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Lésions opératoires de l’uretère


T. Culty, T. Lebret, H. Botto

Les lésions opératoires de l’uretère se rencontrent principalement au cours de la chirurgie gynécologique


et pelvienne. L’incidence des traumatismes iatrogènes de l’uretère a considérablement diminué depuis les
années 1960. Une recrudescence de ces traumatismes est observée depuis la fin des années 1980 avec
l’essor de l’endo-urologie et de la cœlioscopie. Dans le même temps, la proportion des lésions urétérales
causées par la chirurgie urologique a nettement augmenté. Une vigilance accrue est nécessaire pour
inverser cette tendance. Les lésions opératoires de l’uretère sont le plus souvent méconnues en
peropératoire et concernent dans 80 % des cas l’uretère pelvien. Un diagnostic trop tardif ou des lésions
de l’uretère proximal peuvent être à l’origine d’une morbidité très importante pour le patient.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Uretère ; Maladies urétérales ; Complications peropératoires ;


Intervention chirurgicale reconstructive ; Transplantation rénale ; Autogreffe

Plan
■ Introduction
¶ Introduction 1
Bien que rares, les lésions opératoires de l’uretère sont
¶ Épidémiologie 1
redoutées. Elles passent souvent inaperçues lors de l’interven-
¶ Pathogénie 3 tion et sont potentiellement graves. Le retard diagnostique peut
Mécanismes lésionnels 3 être à l’origine d’une morbidité importante. Les moyens de
Types de lésions urétérales 3
prévention et de diagnostic de ces lésions doivent bien être
¶ Anatomie 4 connus de l’urologue, car elles ne sont pas seulement l’apanage
Rapports anatomiques de l’uretère 4 de la chirurgie gynécologique ou viscérale et surviennent autant
Vascularisation de l’uretère 5 en chirurgie urologique, notamment depuis les développements
¶ Lésions opératoires de l’uretère en fonction du type de la cœlioscopie et de l’endo-urologie. Le traitement est
de chirurgie 7 généralement simple lorsqu’il s’agit de lésions urétérales distales,
Lésions urétérales au cours de la chirurgie gynécologique 7 cas le plus fréquent. Lors d’une atteinte plus proximale, le
Lésions urétérales au cours de la chirurgie obstétricale 8 traitement est souvent plus délicat et l’urologue est confronté à
Lésions urétérales au cours de la chirurgie urologique 8 des choix thérapeutiques difficiles. Le souhait de vouloir réparer
Lésions urétérales au cours de la chirurgie laparoscopique 9 une complication iatrogène de la façon la moins invasive et les
Lésions urétérales au cours de la chirurgie viscérale 10
implications médico-légales ne doivent pas altérer le jugement
Lésions urétérales au cours de la chirurgie vasculaire 10
de l’urologue dans le choix de la bonne indication.
Lésions urétérales au cours de la chirurgie orthopédique 10
¶ Diagnostic de lésion de l’uretère 11
Diagnostic peropératoire 11 ■ Épidémiologie
Diagnostic clinique postopératoire 11
Imagerie 12 Les traumatismes externes de l’uretère sont rares. L’uretère est
assez bien protégé des traumatismes du fait de sa mobilité, de
¶ Traitement 13
sa profondeur et des structures viscérales, conjonctives et
Traitement endo-urologique et percutané 13
Urétérolyse 14 musculosquelettiques qui l’entourent [1]. C’est au cours d’une
Anastomose urétéro-urétérale 14 intervention chirurgicale que l’uretère est le plus fréquemment
Réimplantation urétérovésicale 15 atteint. Noyé dans les tissus conjonctifs rétro- et sous-
Remplacement urétéral 16 péritonéaux, de petite taille, l’uretère n’est pas toujours facile-
Mobilisation rénale et autotransplantation 17 ment repéré. Une mauvaise connaissance de l’anatomie, des
Néphrectomie 18 variations anatomiques, une distorsion acquise des rapports
Dérivation urinaire définitive 18 anatomiques, des saignements opératoires, l’obésité, des adhé-
Lésions urétérales bilatérales 18 rences postopératoires ou tumorales sont autant de facteurs qui
¶ Stratégie thérapeutique 19 peuvent conduire à endommager l’uretère par inadvertance.
Lésions de l’uretère reconnues en peropératoire 19 Plus de 80 % des lésions se situent au niveau de l’uretère
Lésions de l’uretère découvertes en postopératoire 19 pelvien, tandis que l’uretère iliaque est touché dans 13 % des
¶ Facteurs de risque et prévention 19 cas et l’uretère lombaire dans 6 % des cas [2-5]. La convergence
Facteurs de risque 19 dans le petit bassin entre l’uretère et les vaisseaux des organes
Prévention 19 pelviens, et l’absence de plans anatomiques facilement indivi-
dualisés entre les fascias du pelvis explique que la chirurgie

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18-160-A-10 ¶ Lésions opératoires de l’uretère

Tableau 1.
Lésions opératoires de l’uretère en fonction du type de chirurgie calculé à partir de 10 séries de lésions opératoires de l’uretère entre 1967 et 2001.
Gynécologie Urologie Viscéral Vasculaire Orthopédie Total
Higgins (1967) [7] 50 (83 %) 1 (2 %) 8 (13 %) - 1 (2 %) 60
Gangai (1976) [8] 9 (38 %) 10 (42 %) 3 (13 %) - 2 (8 %) 24
Flynn (19796) [9] 26 (50 %) 14 (37 %) 8 (15 %) 2 2 (4 %) 52
Dowling (1986) [10] 14 (52 %) 8 (30 %) 3 (11 %) 1 1 (4 %) 27
Witters (1986) [11] 19 (70 %) 2 (7 %) 4 (15 %) 2 - 27
Cormio (1993) [2] 28 (68 %) 8 (20 %) 5 (12 %) - - 41
Lask (1995) [12] 36 (82 %) 2 (5 %) 6 (14 %) - - 44
Selzman (1996) [4] 56 (34 %) 70 (42 %) 29 (18 %) 10 - 165
Aslan (1999) [13] 17 (77 %) 5 (23 %) - - - 22
Karmouni (2001) [14] 14 (47 %) 6 (20 %) 7 (23 %) 3 - 30
Total 269 (55 %) 126 (26 %) 73 (15 %) 18 (4 %) 6 (1 %) 492

Tableau 2. Tableau 3.
Incidence des lésions opératoires de l’uretère après chirurgie Incidence des lésions opératoires de l’uretère après hystérectomie des
gynécologique des principales séries récentes. principales series récentes.
Nombre Lésions de l’uretère Nombre Lésions de l’uretère
Nawaz (2007) [17] 5 966 37 (0,62 %) Nawaz (2007) [17] 4 391 16 (0,36 %)
Bai (2006) [18] 8 824 6 (0,07 %) Kafy (2006) [24] 1 792 1 (0,06 %)
Dandolu (2003) [19] 2 681 9 (0,3 %) Vakili (2005) [25] 471 8 (1,70 %)
Liapis (2000) [20] 5 240 18 (0,34 %) Dorairajan (2004) [26] 5 982 6 (0,10 %)
Yeong (1998) [21] 2 495 8 (0,32 %) Dandolu (2003) [19] 1 823 5 (0,27 %)
Goodno (1995) [3] 4 665 19 (0,41 %) Carley (2002) [27] 2 429 8 (0,33 %)
Stanhope (1991) [22] 5 379 18 (0,33 %) Makinen (2001) [28] 10 110 39 (0,39 %)
Daly (1988) [23] 1 093 16 (1,46 %) Lambaudie (2000) [29] 1 604 1 (0,06 %)
Total 36 343 131 (0,36 %) Aslan (1999) [13] 2 298 10 (0,44 %)
Harkki-Siren (1998) [30] 62 379 58 (0,09 %)
Goodno (1995) [3] 3 525 15 (0,43 %)
Stanhope (1991) [22] 5 379 15 (0,28 %)
pelvienne soit le principal promoteur de lésions opératoires de Total 102 183 182 (0,18 %)
l’uretère, en particulier chez la femme. Pendant longtemps, la
chirurgie gynécologique a été responsable de 75 % des lésions
iatrogènes de l’uretère [6]. Avec le développement de l’endo-
urologie, la proportion des lésions opératoires de l’uretère
lésions de l’uretère par chromocystoscopie majore l’incidence de
causées par des interventions urologiques a augmenté dans les
l’atteinte urétérale car elle prend en compte un certain nombre
années 1980 [4]. Actuellement, les lésions opératoires de l’uretère
d’obstructions urétérales spontanément réversibles. Cependant,
sont causées par la chirurgie gynécologique dans un peu plus de
ces études tendent à penser que l’incidence des lésions opéra-
50 % des cas, la chirurgie urologique dans un peu moins de
toires de l’uretère est sous-estimée.
30 % des cas, la chirurgie viscérale dans 15 % des cas, la
Certaines séries permettent de comparer l’incidence des
chirurgie vasculaire dans 4 % des cas et la chirurgie orthopédi-
lésions iatrogènes de l’uretère aux lésions vésicales. Ainsi, au
que dans 1 % des cas (Tableau 1) [2, 4, 7-14]. L’incidence des
cours de la chirurgie gynécologique les lésions vésicales sont
lésions opératoires après chirurgie pelvienne est en constante
deux à trois fois plus fréquentes que les lésions urétérales
diminution depuis les années 1960 du fait d’une vigilance
(Tableau 4) [17, 18, 24-27, 29, 30, 32, 33].
accrue des chirurgiens et des progrès des techniques opératoi-
res [15]. Cependant, une recrudescence des lésions opératoires de La majorité des lésions opératoires sont unilatérales. Cepen-
l’uretère a été observée depuis la fin des années 1980, principa- dant 10 % de lésions bilatérales sont constatées au cours de la
lement due au développement de la cœlioscopie et de l’urété- chirurgie gynécologique (Tableau 5) [4, 13, 14, 17, 30, 34-40].
roscopie [4, 16]. L’expérience croissante des chirurgiens
cœlioscopistes et les progrès considérables réalisés dans le
matériel d’endo-urologie semblent être à l’origine d’une nou-
velle baisse de l’incidence des lésions opératoires de l’uretère
depuis le début des années 2000 [5].
La mesure de l’incidence des lésions de l’uretère varie
“ Points forts
beaucoup d’une série à l’autre car elle émane le plus souvent de 80 % des lésions opératoires de l’uretère touchent
séries rétrospectives étalées sur des périodes importantes ou de
l’uretère pelvien.
grandes études épidémiologiques d’Europe du Nord qui peuvent
Les lésions opératoires de l’uretère pelvien sont causées
manquer de précision. Les séries les plus récentes indiquent que
l’incidence des lésions urétérales au cours de la chirurgie par la chirurgie gynécologique (50 %), la chirurgie
gynécologique et après hystérectomie est en dessous de 0,5 % urologique (30 %), la chirurgie viscérale (15 %), la
(Tableaux 2, 3) [3, 13, 17-30]. Cependant, des études prospectives chirurgie vasculaire (4 %) et la chirurgie orthopédique
basées sur la détection de lésions urétérales par la cystoscopie (1 %).
peropératoire après injection de carmin d’indigo (chromocys- L’incidence des lésions opératoires de l’uretère, en
toscopie) retrouvent un taux de lésions urétérales cinq fois plus diminution dans les années 1960, a réaugmenté à la fin
élevé par rapport aux séries rétrospectives [31]. L’incidence des des années 1980 avec le développement de la cœlioscopie
lésions urétérales détectées par la chromocystoscopie est et de l’endo-urologie.
mesurée à 1,7 % après hystérectomie [25, 31]. La détection des

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Tableau 4. Écrasement
Fréquence des lésions opératoires de l’uretère par rapport aux lésions
iatrogènes de la vessie au cours de la chirurgie gynécologique. L’uretère est pris dans une pince. Il en résulte un risque de
nécrose secondaire conduisant à une fistule urétérale.
Lésions Lésions Uretère/Vessie
vésicales urétérales
Résection
Nawaz (2007) [17] 71 39 1,8
Kafy (2006) [24] 4 1 4,0 L’uretère peut être délibérément réséqué pour des impératifs
Vakili (2005) [25] 17 8 2,1
carcinologiques, ou parce qu’il est pathologique (endométriose,
[18]
sténose).
Bai (2006) 55 14 3,9
Dorairajan (2004) [26] 17 6 2,8 Avulsion
Carley (2002) [27] 27 8 3,4
Makinen (2001) [28] 65 39 1,7 L’avulsion survient au cours de l’exérèse d’une masse adhérente
Mathevet (2001) [32] 52 1 52,0 à l’uretère. Elle peut aussi compliquer une urétéroscopie. Lors du
retrait de l’instrument, l’uretère est entraîné par un calcul pris
Lambaudie 15 1 15,0
(2000) [29]
dans une pince à panier ou par l’urétéroscope lui-même. Il en
résulte un « stripping » plus ou moins complet de l’uretère.
Harkki-Siren 82 60 1,4
L’avulsion de l’uretère survient préférentiellement au tiers
(1998) [30]
[33]
supérieur de l’uretère et chez les sujets de plus de 50 ans. La
Polat (1997) 41 16 2,6
couche musculaire et la muqueuse sont, en effet, plus fines au
Total 446 193 2,3 tiers supérieur de l’uretère, en particulier chez les sujets âgés [42].

