicaments s’enrichit régulière- ment. Il n’existe pas encore de vaccin. Les médicaments efficaces appartiennent principalement à trois classes chimiques : les antipaludéens de synthèse, les sulfamides et les sels de quinine. Chacun de ces médicaments possède ses indi- cations propres et les résistances induites obligent à une révision périodique des schémas thérapeutiques. Nous indiquons ici les protocoles adoptés par la majorité des pays africains, considérant quatre situations. Cette présentation est loin d’être exhaustive, elle a le mérite d’être claire.

Trois protocoles thérapeutiques

Accès simple sans vomissements amodiaquine 3 jours ou Fansidar ® en prise unique. Formes graves avec vomissements et troubles de la conscience sels de quinine en perfusion 3 jours, puis amiodaquine 3 jours. Femme enceinte sels de quinine par voie orale.

Traitement de l’accès simple

Les antipaludéens de synthèse représentés par l’amodiaquine (Camoquine ® , Flavoquine ® ) sont indiqués pour le traitement de l’accès simple de paludisme. Leur action est rapide et leur élimination lente, ils se présentent en comprimés à 200 mg. Le traitement comprend 16 comprimés à absorber en trois ou quatre jours. Il existe une forme sirop pour enfant qui a pour seul démérite d’être fort amère. Le médicament serait à éviter chez la femme enceinte. Paradoxalement, l’amodiaquine est trop souvent absente de la plupart des cases de santé qui res- tent approvisionnées d’un bout à l’autre de l’Afrique, en chloroquine, un anti- paludéen de synthèse de première génération qui reste efficace contre Plasmodium vivax, mais généralement impuissant contre le Plasmodium falciparum. Les sulfamides sont représentés par le sulfadoxine-pyrithamine (Fansidar ® ) ; association d’un sulfamide et d’un antifolinique, cet antipaludéen est indiqué en cas de résistance ou de contre-indication à l’amodiaquine. Il se prescrit en dose unique de trois comprimés chez l’adulte. Il est contre-indiqué au cours des trois premiers mois de grossesse.

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Traitement de l’accès grave, avec vomissement et troubles de la conscience

Les sels de quinine injectables (Paluject ® ou Quinimax ® ) sont utilisés en perfu- sion continue pendant trois jours contre le paludisme grave (avec fièvre élevée, vomissements et troubles de la conscience). La posologie est de 2 à 4 ampoules de 500 mg/j, diluées dans 1 litre de sérum salé isotonique. Chez l’enfant, la dose quotidienne est de 25 mg/kg et par jour. À partir du 4 e jour, quand le malade est apyrétique et que les vomissements ont cessé, reprise du traitement classique par amodiaquine pendant quatre jours.

Le traitement symptomatique associé comprend la rééquilibration hydroélectrique, les antipyrétiques, les anticonvulsivants (Valium ® ), les anti- émétiques, les corticoïdes et les antibiotiques.

Paludisme de la femme enceinte

En raison du risque abortif lié aux accès thermiques, le paludisme fait l’objet d’une prévention particulière : distribution, dès la première visite prénatale, d’une moustiquaire imprégnée et chimioprophylaxie par Fansidar ® : 3 compri- més en prise unique au 4 e et au 7 e mois de grossesse. Quand au traitement de l’accès aigu, il fait appel aux sels de quinine (Quinimax‚ ou Paluject‚) qui sont dénués d’effet abortif. Ces deux médicaments existent en comprimés et sous forme injectable.

En pratique, en période d’hivernage, la multiplication des cas de palu- disme et l’encombrement des services hospitaliers sont tels qu’il faut traiter sur place la majorité des cas. Devant un cas grave, la mise en œuvre rapide du trai- tement antiparasitaire est garante d’un résultat favorable et, si l’on dispose des moyens de perfusion, on peut traiter efficacement la plupart des accès palu- déens. Seul l’examen clinique et l’appréciation des signes de gravité (coma pro- fond, troubles respiratoires, anurie, hémolyse) inclineront à évacuer le patient.

Chimioprophylaxie

Elle ne s’applique que dans le cas des femmes enceintes et des voyageurs. Le médecin en mission appartient généralement à cette dernière catégorie et il est particulièrement exposé. Le risque est évalué en fonction des zones géogra- phiques et de la prévalence de tel ou tel Plasmodium, mais la plupart des pays concernés par notre action étant infestés par Plasmodium falciparum, il appartient au médecin de s’assurer une protection maximale.

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La chloroquine (Nivaquine ® ) est généralement insuffisante, il faut l’oublier. La Savarine ® est une association de chloroquine et de proguanil. Une prise quotidienne est nécessaire. La Malarone ® est une association d’atovaquone et de proguanil. Une prise quotidienne est nécessaire. La mefloquine (Lariam ® ) est une molécule originale. Une prise hebdo- madaire est nécessaire. La doxycycline 100 mg possède, outre son action antibiotique bien connue, une remarquable efficacité contre les souches les plus résistantes du Plasmodium. Elle constitue une excellente prévention dans les pays les plus infestés comme l’Extrême-Orient. Son coût est modéré. Elle est contre-indi- quée chez l’enfant et la femme enceinte. Une prise quotidienne est nécessaire. Tous ces médicaments doivent être pris quelques jours avant le départ (identification d’une éventuelle intolérance) et poursuivis trois semaines après le retour. Il est inutile et dangereux de poursuivre une chimioprophylaxie pour un séjour supérieur à trois mois. À titre personnel, j’utilise la doxycycline et je prends, en plus, trois comprimés de Fansidar ® dès mon arrivée en zone endémique.

Autotraitement d’urgence

L’Européen est dépourvu en principe de toute immunité et il se trouve particu- lièrement exposé aux formes graves. En cas de fièvre, il est recommandé d’ini- tier immédiatement un traitement de trois jours par doxycycline, deux comprimés par jour, et, si le diagnostic de paludisme se confirme, d’initier un traitement spécifique tel qu’il a été présenté plus haut. La chimioprophylaxie de doit pas faire négliger les mesures de préven- tion contre les piqûres de moustique : moustiquaire imprégnée, répulsifs, crèmes.

Le paludisme est un fléau majeur et presque cosmopolite. Le Plasmodium, parasite responsable, est transmis par la piqûre de l’anophèle et la maladie se présente sous des formes de gravité diverses, responsables au bout du compte d’une grande morta- lité. Il n’existe pas de vaccin contre le paludisme, mais un arse- nal de traitement et plusieurs schémas thérapeutiques adaptés à

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la gravité des symptômes. La chimioprophylaxie n’est indiquée que chez les femmes enceintes et chez les voyageurs pendant les trois premiers mois de leur séjour en zone endémique.

Tuberculose

Quelques notions de base

Alors que dans les pays occidentaux à niveau de vie élevé, la vaccination sys- tématique, le dépistage et l’amélioration des conditions d’hygiène et de loge- ment ont fait reculer cette maladie redoutable, la tuberculose reste un problème majeur de santé publique dans les pays où s’exerce la médecine humanitaire. Elle est favorisée par la surpopulation, les mauvaises conditions d’hygiène et la pauvreté. Il serait dangereux d’en minimiser les ravages et de ne pas y voir une menace planétaire. Neuf à dix millions de cas nouveaux sont diagnostiqués chaque année de par le monde. L’émergence du sida complique singulièrement les modalités du traitement et le pronostic. En effet, la tubercu- lose est la plus grave sinon la plus fréquente des maladies opportunistes qui marquent pour le sujet séropositif, l’entrée dans la maladie. Le traitement anti- tuberculeux, qui dure au minimum six mois et fait appel à trois molécules, alourdit les protocoles thérapeutiques du sida. Enfin, c’est chez les sidéens qu’on rencontre les chimiorésistances les plus difficiles à contourner. Il existe pourtant un vaccin contre la tuberculose. Le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) reste, dans la situation épidémiologique actuelle, un moyen indispensable de protection des populations exposées : population urbaine, bidonville, contexte endémique, camp de réfugiés. Il doit être pratiqué dès la naissance, son efficacité est estimée entre 70 et 75 %. On vaccine égale- ment des enfants ou des adultes en bonne santé. La pratique d’un test tuber- culinique préalable n’est plus systématique, les rappels de vaccination ne sont pas nécessaires La tuberculose tue près de deux millions de personnes par an, presque exclusivement dans les pays pauvres : 95 % des patients atteints d’une tuber- culose active vivent dans les pays en voie de développement et 99 % des décès liés à la maladie surviennent dans ces pays. Les régions du monde les plus tou- chées sont par nombre décroissant de cas : l’Inde, la Chine, l’Indonésie, le Bangladesh, le Nigéria, le Pakistan, l’Afrique du Sud, les Philippines, la Fédération russe, l’Éthiopie, le Kenya, la République démocratique du Congo,

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le Viet Nam, la Tanzanie, le Brésil, la Thaïlande, le Zimbabwe, le Cambodge, le Myanmar, l’Ouganda, l’Afghanistan et le Mozambique (rapport MSF octobre 2004).

En pratique de brousse

La suspicion de tuberculose repose sur l’association d’une fièvre avec altération de l’état général, amaigrissement et asthénie.

La fièvre chronique est peu élevée, oscillante ou en plateau, accompa- gnée de sueurs nocturnes.

Certains signes sont très évocateurs, mais ils sont tardifs et toujours signes de gravité : une hémoptysie, la toux et l’expectoration bacillifère dans les formes pulmonaires, la boiterie, les douleurs articulaires et les abcès froids dans les formes osseuses, les adénopathies froides dans les formes ganglion- naires

L’examen physique du malade garde une grande valeur partout où il est impossible de demander un examen radiologique. On appréciera le degré d’amaigrissement, l’insomnie, les sueurs, l’épuisement du malade, les carac- tères de la toux et de la dyspnée. On se souciera de la couleur et de l’abondance des crachats. L’auscultation ne montre pas grand-chose dans les tuberculoses fibrocaséeuses, nodulaires ou ganglionnaires, en revanche, elle est précieuse dans toutes les autres formes respiratoires pour caractériser un souffle caver- neux, un frottement pleural ou un foyer de condensation, une zone d’atélecta- sie. Elle permet de suivre l’évolution.

