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Lymphadénectomie lomboaortique
par laparotomie
C. Uzan, S. Gouy, P. Morice

La lymphadénectomie, ou curage lomboaortique (LLA), est une technique visant à retirer les tissus
ganglionnaires en latérocave, précave, inter-aortico-cave, préaortique, latéroaortique sus- et sous-
mésentérique et au niveau du promontoire. Dans de nombreux cas, cette intervention peut être réalisée si
les conditions spécifiques de la patiente le permettent par cœlioscopie (restadification des cancers de
l’ovaire de stade précoce, stadification préthérapeutique dans les cancers du col). Toutefois, en cas de
carcinose, si ce geste est indiqué, le standard demeure la laparotomie. En gynécologie, en l’absence de
contre-indications liées aux caractéristiques propres des patientes, elle est indiquée dans les cancers de
l’ovaire de stade précoce (sauf pour les tumeurs mucineuses) et de stade avancé, dans la stadification des
cancers du col (par cœlioscopie), dans certains cancers de l’endomètre à risque d’extension
lomboaortique. Cette chirurgie nécessite une certaine technicité, surtout en cas d’adénopathies
volumineuses ou fixées, avec une équipe soignante et anesthésique entraînée pour gérer d’éventuels
risques vasculaires.
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Mots clés : Lymphadénectomie lomboaortique ; Laparotomie ; Veine rénale gauche ; Cancer de l’ovaire ;
Artère mésentérique inférieure

Plan des variations anatomiques. Il est donc nécessaire de pouvoir


maîtriser des gestes simples de chirurgie vasculaire pour pouvoir
contrôler les (fréquentes) minimes plaies de l’aorte ou de la
¶ Introduction 1
veine cave. Ainsi, une bonne exposition préalable est indispen-
¶ Indications de la lymphadénectomie lomboaortique sable pour avoir un bon abord des vaisseaux. La LLA peut être
en gynécologie 1 réalisée par laparotomie médiane ou par cœlioscopie, par abord
Cancer de l’ovaire 1 extra- ou transpéritonéal (technique qui n’est pas abordée ici).
Cancer du col 2 La voie d’abord transversale est en revanche inadaptée. La
Cancer de l’endomètre 2 dissection doit respecter certains standards et s’étendre dans une
¶ Anatomie 3 zone délimitée par les deux uretères latéralement, la veine
¶ Technique chirurgicale 4 rénale gauche en haut et la bifurcation aortique en bas.
Premier temps : décollement colique droit 4 Son indication doit être pesée en fonction des bénéfices et
Deuxième temps : incision du mésentère 5 des risques. En effet, si la LLA est une opération relativement
Troisième temps : découverte de la veine rénale gauche aisée quand elle est réalisée en routine par un chirurgien
et ligature de la veine gonadique droite 5 expérimenté, elle peut devenir délicate en cas d’obésité. De plus,
Quatrième temps : prélèvement ganglionnaire latérocave droit, elle peut être discutable après une intervention longue et
précave et inter-aortico-cave 6 hémorragique et ne doit pas être réalisée si la résection des
Cinquième temps : exérèse des lames ganglionnaires préaortique lésions par ailleurs n’est pas complète.
et latéroaortique gauche 6
Sixième temps : exérèse des ganglions du promontoire
Septième temps : lymphadénectomie iliaque primitive bilatérale
6
7 ■ Indications
¶ Complications et traitement des complications 7 de la lymphadénectomie
En peropératoire 7
En postopératoire 8
lomboaortique en gynécologie
¶ Conclusion 8
Cancer de l’ovaire
Pour une tumeur de l’ovaire épithéliale de stade précoce
■ Introduction diagnostiquée en peropératoire, une lymphadénectomie pel-
vienne et lomboaortique avec résection des pédicules lombo-
La lymphadénectomie lomboaortique (LLA) est une technique ovariens s’impose comme temps complémentaire obligatoire, le
de dissection indispensable au traitement des cancers de l’ovaire taux d’envahissement ganglionnaire atteignant 12 % à 25 % dans
et des cancers utérins avancés ou avec atteinte des ganglions les stades I et 20 % à 50 % dans les stades II [1] . Seules les
pelviens. Elle nécessite une connaissance détaillée de l’anatomie patientes ayant une tumeur de stade I de type mucineuse peuvent
vasculaire, tout en sachant que, dans de nombreux cas, il existe ne pas avoir de curage car les envahissements ganglionnaires sont