Dénudation
Tableau 5.
Lésions urétérales diagnostiquées en peropératoire et lésions opératoires La dissection de l’uretère sur une portion étendue et menée
bilatérales répertoriées à partir de 12 séries de lésions iatrogènes de trop près de l’uretère expose au risque de sphacèle et de
l’uretère après chirurgie gynécologique. fistulisation secondaire par altération de la vascularisation.
Nombre Diagnostic Bilatéral Coagulation
de lésions peropératoire
de l’uretère Une coagulation à proximité de l’uretère peut altérer la
Nawaz (2007) [17] 39 11 (28 %) 1 (3 %) vascularisation urétérale par diffusion et être à l’origine de
Mteta (2006) [34] 19 3 (16 %) 1 (5 %) nécrose segmentaire ou de sténose ischémique. C’est le méca-
[14] nisme lésionnel le plus fréquemment en cause en chirurgie
Karmouni (2001) 30 8 (27 %) 4 (13 %)
[35]
cœlioscopique [43-45].
Sakellariou (2002) 76 29 (38 %) 12 (16 %)
Aslan (1999) [13] 22 6 (27 %) 2 (9 %) Perforation
Harkki-Siren (1998) [30] 58 3 (5 %) 2 (3 %)
Kostakopoulos (1998) [36] 40 8 (20 %) 6 (15 %) Ce type de lésion est propre à l’endo-urologie. La perforation
[37] peut être causée par un fil-guide, une sonde urétérale, un
Elabd (1997) 24 7 (29 %) 0 (0 %)
[4]
urétéroscope, une sonde de lithotripteur pneumatique, une fibre
Selzman (1996) 56 9 (16 %) 8 (14 %)
laser. En général, elle évolue favorablement après mise en place
Giberti (1996) [38] 63 9 (14 %) 7 (11 %) d’une endoprothèse urétérale pendant 3 à 6 semaines. Cepen-
Sharfi (1994) [39] 32 8 (25 %) 3 (9 %) dant, en cicatrisant, la perforation peut conduire à une
Blandy (1991) [40] 43 0 (0 %) 3 (7 %) sténose [46].
Total 502 101 (20 %) 49 (10 %)
Types de lésions urétérales

■ Pathogénie Selon le mécanisme de survenue de la lésion urétérale, le


tableau clinique est différent et plusieurs conséquences peuvent
être observées [41].
Mécanismes lésionnels
Obstruction urétérale
L’uretère peut être lésé de différentes manières, selon le type
de chirurgie et l’instrumentation utilisée [41]. C’est le type de lésion retrouvé dans plus de deux tiers des
cas [4, 12-14, 30, 33, 35, 36, 38]. Elle peut être partielle ou totale et
Ligature, clips hémostatiques conduisant à une urétérohydronéphrose plus ou moins impor-
tante. Elle résulte en général de lésion par ligature, torsion ou
L’uretère peut être pris dans une ligature ou par un clip écrasement. Elle peut être retardée, compliquant une lésion
chirurgical. La ligature de l’uretère peut être complète, obstruant ischémique, une perforation, un geste endo-urologique.
totalement l’uretère, ou partielle, le fil de ligature transfixant
l’uretère et obstruant partiellement celui-ci. Une fistulisation Fistulisation urétérale immédiate
secondaire peut également survenir par nécrose ischémique à
l’endroit de la ligature. Il peut aussi s’agir de fils à proximité de L’écoulement d’urine hors de l’uretère résulte d’une lésion par
l’uretère entraînant un coude par attraction (surjet de péritoni- section, résection, avulsion. L’urine s’évacue par le vagin (fistule
sation par exemple). Avec la section, la ligature est le méca- urétérovaginale), par l’utérus (fistule urétéro-utérine après
nisme le plus fréquemment retrouvé [41]. Cependant, césarienne), par les dispositifs de drainage (Redon aspiratif,
l’utilisation croissante des nouvelles techniques d’hémostase, y lame, etc.), par la cicatrice, dans le péritoine (uropéritoine) ou
compris en chirurgie ouverte, devrait conduire ce type de lésion se collecte dans l’espace sous-péritonéal (urinome).
à diminuer au profit des lésions par coagulation.
Fistulisation secondaire
Section
Elle survient en général dans les jours ou les semaines
L’uretère est sectionné accidentellement. La section peut être postopératoires. Elle résulte de lésion par écrasement, ligature,
complète ou partielle (plaie latérale). dénudation ou coagulation.

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Figure 1. Vue supérieure du segment inférieur de la coupe passant par


le pôle inférieur des reins (9) (disque 2e-3e vertèbres lombaires), montrant
bien les rapports de l’uretère (2 et 7) avec le rachis et les disques, le
sympathique (8), l’aorte (4) et la veine cave (6), les ganglions latéro-
aortiques (3 et 5), le mésocôlon gauche et ses vaisseaux. 1. Côlon gauche.

“ Points forts
Mécanismes lésionnels :
• ligature, clips ;
• section ;
Figure 2. Segment pelvien rétro- et préligamentaire de l’uretère chez la
• écrasement ;
femme. Vaisseaux et lymphatiques (côté gauche) dans la gaine hypogas-
• résection ;
trique. 1. Ligament lombo-ovarien ; 2. uretère gauche ; 3. lymphatiques
• avulsion ; utérins ; 4. artère utérine.
• dénudation ;
• coagulation ;
• perforation. Uretère iliaque
Types de lésions urétérales : L’uretère iliaque est recouvert du péritoine pariétal. Il croise
• obstruction ; en avant les vaisseaux iliaques primitifs ou leur bifurcation au
• fistulisation primaire ; détroit supérieur. Il est alors à 2 cm en dehors de la saillie du
• fistulisation secondaire. promontoire. En dehors, l’uretère reste proche des vaisseaux
génitaux qui cheminent parallèlement à lui et qui sont inclus,
chez la femme dans les ligaments lombo-ovariens. À droite, il
est en rapport en avant avec la racine inférieure du mésentère
et la terminaison de l’artère iléo-caeco-colique. À gauche, il est
■ Anatomie en rapport, en avant avec la racine secondaire du mésosigmoïde
puis chemine dans la fossette intersigmoïdienne en arrière du
mésosigmoïde contenant les artères sigmoïdiennes.
Rapports anatomiques de l’uretère [47, 48]
L’uretère iliaque peut donc être lésé lors de la dissection des
vaisseaux iliaques, lors d’un curage lymphonodal pelvien
L’uretère est relativement mobile. Il est maintenu dans sa
étendu, lors d’une colectomie sigmoïdienne, lors d’une appen-
partie supérieure au bord interne du rein par la graisse périré-
dicectomie, lors d’une promontofixation. La section du liga-
nale, puis plus bas par ses adhérences au péritoine pariétal
ment lombo-ovarien lors de la chirurgie des annexes ou d’une
postérieur.
hystérectomie totale est une cause fréquente de lésion de
l’uretère. L’uretère peut également être comprimé ou érodé
Uretère lombaire (Fig. 1) contre une prothèse vasculaire. Le croisement des vaisseaux
iliaques constitue aussi une zone délicate à franchir en
L’uretère lombaire chemine en avant du muscle psoas-iliaque
urétéroscopie.
qui le sépare des apophyses transverses du rachis lombaire. À
droite, il est en rapport en dedans avec la veine cave inférieure,
les chaînes ganglionnaires précaves et les chaînes sympathiques
Uretère pelvien (Fig. 2 à 5)
lombaires droites ; à gauche, avec les ganglions latéro-aortiques Chez la femme (Fig. 2, 3) : l’uretère pelvien présente une
puis l’aorte et les chaînes sympathiques lombaires gauches. En portion pariétale durant laquelle il est accolé au péritoine
avant, l’uretère répond à droite au fascia de Treitz et au pariétal et chemine en arrière de l’ovaire et en avant des
deuxième duodénum, puis au fascia de Toldt et au mésocôlon vaisseaux hypogastriques, puis chemine en dedans de l’artère
droit où cheminent les vaisseaux coliques droits qui le croisent. utérine et en avant de l’artère vaginale longue. Ensuite, il
L’uretère droit est croisé en avant par le pédicule génital droit à oblique en dedans et pénètre sous le ligament large, pour former
hauteur de la troisième vertèbre lombaire. À gauche, l’uretère sa portion viscérale. Il croise alors en avant, l’artère utérine. Plus
passe en arrière du fascia de Toldt accolant le mésocôlon gauche bas, l’uretère oblique en dedans et en avant traversant le
où cheminent les vaisseaux coliques gauches qui croisent ligament cardinal. À ce niveau, l’uretère se situe à environ
l’uretère. L’uretère gauche est également croisé en avant par les 2,3 cm en dehors et en avant du col utérin. Cependant, dans
vaisseaux génitaux. 12 % des cas, cette distance est réduite à moins de 0,5 cm [49].
L’uretère lombaire peut donc être atteint au cours de la L’uretère est en rapport en dedans avec la cloison vésicovaginale,
chirurgie aortique, de la veine cave, des curages lombo- en arrière avec le cul-de-sac antérieur du vagin. Les branches
aortiques, des sympathectomies lombaires, de la chirurgie vésicales inférieures issues de l’utérine et de la vaginale longue
colique et de la chirurgie du rachis lombaire. passent en pont au-dessus de l’uretère à la base vésicale.

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Figure 3. Vue du petit bassin en position opératoire. Uretère pelvien Figure 5. Vue du petit bassin en position opératoire. Uretère pelvien
chez la femme. 1. Péritoine vésical ; 2. fosse paravésicale ; 3. ligament chez l’homme. 1. Vessie ; 2. canal déférent ; 3. vésicules séminales ;
rond ; 4. fond utérin ; 5. trompe gauche ; 6. ovaire gauche ; 7. ligament 4. artère hypogastrique gauche ; 5. uretère gauche ; 6. artère vésicale
utérosacré gauche ; 8. pavillon ; 9. cul-de-sac de Douglas ; 10. trajet de inférieure ; 7. artère ombilicale ; 8. artère obturatrice ; 9. uretère droit ;
l’uretère gauche ; 11. artère ombilicale ; 12. artère vésicale inférieure ; 10. artère iliaque externe ; 11. artère vésiculodéférentielle ; 12. artère
13. artère utérine ; 14. artère vaginale longue ; 15. veines utérines ; prostatique ; 13. artère hémorroïdale moyenne ; 14. rectum.
16. artère hémorroïdale moyenne ; 17. uretère droit ; 18. artère iliaque
primitive.

L’uretère pelvien peut donc être lésé dans l’ensemble de la


chirurgie pelvienne, gynécologique (hystérectomie, chirurgie
vaginale, chirurgie des prolapsus), urologique (cure d’inconti-
nence, prostatectomie) et viscérale (chirurgie rectale, amputa-
tion abdominopérinéale).

Vascularisation de l’uretère
Artères de l’uretère [50] (Fig. 6)
Dans 98 % des cas l’uretère reçoit sa vascularisation de trois
pédicules urétéraux : supérieur, moyen et inférieur, tandis que,
dans 2 % des cas la vascularisation provient uniquement du
pédicule moyen sous la forme d’un à trois rameaux artériels,
provenant de l’hypogastrique.

Pédicule urétéral supérieur


L’artère urétérale supérieure est issue du tronc ou d’une
branche de l’artère rénale. C’est l’artère la plus constante et la
principale source de vascularisation de l’uretère. Il existe
Figure 4. Segment pelvien de l’uretère droit chez l’homme. Espace
également des branches urétérales issues des vaisseaux pyéli-
pelvirectal supérieur. Traversée du plexus nerveux hypogastrique. (Les
veines, très nombreuses, n’ont pas été figurées.) Vue d’arrière et de
ques, capsulaires, surrénaliens, génitaux, de moindre importance
gauche. 1. Artères ombilicales ; 2. canal déférent droit ; 3. vessie ; et plus variables.
4. uretère gauche ; 5. artère vésiculodéférentielle ; 6. vésicule séminale
Pédicule urétéral moyen
gauche ; 7. prostate ; 8. cul-de-sac de Douglas ; 9. artère vésiculodéféren-
tielle ; 10. artère vésicoprostatique ; 11. plexus nerveux hypogastrique ; L’artère urétérale moyenne ou artère de Freitel naît classique-
12. artère hémorroïdale moyenne. ment du tiers inférieur de l’aorte. Cependant, son origine est
variable et peut provenir du tiers moyen de l’aorte, de l’artère
iliaque primitive ou de l’artère hypogastrique. Le tiers moyen de
l’uretère est souvent moins bien vascularisé et plus vulnérable.
Chez l’homme (Fig. 4, 5) : l’uretère présente une portion
pariétale durant laquelle il est accolé au péritoine pariétal du Pédicule inférieur
petit bassin un peu en dehors et au-dessus du cul-de-sac
pararectal. Il chemine alors au-dessus de l’artère hypogastrique Il est très variable et composé de rameaux multiples prove-
à droite et en dedans de celle-ci à gauche, puis il se place en nant des artères utérines et vésicovaginales chez la femme, de
dedans des artères vésicales inférieures. En avant et en dehors l’artère vésicale inférieure chez l’homme. Des anastomoses avec
de l’uretère partent les artères ombilicales et obturatrices. les autres branches de l’hypogastrique sont fréquentes (hémor-
Puis, il présente une portion viscérale durant laquelle il roïdale moyenne, vésiculodéférentielle, vaginales longues,
oblique en dedans, croise en avant le canal déférent. Les artères fessière, obturatrice, pudendale).
vésiculodéférentielles puis vésicoprostatiques cheminant dans Il est à noter que l’ensemble des branches alimentant les
l’aileron vésical passent en pont au-dessus de l’uretère. Il est en deux tiers supérieurs de l’uretère, rejoint celui-ci par son bord
rapport en arrière avec la base des vésicules séminales. interne, alors qu’en dessous du croisement des vaisseaux, les