L’auscultation permet aussi d’apprécier le retentissement cardiovascu- laire : rythme cardiaque, anomalie des bruits du cœur, frottement péricardique.

En Afrique, plus de 20 % des tuberculoses sont osseuses et les malades consultent souvent très tardivement pour une boiterie, un abcès froid, voire même un abcès froid fistulisé. Le mal de Pott et la coxalgie fistulisent fré- quemment dans la région fessière et crurale.

Les adénopathies tuberculeuses doivent être systématiquement recherchées dans toutes les chaînes accessibles à l’examen direct : creux axil- laire, chaînes cervicales, région inguinale. Typiquement, il s’agit de deux ou trois gros ganglions non inflammatoires, fluctuants et indolores.

La tuberculose viscérale se manifeste par des troubles digestifs divers et la présence fréquente d’une splénomégalie considérable (voir également page 79).

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La confirmation du diagnostic de tuberculose nécessite un minimum d’examens complémentaires tant les éléments fournis par l’état général et les signes physiques restent banals et polymorphes. L’idéal serait évidemment de disposer de tests tuberculiniques (intradermoréaction), d’un laboratoire avec un microscope, quelques colorants et un bon laborantin et au moins un appa- reil de radioscopie.

L’examen bactériologique des crachats affirme la maladie et sa conta- giosité. Cet examen est spécifique mais ce n’est pas un outil diagnostique suf- fisant. Les statistiques menées sur une très grande échelle confirment qu’il n’est positif que chez 50 à 60 % des malades tuberculeux pulmonaires et qu’en outre, il n’a aucune valeur pour le diagnostic des formes extrapulmonaires.

La radiographie reste indispensable. Elle identifie les adénopathies médiastinales, les images nodulaires, les infiltrats, les ulcérations, les cavernes, les tuberculoses miliaires. Elle est indispensable pour mettre en évidence pré- cocement les images de tuberculose osseuse dont le diagnostic sur les seuls signes cliniques est tardif.

Programme DOTS

L’OMS a mis au point un programme rationalisé de dépistage et de traitement de la tuberculose. Le programme DOTS (Directly Observed Treatment, Short course, ou traitement de courte durée sous supervision directe) a été mis en œuvre progressivement à partir de 1990 dans la plupart des pays où la tuber- culose reste un problème majeur. Conçu dans une optique de santé publique, le programme DOTS considère en premier lieu la dangerosité des malades qui crachent des bacilles de Koch (BK) et leur rôle majeur dans la dissémination de la maladie. Il tient compte de la difficulté d’imposer les mesures d’isolement aux malades contagieux et de la difficulté de persuader les malades à se sou- mettre à un traitement prolongé.

Les protocoles thérapeutiques du programme DOTS prennent en compte ces trois éléments.

La tuberculose est diagnostiquée sur la base des antécédents du sujet, d’un examen clinique et de tests bactériologiques. Seuls sont considérés comme dangereux et inclus dans le protocole thérapeutique les patients bacilifères.

Le traitement de brève durée (6 à 8 mois) se déroule en deux phases pendant lesquelles les services nationaux de santé, subventionnés et encadrés

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par l’OMS, offrent un éventail de services gratuits dont les malades ont besoin pour poursuivre et terminer leur traitement. Le traitement intensif pendant les deux premiers mois doit parvenir à la stérilisation des crachats. Il associe deux ou trois molécules choisies parmi les antituberculeux puissants : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide (Pirilène 500 ® ), streptomycine et éthambutol. Durant cette période, dite de sur- veillance directe, l’isolement du malade contagieux est souhaitable. S’il ne peut pas être réalisé, il appartient à l’agent de santé de contrôler visuellement la prise des médicaments. Les résultats sont suivis sur les tests habituels et la stérilisa- tion des crachats conditionne le passage au traitement de consolidation qui sera poursuivi pendant les mois suivants. Le principe même du DOTS est cependant fortement remis en cause. Lancé depuis une quinzaine d’années, ce programme a certes permis une rela- tive amélioration des ravages de l’endémie tuberculeuse et une stabilisation du nombre des nouveaux cas. Toutefois dans une analyse critique, fondée sur une longue expérience sur tous les fronts de la maladie, les spécialistes de MSF esti- ment que cette stratégie de santé publique a trouvé ses limites. Son objectif est de stopper la contagion en concentrant les efforts sur les malades dont l’exa- men microscopique des crachats est positif. Ce faisant, elle ne prend en charge que la moitié des tuberculoses pulmonaires et néglige les patients dont le dia- gnostic est le plus difficile mais dont l’espoir de guérison est le meilleur. Il ne détecte pas les tuberculoses extrapulmonaires et surtout il n’est pas adapté à la prise en charge de la maladie chez les malades co-infectés par le sida qui souf- frent fréquemment de tuberculoses extrapulmonaires. De plus, les cas de résistance à un ou plusieurs des antituberculeux majeurs utilisés dans le cadre du DOTS sont de plus en plus fréquents. Le rap- port de MSF sur la tuberculose conclut sur un appel à la recherche : l’efficacité de la lutte antituberculeuse est freinée par la vétusté des moyens utilisés, le vac- cin BCG, seul vaccin existant, n’est efficace que pour 75 % des sujets vaccinés et le diagnostic bactériologique repose sur un test microscopique qui date de 1882. L’arsenal thérapeutique, enfin, n’a guère évolué depuis les années 1960 et aucune molécule innovante n’est attendue avant 2015 (réf. MSF).

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Technique de la vaccination intradermique

Le vaccin BCG se fait par voie intradermique au-dessus de l’in- sertion distale du muscle deltoïde, la peau entre le pouce et l’in- dex. L’aiguille, presque parallèle à la surface de la peau, doit être insérée lentement (biseau en haut) environ 2 mm dans la couche superficielle du derme. Elle doit être visible au travers de l’épi- derme pendant l’insertion. La papule pâle en peau d’orange qui apparaît est le signe d’une injection correcte. Les injecteurs sous pression sans aiguille ne sont pas indiqués pour le BCG, même en vaccination de masse.

Tuberculose et sida

Treize millions d’humains sont co-infectés par les deux maladies : tuberculose et sida. La tuberculose vient au premier rang des maladies opportunistes et constitue la principale cause de décès. La prise en charge de ces deux maladies au sein des systèmes nationaux de santé relève d’équipes différentes. Cette séparation engendre une grande confusion, voire une incompréhension totale sur les médicaments à prendre pour l’une ou l’autre maladie, et débouche sur des abandons de traitement dangereux.

La tuberculose est un problème majeur de santé publique, tant par son omniprésence que par sa contagiosité. On distingue la tuberculose pulmonaire bacillifère ou non et la tuberculose osseuse ou tuberculose ganglionnaire. Les méningites tubercu- leuses touchent plutôt les enfants. Cette grave maladie est de plus en plus fréquemment intriquée et avec le sida. Au-delà des aspects cliniques, ce chapitre tente de faire la synthèse des abords épidémiologiques et de la limite des programmes mon- diaux de lutte contre cette maladie. Trouver des médicaments

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innovants et les produire à un prix acceptable pour des popula- tions notoirement démunies représente un défi permanent pour l’industrie pharmaceutique, l’OMS et les différents acteurs de la médecine humanitaire.

Fièvres éruptives

La plupart des affections de ce groupe appartiennent à une classe de virus transmis d’homme ou d’animal malade à homme sain par un arthropode. Ces ArBoVirus (ARthropod Born Virus) seraient responsables d’une soixantaine de maladies identifiées. Les arthropodes vecteurs sont l’Aedes egypti très fréquem- ment, mais aussi les phlébotomes ou les acariens. Nous en décrirons trois : la dengue, le chikungunya et la fièvre jaune (Annexe V) puis nous citerons rapi- dement pour mémoire quelques-unes des nombreuses arboviroses qui rappel- leront à certains leurs cours universitaires : notamment le groupe des encéphalopathies américaines, australienne, japonaise, russe, équine ovine ou bovine, etc. Le groupe des arboviroses recense plus de 250 virus responsables d’une soixantaine de maladies dont l’inventaire relève d’ouvrages spécialisés.

Dengue

La dengue mérite la première citation du fait de sa fréquence. C’est une mala- die généralement bénigne, extrêmement répandue sur tous les continents dans la zone intertropicale, dans la vallée du Nil et dans les îles du pacifique, Tahiti notamment. Elle est transmise d’homme à homme ou de singe à homme par une piqûre d’Aedes aegypti. Les formes les plus courantes se manifestent cinq à huit jours après l’inoculation du virus par frissons, fièvre élevée, rachialgies et douleurs ostéoarticulaires responsables de l’aspect guindé du malade, dit aussi denguero mot espagnol pour guindé. L’examen révèle une éruption inconstante, des adénopathies, mais pas de splénomégalie. Le traitement est essentiellement symptomatique, l’évolution vers la guérison spontanée est la règle au prix d’une longue convalescence marquée par asthénie et douleurs. Les atteintes répétitives de la maladie déterminent une immunité relative dans les popula- tions exposées, chez qui l’affection est probablement récurrente. Le diagnostic est essentiellement clinique.