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très rares. Dans 12 % des cas, cette atteinte ganglionnaire est cas de métastase pelvienne, le risque d’atteinte lomboaortique
isolée sans atteinte cytologique ou histologique du péritoine [1]. est de 25 %, ce qui justifie la réalisation de la LLA, possible par
De plus, les examens radiologiques (scanner, imagerie par cœlioscopie [15]. Ainsi, tout l’enjeu de cette chirurgie ganglion-
résonance magnétique [IRM] ou tomographie par émission de naire pelvienne est de ne pas méconnaitre les patientes avec
positons [PET]-scan) ou la palpation peropératoire ne permettent métastase ganglionnaire. Un des éléments essentiel de cette
pas de définir avec fiabilité le statut ganglionnaire. stratégie est l’examen extemporané, dont la pertinence est
Lorsque le diagnostic de tumeur maligne de l’ovaire est posé directement liée à l’anatomopathologiste avec, selon Fanfani,
au moment de l’examen histologique définitif, après une une sensibilité de 83 % pour un anatomopathologiste spécia-
intervention (souvent laparoscopique) pour une tumeur ova- liste, contre 52 % pour un anatomopathologiste généraliste [16].
rienne non ou peu suspecte lors du bilan pré- et peropératoire, Pour les tumeurs du col de plus de 4 cm (supérieur à
la chirurgie initiale a été le plus souvent carcinologiquement IB2 selon la classification de la FIGO), le standard est un
incomplète (ovariectomie ou annexectomie seule). Une chirur- traitement par radiochimiothérapie concomitante, suivie d’une
gie de complément, dite « de restadification », doit être impéra- curiethérapie utérovaginale, de nombreuses études ayant
tivement réalisée afin d’effectuer les gestes d’exérèse nécessaires démontré la supériorité de cette prise en charge par rapport à
à une stadification fiable. une radiothérapie seule [17]. Le lieu de prédilection des atteintes
Cette intervention est indispensable, car il existe une sur- ganglionnaires en lomboaortique est au niveau latéroaortique
stadification chez 25 % à 35 % après cette chirurgie de (72 % des atteintes), alors que les atteintes au niveau latérocave
restadification [2-4]. Ce changement de stade peut est liée à la sont rares (5 %) [18]. En cas de métastases au niveau lomboaor-
découverte d’une atteinte extraovarienne histologique non tique, le pronostic est très péjoratif : la survie globale est de
décelable lors de l’examen macroscopique : atteinte ganglion- 28 % à 3 ans et la survie sans récidive de 15 % dans les stades
naire ou, le plus souvent, atteinte péritonéale et/ou épiploïque. IB2-II. Pour les mêmes stades sans atteinte lomboaortique, ces
Ce changement de stade est fondamental, car il peut modifier survies s’élèvent à 88 % et 74 % respectivement [19].
le traitement post-chirurgical et impliquer la réalisation d’une Lorsqu’il existe une atteinte en lomboaortique, le champ
chimiothérapie adjuvante qui n’aurait pas été administrée en d’irradiation est étendu en lomboaortique [20]. Toutefois, cette
l’absence de stadification correcte (25 % dans la série de irradiation en lomboaortique ne peut être systématique pour
Leblanc) [4, 5]. tous les cancers du col localement avancés, car elle n’est pas
Lors de la réintervention chirurgicale de restadification, une exempte de morbidité, notamment en cas d’antécédent de
cytologie péritonéale, une omentectomie, une appendicectomie, laparotomie. Le taux de toxicité radique de grade 4 ou 5 est
des biopsies péritonéales, une lymphadénectomie pelvienne et multiplié par deux en cas d’irradiation lomboaortique (8 %
lomboaortique et, éventuellement, une hystérectomie avec versus 4 % en cas d’irradiation pelvienne isolée), ce taux
annexectomie controlatérale doivent être réalisées. Ces diffé- s’élevant à 11 % en cas de chirurgie abdominale antérieure [20].