Urologie 5
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18-160-A-10 ¶ Lésions opératoires de l’uretère

Figure 7. Le système longitudinal adventiciel de l’uretère. Dans la


majorité des cas il est constitué de 1 à 3 vaisseaux longitudinaux (type 1).
Dans 12 à 24 % des cas, le système longitudinal est remplacé par un
système plexiforme composé de fins vaisseaux rassemblés en maille de
Figure 6. Vascularisation de l’uretère. 1, 2. Pédicule urétéral supérieur filet (type II).
issu du tronc de l’artère rénale (1). Il existe également des branches
urétérales issues des vaisseaux pyéliques, capsulaires, surrénaliens, géni-
taux (2), de moindre importance ; 3, 4 et 5. pédicule urétéral moyen
(artère de Freitel) naissant classiquement du tiers inférieur de l’aorte (1),
mais pouvant provenir du tiers moyen de l’aorte, de l’artère iliaque
primitive (4) ou de l’artère hypogastrique (5) ; 6 à 10. pédicule urétéral
inférieur : il est composé de rameaux multiples provenant des artères
génitovésicales (7) (utérines et vésicovaginales chez la femme et vésico-
prostatiques chez l’homme). Des anastomoses avec les autres branches de
l’hypogastrique sont fréquentes : ombilicale (6), obturatrice, vaginale
longue chez la femme et vésiculodéférentielle chez l’homme (8), hémor-
roïdale moyenne (9), pudendale (10).

pédicules urétéraux inférieurs abordent l’uretère par son bord


externe. Dans les deux tiers supérieurs, une dissection du bord
interne de l’uretère doit être évitée si possible. Pour préserver au
mieux la vascularisation urétérale, l’uretère pelvien doit être Figure 8. Vascularisation juxta- et intramurale de l’uretère. 1. Système
longitudinal cheminant dans l’adventice ; 2. système artériel juxta-
abordé en incisant le péritoine en dedans de l’uretère et en
urétéral ; 3. système juxtamusculaire (capillaires de Frommolt) cheminant
évitant de disséquer en arrière et en dehors de l’uretère. Au
à la face externe de la couche musculaire ; 4. perforantes musculaires
cours d’une hystérectomie, la ligature de l’artère utérine en d’Engelman se distribuant aux couches musculaires et au chorion.
dedans de l’uretère permet de préserver le pédicule inférieur issu
de l’utérine. De même, lors d’un curage lymphonodal hypogas-
trique, le pédicule moyen (artère de Freitel), lorsqu’il provient urétéraux est moins performant. L’uretère est plus sensible à
de l’hypogastrique, peut être rencontré et lésé en dedans de l’ischémie en cas d’atteinte d’un pédicule urétéral ou d’une
l’uretère. libération étendue.
Par ailleurs, il existe de nombreuses anastomoses entre la
vascularisation urétérale et celle du péritoine, qui peuvent être Système artériel juxta-urétéral
compromises lors d’une libération étendue de l’uretère de son Des vaisseaux longitudinaux adventiciels se détachent des
feuillet péritonéal. artères perforantes de petit calibre de direction transversale qui
s’enfoncent dans la paroi urétérale.
Vascularisation juxta- et intramurale Système juxtamusculaire (capillaires de Frommolt)
de l’uretère [50] (Fig. 7, 8)
Les vaisseaux juxta-artériels se jettent dans sept à dix fines
Système longitudinal branches longitudinales qui cheminent dans la paroi de l’ure-
tère à la face externe de la couche musculaire. Ce deuxième
Les artères nourricières de l’uretère cheminent dans l’adven- système longitudinal constitue un système d’anastomose entre
tice périurétérale, constituant un système longitudinal de un à les différentes sources de vascularisation de l’uretère beaucoup
trois vaisseaux. Ce système longitudinal relie efficacement les moins performant que le système longitudinal adventiciel. Il ne
différentes sources de vascularisation de l’uretère et permet suffit pas à vasculariser tout l’uretère en cas d’atteinte d’un
d’assurer la vascularisation de tout l’uretère en cas d’atteinte pédicule urétéral et si le système longitudinal adventiciel est
d’un ou plusieurs pédicules urétéraux, tant qu’il persiste au lésé. La préservation du système longitudinal adventiciel par
moins un pédicule urétéral et que le système longitudinal n’a une dissection à distance de l’uretère et l’absence de coagulation
pas été lésé par des coagulations ou une dissection trop près de trop proche de l’uretère est donc un élément clé pour éviter les
l’uretère. lésions ischémiques de l’uretère.
Dans 12 à 24 % des cas, le système longitudinal est remplacé
par un système plexiforme composé de fins vaisseaux rassem- Perforantes musculaires d’Engelman
blés en mailles de filet (Fig. 7). Dans cette configuration, le Des vaisseaux juxtamusculaires partent des perforantes qui
système d’anastomose vasculaire entre les différents pédicules vascularisent la couche musculaire et le chorion.

6 Urologie

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Lésions opératoires de l’uretère ¶ 18-160-A-10

Tableau 6.

“ Points forts
Causes de lésions opératoires après chirurgie gynécologique et
obstétricale répertoriées à partir de 28 séries publiées entre 1967
et 2007 [2-5, 7-15, 17, 19-23, 33-35, 37, 38, 51, 52].
L’uretère est vascularisé par trois pédicules artériels dans Type d’intervention Nombre de lésions de l’uretère
98 % des cas et par un pédicule moyen dans 2 % des cas. causées
Les pédicules qui vascularisent l’uretère proviennent de Hystérectomie laparotomie 327 (48,4 %)
son bord interne dans ses 2/3 proximaux et de son bord Hystérectomie radicale 101 (15,2 %)
externe et postérieur dans son 1/3 distal. Hystérectomie par voie basse 67 (9,7 %)
L’uretère peut être disséqué de manière étendue à Hystérectomie cœlioscopique 5 (0,7 %)
condition de préserver le système longitudinal Annexectomie, kystectomie 65 (9,7 %)
périadventiciel et un ou deux pédicule(s) artériel(s).
Cure de prolapsus 10 (1,4 %)
Dans 12 à 24 % des cas, le système longitudinal
Chirurgie vaginale 8 (1,2 %)
périadventiciel est remplacé par un système plexiforme et
Cœlioscopie pour endométriose 8 (1,2 %)
l’uretère est plus sensible à l’ischémie en cas d’atteinte
Myomectomie 10 (1,4 %)
d’un pédicule urétéral ou de dissection étendue.
Laparotomie 1 (0,1 %)
Césarienne 41 (6,2 %)
Hystérectomie d’hémostase 20 (2,9 %)

■ Lésions opératoires de l’uretère Hystérorraphie 4 (0,6 %)


Forceps 5 (0,9 %)
en fonction du type de chirurgie Autre 3 (0,4 %)
Total 675
Lésions urétérales au cours de la chirurgie
gynécologique
apportent des données contradictoires et le sujet reste contro-
La chirurgie gynécologique est la première cause de lésion versé. Une méta-analyse de la « Cochrane Library », regroupant
opératoire de l’uretère. Le traumatisme urétéral n’est reconnu des études randomisées comparant les deux voies d’abord
pendant l’intervention que dans moins d’un tiers des cas semble indiquer que les lésions urétérales sont plus fréquentes
(Tableau 5). Les causes de lésions opératoires de l’uretère ont été en laparotomie par rapport à la voie basse, mais du fait de la
répertoriées à partir de 26 séries publiées entre 1967 et 2007 rareté des lésions de l’uretère et des effectifs réduits des études
(Tableau 6) [2-5, 7-15, 17, 19-23, 33-35, 37, 38, 51, 52]. randomisées, les différences n’étaient pas significatives [53].
Parmi les études non randomisées comprenant des effectifs plus
importants, la plupart retrouvent une incidence plus élevée des
lésions urétérales en laparotomie [25, 27, 28, 31], cependant que

“ Points forts quelques-unes affirment le contraire [13, 22] ou retrouvent des


complications urétérales identiques [3, 17, 30]. Il est difficile de
conclure si l’une ou l’autre des voies d’abord est plus sûre
Les lésions opératoires de l’uretère en chirurgie concernant le risque de lésion urétérale. Les indications d’hys-
gynécologique ne sont reconnues en peropératoire que térectomie ne sont pas toujours identiques en fonction de la
dans 1/3 des cas. voie d’abord. Les hystérectomies vaginales sont préférentielle-
75 % des lésions opératoires de l’uretère en chirurgie ment réalisées sur des utérus prolabés pour lesquels la traction
gynécologique surviennent lors d’une hystérectomie. permet d’éloigner les pédicules cervicovaginaux et utérins des
uretères. Pour les utérus volumineux, les cas d’endométriose,
Lors d’une hystérectomie, l’uretère peut être lésé
d’utérus fixé et les cas complexes, la laparotomie est en général
au détroit supérieur (ligament lombo-ovarien), au
préférée. Les deux techniques sont probablement aussi sûres
croisement avec l’artère utérine, dans le ligament cardinal. dans le respect des bonnes indications et des règles d’une
La colpohystérectomie élargie (Wertheim) est une exposition adéquate.
intervention particulièrement à risque pour l’uretère. Les colpohystérectomies pour cancer du col (Wertheim)
La chirurgie des annexes constitue la 2e cause de lésion constituent les interventions les plus à risque pour l’uretère.
opératoire en chirurgie gynécologique. L’uretère pelvien est disséqué de manière à emporter les
paramètres et une collerette vaginale. L’uretère est lésé lors de
sa dissection ou réséqué volontairement pour raisons carcinolo-
giques dans 2,2 à 4,4 % des cas [54]. Des nécroses secondaires de
Hystérectomie l’uretère par dévascularisation survenaient dans 6,4 % des cas
dans la série initiale de Wertheim [41]. Ce taux est maintenant
Ainsi, l’hystérectomie est la cause de 75 % des lésions descendu aux alentours de 0,6 % du fait des modifications de
opératoires de l’uretère survenant après chirurgie gynécologique. la technique visant à mieux préserver la vascularisation de
L’uretère est traumatisé dans la moitié des cas à son croisement l’uretère [54].
avec l’artère utérine, dans un quart des cas au détroit supérieur
lors de la section du ligament lombo-ovarien et dans un quart Autre chirurgie gynécologique
des cas dans le ligament cardinal [3, 23, 38]. Au cours de l’hysté-
rectomie vaginale, l’uretère est souvent pris dans la pince La deuxième cause de lésion iatrogène de l’uretère est
destinée à l’artère utérine, ou lors d’une ligature d’hémostase constituée par la chirurgie des annexes. L’uretère est lésé lors de
lorsque l’utérine n’a pas été ligaturée correctement. L’uretère la ligature du ligament lombo-ovarien ou lors de la dissection
droit est le plus souvent atteint. En effet, pendant que la main de masse ovarienne, la fossette ovarienne se situant en avant de
gauche de l’opérateur tracte l’utérus, la main droite se place sur l’uretère. L’exérèse d’annexes résiduelles après hystérectomie est
la gauche sous la main droite, pour appliquer la pince. Ce une situation à risque du fait de modifications postopératoires
croisement nuit à la précision du geste [41]. de l’anatomie associées à la présence d’adhérences [3, 23].
Les études comparant l’incidence de l’atteinte urétérale entre L’uretère peut aussi être lésé lors de la chirurgie des prolapsus.
l’hystérectomie par laparotomie et l’hystérectomie voie basse Certaines séries décrivent jusqu’à 1 à 2,4 % de lésions urétérales

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18-160-A-10 ¶ Lésions opératoires de l’uretère

Tableau 7.
Incidence des lésions opératoires de l’uretère en obstétrique.
Nombre Lésions Incidence
“ Points forts
d’accouchements de l’uretère
[58]
Les lésions opératoires de l’uretère en chirurgie urologique
Rajasekar (1997) 129 131 4 0,003%
[59]
sont reconnues en peropératoire dans 2/3 des cas et sont
Onuora (1997) 48 693 10 0,021%
souvent moins sévères.
Total 177 824 14 0,008%
La majorité des lésions opératoires de l’uretère sont
causées en endo-urologie.
L’avulsion complète de l’uretère est la complication la plus
Tableau 8.
Incidence des lésions opératoires de l’uretère au cours des césariennes.
redoutée en urétéroscopie.