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Les formes graves sont en relation avec une thrombopénie importante et leur mortalité atteint 15 %. Elles réalisent des fièvres hémorragiques qui associent de façon variable un syndrome fébrile, une hémolyse et une atteinte hépatique ou encore une thrombopénie : fièvre élevée, pétéchies, purpuras, hémorragies d’organe, troubles confusionnels. Décrite depuis longtemps, la fièvre hémorragique d’Extrême-Orient correspond à une atteinte gravissime par le virus de la dengue. En situation précaire, le diagnostic différentiel de la dengue est prati- quement impossible avec le chikungunya ou avec les autres fièvres éruptives. En milieu spécialisé il repose sur des analyses sérologiques.

Chikungunya et l’O’Nyong Nyong

Ces deux mots désignent la même maladie, le dernier signifie maladie des os brisés dans le dialecte des Acholi, ethnie principale de l’Ouganda. Cette affec- tion est très proche de la dengue et la symptomatologie la plus frappante est l’intensité des douleurs ostéoarticulaires. Comme pour la dengue, le diagnos- tic clinique se suffit à lui-même, étayé par la présence d’un exanthème morbi- liforme ou scarlatiniforme et par le développement de nombreuses adénopathies. Il a fallu la récente explosion de la maladie dans l’île de la Réunion où le niveau de vie est élevé et les moyens diagnostiques pointus, pour préciser par des analyses sérologiques l’originalité virale de la maladie qui sévit probablement à l’état endémique dans une aire géographique importante. Le traitement reste symptomatique. La convalescence longue, le pro- nostic à long terme généralement favorable.

Fièvre jaune Aire géographique

Elle sévit dans les zones tropicales en Amérique du sud et en Afrique. Elle est jusqu’à présent inconnue en Asie et en Océanie. Les réservoirs de virus amarile (amarillo = jaune en langue espagnole) sont l’homme malade, mais également les singes, les vautours, les hérissons et les lémuriens. L’agent vecteur est un moustique de la famille Aedes, dont le développement ne nécessite que de petites quantités d’eau. Les épidémies se développeraient à partir de la piqûre accidentelle d’un homme par un moustique infecté par un animal malade, puis par la transmission interhumaine. Une épidémie de fièvre jaune a pratiquement décimé les ouvriers qui participaient au creusement du canal de Panama à la fin du XIX e siècle. Une autre épidémie au Sénégal en 1926, a permis la détermina-

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tion du virus et la fabrication d’un vaccin. Depuis cette époque, en dépit des programmes élargis de vaccination, la maladie évolue par foyers sporadiques.

Signes cliniques

Il s’agit d’une hépatonéphrite hémorragique grave dont l’évolution est décrite en deux phases :

– la phase rouge. Après une incubation de 6 jours, le début brutal réalise un syndrome septicémique : fièvre élevée, frissons, délire, urine rares et foncées, haleine fétide. La couleur rouge de la langue et des conjonctives donne son nom à cette première phase ; – la phase jaune ictérique. Elle associe un ictère de type hémolytique et une néphrite tubulaire théoriquement réversible. Après une courte rémission de la température apparaissent des troubles digestifs majeurs : soif intense, vomissements, violentes douleurs abdominales, accompagnés d’un ictère parfois difficile à identifier du fait de la congestion des conjonctives. Le syn- drome hémorragique s’affirme : pétéchies, purpura, gingivorragies, épistaxis, parfois hématuries, ménorragies ou hémorragies digestives. L’atteinte rénale se manifeste par des urines rares et foncées et une albuminurie massive. Un tel tableau justifie évidemment de transférer le malade. À l’hôpi- tal, les examens biologiques et sérologiques confirment l’atteinte hépatique avec cytolyse (élévation des transaminases) et la tubulonéphrite. L’évolution est redoutable : en l’absence de traitement, la mort sur- vient en moins d’une semaine dans un tableau de choc hémorragique, de coma hépatique ou de coma urémique. Si les moyens de réanimation peuvent être appliqués et permettent de passer le cap du 12 e jour, le jauneux guérit habituel- lement sans séquelles. Outre cette forme classique gravissime existent, en milieu épidé- mique, de nombreuses formes frustes ou infracliniques.

Prévention et traitement

La prévention comprend l’isolement des malades, la protection contre les piqûres d’insectes et surtout les campagnes de vaccination. Le vaccin antiama- ril est proposé dans les zones endémiques dans le cadre du programme élargi de vaccination (PEV). Il est obligatoire pour les voyageurs entrant dans une zone endémique, de même pour les voyageurs ayant séjourné depuis moins de six mois dans une zone endémique et se rendant dans un pays tropical où la

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maladie n’est pas endémique. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte en dehors d’un contexte épidémique avéré. Le traitement est symptomatique. La guérison du malade est condi- tionnée par la possibilité de mettre en œuvre une réanimation lourde.

Fièvres hémorragiques

Parmi toutes ces maladies, certaines formes particulièrement graves réalisent des fièvres hémorragiques au pronostic réservé : les formes graves de la dengue se retrouvent en Asie du Sud-Est, réalisant la fièvre hémorragique d’Extrême- Orient. Les formes graves de la fièvre jaune donnent des hépatonéphrites hémorragiques, ces deux affections sont des arboviroses (transmises par des arthropodes). Les fièvres hémorragiques à Hantavirus ont été décrites pendant la guerre de Corée dans les années 1950 chez des soldats qui vivaient dans les tranchées au contact de rongeurs. L’agent vecteur est un campagnol, porteur sain du virus, qui est transmis à l’homme par voie aérienne à partir des déjec- tions, urine et salive de l’animal. Dans le groupe des Hantavirus ont été depuis dénombrés plusieurs sous-groupes responsables de maladies plus ou moins graves qui sévissent dans les régions froides en Europe, en Sibérie, en Chine et dans l’hémisphère sud en Patagonie. Les formes graves associent une fièvre avec thrombopénie, des hémorragies diffuses qui atteignent particulièrement l’aire rénale et respiratoire. Les formes rénales associent successivement une baisse de pression artérielle, une néphrite oligurique suivie d’une phase de diu- rèse intense avec hypovolémie. Les manifestations pulmonaires associent une polypnée, une tachycardie et une anoxie. Il existe un vaccin contre le Hantavirus qui entre dans les protocoles vaccinaux en Extrême-Orient. Un virus de cette famille, Puumala est responsable de formes généralement bénignes qui sévissent en France dans les régions forestières de Picardie et des Ardennes par épidémies tri- ou quadriannuelles. Le problème des animaux vec- teurs est abordé dans l’Annexe V. La fièvre hémorragique due au virus Ebola ou à son proche voisin, le virus de Marburg, réalise un tableau foudroyant presque constamment mortel qui associe une fièvre élevée, un syndrome hémorragique et une véritable cyto- lyse atteignant tous les organes. Après une incubation rapide de deux à six jours, purpura et pétéchies se développent dans un contexte de fièvre élevée, rapidement suivis de troubles liés à la cytolyse et à l’hémolyse. La dermatite maculopapulaire

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hémorragique avec épidermolyse est évidente. Le virus Ebola attaque égale- ment les tissus conjonctifs avec une férocité qui lui est propre. Il se multiplie dans le collagène détruisant littéralement la structure de la peau. Celle-ci s’amollit et s’affaisse au point que l’on pourrait la déchirer en la touchant. La bouche est le siège d’une stomatite hémorragique et ulcéronécrotique et d’une glossite particulièrement grave : rouge vif dans un premier temps, la langue pèle et peut s’arracher au cours des vomissements. Le globe oculaire se remplit de sang, et les lésions de la sclérotique laissent couler sur les joues un sang incoagulable. Les troubles viscéraux, tous très graves, obéissent à des méca- nismes physiopathologiques divers : myocardite, hémopéricarde, hémiplégies par ramollissement cérébral, qui répondent à des infarctus microbiens. L’examen anatomopathologique décrit également une nécrose des cellules hépatiques, des infarctus spléniques, testiculaires, une néphrose, des métrorra- gies, des avortements. La phase terminale est marquée par des convulsions et des vomisse- ments en jet avec hématémèse, hautement contagieux. La mortalité atteint 90 %. Les guérisons sont grevées de graves séquelles. Le diagnostic de cette affection foudroyante peut prêter à confusion avec d’autres fières hémorragiques et notamment la fièvre jaune, de telle sorte que la maladie n’a été formellement identifiée qu’en 1976 à Ebola dans l’est du Congo. Depuis cette date, une vingtaine d’épidémies ont fait plusieurs milliers de morts. Survenant dans des collectivités restreintes, les épidémies ont jusqu’à présent été relativement bien circonscrites grâce aux mesures de quarantaine, à l’enfouissement des morts et à l’incinération des cases infectées, toutes mesures qui entrent dans la tradition des populations concernées, grâce peut- être aussi au caractère foudroyant de la maladie qui tue l’homme malade en quelques jours et circonscrit les risques de contagion. Le virus de Marburg, proche cousin de Ebola, a été identifié en 1967 dans un laboratoire de la ville de Marburg en Allemagne. La maladie a touché presque simultanément vingt- cinq personnes qui préparaient des cultures de cellules à partir de reins de singe en provenance d’Ouganda. Sept en sont mortes. Le virus de Marburg serait res- ponsable de plusieurs des épidémies attribuées à Ebola. Évoqués dans l’Annexe V, de nombreux problèmes liés au rôle des agents vecteurs et des hôtes intermédiaires ne sont pas résolus.

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Les arboviroses comme la fièvre jaune, la dengue et le chikungu- nya font l’objet de ce troisième sous-chapitre. La fièvre Ebola ou le virus de Marburg, les maladies a Hantavirus et les fièvres hémorragiques surviennent par foyers isolés. Outre leur gravité, ces fièvres suscitent encore des recherches épidémiologiques. Pour ne pas alourdir ce chapitre des affections fébriles, nous avons évité d’évoquer la rougeole, la poliomyélite et de la ménin- gite cérébrospinale qui posent en milieu tropical des problèmes spécifiques et qui sont traitées dans le chapitre consacré aux maladies infantiles.