rents gestes peuvent être réalisés par cœlioscopie si la tumeur Ces complications sont difficiles à prendre en charge, avec une
paraît a priori limitée à l’ovaire ou par laparotomie. La laparo- mortalité non négligeable. Comme une large partie des patien-
tomie est préférée s’il existe une ascite et/ou une tumeur de tes n’a pas de métastases en dehors du champ d’irradiation
stade initial supérieur ou égal à IC. pelvien, le risque de surtraiter des patientes non métastatiques
Pour les tumeurs ovariennes de stade avancé, le taux d’enva- en lomboaortique prime sur les avantages d’étendre systémati-
hissement ganglionnaire varie de 25 % à 50 % [6-8] dans les quement l’irradiation en lomboaortique pour une minorité de
stades II et atteint 50 % à 70 % dans les stades III. La LLA, patientes métastatiques en lomboaortique.
considérée comme partie intégrante de la chirurgie de réduction L’idéal serait de disposer d’un moyen moins invasif pour
tumorale, doit être réalisée chez les patientes ayant eu une déterminer le statut ganglionnaire en lomboaortique pour les
résection complète de leur maladie péritonéale [9, 10]. En effet, lésions de plus de 4 cm. Le scanner et l’IRM ont une sensibilité
en cas de résidu tumoral macroscopique péritonéal résiduel, la insuffisante pour dépister les atteintes ganglionnaires, surtout si
réalisation de cette chirurgie ganglionnaire devient caduque, car elles sont infracentimétriques. De nombreuses métastases
l’événement carcinologique qui domine alors est celui de la ganglionnaires sont inférieures à 1 cm et sont donc méconnues
récidive péritonéale. Si, aux vues des taux d’envahissement par le bilan d’imagerie classique préthérapeutique des cancers
ganglionnaire et de l’impact pronostique majeur de la résection du col. Le PET-scan est plus performant que l’IRM pour dépister
complète des lésions dans le cancer de l’ovaire, le curage parait ces lésions [21]. Cependant, n’ayant pas une sensibilité parfaite,
logique dans les stades avancés, on ne dispose pas d’études il ne peut à lui seul remplacer une étude anatomopathologique.
randomisées démontrant l’impact en survie globale du curage Dans une étude rétrospective réalisée à l’Institut Gustave Roussy,
dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Panici et al. [11] ont le taux de faux négatifs du PET-scan au niveau lomboaortique
retrouvé une amélioration de la survie sans récidive, mais pas de sur des lésions IB2-II était de 8 % (métastases histologiquement
la survie globale en cas de curage. Dubois et al., en combinant prouvées) [22]. Comme on ne dispose pas d’un mode d’imagerie
différent essais randomisés, confirment le probable impact suffisamment performant pour prédire l’atteinte ganglionnaire
positif des curages [12] . D’autres études randomisées pour lomboaortique infracentimétrique, de nombreuses équipes
confirmer l’impact en survie sont en cours [13]. proposent une stadification préthérapeutique lomboaortique
Dans les récidives isolées ganglionnaires de cancer de l’ovaire, pour les lésions de plus de 4 cm par cœlioscopie pour adapter
la patiente peut bénéficier de curage suivis d’une chimiothéra- le champ d’irradiation. Cette attitude permet d’éviter de
pie. En cas de carcinose, le pronostic est lié à la possibilité de surtraiter les patientes indemnes de lésions en dehors du pelvis
retirer toutes les lésions péritonéales et un geste ganglionnaire et de ne pas sous-traiter les patientes avec métastases de petites
n’est réalisé qu’en cas de lésion palpable ou si les curages n’ont tailles en lomboaortique. Selon les équipes, cette cœlioscopie est
pas été réalisés initialement. réalisée par voie transpéritonéale ou par voie rétropéritonéale.