Nombre de Lésions Incidence


césariennes de l’uretère
[17]
Perforation, abrasion muqueuse, fausses routes
Nawaz (2007) 12 567 2 0,02%
Yeong (1998) [21] 4 146 1 0,02% Il peut s’agir de lésions de faible gravité, comme les perfora-
Rajasekar (1997) [58] 11 284 3 0,03%
tions de l’uretère. Elles peuvent être mineures, créées par un fil-
[59]
guide, une fibre laser, une sonde à panier, une tige de
Onuora (1997) 4 622 5 0,11%
lithotripteur pneumatique, ou plus importantes causées par un
Eisenkop (1982) [57] 7 527 7 0,09%
urétéroscope, une sonde urétérale ou une sonde électrohydroli-
Total 40 156 18 0,04% que. L’incidence des perforations de l’uretère en urétéroscopie a
été estimée à 6,1 % par Stoller à partir de 33 séries d’urétéros-
copies entre 1984 et 1992 [60]. L’utilisation d’urétéroscope de
lors de la chirurgie des prolapsus par voie basse [55, 56]. Par voie plus petit diamètre a permis de diminuer la fréquence des
basse l’uretère peut être lésé lors de l’hystérectomie. Le trauma- perforations. L’incidence des perforations est actuellement
tisme urétéral peut aussi provenir de l’utilisation des ligaments inférieure à 2 %, d’après une revue réalisée par Johnson et
utérosacrés pour fixer le dôme vaginal, en particulier lorsque les Pearle, basée sur 27 séries entre 1992 et 2002, utilisant princi-
ligatures sont disposées très haut sur les utérosacrés [55, 56]. palement des urétéroscopes de petit diamètre [46]. Les perfora-
L’uretère peut être atteint lors de la cure de cystocèle. Lors des tions sont traitées par la mise en place d’une endoprothèse
promontofixations, l’incidence des lésions urétérales n’a pas urétérale pour une durée d’au moins 3 semaines, ce qui permet
encore été précisée. Elles peuvent survenir lors de l’ouverture du de réduire le risque d’évolution vers une sténose de l’uretère.
péritoine près du promontoire, lors de la péritonisation, ou lors Dans la série de Selzman, 28 perforations de l’uretère ont été
de la mise en place des points de fixation de la bandelette traitées par endoprothèse urétérale pendant 6 semaines [4]. Après
antérieure si les points sont disposés trop externes. un suivi moyen de 8,5 ans, l’évolution vers la sténose a été
observée dans trois cas (11 %). Certaines perforations se
Lésions urétérales au cours de la chirurgie compliquent de lésions thermiques, pouvant entraîner une
nécrose segmentaire de l’uretère [46]. C’était le cas des sondes
obstétricale électrohydroliques et des lasers Ho : YAG. Ce genre d’incident
En obstétrique, les lésions opératoires de l’uretère se rencon- ne se produit plus depuis l’abandon des sondes électrohydroli-
trent principalement lors des césariennes ou des hystérectomies ques et grâce au laser Nd : YAG dont l’effet thermique est
d’hémostase. Au cours d’une césarienne, l’uretère est générale- amorti au bout de 5 à 6 mm. D’autres lésions aux conséquences
ment lésé lorsque l’hystérotomie s’étend accidentellement soit mineures peuvent survenir en urétéroscopie : les fausses routes,
vers le ligament large soit en direction de la vessie [57, 58]. C’est les abrasions muqueuses [46].
dans cette situation souvent hémorragique que l’uretère peut
Avulsion complète
être endommagé lors de la fermeture utérine ou de l’application
de ligatures d’hémostase. Dans certains cas, l’hystérotomie se L’une des complications les plus redoutées est l’avulsion
prolonge au trigone vésical. La déchirure vésicale peut intéresser complète de l’uretère. Elle survient, le plus souvent, lors de
un orifice urétéral conduisant à une lésion concomitante de la l’extraction d’un calcul en urétéroscopie à l’aide d’une pince à
vessie et de l’uretère. Des cas ont été décrits après application panier lorsque le calcul est de diamètre trop important par
de forceps en particulier sur des bassins déformés ou après rapport au diamètre de l’uretère. Si l’opérateur force alors que le
réparation de plaies vaginales et/ou vésicales causées par des calcul est bloqué dans l’uretère, celui-ci peut se rompre. Mais
forceps [34, 41, 51, 58]. Des cas sont survenus après hystérorraphie l’uretère peut aussi être entraîné par l’urétéroscope lui-même,
pour rupture utérine [51]. Les nécroses de l’uretère par compres- lors de son retrait. Dans la majorité des cas, l’avulsion de
sion contre le pubis lors d’un travail anormalement prolongé ne l’uretère est reconnue lors du retrait de l’urétéroscope par la
se voient plus [41]. découverte de l’uretère strippé au bout de l’urétéroscope, au
Les traumatismes obstétricaux de l’uretère demeurent relati- niveau du méat [46] . Plus rarement, l’urétéropyélographie
vement rares. Quelques séries permettent d’évaluer leur inci- rétrograde est nécessaire pour faire le diagnostic. L’incidence de
dence à moins de 0,05 % des césariennes et à 0,08 pour l’avulsion urétérale a été estimée à 0,3 % par Stoller qui a revu
1 000 accouchements (Tableaux 7, 8) [17, 21, 57-59]. 33 séries d’urétéroscopies entre 1984 et 1992 [60]. Ce type de
lésion est évitable si l’on respecte les règles d’une fragmentation
suffisante des calculs avant extraction, et une grande précaution
Lésions urétérales au cours de la chirurgie dans l’extraction des calculs de l’uretère iliaque et lombaire.
urologique L’incidence de ce type de lésion devrait diminuer du fait d’une
À la différence de la chirurgie gynécologique, les lésions vigilance accrue des urologues. Dans des séries plus récentes, les
iatrogènes de l’uretère en chirurgie urologique sont constatées avulsions complètes sont devenues exceptionnelles [42, 61]. Plus
en peropératoire dans plus de deux tiers des cas et sont souvent rarement que les avulsions complètes, sont décrites des avul-
moins sévères [4]. sions partielles de pronostic meilleur et des intussusceptions
dont les conséquences sont les mêmes que l’avulsion com-
Urétéroscopie plète [46]. L’intussusception correspond à une invagination de la
muqueuse urétérale survenant en général lors de l’extraction du
La majorité des lésions opératoires de l’uretère est causée en calcul par voie antégrade. Elle entraîne une ischémie de l’uretère
endo-urologie et en particulier lors d’urétéroscopies. d’amont.

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Lésions opératoires de l’uretère ¶ 18-160-A-10

Tableau 9.
Incidence des lésions opératoires de l’uretère au cours des interventions
cœlioscopiques en gynécologie.
Nombre Lésions Incidence
d’interventions de l’uretère
Harkki-Siren (1999) [44] 25 525 57 0,22%
Tamussino (1998) [67] 711 3 0,42%
Saidi (1996) [68] 953 4 0,42%
Total 27 189 64 0,24%

Tableau 10.
Incidence des lésions opératoires de l’uretère au cours des hystérectomies
cœlioscopiques.
Nombre Lésions Incidence
Figure 9. Sténose de l’uretère pelvien intramural après résection tran- d’interventions de l’uretère
surétrale de vessie vue sur un uroscanner avec reconstruction frontale. [69]
Bojahr (2006) 1 706 1 0,06%
Johnson (2006) [53] 776 9 1,16%
Gao (2004) [70] 5 541 8 0,14%
Sténose
Tsaltas (2002) [71] 265 2 0,75%
Tardivement, l’urétéroscopie peut se compliquer de sténose. [66]
Wattiez (2002) 1 647 4 0,24%
La sténose résulte rarement de traumatismes mineurs (fausse [28]
Makinen (2001) 2 434 27 1,11%
route, abrasion muqueuse), et complique le plus souvent une
Lambaudie (2000) [29] 190 1 0,53%
perforation [46]. La sténose peut être aussi la conséquence de
Harkki-Siren (1999) [44] 3 928 51 1,30%
l’impaction d’un calcul. Les sténoses sont plus fréquentes avec
Ribeiro (1999) [72] 118 4 3,39%
les urétéroscopes de plus gros calibre qui provoqueraient jusqu’à
4 % de sténoses. La fréquence actuelle des sténoses est estimée Possover (1998) [73] 71 1 1,41%
à environ 0,5 % par Johnson et Pearle [46]. Harkki-Siren (1998) [30] 2 741 37 1,35%
Tamussino (1998) [67] 70 3 4,29%
Résection de vessie et de prostate [74]
Meikle (1997) 2 273 6 0,26%
Le méat urétéral peut être réséqué lors d’une résection Harkki-Siren (1997) [75] 1 165 15 1,29%
endoscopique de la prostate ou de vessie, par inadvertance ou Saidi (1996) [68] 489 1 0,20%
délibérément si le méat est envahi par la tumeur de vessie ou Deprest (1995) [76] 4 502 19 0,42%
de prostate. Si l’on prend garde à ne pas coaguler le méat,
Total 27 916 189 0,68%
l’évolution est spontanément favorable dans la majorité des
cas [62]. Il existe cependant des cas d’évolution vers la sténose
(Fig. 9).
des années 1980 [16], alors que l’incidence de ces complications
était stable ou avait diminué en chirurgie ouverte [15] . En
Chirurgie ouverte chirurgie laparoscopique gynécologique, un à deux tiers des
Burch lésions opératoires de l’uretère sont causées lors d’une hystérec-
tomie cœlioscopique ou cœlio-assistée [43, 44] . Des lésions
Des lésions de l’uretère ont été décrites après cure d’inconti- urétérales sont rencontrées lors des annexectomies, du traite-
nence par colpopexie rétropubienne (Burch). Neuf études ment pour endométriose, des curages pelviens, des promonto-
prospectives utilisant la chromocystoscopie ont rapporté des fixations, des ligatures de trompe, des adhésiolyses. Les
taux d’incidence allant de 0,6 à 6,7 % [63]. Cependant, dans une mécanismes lésionnels les plus fréquemment en cause sont
série récente de Speights comprenant 1 071 patients opérés en l’électrocoagulation et l’utilisation de pinces automatiques
cœlioscopie, aucune lésion urétérale n’a été observée [64]. (EndoGIA®) [43-45]. L’uretère est lésé :
• au détroit supérieur lors de la section du ligament large, en
Prostatectomie radicale particulier lorsque celui-ci est ligaturé à la pince automati-
Exceptionnelles (0,1 %), les lésions urétérales peuvent que ;
survenir lors du curage ilio-obturateur, lors de la section • près du croisement utérin, surtout à droite où l’angulation de
postérieure du col vésical, ou lors de l’anastomose, surtout s’il la pince bipolaire de l’opérateur située sur la ligne médiane
existe un lobe médian ou un antécédent de résection endosco- est moins favorable par rapport à l’uretère [66] ;
pique de la prostate [65]. • dans le ligament cardinal près de la vessie, notamment après
coagulation des utérosacrés [45].
Autres Dans plus de deux tiers des cas, le traumatisme urétéral n’est
pas reconnu en peropératoire et est diagnostiqué tardive-
Des lésions de l’uretère ont été décrites au cours des adéno-
ment [43, 45].
mectomies chirurgicales transvésicale ou rétropubienne [41], des
L’incidence des lésions urétérales en cœlioscopie gynécologi-
résections de diverticule vésical, des cures de fistules vésicova-
que (hormis les cœlioscopies diagnostiques) est inférieure à
ginales [16, 41], des néphrectomies partielles [4, 41], des néphroli-
0,5 % (Tableau 9) [44, 67, 68]. L’incidence des lésions urétérales
thotomies percutanées [4, 5]. Ces cas restent exceptionnels. Les
après hystérectomie cœlioscopique est aux alentours de 0,5 à
lésions de l’uretère à type de sténose, fistule, avulsion, nécrose,
1 % (Tableau 10) [28-30, 44, 53, 66-76]. Une méta-analyse récente
peuvent compliquer toute chirurgie de l’uretère lui-même.
reprenant 27 études randomisées comparant les différentes voies
d’abord pour hystérectomie a conclu à l’incidence plus élevée
Lésions urétérales au cours de la chirurgie des lésions de l’appareil urinaire en cœlioscopie comparée à la
laparoscopique laparotomie [53] . Alors que l’incidence des complications
majeures après hystérectomie a décru, le taux des complications
Le développement de la cœlioscopie s’est accompagné d’une urétérales est resté stable tout au long des années 1990 [44].
recrudescence des lésions opératoires de l’uretère depuis la fin Cependant, avec l’expérience, et grâce à des améliorations

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18-160-A-10 ¶ Lésions opératoires de l’uretère

apportées aux techniques opératoires, une diminution des Tableau 11.


lésions urétérales a pu être obtenue et les taux de lésions Incidence des lésions opératoires de l’uretère au cours de la chirurgie
urétérales se rapprochent de ceux de la laparotomie [28, 66, 69, 70, colorectale.
77]. Dans la série de Wattiez, le taux de lésion urétérale passait
Nombre Lésions de l’uretère
de 0,6 à 0,2 % entre les périodes 1989-1995 et 1996-1999 [66].
Leff (1982) [85] 198 4 (2,0 %)
Makinen a montré une réduction significative du taux de
Hughes (1984) [79] 2 570 8 (0,3%)
lésions urétérales chez les chirurgiens ayant pratiqué plus de
[86]
30 hystérectomies laparoscopiques [28]. Parmi les détails techni- Kyzer (1994) 118 1 (0,8 %)
ques permettant d’éviter d’endommager l’uretère, il est recom- Bothwell (1994) [87] 581 4 (0,7 %)
mandé : Kutiyanawala (1999) [80] 251 5 (2,0 %)
• de fenêtrer le ligament lombo-ovarien avant de le ligaturer [66, Dwivedi (2002) [88] 154 3 (1,9 %)
77] ;
Blake (2005) [89] 100 1 (1,0 %)
• d’éviter les pinces automatiques (EndoGIA®) ;
Total 3 972 26 (0,7 %)
• d’éviter la coagulation trop près de l’uretère ;
• d’utiliser un manipulateur utérin pour reproduire la traction
utérine utilisée en laparotomie et en voie basse, qui permet
d’éloigner les uretères des artères utérines [66] ; Autres
• de bien disséquer et refouler la vessie avant de sectionner le
vagin ; Appendicectomie
• certaines équipes recommandent la section des ligaments L’appendice, lorsqu’il est rétrocæcal peut être en rapport
cardinaux et de l’utérine par voie basse en fin d’inter- direct avec l’uretère. À la faveur d’adhérences inflammatoires,
vention [77]. l’uretère peut être lésé de manière exceptionnelle. Des cas de
fistules urétérocoliques ont même été décrits [41].