Problèmes rhumatologiques

Arthrose

Une vingtaine de patients sont déjà passés devant vous. La femme sans âge qui vient de s’asseoir a rejeté le voile qui couvre ses épaules, elle est en train de déplier le large pagne enroulé autour de sa taille et sans prendre garde au fait que vous n’entendez rien à son discours, porte les mains sur ses épaules ses genoux et son cou, son visage ridé se fend d’une large grimace qui découvre une mâchoire édentée. Son corps porte les stigmates d’une longue vie de tra- vail. Les os pointent sous sa peau parcheminée, les seins pendants témoignent de nombreuses grossesses, Son corps semble ratatiné par l’aggravation de la cyphose dorsale et une scoliose plus ou moins évidente, mais, paradoxale- ment, elle trotte en dépit de ses douleurs. Vous vous tournez vers l’interprète qui résume en deux mots les plaintes que vous avez déjà entendues dix fois depuis le début de la consultation. Elle ne peut plus travailler, elle ne dort pas la nuit, quand elle est assise par terre ou quand elle s’accroupit, elle ne peut se relever seule. Enfin elle est fatiguée. Elle ne peut plus rien faire. Le secret de ce tableau clinique d’une polyarthrose probablement évo- luée, vous l’avez identifié en examinant des patientes moins âgées. Ces quelques jeunes femmes plutôt minces qui tiraient en chantant l’eau du puits ou qui pilaient le mil, vous les avez regardées poser la lourde calebasse sur leur

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tête et marcher d’un pas déhanché jusqu’à la concession sans se départir du bébé dans leur ventre et de l’autre sur leur dos. Puis quelques heures plus tard vous les avez retrouvées à la consultation : elles viennent se plaindre d’une grande fatigue et de douleurs dans la région lombaire, inconstamment au niveau du rachis cervical et presque toujours au niveau de la poitrine. L’examen révèle une contracture assez banale des muscles paravertébraux et la douleur qu’elles localisent faussement à la poitrine correspond en fait à une contracture ou à une tendinite des muscles de l’abdomen, attestée par une douleur à la pression de l’appendice xiphoïde. Lombalgies, tendinites ou contractures musculaires sont le lot fré- quent de populations rurales astreintes à un travail physique intense et répéti- tif. Les hommes ne sont d’ailleurs pas exempts de ces affections douloureuses qui aboutissent avec l’âge à la constitution de syndromes polyarthrosiques. Le développement de ces affections rhumatologiques dégénératives est favorisé par la grande taille, la malnutrition, la maigreur et bien sûr par les grossesses rapprochées. Le meilleur médicament reste le paracétamol. Les anti-inflammatoires au long cours comme l’aspirine doivent être maniés avec prudence chez des gens qui souffrent fréquemment, on le verra plus loin, de douleurs épigas- triques et d’anémie. Le meilleur abord me semble en fait de nature informative et préventive et on peut utiliser, pour le faire, de petites histoires illustrées sim- plement.

Traumatologie

C’est une grande pourvoyeuse de séquelles ostéomusculaires : lombalgies chroniques, déformations osseuses, fractures mal soignées, cals vicieux, ostéo- nécroses.

Boiteries

Elles sont fréquentes et sources de dystocies. Elles sont particulièrement pro- blématiques chez les fillettes et chez les jeunes femmes. Devant un adolescent, un jeune adulte ou une femme enceinte qui boite, on évoquera une séquelle de dysplasie de la hanche, une tuberculose osseuse (mal de Pott, coxalgie) ou encore une poliomyélite que les Africains désignent sous le nom de « jambe gâtée ». Les séquelles de ces trois affections sont fréquentes en milieu rural et dans les zones de nomadisme où de nombreux enfants échappent à toute sur- veillance médicale et à toute campagne de vaccination.

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Le diagnostic différentiel peut s’aider, devant une boiterie, un blocage de la hanche ou un raccourcissement d’un membre inférieur, par la recherche d’une cicatrice de fistule tuberculeuse, par la notion d’antécédents évocateurs et justifie le plus souvent de transférer le patient dans un centre d’orthopédie, où le traitement se limite le plus souvent à la prescription d’une radiographie et d’une semelle compensatrice.

Séquelles de rachitisme

Elles sont fréquentes et graves. Elles se manifestent très tôt chez l’enfant :

déformation des jambes en parenthèses (voir fig. 3, page 40) scolioses, défor- mations thoraciques, dysplasies du bassin qui sont causes de dystocie, défor- mations du crâne et mauvaise implantation dentaire. La prophylaxie repose sur l’administration systématique de Stérogyl 15 ® ou d’Uvestérol ® en prise unique et surtout sur la recherche systé- matique, au cours de la consultation d’un enfant, du chapelet costal et de l’élar- gissement de la fontanelle. Ces signes précoces permettent d’entreprendre immédiatement le traitement. Plus qu’à des troubles de la nutrition infantile, la maladie est liée au manque d’ensoleillement, particulièrement fréquent dans les régions froides ou montagneuses, mais également en forêt tropicale.

La douleur est partout dans le monde le motif de consultation le plus fréquent. La maladie de ces patients relève souvent de l’ar- throse et de la pénibilité de la vie agricole. La traumatologie, les dysplasies de la hanche, la tuberculose osseuse et les séquelles de rachitisme rendent compte du reste. Les moyens thérapeutiques et les recours orthopédiques sont souvent dérisoires et les maîtres mots restent souvent la prévention et la formation aux soins primaires de santé.

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Pathologies gastro-intestinale et hépatique

La clinique reprend ici tous ses droits : « Je vomis, j’ai des brûlures, ça me gar- gouille, j’ai le ventre ballonné, le ventre qui coule, j’ai des vers. » Le geste accompagne la parole exprimée souvent d’une façon inhabituelle. Voilà des plaintes bien familières pour le médecin généraliste, mais qui sont si répétitives qu’on est porté très rapidement à les banaliser. L’abord de ces patients est d’autant plus déroutant que, très ignorants de leur corps, ils prennent facilement pour des problèmes digestifs des dys- fonctionnements urogénitaux ou gynécologiques. Sans radiographie, sans échographie, sans laboratoire et sans la possi- bilité d’adresser votre patient au cher confrère qui pratiquerait une gastrosco- pie ou une coloscopie, vous éprouvez un instant de panique. Et pourtant, l’examen clinique d’un ventre est plein d’enseignements. Soulevez la chemise et vous découvrirez presque toujours trois ou quatre rangs d’amulettes entou- rant l’abdomen incriminé, ou encore des séquelles de scarifications qui dési- gnent l’organe souffrant. Recherchez des signes d’infection, de suppuration ou d’hémorragie. Évaluez la fièvre, mesurez le pouls et appréciez les signes d’alté- ration de l’état général, la pression artérielle, les signes de déshydratation, l’existence d’un pli cutané, la dyspnée, etc. Examinez la figure du malade : l’œil comme la bouche savent parler à qui sait les regarder. Évaluez l’état dentaire, le coefficient masticatoire, les caries et les dents manquantes, la pyorrhée. Il est difficile de reconnaître une anémie ou une jaunisse sur la peau d’un Africain, d’un Asiatique ou d’un Amérindien, mais soulevez la paupière pour apprécier la pâleur de la conjonctive ou sa cou- leur ictérique. Évaluez l’amaigrissement ou au contraire l’obésité et les signes de déshydratation. La palpation de l’abdomen vous fera cerner un point douloureux, recherchez une défense, une contracture, distinguez une plainte de ballonne- ment d’un véritable météorisme, palpez les organes pleins, le foie, la rate, les reins, la vessie. Examinez les selles si le malade a eu la bonne idée de vous les apporter. Elles peuvent abriter le long ascaris, le minuscule oxyure ou quelques anneaux de Taenia saginata. Regardez si elles sont glaireuses ou striées de fila- ments de sang. Faites uriner le malade et regarder les urines : leur couleur, leur odeur sont presque aussi parlantes qu’un examen cytobactériologique.

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Et à l’issue de l’examen, portez trois diagnostics, de gravité, d’urgence, de nature, et quand vous aurez de la chance, mettez un nom sur la maladie. Une pathologie haute est faite d’aigreurs ou de lourdeurs d’estomac, de vomissements, de douleurs pré- et post-prandiale, mais aussi de pesanteurs, d’hématémèses, d’hépato- ou de splénomégalie. Il ne faut pas négliger de rechercher une mycose buccale ou œsophagienne. La pathologie basse en situation d’hygiène précaire est dominée par les parasitoses, les diarrhées et la déshydratation, corrélées par les mains sales, la qualité de l’eau, trop souvent non potable, et par les nombreuses négligences autour de ce qu’on peut appeler, en Afrique, le péril fécal (voir page 43).

Pathologies banales et fréquentes

Pathologie gastro-intestinale

La pathologie gastrique répond le plus souvent à des manifestations dyspep- tiques ou à une gastrite en rapport avec une alimentation fortement épicée, avec la malnutrition ou avec le mauvais état dentaire des personnes âgées. Le patient consulte habituellement pour des brûlures postprandiales, des régurgi- tations, des pesanteurs ou une mauvaise haleine. Mais attention, il ne faut pas minimiser la fréquence des pathologies graves que sont l’ulcère de l’estomac et les œsophagites. La pathologie basse correspond essentiellement aux parasitoses et aux conséquences du péril fécal : ballonnements, douleurs en barre, borborygmes, flatulences, constipation, diarrhée, voire méléna ou dysenterie. Il faut se méfier des hémorragies occultes. Les mouches et les mains sales sont les principaux vecteurs de gastro- entérites et d’affections parasitaires. Apprendre aux ménagères à faire bouillir l’eau, à incinérer les déchets, à couvrir les aliments et plus de la moitié du tra- vail sera fait.