Cancer du col Cancer de l’endomètre


Les facteurs pronostiques majeurs du cancer du col de l’utérus Concernant le cancer de l’endomètre, les attitudes sont très
sont : le stade selon la classification de la Fédération internatio- variées de part et d’autre de l’Atlantique : les recommandations
nale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), la taille tumorale, américaines plaident pour des indications élargies de LLA, alors
le statut ganglionnaire et les emboles lymphatiques et/ou que celle-ci est plus rarement réalisée en France [23]. Si l’état
vasculaire. Le taux d’atteinte ganglionnaire est lié au volume général est souvent allégué comme limitation à l’extension de
tumoral et au stade FIGO [14]. L’atteinte ganglionnaire pelvienne la chirurgie, les progrès anesthésiques et l’avènement de la
varie de 15 % pour les stades IB1 à 60 % pour les stades IV, celle cœlioscopie permettent d’étendre les possibilités de réalisation
au niveau lomboaortique varie de 5 % pour les IB1 à 66 % pour de cette chirurgie. Dans une série publiée par la Mayo Clinic,
les stades IV (15). une LLA par voie rétropéritonéale a pu être réalisé chez 35 des
Pour les stades précoces, s’il n’y a pas d’atteinte pelvienne, le 38 patientes chez qui il a été tenté, ces patientes ayant un
risque d’atteinte lomboaortique est très faible. En revanche, en indice de masse corporelle (body mass index [BMI]) moyen de

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33 et le taux moyen de ganglion étant de 16 [24] . Si cette


chirurgie paraît donc réalisable par des équipes entraînées, deux
questions essentielles demeurent très discutées : dans quel cas le
risque d’atteinte lomboaortique justifie la réalisation d’une LLA
et, surtout, quel est l’impact thérapeutique de cette chirurgie ?
L’objectif est de cerner au mieux les patientes qui ont le plus de
risques d’atteinte lomboaortique. Certaines situations sont, de
façon consensuelle, reconnues comme à risque d’atteinte
lomboaortique (atteinte ovarienne associée, types histologiques
non endométrioïdes, les atteintes macroscopiques évidentes
pelviennes), mais elles ne recouvrent qu’un faible pourcentage
des patientes. L’atteinte lomboaortique varie avec le grade et
l’extension myométriale, mais ces deux éléments ne sont
qu’imparfaitement évalués en préopératoire par l’IRM et la
biopsie endométriale. Ainsi, l’équipe de Mariani et al. recom-
mandait la réalisation de curages pelvien et lomboaortique
systématiques chez les patientes ayant une tumeur de plus de
2 cm, un type non endométrioïde, un grade 3 ou une profon-
deur d’invasion supérieure à 50 % [25]. Ces éléments étaient
déterminés sur l’analyse extemporanée, ce qui nécessite un
anatomopathologiste particulièrement entraîné. Cette limite
de reproductibilité rend difficilement applicable ces
recommandations.
Quatre-vingt-dix pour cent à 95 % des patientes complète-
ment stadées n’ont pas de métastases ganglionnaires et le
traitement adjuvant ne dépend pas exclusivement de l’atteinte
ganglionnaire ; l’impact thérapeutique du curage, s’il existe,
demeure donc limité.
En pratique, actuellement, une LLA est recommandée en cas
atteinte ovarienne associée, de types histologiques non endo- Figure 2. Les différentes aires de la lymphadénectomie lomboaortique.
métrioïdes (adénocarcinome à cellules claires, adénocarcinome 1. Précave ; 2. latérocave ; 3. promontoire ou présacrée ; 4. iliaque
séropapillaire) ou d’atteinte ganglionnaire pelvienne, si l’état externe ; 5. interaorticocave ; 6. préaortique ; 7. latéro-aortique (sus-
général de la patiente le permet. L’extension des indications aux mésentérique, c’est-à-dire entre la veine rénale gauche et l’artère mésen-
patientes ayant un grade III ou une invasion myométriale térique supérieure ; et sous-mésentérique, c’est-à-dire sous l’artère mé-
étendue demeure discutée. sentérique inférieure jusqu’à la bifurcation aortique) ; 8. iliaque primitive.