Cure de hernie inguinale et fémorale

“ Points forts
Des cas de lésion de l’uretère ont été décrits après cure de
hernie, survenant lorsque l’uretère est prolabé dans la hernie [41,
90] . La hernie de l’uretère est une forme très rare de hernie

Le développement de la laparoscopie s’est accompagné inguinale ou fémorale. Deux types de hernies sont classique-
d’une recrudescence des lésions opératoires de l’uretère. ment décrits.
Les lésions par coagulation ou dues aux pinces Hernies parapéritonéales (80 %). Le sac herniaire ne
contient que des tissus sous-péritonéaux, dont l’uretère qui est
automatiques sont les plus fréquentes.
accolé à la paroi du sac. Cette hernie est de type congénital,
l’uretère ayant été attiré dans la bourse lors de la migration du
testicule du fait d’adhérences anormales.
Hernies extrapéritonéales (20 %). Lorsque la vessie se
prolabe dans une hernie inguinale elle peut attirer avec elle un
Lésions urétérales au cours de la chirurgie segment d’uretère pelvien.
viscérale
Lésions urétérales au cours de la chirurgie
Chirurgie colorectale
vasculaire
Les lésions opératoires de l’uretère surviennent essentielle-
L’atteinte de l’uretère peut résulter d’une intervention de
ment après chirurgie colorectale. L’uretère est le plus exposé au
pontage aortofémoral ou aorto-iliaque [91]. L’uretère peut être
cours des amputations abdominopérinéales et de la chirurgie
endommagé pendant la dissection des vaisseaux iliaques. Il peut
rectosigmoïdienne [41, 78-80]. Le traitement des tumeurs de la
s’agir d’une complication propre au pontage qui peut entraîner
partie moyenne ou supérieure du rectum et de la partie infé-
une compression de l’uretère, ou une réaction inflammatoire
rieure du sigmoïde est le plus à risque. C’est l’uretère gauche qui
avec fibrose périurétérale, ou encore éroder l’uretère. Les
est le plus souvent atteint du fait de sa proximité avec le
principaux facteurs de risque d’atteinte urétérale sont la position
mésosigmoïde et le mésorectum. Les deux uretères peuvent être
antérieure du pontage par rapport à l’uretère et l’intensité de la
lésés lors de la section des ailerons rectaux, en particulier
fibrose autour du pontage. D’autres facteurs ont été incriminés :
lorsque la tumeur rectale est volumineuse, modifiant le trajet
la présence d’une endoprothèse urétérale, la constitution d’un
des uretères qui peuvent venir adhérer à la tumeur ou aux
faux anévrisme pouvant comprimer l’uretère, les thromboses et
ailerons rectaux. Lors de la péritonisation dans le petit bassin,
infections de pontage, la radiothérapie. Une hypotonie de la
les deux uretères peuvent être également lésés s’ils ne sont pas
voie excrétrice supérieure serait assez fréquente après pontage
écartés suffisamment des bords libres du péritoine. L’uretère
artériel, de l’ordre de 10 à 15 %. Les obstructions symptomati-
gauche est exposé aux lésions opératoires lors du décollement
ques de l’uretère et les fistules urétérales restent rares et se
du mésocôlon sigmoïde ou lors de la ligature de l’artère
manifestent souvent de manière retardée par rapport à l’inter-
mésentérique inférieure ou de ses branches sigmoïdiennes,
vention. Deux tiers des obstructions urétérales se constituent
l’uretère étant situé 1 à 2 cm en dehors de l’artère. Des nécroses
dans les 6 mois qui suivent l’intervention. La majorité des
ischémiques de l’uretère pelvien ont été décrites après amputa-
fistules urétérales se constituent dans les 2 mois postopératoires.
tion abdominopérinéale [81].
Enfin, il faut mentionner les cas exceptionnels de fistules
Rarement, l’uretère droit est endommagé au cours d’une
urétéro-iliaques qui se manifestent par des hématuries majeures
colectomie droite, lors du décollement du fascia de Toldt
souvent intermittentes [92].
droit [41].
L’incidence des lésions de l’uretère après amputation abdo-
minopérinéale était estimée à 3,7 % par Andersson d’après une Lésions urétérales au cours de la chirurgie
revue de sept séries entre 1953 et 1976 [82]. Dans les séries orthopédique
récentes l’incidence est plus basse : 1,6 % pour Dong [83] et
moins de 1 % pour Barlehner [84] . L’incidence des lésions Exceptionnellement, l’uretère peut être lésé lors d’une
urétérales après chirurgie colorectale dans les séries récentes est chirurgie orthopédique. Des cas ont été décrits après cure de
évaluée entre 0,3 et 2 % (Tableau 11) [79, 80, 85-89]. hernie discale. L’uretère lombaire est attrapé par la « pince

10 Urologie

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Lésions opératoires de l’uretère ¶ 18-160-A-10

rongeur » utilisée pour extraire la hernie discale, lorsque Gilmour basée sur 18 séries utilisant de manière systématique la
l’instrument a été enfoncé trop loin, perforant le ligament chromocystoscopie après chirurgie gynécologique, le taux de
vertébral antérieur et se portant obliquement en avant et en détection peropératoire des lésions urétérales et de vessie serait
dehors vers l’uretère [93]. L’uretère lésé est généralement celui respectivement de 89 % et 95 % [31] . Cependant, plusieurs
controlatéral à la laminectomie. auteurs ont décrit des cas où la technique était mise en défaut
Plusieurs cas de lésions de l’uretère pelvien ont été rapportés notamment lorsque l’obstacle était incomplet [19, 101] . Par
lors de la chirurgie des prothèses totales de hanche. Il peut ailleurs, la pratique systématique de la chromocystoscopie a un
s’agir de sténose de l’uretère causée par le contact avec du rapport coût-efficacité défavorable du fait de la relative rareté
ciment qui s’est immiscé dans le pelvis par une brèche acétabu- des lésions opératoires de l’uretère [102]. La chromocystoscopie
laire et dont la température peut atteindre les 80° lors de la serait rentable au-delà d’une incidence des lésions urétérales de
polymérisation [94]. Des cas ont été rapportés après chirurgie 1,5 % pour les hystérectomies par laparotomie et 2 % pour les
prothétique itérative en particulier sur bassin irradié [95], ou hystérectomies par voie basse ou laparoscopique. Cependant,
après chirurgie pour tumeur de la hanche [96]. cette technique est assez simple à mettre en œuvre, y compris
dans un bloc de gynécologie, si un doute existe sur l’uretère. Si
un accès périnéal n’a pas été prévu au préalable, une cystotomie
■ Diagnostic de lésion de l’uretère ou une cystoscopie transvésicale peuvent être réalisées.

Urétéropyélographie rétrograde (UPR)


Diagnostic peropératoire
La cystographie peut être idéalement complétée d’une UPR
Les deux tiers des lésions opératoires de l’uretère, en particu- avec si besoin mise en place d’une sonde vésicale. Il faut
lier après chirurgie gynécologique, ne sont pas reconnus en cependant avoir prévu un champ périnéal, que le patient soit
peropératoire. C’est pourtant le moment le plus propice pour installé de manière adéquate et sur une table adaptée, et
réaliser une réparation souvent plus simple et avec les meilleu- disposer d’un amplificateur de brillance.
res chances de succès [38]. Divers moyens peuvent être utilisés
pour dépister l’atteinte urétérale en peropératoire [97-99]. Urographie intraveineuse sur table
Dissection de l’uretère Si la table le permet et si un amplificateur de brillance est
disponible, ce qui n’est pas souvent le cas, notamment dans les
L’uretère n’est pas toujours bien visualisé. Si un doute est blocs de gynécologie, une urographie intraveineuse sur table
émis concernant une ligature ou un clampage, une coagulation peut être réalisée en cas de doute. La résolution des images est
dans la région de l’uretère est nécessaire. Mieux vaut mettre cependant bien moins bonne qu’en urétéropyélographie
l’uretère à jour et le palper après l’avoir disséqué sur le segment rétrograde.
concerné. Une dissection trop étendue ou trop près de l’uretère
est à éviter.

Injection de carmin d’indigo


L’injection parentérale d’une ampoule de 5 ml de carmin
“ Points forts
d’indigo à 0,8 % peut permettre de dépister une fistule urétérale.
L’apparition du bleu dans les urines a lieu dans les 10 minutes Méthodes diagnostiques peropératoires de lésions
qui suivent l’injection. Les effets indésirables du carmin d’indigo de l’uretère :
sont peu fréquents et exceptionnellement sévères : effets alpha- • dissection de l’uretère ;
adrénergiques modérés et passagers (hypertension, augmentation • injection de carmin d’indigo ;
des résistances périphériques, bradycardie, augmentation de la • injection de furosémide ;
pression veineuse centrale), artefacts d’oxymètre de pouls • chromocystoscopie ;
(désaturation durant 30 secondes à 2 minutes), hypotension, • UPR ;
réactions allergiques, coloration bleutée du bras durant 48 heures • urographie intraveineuse sur table.
en cas de diffusion sous-cutanée, méthémoglobinurie [100] .
L’injection de carmin d’indigo est contre-indiquée en cas
d’allergie au carmin d’indigo, d’hypertension artérielle sévère,
d’ischémie cardiaque et d’insuffisance cardiaque. Diagnostic clinique postopératoire
Injection de furosémide Dans deux tiers des cas, le diagnostic est porté plus ou moins
tardivement en postopératoire [97-99].
Après administration d’un diurétique, le péristaltisme urétéral
peut être observé de même que la présence d’une dilatation de Douleur lombaire ou abdominale
l’uretère. Le furosémide permet aussi de potentialiser l’épreuve
au carmin d’indigo à la recherche d’une fistule urétérale. C’est le symptôme le plus fréquemment retrouvé dans plus de
deux tiers des cas. Elle signe une obstruction urétérale ou une
Cystoscopie peropératoire (chromocystoscopie) collection rétropéritonéale. Elle peut être observée immédiate-
ment, peut passer inaperçue à la phase postopératoire précoce
Certaines équipes ont proposé de réaliser une cystoscopie où elle n’est pas toujours dissociée des douleurs postopératoires.
après injection parentérale de carmin d’indigo (chromocystos- Elle peut se manifester tardivement jusqu’à plus de 3 mois après
copie) en fin d’intervention de manière systématique après l’intervention.
hystérectomie, chirurgie pour prolapsus ou Burch [19, 25, 31, 72].
Une injection de carmin d’indigo doit être réalisée 10 à Fièvre
20 minutes avant la cystoscopie, éventuellement associée à une
injection de furosémide pour potentialiser l’épreuve. L’intégrité C’est un symptôme couramment retrouvé. Elle est due à une
urétérale est attestée par la visualisation d’un écoulement de collection rétropéritonéale surinfectée ou à une pyélonéphrite
colorant par les deux orifices urétéraux. La cystoscopie permet obstructive. Elle est retrouvée principalement dans le mois qui
en outre de dépister les plaies de vessie. Cette technique semble suit l’intervention. Certains cas, vus tardivement, se présentent
avoir une bonne sensibilité pour la détection de l’obstruction avec des syndromes septiques sévères, des cellulites, mettant en
urétérale et des plaies de vessie. D’après une revue réalisée par jeu le pronostic vital.

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Tableau 12.
Exploration des lésions opératoires de l’uretère.
Examen Contre-indications Risques Intérêt, indications
Échographie - - Examen de débrouillage : hydronéphrose, urinome
UIV IRC IRA L’UIV était considérée comme l’examen
Accident allergique sévère après injection PDC Irradiation de référence
Grossesse Visualisation anatomique en 2D de l’ensemble
de l’arbre urinaire
Précautions : diabète, myélome, biguanides
En cas d’obstacle : la voie excrétrice peut être mal
ou non visualisée (rein muet)
Uroscanner Examen de référence
Permet le diagnostic de lésion urétérale,
la détermination du siège, de l’étendue, des rapports
anatomiques
Visualisation 2D ou 3D possible
UroIRM Pacemaker Mise en mouvement d’objets À réaliser en cas de contrindication à l’UIV ou au TDM
Défibrillateur implantable métalliques La voie excrétrice est moins bien visualisée si les cavités
Neurostimulateur Dérèglement de pacemaker ne sont pas dilatées
Pompe à insuline Visualisation 2D ou 3D possible
Clips neurochirurgicaux
Clips, agrafes < 6 semaines
Corps étrangers métalliques intraoculaires
Claustrophobie
UPR Infection urinaire Infection urinaire À réaliser si : le TDM ou l’IRM ne permettent
Irradiation pas de préciser la localisation et l’étendue
des lésions ou si un traitement endoscopique
est envisagé
Bonne visualisation de l’uretère en aval
de la lésion
Pyélographie Infection urinaire Infection urinaire À réaliser si une néphrostomie percutanée
antégrade Irradiation a été mise en place
Bonne visualisation de l’uretère en amont
de la lésion
Couplé à l’UPR : bonne visualisation de l’étendue
de la lésion en cas d’obstacle complet
Cystographie Infection urinaire Infection urinaire Diagnostic de fistule vésicale éventuellement associée
Irradiation Indiqué lors du bilan de fistule vaginale
UIV : urographie intraveineuse ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance
magnétique ; UPR : urétéropyélographie rétrograde ; PDC : produit de contraste.