Parasitoses

La plupart d’entre elles sont liés au manque d’hygiène, principalement au péril fécal. Plusieurs sont les mêmes qu’en France. Mais ne nous trompons pas, ici, elles infestent profondément 70 à 90 % de la population. Oxyures, ascaris, amibes et taenia touchent indistinctement adultes et enfants. Leurs symptômes et leur traitement ont été abordés dans un chapitre précédent (page 44). La forme chronique de l’amibiase intestinale est très fréquente, réalisant une colopathie banale avec son cortège de douleurs et de troubles du transit.

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L’amibiase hépatique, beaucoup plus rare, peut être considérée comme une complication de la forme intestinale, elle résulte de la colonisation des veines porte et du parenchyme hépatique. Elle évolue vers la constitution d’ab- cès du foie : fièvre et syndrome général de suppuration, douleur de l’hypo- condre droit, hépatomégalie inconstamment associée à un syndrome pleuropulmonaire de la base droite. L’abcès amibien s’accompagne habituelle- ment d’une splénomégalie. Le traitement de l’amibiase fait appel au Flagyl ® ou à la Rovamycine ® . L’ankylostome est un petit ver blanc rosé, centimétrique, on ne le voit jamais car il reste ancré sur la paroi du duodénum au moyen de petites pinces tranchantes. Parasite hématophage, il sécrète un « venin » anticoagulant. La symptomatologie digestive est pauvre, mais il est responsable d’anémies sévères (voir page 110, le chapitre dédié aux maladies hématologiques). L’infestation se fait par voie transcutanée, à partir des excréments humains. La prophylaxie passe par la généralisation des latrines et par le port de chaussures, par l’éradication des engrais d’origine humaine. Comme l’oxyure et l’ascaris, il est sensible au mébendazole. Citons encore l’anguillulose, responsable de manifestations digestives banales et de prurit cutané associés à de possibles troubles respiratoires en rap- port avec l’hyperéosinophilie. L’anguillule présente le même cycle de contagion que l’ankylostome et reste sensible au même traitement qui peut être prescrit sur une simple présomption (mébendazole : 2 comprimés par jour pendant 5 jours).

La bilharziose est la maladie des pataugeurs, due à un ver plat, le schis- tosome, qui pénètre dans l’organisme par voie transcutanée et colonise le système circulatoire. Son hôte intermédiaire est un mollusque d’eau douce, le cestode (Annexe V), le réservoir de virus est l’homme malade et l’infestation des marigots et des rizières se fait par ses déjections dans l’eau. Il en existe quatre espèces dont deux ont un tropisme digestif. La bilharziose à Schistosoma mansoni sévit en Afrique, sur la côte est de Madagascar et en Amazonie. Elle associe des manifestations cutanées : prurit, fièvre, œdèmes qui marquent la période d’invasion, et des manifestations intestinales assez banales tandis que les complications hépatospléniques évoluent vers une pseudocirrhose et des complications hémorragiques par rupture de varices œsophagiennes. La pro- phylaxie repose sur l’hygiène individuelle. Le traitement des bilharzioses repose sur le niridazole ou le praziquantel, qui s’administre en comprimés.

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Diarrhée

La diarrhée de l’adulte réalise un tableau simple fait de selles molles, liquides ou glaireuses, associées inconstamment à des douleurs abdominales. L’amibiase aiguë décrite plus haut réalise la forme typique de la diarrhée para- sitaire. Les diarrhées infectieuses et virales restent fréquentes. Toutes étiologies confondues, le rôle de l’eau et la contamination du bol alimentaire par les mains sales sont prépondérants. Les diarrhées graves associent fièvre, vomissements et surtout déshy- dratation. Le traitement associe la diète hydrique, la réhydratation par le SRO et, selon l’étiologie et les signes de gravité, l’administration éventuelle d’un antiseptique intestinal, Ercefuryl ® , Flagyl ® , voire d’un antibiotique, rovamy- cine ou streptomycine. L’intolérance alimentaire et les vomissements aggravent la déshydratation et peuvent imposer la pose d’une perfusion. Les diarrhées de l’enfant revêtent une gravité particulière liée à la rapi- dité d’installation des signes de déshydratation aggravés par la chaleur. Leur gravité s’apprécie sur la fièvre, les vomissements et les signes de déshydrata- tion appréciés sur l’état de la fontanelle, la tonicité des yeux et le pli cutané. Le traitement des diarrhées de l’enfant est codifié par les recomman- dations de l’OMS. Chez l’enfant au sein, il faut poursuivre l’allaitement maternel avec supplémentation au moyen de SRO de l’OMS (voir page 47 chapitre sur les maladies de l’enfant) pendant trois jours et assurer ensuite une réalimentation progressive avec une composition LHS (voir page 46) en surveillant la courbe de poids. La diarrhée simple ou compliquée chez le grand enfant est soignée comme celle de l’adulte. Le recours à la lopéramide est généralement apprécié, mais pas toujours disponible.

Splénomégalies

Les splénomégalies tropicales impliquent plusieurs diagnostics dans des contextes spécifiques et généralement évocateurs. Au cours du paludisme aigu, une splénomégalie modérée est présente dans un tiers des cas. Elle n’a pas de signification particulière et régresse géné- ralement en quelques semaines. Elle n’est qu’un élément du tableau fébrile déjà exposé dans un chapitre précédent. Le Kala-azar est une leishmaniose liée à la présence de l’insecte vec- teur, le phlébotome, qui vole et pique de préférence à la fin du jour et la nuit.

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La maladie est présente en Orient, en Chine, en Inde et au Pakistan, en Amérique du sud, autour du bassin méditerranéen et en Afrique noire. L’hôte intermédiaire est l’homme, mais aussi le chien et quelques animaux sauvages. Le tableau clinique est dominé dans un premier temps par une splénomégalie considérable évoluant dans un contexte fébrile, associée à des adénopathies et à une hépatomégalie inconstante. La gravité de la maladie tient aux localisa- tions cutanéomuqueuses : Il s’agit d’ulcères extensifs touchant la face et l’oro- pharynx, laissant des séquelles invalidantes. Il existe un traitement efficace associant la glucantine par voie intramusculaire et la Fungizone ® locale. La tuberculose hépatosplénique, fréquente en Afrique, peut être évoquée devant l’association d’une grosse rate avec une tuberculose pulmonaire ou osseuse, sur des réactions tuberculiniques fortement positives. L’abcès amibien est fréquemment associé à une splénomégalie. Enfin on citera la bilharziose à Schistosoma mansoni dont les formes intes- tinales bénignes ont été décrites plus haut. Les formes hépatospléniques sont caractérisées par un gros foie, lisse et douloureux et par une grosse rate. Elles correspondent à une hypertension portale. En l’absence d’intervention chirur- gicale, le pronostic est réservé du fait des hémorragies digestives.

Pathologies graves

Nous sommes dépourvus de tout recours aux examens complémentaires, sans radiologie, ni endoscopie et nous disposons d’un laboratoire de brousse aléa- toire. Quand les choses sont graves, elles le sont donc parfois de façon catas- trophique. Imaginons une péritonite négligée depuis quarante-huit heures, une cholécystite en l’absence de médicaments efficaces ou encore un cancer du foie qui évolue à bas bruit. En pathologie abdominale, plus qu’en aucun autre domaine, l’examen clinique raisonné est capital pour préciser l’organe malade, le degré de gravité et l’urgence.

Ulcère gastroduodénal

C’est une pathologie souvent méconnue. Les troubles dyspeptiques et les dou- leurs épigastriques évoquent, en analyse rapide, des pathologies banales qui conduisent logiquement à la prescription d’un pansement gastrique assorti de quelques conseils alimentaires. Pourtant, un diagnostic rassurant fondé sur un examen trop superficiel risque de faire méconnaître un ulcère gastroduodénal apparemment bien plus fréquent qu’en Europe et difficile à confirmer en l’ab- sence de contrôle endoscopique. Il est indispensable de préciser les caractères

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et l’horaire des douleurs et l’existence de signes d’accompagnement comme les nausées, les vomissements et une hématémèse. L’attitude thérapeutique est simple et peu coûteuse : le traitement spé- cifique de l’ulcère de l’estomac consiste à prescrire, pendant une période courte de sept à dix jours, un inhibiteur de la pompe à protons associé à un antibio- tique qui élimine une fois pour toutes l’infection à Helicobacter pilori et permet la cicatrisation de l’ulcère. Le traitement est court, sans danger et aboutit généra- lement au soulagement définitif des symptômes.

Diarrhées graves

Les diarrhées graves avec intolérance alimentaire et vomissements sont parti- culièrement préoccupantes chez l’enfant et chez le sujet de petit poids qui se déshydratent plus rapidement. Il faut donc recourir aux perfusions sous-cuta- nées ou péridurales de sérum salé isotonique ou de sérum glucosé intraveineux pendant les trois premiers jours. Ce traitement sera associé à un antibiotique digestif, Intetrix ® , Ercefuryl ® ou Imodium ® et éventuellement à un anti- émétique.