■ Anatomie (Fig. 1) l’utilité de leur ablation n’a jamais été démontrée et où le risque
de blessure de la citerne de Pecquet, générateur de lymphocèle
La LLA consiste à disséquer complètement une zone limitée importante, en est augmenté.
par les uretères lombaires latéralement et par la bifurcation À mi-hauteur de la dissection, naît l’artère mésentérique
aortique en bas, en remontant jusqu’à la veine rénale gauche. inférieure. Bien que cela soit discuté par certains, une majorité
En profondeur, l’ablation des ganglions rétrovasculaires, d’auteurs recommandent, au vu des modes de dissémination des
rétrocaves et rétroaortiques est discutée, dans la mesure où cancers gynécologiques, de réaliser un curage sus- et sous-
mésentérique. Les différentes aires à traiter sont définies par la
disposition vasculaire (Fig. 2) : latéralement à l’aorte, l’aire
latéroaortique ; en avant de l’aorte, l’aire préaortique ; entre
aorte et veine cave inférieure (VCI), l’aire inter-aortico-cave ;
latéralement à la VCI, l’aire latérocave. Les ganglions inter-
aortico-caves et latéroaortiques sont répartis en deux couches,
l’une superficielle et l’autre profonde (au contact des vaisseaux
lombaires et des chaines sympathiques, qu’il convient de
préserver). La crosse de l’azygolombaire peut être très délicate à
contrôler en cas de plaie ; elle se jette le plus souvent dans la
veine rénale gauche à côté de la veine ovarienne gauche, mais
elle peut aussi se jeter directement dans cette dernière ou ne pas
être visualisée dans le champ de dissection. La dissection peut
être rendue délicate par des antécédents chirurgicaux rétropéri-
tonéaux inducteurs de fibrose, par une pathologie aortique
(anévrisme). Les variations anatomiques sont nombreuses dans
cette région et peuvent être source de plaie vasculaire si elles
sont méconnues lors de la dissection. Les plus fréquentes sont
les suivantes : artères rénales polaires inférieures (Fig. 3), reins
ou artères rénales ectopiques (Fig. 4), veine cave double (Fig. 5),
veine rénale gauche rétroaortique. L’artère rénale droite,
habituellement plus haute que la veine rénale gauche, peut être
plus basse (Fig. 6) ; il faut alors prendre garde de la léser en
libérant la partie inférieure de la veine rénale gauche. De même,
l’artère rénale gauche peut être plus basse que la veine rénale
gauche. Malgré une étude soigneuse du scanner préopératoire,
beaucoup de ces variations sont de découverte peropératoire ; il
convient donc de disséquer avec prudence. Il faut toujours
Figure 1. Voies lymphatiques principales. 1. Canal thoracique ; 2. veine
tenter de préserver les artères polaires inférieures car, si elles
sous-clavière ; 3. canaux intercostaux ; 4. citerne de Pecquet.
sont lésées, elles peuvent conduire à une ischémie partielle du

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Figure 3. Artère rénale polaire inférieure droite (ou pourrait être une Figure 5. Veine cave double.
artère rénale droite très basse).

Figure 6. Artère rénale droite plus basse que la veine rénale gauche.
Figure 4. Artère rénale ectopique (ici trois artères rénales).

Lors de cette chirurgie, de nouvelles énergies de type ultraci-


rein. De plus, dans certains cas, on ne peut savoir d’emblée s’il sion peuvent être utilisées selon les habitudes des opérateurs,
s’agit d’une artère polaire inférieure ou de l’artère rénale cependant les données sont encore insuffisantes pour savoir si
principale dont une lésion pourrait conduire à l’ischémie de l’usage de ces techniques permet de diminuer les risques de
tout le rein. lymphocèle.