Iléus prolongé ou plusieurs années après l’intervention. L’incidence exacte des


obstructions asymptomatiques demeure inconnue.
Durant la phase postopératoire, la présence d’un iléus
prolongé peut signaler la présence d’une collection d’urine
rétropéritonéale ou intrapéritonéale et conduire au diagnostic Imagerie [1, 97-99]
d’atteinte urétérale.
L’exploration de l’uretère n’est pas toujours aisée. Elle était
Hématurie autrefois basée sur l’urographie intraveineuse. L’uroscanner est
désormais l’examen de référence. La place de l’imagerie par
Une hématurie est parfois présente en postopératoire.
résonance magnétique (IRM) n’est pas encore totalement bien
Fistule urétérale définie. La pratique d’un seul examen ne suffit pas toujours à
fournir un bilan complet des lésions urétérales et l’UPR ou la
Environ un tiers des lésions urétérales se manifestent par une pyélographie antégrade sont parfois très utiles pour compléter
fistule urétérale. La fistulisation peut être immédiate ou dans la l’exploration (Tableau 12).
semaine qui suit l’opération. L’urine s’évacue par le vagin
(fistule urétérovaginale), par l’utérus (fistule urétéro-utérine Échographie
après césarienne), par les dispositifs de drainage (Redon aspiratif,
lame, etc.), par la cicatrice, dans le péritoine (uropéritoine) ou Examen de débrouillage, l’échographie peut découvrir une
se collecte dans l’espace sous-péritonéal (urinome). Dans les dilatation des cavités rénales, une collection rétropéritonéale,
atteintes ischémiques de l’uretère, la fistulisation est retardée, qui conduiront à la pratique d’un uroscanner.
classiquement à 3 semaines de l’intervention.
Urographie intraveineuse
Anurie
L’urographie intraveineuse était l’examen de référence. Il
L’atteinte bilatérale des uretères se traduit cliniquement par permet de mettre en évidence une obstruction, une fuite de
une anurie qui survient dans les 24 à 48 heures suivant produit de contraste. Le niveau de l’obstacle est visualisé sur
l’intervention. une image en deux dimensions, qui permet d’affiner la stratégie
thérapeutique. Cependant, le niveau de l’obstacle n’est pas
Asymptomatiques toujours visualisé, notamment en cas de rein muet ou d’obs-
Un certain nombre d’obstructions rénales demeurent asymp- truction importante, nécessitant de compléter le bilan par une
tomatiques et elles sont parfois diagnostiquées plusieurs mois UPR.

12 Urologie

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Lésions opératoires de l’uretère ¶ 18-160-A-10

Uroscanner Tableau 13.


Nombre de lésions de l’uretère pour lesquelles une endoprothèse
Il devient incontestablement l’examen de référence. Il a urétérale a pu être mise en place par voie rétrograde ou antégrade. Taux
l’avantage par rapport à l’urographie intraveineuse de pouvoir de succès de la simple mise en place d’une endoprothèse pour le
localiser le siège de l’obstacle même en cas de rein muet. Le traitement des lésions opératoires de l’uretère.
siège et l’importance d’une collection d’urine peuvent égale-
Lésions Sonde JJ Succès Suivi (ans)
ment être précisés. Un cliché d’urographie intraveineuse doit
urétérales
être réalisé en fin d’examen, afin d’obtenir une image en deux
Aslan (1999) [13] 22 5 (23 %) 3 (60 %) 0,3
dimensions, plus anatomique, utile pour le chirurgien. De plus
en plus, le cliché d’urographie intraveineuse est remplacé par Karmouni (2001) [14] 34 14 (41 %) 10 (71 %) 1,25
des reconstructions 2D et 3D de l’appareil urinaire, qui appor- Sakellariou (2002) [35] 88 18 (20 %) 14 (78 %) 3,4
tent les mêmes informations anatomiques et peuvent être Giberti (1996) [38] 72 25 (35 %) 6 (24 %) 1
retravaillées, si besoin, dans différents plans de l’espace. Assimos (1994) [16] 28 13 (46 %) 5 (38 %) -
Cormio (1993) [2] 50 16 (32 %) 16 (100 %) 2
IRM
Total 294 91 (31 %) 54 (59 %)
Chez le patient insuffisant rénal ou présentant une contre-
indication à l’injection de produit de contraste iodé, l’IRM est
une bonne alternative à l’uroscanner. La technique de l’urogra-
lorsque l’obstruction urétérale n’est pas complète, l’atteinte
phie par résonance magnétique (uro-IRM), basée sur des
urétérale pas trop étendue et la prise en charge précoce
séquences à pondération T2 très élevée, permet une acquisition
(Tableau 13) [2, 13, 14, 16, 35, 38]. La simple mise en place d’une
rapide d’une coupe épaisse, frontale contenant tout l’arbre
sonde double J peut permettre de régler le problème dans plus
urinaire. La reproduction d’une image en 2D ou 3D proche de
de la moitié des cas (Tableau 13). C’est donc un peu plus de
l’urographie intraveineuse, sans injection de produit de
15 % des patients qui peuvent être traités avec succès par la
contraste, est possible. L’utilisation de l’IRM n’a pas encore fait
simple mise en place d’une endoprothèse urétérale. La durée de
l’objet d’une validation pour l’exploration des traumatismes de
sondage recommandée n’est pas consensuelle (3 semaines à
l’uretère. Cependant, l’uro-IRM a montré sa supériorité par
6 mois selon les auteurs).
rapport à la tomodensitométrie sans injection et au couple
échographie-abdomen sans préparation (ASP) dans le diagnostic
des obstructions non lithiasiques [103]. Lorsqu’il n’est pas dilaté,
Néphrostomie percutanée
l’exploration de l’uretère par l’uro-IRM est moins performante. Une néphrostomie percutanée peut être réalisée en cas
L’injection de gadolinium ou de diurétique ou la compression d’échec d’une tentative de mise en place d’endoprothèse ou
urétérale peuvent permettre une exploration plus complète [104]. d’emblée dans les cas défavorables pour un traitement endosco-
L’IRM permet une bonne visualisation de l’extravasation d’urine pique. La résolution spontanée de la lésion urétérale après
et des urinomes. drainage par néphrostomie est possible mais reste exception-
nelle [4, 12, 13, 15, 16, 38]. La néphrostomie constitue un moyen
UPR efficace de drainer les urines en attendant un traitement
Lorsque les données fournies par l’urographie intraveineuse définitif par chirurgie ouverte ou une deuxième tentative de
ou le scanner sur le siège, l’étendue et le type de lésion (fistule traitement endoscopique.
ou obstruction) ne sont pas suffisamment précises, l’urétéropyé-
lographie est nécessaire. L’intégrité de la vessie peut être vérifiée Traitement endoscopique des fistules
lors de la cystoscopie. La mise en place d’une sonde urétérale urétérovaginales
peut éventuellement être réalisée dans le même temps. Pour les patientes qui se présentent avec une fistule urétéro-
vaginale, associée à une lésion urétérale peu étendue, une
Pyélographie antégrade tentative de mise en place d’endoprothèse urétérale peut être
Lorsqu’une néphrostomie a été mise en place, il est facile de tentée. Elle n’est couronnée de succès que dans 22 % des cas
réaliser une pyélographie antégrade. Elle permet une visualisa- (8 cas sur 37) si l’on regroupe les séries d’Elabd [37] et de
tion de l’appareil urinaire en amont de la lésion avec une Selzman [105] comprenant respectivement 17 et 20 cas. Des
meilleure résolution qu’en urographie intraveineuse, en particu- endoprothèses sans œillets sur le corps, « JJ fistules », sont
lier s’il existe un obstacle. La pyélographie permet d’apprécier la classiquement utilisées. Un sondage vésical est nécessaire
longueur d’uretère sain en amont de la lésion. La pyélographie pendant au moins 1 semaine pour éviter le reflux d’urine le
permet également de préjuger des chances de réussite d’une long de l’endoprothèse. En cas d’échec, le drainage des urines
tentative de mise en place d’endoprothèse urétérale, selon que est réalisé par néphrostomie percutanée. La mise en place de
le produit de contraste franchit l’obstacle ou non. En cas sonde double J par voie antégrade peut alors être proposée et
d’obstacle complet, la pyélographie peut être couplée à l’UPR réussie dans 17 % des cas (4 cas sur 24). Lorsqu’une endopro-
pour déterminer avec le plus de précision la longueur de la thèse urétérale a pu être insérée (32 %), la fistule urétérovagi-
lésion urétérale. La pyélographie peut également être couplée au nale a été tarie dans tous les cas. Après un recul de 4,5 ans pour
scanner sans injection. Elabd et 3,5 ans pour Selzman, l’évolution vers la sténose a été
observée dans 17 % (2 cas). Ces deux sténoses ont été traitées
Cystographie avec succès par voie endoscopique. Un tiers des fistules urété-
rovaginales peuvent donc être traitées uniquement par voie
Pour les cas de fistules vaginales, la cystographie élimine la endoscopique, ce qui n’est pas négligeable. En revanche, lorsque
présence d’une fistule vésicale. la fistule est drainée par une néphrostomie percutanée, si le
tarissement de la fistule peut être obtenu, l’évolution se fait
■ Traitement dans tous les cas vers la sténose, nécessitant un traitement par
chirurgie ouverte.

Traitement endo-urologique et percutané Dilatation urétérale, urétérotomie endoscopique


Une sténose iatrogène ou résiduelle après échec d’un premier
Endoprothèse urétérale
traitement chirurgical ou endoscopique peut être traitée par des
La mise en place d’une endoprothèse urétérale par voie techniques endoscopiques : dilatation au ballonnet, urétéroto-
rétrograde ou antégrade est possible dans un tiers des cas, mie en urétéroscopie à la lame froide ou au laser. Dans la série

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de Giberti [38], 25 patients ont été traités uniquement par des Figure 10. Résection-anasto-
techniques endoscopiques avec 100 % de succès à 3 mois. mose de l’uretère.
Cependant, les résultats avaient tendance à se dégrader dans le
temps, si bien qu’à 1 an le bon résultat s’était maintenu chez
seulement 16 patients (64 %). Les meilleures indications du
traitement endoscopique sont les sténoses courtes (< 1,5 cm) et
diagnostiquées précocement. Il ne coupe pas les ponts pour un
traitement par chirurgie ouverte en cas d’échec [98].

Réalignement endoscopique
Le réalignement endoscopique de lésions urétérales plus
étendues (4 à 10 cm) est faisable [106]. Une fil guide est introduit
dans l’urinome par voie antégrade puis récupéré à l’aide d’un
urétéroscope et d’une pince endoscopique par voie rétrograde.
Cependant, l’expérience de cette technique, qui relève plus de
la performance endoscopique, est limitée et les résultats ne
semblent pas encourageants.

“ Points forts
La simple mise en place d’une endoprothèse urétérale
peut traiter avec succès 15 % des lésions opératoires de
l’uretère.
La néphrostomie est un moyen efficace de drainer les
urines en attendant un traitement définitif par chirurgie
ouverte ou une deuxième tentative de traitement
endoscopique. Figure 11. Urétéro-urétérostomie croisée terminolatérale ou termi-
Un tiers des fistules urétérovaginales peuvent être traitées noterminale.
par voie endoscopique.
Les meilleures indications de dilatation sont les sténoses
courtes et diagnostiquées précocement. lésions de l’uretère pelvien, pour ne pas s’exposer à une
éventuelle dévascularisation du segment distal et car la dissec-
tion des 5 derniers centimètres de l’uretère est plus délicate. Il
n’est cependant pas une hérésie de réaliser une résection-suture
au niveau de l’uretère pelvien. Dans une étude rétrospective
Urétérolyse récente, à propos de 9 patients traités avec succès par résection-
suture de l’uretère pelvien avec un recul de 3 ans, Paick [108]
La simple exérèse de ligatures permet dans certains cas de
remet en question le dogme selon lequel les lésions de l’uretère
régler le problème [3-5, 13, 17, 23, 35]. Il est plus prudent de mettre
pelvien ne doivent pas être traitées par résection-anastomose.
en place dans le même temps une sonde urétérale en préven-
tion de l’œdème post-traumatique ou pour permettre la cicatri-
sation d’une éventuelle plaie urétérale associée. Cette attitude Urétéro-urétérostomie croisée (Fig. 11)
n’est valable que si le retrait de ligature n’est pas réalisé trop
Pour les avulsions de l’uretère étendues jusqu’au-dessus du
tardivement et après s’être assuré de la bonne vitalité de
détroit supérieur, l’urétéro-urétérostomie croisée représente une
l’uretère. Il existe bien entendu un risque de nécrose secondaire
alternative simple et efficace. L’uretère lésé doit être mobilisé
car la vitalité urétérale n’est pas toujours facile à évaluer en
suffisamment haut pour pouvoir gagner le plus de longueur.
peropératoire.
L’uretère est transposé à travers la ligne médiane en arrière du
mésosigmoïde. Le plus souvent, le croisement est réalisé
Anastomose urétéro-urétérale au-dessus de l’artère mésentérique, ce qui permet de gagner plus
de longueur et d’éviter la création d’un coude. Dans les cas
Suture simple extrêmes, ce passage peut se faire en transpéritonéal avec
passage de la racine mésentérique. L’uretère receveur est
Les sections partielles de l’uretère peuvent être traitées par mobilisé vers la ligne médiane, uniquement sur un court
simple suture urétérale lorsque les berges de la plaie sont saines. segment pour préserver au mieux sa vascularisation. Après
La mise en place d’une sonde urétérale est recommandée spatulation de l’uretère donneur, une large anastomose termi-
lorsque la plaie dépasse l’hémicirconférence et dans tous les cas nolatérale est réalisée, l’uretère étant intubé par une sonde
à risque [107]. urétérale. Ce qui est reproché à cette intervention est qu’elle fait
courir un risque à l’appareil urinaire controlatéral. Les compli-
Résection-anastomose (Fig. 10) cations pouvant survenir - nécroses urétérales, sténoses, lithia-
ses, fistules urétérales, twist de l’uretère - sont susceptibles de
La résection-anastomose est le procédé de réparation le plus retentir sur l’uretère controlatéral et de conduire à une insuffi-
simple lorsque la lésion urétérale est inférieure à 3 cm. Les deux sance rénale. Aussi, si une réimplantation urétérale est possible,
extrémités doivent être libérées suffisamment pour pouvoir elle est toujours préférable à une transurétérostomie. Cepen-
réaliser une anastomose sans tension, en prenant garde de ne dant, si les complications des urétéro-urétérostomies croisées
pas dévasculariser l’uretère. Les deux extrémités sont spatulées sont graves, il semblerait qu’elles soient peu fréquentes, aux
et une anastomose terminoterminale est confectionnée après alentours de 6 % (Tableau 14) [109-118]. Bien que le sujet reste
avoir intubé l’uretère par une sonde urétérale. La réimplantation controversé, l’indication d’une transurétérostomie se discute par
urétérovésicale est généralement la règle pour la réparation des rapport à une urétéro-iléoplastie [110]. Les contre-indications