Choléra

Le choléra a causé de grandes épidémies mondiales qui ont décimé le monde et l’Europe, en particulier au XIX e siècle. Sans qu’on sache exactement pour- quoi, elles se sont raréfiées sans disparaître pour autant et la maladie sévit de façon endémique en Afrique et en Orient. Les facteurs favorisants sont les bidonvilles, la surpopulation, les mauvaises conditions d’hygiène et les catas- trophes naturelles. Une source permanente de diffusion de la maladie est sans doute le pèlerinage de La Mecque, mais la maladie reste endémique dans de nombreuses régions de la zone intertropicale. Son agent bien connu, le vibrion cholérique, est une bactérie à Gram négatif. La transmission interhumaine par les vomissements, les excréments et les cadavres explique le caractère épidémique de la maladie et l’exposition par- ticulière du personnel soignant. Ailleurs, il s’agit de la mauvaise qualité de l’eau de boisson, les canalisations défectueuses, les réservoirs souillés ou la pollution d’un puits. Le rôle des mains sales est également capital. On considère comme majeur le rôle des porteurs sains dans la diffusion de la maladie. Il s’agit d’une toxi-infection intestinale entraînant une déshydratation hydrique et électrolytique. L’incubation est brève, le début brutal, marqué par des évacuations massives. Les vomissements en fusée et le relâchement des

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sphincters réalisent une véritable inondation. L’importance et la rapidité des pertes hydriques, de plusieurs litres par vingt-quatre heures, déterminent un état de choc. L’hypothermie et l’arrêt de la diurèse emportent le malade non traité en moins de trois jours.

Le traitement associe une perfusion masse pour masse avec du liquide de Ringer Lactate ® (Na, K + et Ca) ou avec une association de sérum salé isoto- nique et de sérum bicarbonaté. On doit perfuser 1 L pendant les quinze pre- mières minutes puis 10 % du poids corporel en cinq heures. La persistance de la diarrhée peut justifier 20 ou 24 L de perfusion (fig. 9). L’antibiothérapie est capitale pour éviter la dissémination du vibrion ; on utilise le Fanasil ® ‚ par voie intraveineuse : 2 g en injection unique. À défaut, on peut également utiliser du Bactrim ® ou des tétracyclines en prises fractionnées pendant 4 jours.

des tétracyclines en prises fractionnées pendant 4 jours. Fig. 9 – Lit de traitement pour cholérique.

Fig. 9 – Lit de traitement pour cholérique. Ce modèle facile à fabriquer artisa- nalement permet de compenser masse pour masse les pertes hydroélectriques.

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Il existe un vaccin, mais son utilisation n’est pas systématique et, lors de la déclaration d’un foyer épidémique, il est plus efficace d’utiliser les anti- biotiques. La prophylaxie individuelle repose sur une prise unique de Fanasil ® :

4 comprimés à 0,50 mg ou des tétracyclines : 2 g/j en 4 prises pendant 4 jours. Le vaccin, en revanche, est fortement recommandé pour les équipes soignantes. Le traitement est remarquablement efficace, mais sa mise en œuvre est compliquée par l’abondance des malades et la rapidité impérative de sa mise en œuvre.

Manifestations digestives du sida

Les manifestations digestives du sida ne doivent pas être méconnues : candi- dose buccale souvent étendue à l’œsophage, diarrhée chronique avec amaigris- sement, assortis de manifestations digestives allant de la triade nausées-vomissements-douleurs abdominales jusqu’à la douleur en barre évo- quant une pancréatite (cf. page 151).

Hépatites et hépatomégalies

Cirrhoses et cancers

La prévalence de l’hépatite B est beaucoup plus grande en Afrique et en Extrême-Orient qu’en Europe et ce, depuis sans doute très longtemps, mais cette situation devrait s’améliorer, la vaccination contre l’hépatite B étant main- tenant largement répandue. Cette maladie virale est très probablement responsable de la fré- quence des cirrhoses tropicales qui ne présentent pas de particularité clinique notable, associant une dégénérescence des cellules hépatiques, une hyperten- sion portale, une ascite et des varices œsophagiennes. Le pronostic à moyen terme de ces cirrhoses est réservé. Le cancer primitif du foie est également une spécificité africaine, représentant 15 à 25 % des cancers dans plusieurs pays d’Afrique noire, contre 1 à 3 % en Europe. Le rôle de l’hépatite B est probable.

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LA CONSULTATION

Comme nous sommes privés de tout recours aux examens complémentaires, la pathologie digestive requiert de notre part une analyse sémiologique attentive. Les plaintes mineures sont légion, allant de la brûlure gastrique aux douleurs abdominales et aux troubles du transit. Les parasitoses digestives sont fré- quentes, mais ne doivent pas masquer des pathologies graves qui mettent en jeu le pronostic vital. L’accent est mis sur plusieurs affections fréquentes : les ulcères gastroduodénaux, le choléra et les manifestations digestives du sida. Les cirrhoses et les cancers du foie sont fréquents, ils sont corré- lés par le nombre de sujets primo-infectés par le virus de l’hépa- tite B. Quant à la splénomégalie, ce symptôme en pathologie tropicale se rencontre dans les accès de paludisme, il complique les formes évoluées de la bilharziose intestinale et il domine la symptoma- tologie du kala-azar. La tuberculose hépatosplénique, enfin, est souvent décrite en Afrique : une rate énorme déforme l’abdomen et seule la palpation permet de faire la différence avec une ascite.

États de famine

La famine représente un phénomène complexe caractérisé par une insuffisance prolongée des apports alimentaires ; elle touche simultanément un grand nombre d’individus. Il ne s’agit généralement pas d’un cataclysme brutal, mais d’une catastrophe progressive dont les effets sont prévus depuis des mois : un nuage de criquets, une mauvaise récolte, une dévastation par la guerre. La com- munauté a pris les devants en restreignant les rations alimentaires, mais les effets négatifs de la famine seront d’autant plus rapides et graves que le groupe aura été soumis préalablement à des carences occultes. Une autre forme de famine urbaine est liée à la pauvreté et touche des familles incapables de subvenir à leurs besoins vitaux.

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Sur le plan clinique, les signes les plus faciles à appréhender sont l’amaigrissement, la sécheresse des téguments, la chute des cheveux, l’arrêt des règles, une oligurie, les céphalées, une asthénie intense, des crampes et l’appa- rition de troubles psychiques de type hallucinatoires et dépressifs. L’amaigrissement est lié à la disparition des réserves adipeuses et à la fonte des masses musculaires. L’oligurie est en rapport avec une insuffisance rénale fonctionnelle. Les crampes, céphalées et hallucinations rendent compte de la soif et de troubles électrolytiques. Plusieurs catégories de personnes sont particulièrement sensibles aux effets de la famine :

– les enfants dont les besoins nutritionnels sont proportionnellement plus éle- vés que ceux des adultes tant sur le plan des aliments énergétiques que des aliments plastiques et des oligoéléments. Les carences sont diverses et ont déjà été décrites (voir page 39) ; le marasme, le kwashiorkor, la xérophtalmie, le rachitisme, la pellagre, le scorbut ou encore les goitres de la carence en iode représentent les risques immédiats ou à moyen terme des états de famine chez l’enfant ; – les femmes enceintes et allaitantes ont des besoins protéocaloriques supé- rieurs et sont naturellement plus sensibles aux effets de la famine. Leurs besoins en protides et en micronutriments, en fer et acide folique sont parti- culièrement élevés. En période de famine, on note une fréquence accrue des accouchements prématurés et une diminution moyenne, de l’ordre de 10 %, du poids des enfants à la naissance. L’alimentation au sein par une mère carencée est compromise. L’homme adulte producteur est affaibli par la famine et pourtant son aptitude au travail et à la créativité conditionne le retour du groupe à une situa- tion économique normale. Inversement, les vieillards possèdent une aptitude étonnante à s’adap- ter aux conditions métaboliques néfastes. À l’échelle de l’ensemble de la population, les effets de la famine se manifestent indirectement par un accroissement de la morbidité générale, une fragilisation aux maladies microbiennes et parasitaires, aux épidémies, une augmentation de la morbinatalité, de la prématurité et probablement des arrié- rations mentales chez l’enfant carencé. Du point de vue strictement médical, le traitement d’un état de famine repose sur la reprise d’une alimentation équilibrée sur le plan calorique comme sur le plan qualitatif. Il est bien sûr préférable de recourir aux aliments

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LA CONSULTATION

autochtones, encore faudrait-il les trouver. Il n’est même pas toujours possible de trouver dans les régions avoisinantes des aliments en quantité suffisante et on est bien souvent contraints de faire appel à l’importation d’aliments étran- gers qui risquent de ne pas correspondre aux habitudes et aux goûts des popu- lations locales. Un schéma assez simple distingue, pour un pays donné et compte tenu des habitudes alimentaires, les aliments énergétiques, les aliments constructeurs et les micronutriments. Voici quelques exemples d’aliments riches en protides et en vita-

mines :

– Amérique du sud : maïs, farine de soja, farine de graines de cotonnier ;

– Afrique du sud : maïs, arachides, soja, sucre, sel iodé, levures, germes de blé ;

– Afrique du nord : blé, pois chiches, lentilles, lait ;

– Sénégal : manioc, bananes, arachides, mil et plus récemment soja, poissons.

– L’Asie du sud est vouée au riz et l’Asie centrale au maïs et à l’orge.

– Dans tous les cas, chez les adultes comme chez les enfants : le lait en poudre ou le lait concentré sucré. L’alimentation au sein du petit enfant n’est plus de mise en situation de famine et il faut envisager des substituts : lait concentré sucré, éventuelle- ment lait en poudre vitaminé, LHS, qui associe du lait, du sucre et de l’huile (voir page 46), laits enrichis distribués gratuitement par l’UNICEF. Dès la première semaine, en l’absence de vomissements, il faut admi- nistrer des vitamines A et D, et C par voie orale. Il faut aussi traiter la diarrhée, les affections buccales, les infections cutanées et vacciner. Il est prudent de suivre l’évolution sur au moins trois semaines en tenant compte de l’état général, du poids et de l’épaisseur du pli cutané.

Les cas les plus graves doivent bénéficier d’une réhydratation paren- térale par voie sous-cutanée ou par perfusion intraveineuse, qui entraîne géné- ralement, en moins de deux jours, l’amélioration des intolérances alimentaires et permet la reprise de l’alimentation orale.