■ Technique chirurgicale Premier temps : décollement colique droit


(Fig. 9)
La voie d’abord de référence est la laparotomie médiane sous-
ombilicale prolongée à la demande au-dessus de l’ombilic • L’incision péritonéale se situe dans le sillon, que limitent le
(Fig. 7). L’incision doit être prolongée jusqu’à 2 à 3 cm sous la côlon droit, d’une part, et la paroi postérieure de l’abdomen,
xiphoïde. Elle peut être prolongée jusqu’à ce repère, en particu- d’autre part. Elle contourne le cæcum et remonte le long du
lier chez les patientes ayant une surcharge pondérale pouvant côlon ascendant jusqu’au transverse, le premier aide attirant
gêner l’abord de l’axe lomboaortique. L’exposition du champ légèrement le côlon droit vers lui.
opératoire est obtenue par trois écarteurs autostatiques (Fig. 8) : • Le décollement du fascia de Toldt doit s’effectuer de bas en
• valve sus-pubienne en bas ou écarteur d’Olivier ; haut et de dehors en dedans, passant en avant du rein droit.
• écarteur de Gosset latéralement ; Le décollement est poursuivi en dedans jusqu’à la libération
• écarteur d’Olivier en haut, qui permet une traction vers le du genu inferius et de la troisième portion du duodénum, qui
haut associée à un écartement réglable. demeure fixée au plan postérieur (Fig. 10).

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Figure 9. Amorce du décollement colique droit, incision du péritoine
de la gouttière pariétocolique droite, en prenant soin de ne pas dévier
en arrière du rein.

Figure 7. Position de la patiente. Incision médiane sus- et sous-


ombilicale. 1. Premier aide ; 2. deuxième aide ; 3. opérateur.

Figure 10. Après décollement du côlon droit et de la troisième portion


du duodénum, l’uretère droit doit être visualisé sur tout son trajet, la veine
ovarienne droite est ensuite liée et sectionnée à 1 cm de son origine sur
la veine cave inférieure.

Figure 8. Exposition pour la lymphadenectomie lomboaortique : mise


en place de deux écarteurs d’Olivier, supérieur et inférieur, et d’un
écarteur de Gosset, latéralement.

Deuxième temps : incision du mésentère


On poursuit alors par une incision du feuillet gauche du
mésentère jusqu’au niveau de la veine mésentérique inférieure
et du bord inférieur du pancréas (Fig.11). Cette incision permet
une exposition idéale du rétropéritoine.

Troisième temps : découverte de la veine


rénale gauche (Fig. 12)et ligature de la veine Figure 11. Incision du mésentère jusqu’à la veine mésentérique
inférieure.
gonadique droite
Après avoir récliné par une valve de Leriche le côlon ascen-
dant et l’angle droit, on retrouve le deuxième et le troisième L’amorce du décollement du bloc duodénopancréatique est
duodénum. effectuée au ciseau de bas en haut sur 1 cm environ. Elle permet

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Figure 12. Les anses sont réclinées et maintenues hors du champ Figure 14. Curage ganglionnaire interaorticocave, en prenant garde
opératoire par deux valves de Leriche (les anses grêles peuvent être aux pédicules lombaires.
entourées d’un grand champ bleu régulièrement humidifié) ; dissection
de la veine rénale gauche et de la terminaison de la veine ovarienne
gauche qui s’y abouche.
et à sa face antérieure. L’exérèse des ganglions inter-aortico-caves
se fait de bas en haut. Il est parfois nécessaire d’utiliser un
écarteur de Papin pour récliner les gros vaisseaux. La partie haute
de cette lame contient la citerne de Pecquet, ainsi que de
nombreux lymphatiques et de volumineux ganglions. L’utilisa-
tion de clips métalliques permet d’assurer une lymphostase
correcte. Une autre alternative pour traiter ces canaux lymphati-
ques est d’utiliser les techniques de coagulation ou de thermofu-
sion avec les nouvelles énergies, qui semblent parfaitement
adaptées à ce temps.
La lame inter-aortico-cave est ensuite séparée du plan posté-
rieur, constitué par l’aponévrose prévertébrale. Il faut éviter de
blesser les vaisseaux lombaires situés transversalement sur le
plan postérieur (Fig. 14).