14 Urologie

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Lésions opératoires de l’uretère ¶ 18-160-A-10

Tableau 14.
Complications des urétéro-urétérostomies croisées.
Nombre de patients Complications
Kilciler (2006) [109] 34 5 (14,7 %)
Sugarbaker (2003) [110] 12 1 (8,3 %)
Mure (2000) [111] 69 4 (5,8 %)
Noble (1997) [112] 253 6 (2,4 %)
Hodges (1980) [113] 100 6 (6 %)
Hendren (1980) [114] 75 3 (4,0 %)
Sandoz (1977) [115] 23 4 (17,4 %)
Ehrlich (1975) [116] 5 5 (100 %)
Total 612 39 (6,4 %)

classiquement décrites pour cette technique sont : les lithiases


urinaires récidivantes, la tuberculose urinaire, les tumeurs de la
voie excrétrice supérieure, la fibrose rétropéritonéale, le reflux
urétérovésical controlatéral.

“ Points forts
Figure 12. Réimplantation urétérovésicale selon Leadbetter-Politano.
Les sections partielles de l’uretère peuvent être traitées par
simple suture urétérale lorsque les berges de la plaie sont
saines.
La résection-anastomose est le procédé de réparation le
plus simple lorsque la lésion urétérale est inférieure à 3 cm.
Les complications des urétéro-urétérostomies croisées
sont graves car elles touchent les deux uretères,
cependant elles sont peu fréquentes (6%).

Réimplantation urétérovésicale
Réimplantion urétérovésicale avec trajet
antireflux (Fig. 12)
C’est le procédé de choix pour les lésions des 5 derniers
centimètres de l’uretère. Différentes techniques de réimplanta-
tion avec trajet antireflux existent : les deux techniques les plus
utilisées sont celle dérivée de la technique de Lich-Grégoire
qui est pratiquée par voie extravésicale et la technique de
Leadbetter-Politano qui nécessite une ouverture vésicale Figure 13. Réimplantation sur vessie psoïque.
(Fig. 12). Lorsque la réimplantation ne peut pas être réalisée
sans tension, deux artifices peuvent être utilisés : la réimplanta-
tion sur vessie psoïque ou le lambeau de Boari-Küss. La faisabi- • la vessie doit être ouverte transversalement et refermée
lité en cœlioscopie de la réimplantation urétérovésicale longitudinalement. La réimplantation de l’uretère est réalisée
classique, sur vessie psoïque ou par lambeau de Boari-Küss a été si possible avec un trajet antireflux selon le principe de
montrée. Dans une étude comparative récente, les résultats de Leadbetter-Politano.
la technique cœlioscopique étaient similaires à la chirurgie Cette technique permet de gagner jusqu’à 5 cm de longueur
ouverte [119]. Cependant, en dehors des équipes expérimentées par rapport à une technique de réimplantation classique. Le
en cœlioscopie et étant donné les implications médicolégales taux de succès de cette technique est de plus de 95 % [120]. Les
des traumatismes opératoires de l’uretère, la chirurgie ouverte principales complications sont la sténose de la réimplantation
reste la technique de référence. et la fistule urétérale. Cette technique nécessite une bonne
capacité vésicale, et ne peut pas être réalisée sur des vessies
Vessie psoïque (Fig. 13) rétractées.

La réimplantation sur vessie psoïque permet de réparer des Lambeau vésical tubulé de Boari-Küss (Fig. 14)
lésions de l’uretère distal remontant jusqu’au détroit supérieur.
Pour gagner de la longueur, la vessie est tractée en direction de La reconstruction par lambeau vésical tubulé selon Boari-
l’uretère puis fixée sur la partie tendineuse du muscle psoas. Küss est une autre alternative pour traiter les lésions de l’uretère
Deux artifices permettent la fixation de la vessie le plus haut pelvien siégeant en dessous du détroit supérieur. Le lambeau
possible : vésical prélevé doit avoir une large base en respectant un ratio
• les faces antérieure et latérale de la vessie doivent être longueur sur largeur de 2 à 3 sur 1. L’uretère est réimplanté sur
libérées, l’artère ombilicale controlatérale et l’ouraque sont le lambeau avec un trajet antireflux si possible. La fixation du
sectionnés ; lambeau au psoas qui combine la technique de Boari-Küss à

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Figure 15. Urétéro-iléoplastie.

une réimplantation avec ou sans antireflux dans la vessie. Chez


l’adulte et en l’absence d’obstacle à l’évacuation des urines, une
réimplantation directe est suffisante [125, 126]. La grande com-
pliance de l’intestin grêle permet de tamponner les à-coups de
Figure 14. Lambeau vésical tubulé de Boari-Küss.
la pression vésicale. Ainsi, lorsque le segment intestinal dépasse
15 cm, il n’existe plus de reflux vésicorénal en cystoscopie [125].
Chez l’enfant ou en présence de vessie à haute pression, une
celle de la vessie psoïque permet de gagner encore en lon- réimplantation antireflux avec éventuellement modelage semble
gueur [121]. La réimplantation sur vessie psoïque est souvent préférable [127] . Les complications de l’entérocystoplastie
préférée à celle de Boari-Küss du fait de sa simplicité et des comportent : l’acidose métabolique hyperchlorémique, les
problèmes ischémiques qui peuvent survenir au niveau du infections urinaires, l’obstruction par le mucus, la sténose de la
lambeau vésical. Cependant, la technique de Boari-Küss permet réimplantation, l’altération de la fonction rénale. Les séries
de pallier des avulsions plus étendues de l’uretère remontant récentes semblent indiquer que les complications sont assez peu
parfois bien au-dessus du détroit supérieur [120, 122, 123]. Les fréquentes, aux alentours de 10 % des cas, et des bons résultats
principales complications sont : la sténose de la réimplantation à long terme ont été obtenus dans la majorité des cas [125-129].
urétérale, les fistules urétérales. Ces complications résultent soit Les complications métaboliques sont d’autant plus rares que le
d’une tension excessive ou de problèmes ischémiques au niveau segment iléal utilisé est court. La réimplantation de l’iléon sur
de l’uretère ou du lambeau [120, 124]. Cette technique est contre- vessie psoïque a été proposée pour réduire la longueur d’intestin
indiquée en cas de réduction de la capacité vésicale. grêle utilisée [130]. Les résultats les plus mauvais sont observés
chez les patients ayant une fonction rénale altérée. Chez ces
patients, la survenue d’acidose métabolique hyperchlorémique
et l’évolution vers l’aggravation de la fonction rénale est
fréquente [125, 127, 128]. Aussi, la présence d’une insuffisance

“ Points forts
rénale sévère constitue une contre-indication à l’urétéro-
iléoplastie. Chez les patients atteints de lithiases récidivantes, la
production de calculs n’augmente pas et leur élimination est en
La réimplantation urétérovésicale avec trajet antireflux est général facilitée [126]. La faisabilité de l’urétéro-iléoplastie en
cœlioscopie a été montrée [131].
le procédé de choix pour les lésions des 5 derniers
centimètres de l’uretère.
La réimplantation sur vessie psoïque est souvent préférée à
Remplacement prothétique (Fig. 16)
celle de Boari-Küss du fait de sa simplicité et des L’utilisation du détour extra-anatomique rénovésical est une
problèmes ischémiques qui peuvent survenir au niveau du possibilité pour traiter les lésions urétérales étendues bilatérales
lambeau vésical. ou sur rein unique chez des patients trop fragiles pour envisager
La technique de Boari-Küss permet de pallier des avulsions une chirurgie reconstructive complexe. Cette solution est plus
plus étendues de l’uretère. confortable que le maintien de néphrotomies au long
cours [132]. L’utilisation de prothèses de large calibre en polyester
recouvert de silicone sur la face interne permet de réduire les
complications à type d’incrustation. Cependant, il existe peu de
données sur l’évolution à long terme de ce genre de maté-
Remplacement urétéral riel [133]. Il reste pour l’instant réservé aux patients atteints
d’une affection maligne et ayant une espérance de vie limitée.
Urétéro-iléoplastie (Fig. 15)
Autres
Le traitement de référence des avulsions complètes de
l’uretère est l’urétéro-iléoplastie. Un segment d’iléon prélevé à D’autres types de montages chirurgicaux permettent de
distance de la valvule de Bauhin est prélevé. Le segment de remplacer l’uretère et peuvent avoir leur utilité. L’appendice,
grêle est amené dans l’espace rétropéritonéal par une fenêtre à lorsqu’il est suffisamment long, peut être utilisé pour réparer
travers le mésocôlon et anastomosé entre la vessie et l’uretère une lésion segmentaire de l’uretère iliaque ou lombaire droit
proximal ou le pyélon. L’iléon doit être disposé dans le sens du (Fig. 17) [134]. La confection de tubes fins à partir d’intestin grêle
péristaltisme. Une controverse existe sur la nécessité de réaliser détubulé puis retubulé selon le principe de Yang-Monti, a été

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Figure 16. Détour rénovésical.

Figure 19. Autotransplantation.

Les avancées de l’ingénierie tissulaire n’ont pas encore permis


de développer des procédés meilleurs que l’iléoplastie pour
remplacer l’uretère, mais permettront peut-être un jour d’appor-
ter des solutions moins invasives [137].

“ Points forts
L’urétéro-iléoplastie est le traitement de référence des
Figure 17. Remplacement segmentaire de l’uretère iliolombaire utili- avulsions complètes de l’uretère.
sant l’appendice. Les complications de l’urétéro-iléoplastie (acidose
métabolique hyperchlorémique, infections urinaires,
obstruction par le mucus, sténose, insuffisance rénale)
sont assez peu fréquentes (10 %).
Les résultats les plus mauvais de l’urétéro-iléoplastie sont
observés chez les patients ayant une fonction rénale
altérée.
L’utilisation de détour extra-anatomique rénovésical est
réservée aux patients atteints ayant une espérance de vie
limitée.

Mobilisation rénale et autotransplantation


Mobilisation du rein
La nécessité de réaliser une anastomose sans tension suppose
de mobiliser les extrémités urétérales, mais aussi parfois une
libération du rein. Celle-ci permet parfois de gagner jusqu’à
Figure 18. Urétéro-iléoplastie utilisant le principe de Yang-Monti. 4 cm en longueur [107]. Le rein doit être libéré entièrement et
n’être plus attaché que par son pédicule. À gauche, il peut être
nécessaire de sectionner la veine surrénalienne pour mieux
mobiliser vers le bas la veine rénale gauche.
proposée pour remplacer l’uretère lésé (Fig. 18) [135]. L’addition
de deux à trois segments de grêle de 2,5 cm de longueur permet
Autotransplantation (Fig. 19)
d’obtenir un tube de 12 à 18 cm de longueur. Cette technique,
en cours d’évaluation, a comme avantage de diminuer la L’autotransplantation est une option pour les avulsions
longueur d’intestin prélevée et probablement de diminuer les étendues de l’uretère. Il est possible de réaliser une transposition
complications métaboliques. Le côlon a aussi été utilisé selon ce des vaisseaux. Cette technique, proposée par Gil-Vernet [138],
même procédé de Yang-Monti [136]. permet ainsi d’abaisser le rein de 8 à 10 cm. Elle nécessite,

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Tableau 15. Tableau 16.