Les conditions d’installation d’un état de famine, l’évaluation du degré de dénutrition, les carences et les difficiles problèmes de la réalimentation sont traités dans cette partie.

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Affections ophtalmologiques

La pathologie oculaire n’est pas familière au médecin non spécialiste qui se trouve rapidement dérouté devant une multiplicité d’affections mal ou pas trai- tées, parvenues à un stade irréversible, qui évoluent trop souvent vers la cécité. La prévention peut régler en amont la plupart de ces problèmes. Elle repose sur la formation à l’hygiène, les soins donnés au nouveau-né, la vitami- nothérapie A, la lutte contre les mouches et les mains sales. Mais une petite formation préalable permet au médecin non spécialiste de comprendre un grand nombre de plaintes et parfois d’y répondre. Mieux vaut s’informer avant de partir que se sentir impuissant une fois rendu sur place. Les plaintes du patient se résument à trois ou quatre phrases. Je vois flou, je ne vois pas du tout, j’ai l’œil rouge ou encore j’ai l’œil qui gratte et qui coule. L’équipement de la case de santé se résume le plus souvent à quelques tubes de pommade ophtalmique antibiotique. La réponse à la plainte « j’ai l’œil rouge ou encore j’ai l’œil qui gratte » passe par les soins ophtalmologiques de premier recours. La réponse la plainte « je vois flou » passe par un diagnostic d’orien- tation entre myopie, presbytie et cataracte. Nous expliquerons les méthodes simples de l’examen du cristallin et de la mesure de l’acuité visuelle. Nous expliquerons en annexe (Annexe VI) le principe d’une banque de verres correc- teurs.

La réponse à la plainte « je ne vois plus du tout » passe par l’examen concerté de la conjonctive, de la cornée, du cristallin et du fond d’œil et une mesure empirique de la tension oculaire. Quatre ou cinq affections se situent parmi les principales pourvoyeuses de cécité :

– la xérophtalmie qui est une conséquence du déficit en vitamine A dès la pre- mière enfance ;

– le trachome et l’onchocercose qui sont des affections tropicales spécifiques ;

– la toxoplasmose ;

– la cataracte et le glaucome.

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LA CONSULTATION

Examen ophtalmologique

Matériel nécessaire

Une boîte à verres correcteurs, un ophtalmoscope disposant d’un éclairage à fente et en lumière bleue, un tonomètre à indentation, des collyres anesthé- siants, colorants, antibiotiques et cortisoniques.

Acuité visuelle

L’examen de l’œil précise l’acuité visuelle chiffrée de loin et de près, sans cor- rection et avec correction. Si la personne est illettrée, il faut utiliser des opto- types spéciaux E ou O. On peut également utiliser des tableaux à image, mais il faut se méfier des problèmes d’identification ; le patient est-il capable et rem- placer l’image d’une vache par celle d’une antilope ou celle d’une maison par une yourte ? On orientera correctement les dessins à la demande sur un pan- neau accroché à 4 mètres et bien éclairé ; la lumière extérieure est souvent la meilleure. L’acuité de près se mesure à 35-40 cm. Cette mesure de l’acuité doit être systématique, elle reflète l’état fonc- tionnel du globe oculaire.

Examen du globe oculaire

L’examen du globe oculaire doit être rigoureux : état des téguments autour de l’œil, état des paupières, recherche d’un œdème, positionnement des cils, tonus de la paupière inférieure qui peut tomber (ectropion) ou s’inverser (entropion). Il faut apprécier l’aspect de la conjonctive, rechercher des sécré- tions purulentes dans les culs-de-sacs conjonctivaux, évaluer l’état du sac lacry- mal, rechercher des granulations sur la conjonctive. Une rougeur localisée sur le blanc de l’œil évoque une épisclérite, une rougeur autour de la cornée (péri- kératite) évoque une atteinte cornéenne ou une uvéite. La cornée est normalement transparente et s’examine après avoir mis une goutte de fluorescéine. En lumière bleue, les lésions de la cornée se tein- tent en vert : on cherchera à identifier un corps étranger, une ulcération, une cicatrice blanche (taie cornéenne). Une lésion blanche et douloureuse fait évo- quer un abcès. Les lésions situées en arrière de la cornée sont à explorer à l’aide de la fente de l’ophtalmoscope. La chambre antérieure située entre l’iris et la cornée, doit être optiquement vide. Un dépôt de sang ou de pus réalise un niveau horizontal.

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La pupille se referme normalement à la lumière vive. Le réflexe pupil- laire doit être symétrique. Une pupille en myosis avec rougeur périkératique est le signe d’une uvéite ou d’une kératite. Une pupille en mydriase est plutôt le signe d’une affection neurologique. Un œil dur, rouge, douloureux en mydriase signe un glaucome aigu : c’est une urgence ophtalmologique. La tension oculaire peut s’apprécier au doigt, mais nécessite une bonne pratique. L’idéal serait de disposer d’un tonomètre portable dont le maniement nécessite une formation. L’étude du cristallin à l’aide d’un ophtalmoscope est facile : la pupille doit être noire et s’ouvre sur le cristallin qui est transparent. L’examen à l’œil nu suffit souvent pour affirmer l’existence d’une cataracte : présence sur le cris- tallin d’une tache blanchâtre ou jaunâtre. Dans les formes évoluées, le cristal- lin devient opalescent. Le fond d’œil est vu après dilatation de la pupille à l’aide de deux ou trois gouttes de collyre Mydriaticum ® aidé d’une goutte de néosynéphrine col- lyre. Il faut être très vigilant devant un œil qui deviendrait rouge et douloureux après dilatation pupillaire, il s’agit probablement du réveil d’un glaucome aigu. On évaluera :

– l’état de la rétine : taches noires, ardoisées ou blanches ;

– l’état des vaisseaux rétiniens, croisement, hémorragie ;

– l’état de la macula : atrophique ou œdématiée ;

– l’aspect du nerf optique qui est normalement blanc rosé ; une décoloration évoque une névrite optique, des bords flous évoquent un œdème papillaire, une couleur grisâtre, avec excavation plus ou moins marquée, un glaucome. L’étude du champ visuel se fait avec l’index : fixer le nez de l’exami- nateur qui éloigne son doigt en écartant les bras, et chiffrer le point où le sujet ne voit plus bouger l’index. L’étude de la mobilité des yeux renseigne sur un strabisme ou une paralysie des nerfs moteurs. Une vision trouble oriente plutôt vers une paralysie. Le reste du bilan passe par un examen général : recherche d’un dia- bète, d’une hypertension artérielle, de lésions cutanées, examen des aires gan- glionnaires, hygiène, mouches, eau, poussière.

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Principales affections

Troubles de la réfraction

Ils sont universels et pas si faciles à diagnostiquer. Les problèmes pratiques et les limites posés par l’organisation d’une banque de verres optiques sont trai- tés en Annexe VI.

Myopie

Le patient doit se rapprocher de ce qu’il lit pour voir correctement. Son trouble de l’accommodation se mesure par l’adjonction progressive de verres bicon- caves (cerclés de rouge dans les boîtes de verre étalonnées). Si vous disposez d’une telle boîte, commencer par – 1 et augmenter progressivement.

Hypermétropie

La fatigue et la gêne visuelle sont plus marquées de près, la lecture est difficile. La correction se fait avec des verres biconvexes (cerclés de vert). Commencez par + 3 et diminuer progressivement jusqu’à la correction satisfaisante en vision de loin.

Astigmatisme

L’œil voit mal de loin comme de près, la correction est difficile, faisant appel à des verres complexes.

Presbytie

La presbytie est différente de l’hypermétropie dans la mesure où il s’agit d’un trouble de l’accommodation. Elle se corrige avec des verres biconvexes + 1 à + 3 que l’on combine avec la correction éventuelle de la myopie.

Conjonctivites

Elles sont particulièrement fréquentes. L’œil est rouge, irrité, prurigineux, une rougeur diffuse, les larmes font bientôt place à des sécrétions jaunes ou vertes, les paupières sont collées. Il faut éverser les paupières supérieures à la recherche de follicules. Dans les conjonctivites bactériennes, les sécrétions dominent le tableau. Elles sont jaune verdâtre, adhérentes, les yeux sont collés, les cils englués, les conjonctives palpébrales et bulbaires sont hyperhémiées. Un trai-

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tement local antibiotique est généralement suffisant, associé à des lavages ocu- laires. Ces conjonctivites microbiennes sont liées à une mauvaise hygiène, il faut donc insister sur le lavage des mains et le nettoyage des sécrétions qui évi- tent la contamination par les mouches. La conjonctivite trachomateuse mérite une place à part. C’est la mala- die de la poussière, des mains sales et des mouches. Au stade de primo-infec- tion, il s’agit d’une conjonctivite sous-palpébrale folliculaire. Les sécrétions stagnent entre les gros follicules. Les réinfections entraînent une inflammation du tarse (cartilage de la paupière supérieure) qui finit par s’atrophier, entraînant une inversion des cils qui frottent sur la cornée et créent des ulcérations irré- versibles et, en phase ultime, une perforation du globe qui n’est plus protégé (figs. 10 et 11). L’attitude, avant tout préventive, passe par le lavage des mains, le net- toyage des sécrétions et la lutte contre les mouches. Les antibiotiques locaux tétracycline, auréomycine, rifamycine, doivent être appliqués pendant plu- sieurs semaines.

Retournement de la paupière A Follicules B

Retournement de la paupière

A

Follicules B
Follicules
B

Fig. 10 – Follicules trachomateux. La conjonctivite folliculaire est pathogno- monique à la phase initiale du trachome. Un traitement antibiotique (cyclines) local et général, poursuivi pendant plusieurs semaines sous contrôle, suffit à guérir la maladie dépistée à ce stade. La prophylaxie du trachome repose sur la lutte contre la misère et le respect des règles d’hygiène.