Cinquième temps : exérèse des lames


ganglionnaires préaortique
et latéroaortique gauche (Fig. 15, 16)
Après avoir découvert l’origine de l’artère mésentérique
inférieure, qui naît généralement 3 à 4 cm au-dessus de la
bifurcation aortique sur le flanc gauche de l’aorte, et disséqué
Figure 13. Curage ganglionnaire latérocave droit et précave. Le tissu ses trois premiers centimètres, la lymphadénectomie latéroaor-
celluloganglionnaire situé à la face antérieure et latérale droite de la veine tique gauche intéresse successivement les ganglions situés
rénale gauche est prélevé après ouverture de la gaine vasculaire. au-dessus de l’artère mésentérique inférieure et ceux situés
au-dessous de l’artère : elle est réalisée après avoir libéré le bord
gauche de l’aorte, lié et sectionné l’artère ovarienne gauche,
de découvrir, sur la face gauche de la veine cave inférieure, repéré et récliné en dehors l’uretère gauche. Le plan postérieur
l’aorte et la veine rénale gauche, qui croisent la face antérieure est ici musculaire.
de l’aorte. La veine ovarienne gauche est liée et sectionnée au ras de la
La libération complète de la veine rénale gauche permet son veine rénale gauche et le pédicule lombo-ovarien gauche
contrôle. Le bord inférieur de la veine rénale gauche correspond réséqué dans sa totalité.
à la limite supérieure du curage. Le temps de décollement
terminé, grêle et côlon sont extériorisés, protégés par des
champs humides et maintenus par des valves de Leriche.
Sixième temps : exérèse des ganglions
Le pédicule lombo-ovarien droit est ensuite libéré de ses du promontoire (Fig. 17)
attaches et suivi de bas en haut. Il est séparé de l’uretère, qui La lame celluloganglionnaire située sous la bifurcation
est refoulé en dehors. On aboutit ainsi à l’abouchement de la aortique, en avant du sacrum et de la bifurcation cave, est
veine ovarienne dans la veine cave inférieure ; la veine ova- réséquée. Cette dissection, assez simple sur le plan théorique,
rienne droite est alors liée et sectionnée au contact de la veine doit être prudente, car il y a un risque de plaie vasculaire à ce
cave inférieure. Il faut prendre garde lors de ce temps de ne pas niveau (plaie au niveau de la bifurcation cave ou au niveau des
léser la crosse de l’azygolombaire. veines présacrés) et dont le contrôle n’est pas toujours simple.
Il faut donc débuter ce temps par la dissection de la bifurcation
Quatrième temps : prélèvement aortique. La bifurcation cave est située un peu plus bas, mais
ganglionnaire latérocave droit, précave pratiquement sur le même plan que la bifurcation aortique. Il
ne faut donc pas rechercher cette bifurcation cave trop en
et inter-aortico-cave (Fig. 13) postérieur car le risque est alors de la léser. Une fois que la
Après ouverture de la gaine de la veine cave, on prélève le tissu bifurcation cave est repérée, elle est aisément disséquée pour
celluloganglionnaire situé le long du bord droit de la veine cave retirer le groupe ganglionnaire adjacent.

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Figure 17. Exérèse des ganglions du promontoire, en prenant garde


de ne pas léser la naissance de la veine iliaque primitive gauche qui forme
Figure 15. Curage ganglionnaire préaortique et latéroaortique gauche. le plan postérieur de cette dissection.
Après avoir repéré et disséqué l’origine de l’artère mésentérique inférieure,
les ganglions latéroaortiques sus-mésentériques sont prélevés après avoir
ligaturé et sectionné l’artère ovarienne gauche et lié et sectionné la veine
lombaire gauche à 1 cm de son abouchement dans la veine rénale gauche
(l’uretère gauche étant récliné en dehors par une valve).