Taux de perte du greffon lors d’autotransplantation rénale pour lesion Taux de néphrectomie dans les séries récentes de lésions iatrogènes de
étendue de l’uretère. l’uretère.
Nombre Perte Lésions urétérales Néphrectomie
d’autotransplantations du greffon [17]
Nawaz (2007) 39 1 (2,6 %)
Webster (2005) [141] 4 1 (25 %) [5]
Al Awadi (2005) 82 2 (2,4 %)
Bluebond-Langner (2004) [142] 4 1 (25 %) [14]
Karmouni (2001) 34 7 (20,6 %)
Perumalla (1998) [143] 5 0 (0 %) [35]
Sakellariou (2002) 88 0 (0 %)
Al Ali (1996) [144] 2 0 (0 %) [13]
Aslan (1999) 22 1 (4,5 %)
Plas (1996) [145] 4 0 (0 %) [30]
Harkki-Siren (1998) 60 3 (5 %)
Novick (1990) [140] 27 3 (11,1 %) [36]
Kostakopoulos (1998) 46 1 (2,2 %)
Passerini-Glazel (1994) [123] 2 0 (0 %) [4]
Selzman (1996) 165 7 (4,2 %)
Benson (1990) [130] 2 0 (0 %) [38]
Giberti (1996) 72 2 (2,8 %)
Bodie (1986) [146] 23 2 (8,7 %) [16]
Assimos (1994) 28 0 (0 %)
Total 73 7 (9,6 %) Neuman (1991) [15] 18 0 (0 %)
Total 654 24 (4 %)

comme pour la transplantation rénale, la perfusion-réfrigération


du rein avec un liquide de conservation. Du côté droit, la veine
étant courte, c’est elle qui est réimplantée plus bas dans la veine
cave inférieure. Du côté gauche, l’artère rénale, qui limite la
descente du rein, est réimplantée plus bas dans l’aorte. Enfin,
une autotransplantation complète avec transplantation du rein
en fosse iliaque, à l’identique d’une greffe avec donneur vivant
est possible. L’uretère est au mieux réimplanté dans la vessie
avec un trajet antireflux selon la technique dérivée de Lich-
Gregoire. En cas d’avulsion complète de l’uretère, il est possible
de réaliser une anastomose pyélovésicale. L’expérience des
anastomoses pyélovésicales est limitée, mais de bons résultats à
long terme ont été obtenus par cette technique sans infection
urinaire à répétition, ni perte importante de fonction rénale [139,
140]. Les complications de l’autotransplantation sont essentielle-

ment vasculaires : sténoses artérielles, thromboses veineuses, Figure 20. Bipartition vésicale : double lambeau de Boari-Küss.
infarctus rénal, hématomes. Les problèmes infectieux ne
semblent pas très fréquents. Une étude a tenté de comparer de
manière rétrospective les suites opératoires de patients auto-
transplantés à celles de patients ayant bénéficié d’une urétéro- • chez des patients fragiles, éventuellement dans un contexte
iléoplastie et a conclu à l’absence de différence en termes de de chirurgie vasculaire où l’apparition d’un urinome fait
fonction rénale et de complications [130]. Cependant, si de bons courir un risque septique important pour les prothèses
résultats à long terme ont été obtenus, l’autotransplantation fait vasculaires.
courir un risque de perte rénale encore mal évalué du fait du La néphrectomie a l’avantage d’être une intervention simple
peu de cas rapportés (Tableau 15) [123, 130, 140-146] . Aussi, permettant de régler le problème en une fois. Avant de prati-
l’autotransplantation est actuellement recommandée en dernier quer la néphrectomie, il faut bien entendu s’assurer de la bonne
recours après échec ou contre-indication des autres techniques fonction du rein controlatéral. Le taux de néphrectomie dans la
classiques [1]. série de Higgins de 1967 comprenant 87 patients était de
27 % [7]. Dans les séries récentes, le taux de néphrectomie est
passé aux alentours de 4 % (Tableau 16) [4, 5, 13-17, 30, 35, 36, 38].

“ Points forts Dérivation urinaire définitive


Exceptionnellement, une dérivation urinaire définitive doit
La mobilisation rénale permet parfois de gagner jusqu’à
être pratiquée : urétérostomie cutanée, urétérostomie transiléale
4 cm en longueur. (Bricker). Il s’agit en général de lésions urétérales bilatérales
L’autotransplantation fait courir un risque de perte rénale étendues avec destruction concomitante du bas appareil ou chez
encore mal évalué et est actuellement recommandée des patients fragiles pour qui une chirurgie reconstructive
après échec ou s’il existe une contre-indication des autres complexe n’est pas possible.
techniques classiques.

Lésions urétérales bilatérales


Néphrectomie Les lésions opératoires bilatérales lorsqu’elles sont étendues
représentent un défi chirurgical. Certaines techniques peuvent
La néphrectomie doit être évitée autant que possible. Elle est être adaptées pour réparer des lésions bilatérales. À partir de la
indiquée de manière indiscutable lorsque le rein sus-jacent est technique de Boari-Küss, deux lambeaux vésicaux peuvent être
non fonctionnel. Elle peut se discuter dans plusieurs situations : prélevés réalisant une bipartition vésicale (Fig. 20) [40] . Les
• après échec de multiples tentatives de réparation de l’uretère ; uretères sont réimplantés sur chacune des cornes vésicales.
• comme traitement des lésions urétérales étendues si l’indica- L’urétéro-iléoplastie peut permettre de réparer des lésions
tion d’une urétéro-iléoplastie est écartée en raison de l’état urétérales bilatérales. En faisant croiser la ligne médiane au
général du patient ou par choix du patient ; segment de grêle prélevé, les deux uretères peuvent être

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Tableau 17.
Taux global de succès primaire et secondaire des traitements des lésions
■ Facteurs de risque et prévention
opératoires de l’uretère.
Nombre Succès I Succès II Suivi (ans)
Facteurs de risque
uretères
Dans près de la moitié des cas, aucun facteur de risque n’est
[17]
Nawaz (2007) 39 37 (95 %) 39 (100 %) - retrouvé [3]. Il est vrai que les séries de lésions opératoires de
Al Awadi (2005) [5] 82 77 (94 %) - l’uretère étant rétrospectives, il n’est pas toujours facile de
Karmouni (2001) [14] 34 17 (50 %) 23 (68 %) 1,25 rechercher rétrospectivement les facteurs de risque. Cependant,
Sakellariou (2002) [35] 88 80 (91 %) 85 (97 %) 3,4 un certain nombre de lésions urétérales surviennent au cours
Aslan (1999) [13] 22 15 (68 %) 20 (91 %) 0,3
d’interventions sans complication peropératoire [97].
[30]
Les facteurs de risque couramment décrits sont : les saigne-
Harkki-Siren (1998) 60 55 (92 %) - -
ments peropératoires importants, l’endométriose, les affections
Kostakopoulos (1998) [36] 46 45 (98 %) - -
inflammatoires pelviennes, la chirurgie des cancers pelviens, les
Selzman (1996) [4] 165 142 (86 %) 151 (91 %) 8,5 volumineux fibromes ou tumeur pelvienne, les antécédents
Giberti (1996) [38] 72 57 (79 %) 63 (87 %) 1 d’irradiation pelvienne, les antécédents de chirurgie pelvienne,
Assimos (1994) [16] 28 15 (54 %) 23 (82 %) - les adhérences postopératoires, l’obésité [3, 17, 18, 20, 23, 26, 30, 38].
Cormio (1993) [2] 50 46 (92 %) - 2
[15]
Neuman (1991) 18 12 (67 %) - - Prévention
Total 704 598 (85 %) 404 (90 %)
La prévention de la survenue des lésions opératoires de
l’uretère passe d’abord par une bonne connaissance de l’anato-
mie, le strict respect d’un certain nombre de règles de sécurité
abouchés à son extrémité proximale [130]. Une double urétéro- inhérentes à chaque technique chirurgicale et à une anticipa-
iléoplastie ou une urétéro-iléoplastie en « U » peut aussi être tion des risques éventuels de lésion urétérale.
réalisée. Il est parfois nécessaire de combiner différentes
techniques. Une urétéro-iléostomie croisée peut être associée à Imagerie préopératoire
une réimplantation urétérovésicale controlatérale sur vessie
psoïque ou lambeau de Boari-Küss [123]. Certains auteurs ont proposé la réalisation d’une urographie
intraveineuse préopératoire [147]. Sa réalisation systématique
avant hystérectomie représente un surcoût important pour une
rentabilité faible du fait de la relative rareté des lésions urétéra-
■ Stratégie thérapeutique les [148]. Cependant, une évaluation préopératoire paraît souhai-
table lorsque des facteurs de risque de lésion urétérale sont
Les taux de succès des traitements des lésions opératoires de présents. Actuellement, l’uroscanner paraît plus intéressant
l’uretère avoisinent 85 % après un premier traitement et 90 % encore que l’urographie intraveineuse, car il permet de mieux
après une deuxième ligne de traitements (Tableau 17) [2, 4, 5, préciser les rapports anatomiques de l’uretère.
13-17, 30, 35, 36, 38]. Il est important d’affiner la stratégie thérapeu-

tique et de choisir le traitement ayant le plus de chance de Sonde urétérale préopératoire


réussite. La crainte de suites judiciaires et le souhait de choisir
le traitement le moins invasif pour réparer une complication La présence de facteurs de risque de lésions urétérales peut
iatrogène sont légitimes mais ne doivent pas conduire le conduire à la mise en place de sonde urétérale. L’intérêt de la
chirurgien à manquer de rigueur dans le choix de l’indication mise en place d’une sonde urétérale reste un sujet de débat. Elle
opératoire. permet de repérer l’uretère plus facilement, ce qui est particu-
lièrement intéressant dans les cas de pelvis figé ou les cas où
l’anatomie du petit bassin est modifiée. Cependant, certains
Lésions de l’uretère reconnues pensent qu’elle peut rendre l’uretère plus vulnérable à une
en peropératoire lésion iatrogène, car elle rend celui-ci plus rigide [149]. La mise
en place d’une sonde urétérale est certainement une aide, mais
Cette situation est idéale et permet une réparation ayant les elle ne dispense pas d’une dissection prudente de l’uretère. Par
meilleures chances de réussite. ailleurs, l’endoprothèse ne peut pas être palpée en chirurgie
La conduite à tenir est suggérée dans l’arbre décisionnel cœlioscopique. Aussi, quelques équipes ont testé des sondes
(Fig. 21). urétérales luminescentes pouvant être repérées par la vue [150].
Cependant, l’expérience de ce genre de matériel reste encore
limitée.
Lésions de l’uretère découvertes
en postopératoire Règles chirurgicales

Le drainage des urines et la réparation différée à 3 mois La prévention des lésions urétérales passe d’abord par l’éta-
étaient la règle. La plupart des équipes sont revenues sur ce blissement d’une bonne exposition. Les ligatures à l’aveugle ou
dogme. La réparation immédiate permet d’obtenir de meilleurs les coagulations monopolaires dans la région de l’uretère sont à
résultats et évite au patient l’inconfort d’une néphrostomie éviter. Dans le petit bassin, les tissus doivent être disséqués
prolongée [36, 40]. La réparation précoce permet une réparation avant d’être coagulés, ligaturés ou sectionnés. Un certain
dans des conditions proches d’une lésion urétérale découverte nombre de règles de sécurité ont été proposées pour chaque
en peropératoire. La réparation différée n’est recommandée que type de chirurgie.
pour les lésions découvertes très tardivement (au-delà de
3 semaines) ou s’il existe un contexte de sepsis. Hystérectomie
En cas d’urinome important, le drainage percutané de La traction de l’utérus permet d’éloigner les uretères des
l’urinome est préférable car celui-ci peut être à l’origine de pédicules utérins et cervicovaginaux [29]. La dissection vésicova-
fibrose. ginale et le refoulement de la vessie mettent la vessie et les
La stratégie thérapeutique pour les lésions opératoires dia- uretères à distance [29]. En voie basse, la section des ligaments
gnostiquées en postopératoire est détaillée dans l’arbre déci- cardinaux doit être complète avant de ligaturer l’artère utérine,
sionnel (Fig. 21). pour éloigner les uretères.

Urologie 19
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18-160-A-10 ¶ Lésions opératoires de l’uretère

Lésion opératoire de l'uretère

Diagnostic peropératoire Diagnostic postopératoire

Traitement
Chirurgie ouverte Fistule Obstruction
chirurgical
Section partielle :
suture ± JJ
JJ JJ
Ligature :
- ablation de ligature ± JJ
Succès
- résection-anastomose
Échec Échec Succès
Section complète :
uretère pelvien :
Maintien JJ > 3 semaines
- résection-anastomose
- réimplantation urétérovésicale
NPC NPC Fonction rénale < 15 %
uretère iliaque et lombaire :
- résection-anastomose
Échec Succès
Perte de substance :
uretère pelvien : Néphrectomie
- réimplantation urétérovésicale
- vessie psoïque
- Boari-Küss
uretère iliaque et lombaire :
- résection-anastomose Sténose courte
± mobilisation rénale
Traitement endoscopique :
Avulsion étendue :
uretère pelvien :
- dilatation
- réimplantation urétérovésicale - urétérotomie
- vessie psoïque
- Boari-Küss
uretère iliaque :
- Boari-Küss + vessie psoïque Traitement chirurgical Échec
± mobilisation rénale
- urétéro-iléoplastie
- transurétérostomie
- autotransplantation
- néphrectomie
uretère lombaire :
- urétéro-iléoplastie
- autotransplantation
- néphrectomie

Endo-urologie

Perforation :
JJ

Avulsion :
- fil guide → JJ
- pas de fil guide → NPC

Figure 21. Arbre décisionnel. Lésions opératoires de l’uretère : stratégie thérapeutique. JJ : sonde double J ; NPC : néphrostomie percutanée.
.

Hystérectomie cœlioscopique ■ Références


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20 Urologie

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T. Culty, Chef de clinique-Assitant (thibautculty@yahoo.com).


T. Lebret, Professeur des Universités - praticien hospitalier.
H. Botto, Professeur associé des Universités.
Service d’urologie, Hôpital Foch, 40, rue Worth, BP36, 92151 Suresnes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Culty T., Lebret T., Botto H. Lésions opératoires de l’uretère. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie,
18-160-A-10, 2008.

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