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LA CONSULTATION Fig. 11 – Trachome évolué. L’atrophie scléreuse du tarse et l’éversion des cils (entropion)

Fig. 11 – Trachome évolué. L’atrophie scléreuse du tarse et l’éversion des cils (entropion) caractérisent la phase tardive qui évolue vers l’ulcération de la cor- née et la cécité. Le traitement aléatoire à ce stade est chirurgical.

Les lésions anatomiques du trachome évolué relèvent d’un traitement chirurgical : soit enlever les bulbes ciliaires, soit éverser la paupière. Les conjonctivites allergiques sont très fréquentes dans un contexte de poussières, pollens et moisissures. Le prurit est intense, les sécrétions peu abondantes, l’hyperhémie conjonctivale prédomine au niveau des paupières, associée parfois à de discrètes lésions de kératite dont l’examen justifie un test à la fluorescéine. Leur traitement symptomatique repose sur un collyre antibio- tique et corticoïde. Le traitement au long cours justifie des lavages d’œil fré- quents avec du sérum physiologique pour éviter l’accumulation, sous les paupières, de particules allergisantes pendant la nuit. On utilise un collyre aux chromoglycates. Les conjonctivites virales ne présentent pas de caractère particulier par rapport à ce que nous connaissons en pratique métropolitaine. La conjonctivite de l’onchocercose sera traitée avec cette maladie

(page96).

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Ptérygion

Le ptérygion est une tumeur plane ou peu saillante, triangulaire, qui envahit pro- gressivement la cornée à partir du segment nasal. Le ptérygion évolue par poussées. Très fréquent dans les pays chauds et secs, il entraîne peu de troubles visuels. Son seul traitement est une ablation chirurgicale. Les récidives sont fré- quentes (fig. 12).

chirurgicale. Les récidives sont fré- quentes (fig. 12). Fig. 12 – Ptérygon évolué. Cette tumeur plane

Fig. 12 – Ptérygon évolué. Cette tumeur plane envahit progressivement la cor- née à partir de l’angle nasal. Particulièrement fréquente dans les pays chauds et secs, elle entraîne des troubles visuels dès lors qu’elle recouvre l’iris et la pupille. Son traitement est chirurgical.

Lésions oculaires par corps étranger

Elles sont très fréquentes et passent souvent à la chronicité car le corps étran- ger n’a pas été retiré à temps. Il s’agit le plus souvent de morceaux d’insectes, de particules végétales, de grains de poussière et, moins souvent, de particules métalliques. L’œil est rouge, douloureux, le traumatisme initial n’est pas toujours rapporté. L’examen du globe oculaire est facilité par l’instillation d’une goutte d’anesthésique local et d’une goutte de fluorescéine qui permettent la visuali- sation d’une ulcération de la cornée. Le corps étranger est le plus souvent cor- néen, il faut l’enlever avec un petit coin de papier, moins dangereux qu’une pique à corps étranger. Le corps étranger est parfois coincé sous la paupière supérieure et il faudra éverser celle-ci pour le voir et l’enlever.

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Affections dégénératives

Les affections dégénératives ne sont pas spécifiques à la pathologie tropicale. Leur gravité vient souvent de la méconnaissance des pathologies associées.

Cataracte

La cataracte reste l’affection cécitante la plus fréquente au monde chez la per- sonne âgée comme chez l’adulte. Elle semble plus précoce que dans les pays développés et est diagnostiquée plus tardivement. La baisse de vision est pro- gressive, le malade consulte alors que son acuité visuelle est déjà réduite 2/10 e ou 3/10 e . L’œil est calme et l’ophtalmoscope permet de repérer une blancheur laiteuse dans l’aire pupillaire. Le cristallin peut apparaître brun. La dilatation de la pupille permet de mieux voir le cristallin, mais elle ne permet pas de distin- guer la rétine et ne donne aucune indication sur l’état du fond d’œil. L’acuité visuelle, inférieure à 2/10, signe l’indication chirurgicale. Les interventions de la cataracte peuvent se pratiquer en brousse entre les mains d’un chirurgien expé- rimenté à la condition qu’il dispose d’une asepsie suffisante.

Glaucome

Le glaucome est l’association d’une hypertension du globe oculaire et d’une atteinte du nerf optique. Cette affection touche toutes les tranches d’âge et s’il n’est pas diagnostiqué précocement, il évolue vers la cécité définitive. Son trai- tement reste difficile. À un stade précoce, les collyres sont efficaces mais sou- vent indisponibles ou trop coûteux et, de plus, le patient n’est pas motivé pour se confier au chirurgien car l’affection est encore silencieuse. Le diagnostic pré- coce repose sur la mesure systématique de la tension oculaire. Malheureusement, le malade se présente trop souvent alors qu’une cécité irré- versible est déjà installée. L’œil est dur mais il n’est ni rouge, ni irrité, et l’acuité se réduit à la perception lumineuse. L’atteinte est assez souvent asymétrique, le regard ne se fixe pas, l’œil est dur. L’examen du fond d’œil permet, souvent même sans dilater, de voir le nerf optique gris ou blanchâtre au lieu d’être blanc rosé et anormalement creux. Le traitement du glaucome fait appel aux β-bloquants en collyre ; le plus utilisé est le Timoptol ® , 1 goutte deux fois par jour. La chirurgie est un bon recours à condition d’être pratiquée à un stade pas trop tardif.

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Rétinopathies

Le diabète est souvent associé à la cataracte et au glaucome. Il est aussi respon- sable de rétinopathies. L’acuité visuelle est réduite. Si l’examen du fond d’œil n’est pas gêné par la cataracte, on recherche les nodules cotonneux et blan- châtres des hémorragies rétiniennes, souvent nombreuses. Ces hémorragies siègent sur toute la rétine. L’ischémie rétinienne se manifeste par une pâleur périphérique. Le fond d’œil est parfois masqué par des voiles blanchâtres qui correspondent à des néovaisseaux et par des hémorragies rétiniennes plus ou moins massives. Dans le contexte habituel des pays tropicaux, la rétinopathie diabétique est incurable, tout au plus peut-on espérer, en stabilisant le diabète, stabiliser l’évolution de la maladie.

Atteintes uvéales

L’uvée est une membrane intermédiaire, située entre la sclérotique et la rétine, vascularisée et permettant de nourrir l’œil. Elle comprend l’iris, le corps ciliaire (élément anatomique auquel sont reliés les ligaments retenant le cristallin), et la choroïde. Si, malgré un cristallin clair, une correction optique correcte, une glycémie normale et une tension normale du globe oculaire, le patient conti- nue à mal voir, il faut suspecter une maladie uvéale choriorétinienne ou une affection du nerf optique. Les uvéites sont souvent unilatérales. Leurs causes sont diverses : allergiques, infectieuses, oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou dues à la tuberculose, à la toxoplasmose ou à l’onchocercose. Les atteintes antérieures affectent l’iris : la pupille est en myosis plus ou moins serré, l’œil est douloureux et la rougeur prédomine autour de l’iris. On remarque souvent des taches blanchâtres sur la face postérieure de la cor- née. Le traitement symptomatique fait appel aux anti-inflammatoires corti- coïdes et à une dilatation de la pupille par une goutte d’atropine qui soulage instantanément. Le traitement curatif est celui de l’affection causale.

Choriorétinites et névrites optiques

Elles correspondent à une atteinte de la membrane postérieure. Le tableau d’une choriorétinite aiguë associé à l’iritis, déjà décrit, un œil inflammatoire et douloureux. Les lésions de la rétine prennent un aspect blanc cotonneux. L’association à une névrite optique est fréquente. Les choriorétinites nécessi- tent un examen du fond d’œil après dilatation.

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Le tableau classique est celui d’un stade cicatriciel : des lésions noires ou grises, étendues, avec des troubles majeurs de la vision, évoquent une onchocercose tandis que des lésions plus petites arrondies, bordées d’un liseré noir polylobé évoquent plutôt une toxoplasmose.

Onchocercose

Il s’agit d’une filariose extrêmement répandue en Afrique et en Amérique dans la zone intertropicale. Elle affecte des populations considérables et elle est res- ponsable de la majorité des cécités. En région hyperendémique, certaines populations sont infectées à 90 %. L’Onchocerca volvulus, parasite exclusivement humain, est transmis par la piqûre d’un moucheron noir hématophage : la simu- lie. Celle-ci sévit en zone humide dans des eaux vives. Le ver adulte mâle mesure 3 cm tandis que la femelle atteint 50 cm. Il se niche dans le derme où il forme des nodules fibreux ou des kystes. Sa longévité est de dix à quinze ans et la gravité de la maladie est liée aux microfilaires, embryons qui sont émis par la femelle, qui se répandent dans le derme et possèdent un tropisme particulier pour l’œil. La taille des microfilaires est de 300 μ. Les premiers symptômes et le traitement sont décrits dans le chapitre dédié aux affections cutanées (page 106). Ils risquent de passer inaperçus aux yeux d’un clinicien non averti et pourtant il est capital de les prendre en compte car les redoutables complications oculaires ne surviennent que dix à quinze ans plus tard et sont alors inaccessibles au traitement. Les complications oculaires se manifestent après une longue évolu- tion, par une héméralopie, un prurit conjonctival et une amputation progres- sive du champ visuel lié aux lésions de la chambre antérieure. L’examen ophtalmologique constate des lésions à tous les niveaux. L’œil est en myosis, iritis, la cornée est le siège de taies plus ou moins invalidantes et l’examen du fond d’œil montre une choriorétinite grisâtre associée à une atrophie optique qui fait toute la gravité de cette maladie qui évolue inexorablement vers la cécité. Le traitement à ce stade est inefficace (fig. 13).

Filariose à Loa Loa ou loase