Figure 18. Exérèse du ganglion iliaque primitif droit (l’uretère gauche


étant récliné en dehors par une valve de Papin).

jour postopératoire, selon les nécessités de surveillance (pas de


Figure 16. Curage ganglionnaire latéroaortique gauche sous-
consensus). Les drains (qui doivent être peu aspiratifs) sont
mésentérique après avoir récliné l’artère mésentérique inférieure par une
retirés entre le 3e et 7e jour postopératoire (il n’existe pas de
valve de Papin (l’uretère gauche étant récliné par une valve).
consensus ; cela est décidé selon les habitudes de l’opérateur,
mais il faut éviter tout drainage aspiratif prolongé qui peut
entretenir une lymphocèle).
Septième temps : lymphadénectomie iliaque
primitive bilatérale (Fig. 18)
Cette lame est en continuité avec les ganglions iliaques
■ Complications et traitement
externes déjà prélevés, en avant et en dehors de l’artère iliaque des complications
primitive.
Les lymphadénectomies pelvienne et lomboaortique ainsi
menées permettent de réaliser l’exérèse de 35 à 40 ganglions en
En peropératoire
moyenne. L’intervention se termine sans péritonisation, après Les complications peropératoires sont peu fréquentes et, le
avoir mis en place un drainage aspiratif pelvien et éventuelle- plus souvent, il s’agit des plaies vasculaires qui peuvent intéres-
ment inter-aortico-cave (Fig. 19). ser la veine rénale gauche, la veine cave ; ces plaies sont
Si la patiente a eu une analgésie par péridurale pour prévenir contrôlables (si l’exposition de l’axe lomboaortique a été bien
les douleurs postopératoires, la sonde vésicale doit être retirée menée) avec des sutures électives avec un fil adapté (par
après la péridurale pour éviter les risques de globe vésical. En exemple Prolène® 4/0). Le risque de plaie urétérale existe, les
l’absence de péridurale, la sonde vésicale est enlevée le 2e ou 3e uretères doivent donc être en permanence repérés. En cas de

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41-734-D ¶ Lymphadénectomie lomboaortique par laparotomie

Cette morbidité peut être minimisée par une préparation et


un monitorage pré-, per- et postopératoire intensif :
1
• en préopératoire : correction des troubles métaboliques et
2 nutritionnels et d’une anémie éventuelle, ponction d’ascite
ou pleurale évacuatrice, préparation colique systématique,
3 traitement anticoagulant et antibiothérapie systématiques ;
• en peropératoire : nécessité d’une surveillance hémodynami-
4 que stricte (pression artérielle sanglante, capnigraphie et, si
besoin, monitorage de la saturation veineuse en oxygène),
éviter l’hypothermie, compenser les pertes sanguines, main-
5 tenir la diurèse, corriger les troubles d’hémostase (fibrinolyse
et thrombopénie fréquentes) ;
7
• en postopératoire : compensation des pertes et lutte contre
l’hypovolémie, ventilation artificielle jusqu’au réchauffement
6 complet, hyperalimentation parentérale à partir de J1 et
transfusion si nécessaire. La durée et les modalités de l’hyper-
alimentation parentérale dépendent des facteurs nutritionnels
8 biologiques préopératoires. L’aspiration digestive retirée à
J2 en l’absence de suture digestive, dès la reprise du transit en
10 cas d’anastomose digestive, compensation éventuelle de
l’ascite jusqu’à J2, voire J3, traitement anticoagulant systéma-
tique. Cette réhabilitation postopératoire précoce rapide,
appelée fast tracking par les auteurs anglo-saxons, diminue de
9 manière très significative la morbidité périopératoire de ces
interventions.

Figure 19. Vue en fin de curage. 1. Veine rénale gauche ; 2. veine ■ Conclusion
ovarienne gauche liée sous la naissance de l’azygolombaire ; 3. crosse de
l’azygolombaire (naissant dans ce cas de la veine ovarienne gauche) ; La LLA est une chirurgie qui nécessite un opérateur entraîné,
4. aorte ; 5. veine lombaire (danger lors du curage inter-aortico-cave) ; une bonne exposition et une capacité à contrôler des gestes
6. veine cave inférieure ; 7. artère mésentérique inférieure ; 8. bifurcation vasculaires de base. Si ces conditions sont remplies, cette
aortique ; 9. veine iliaque primitive gauche (danger lors du curage du chirurgie peut être réalisée avec un taux limité de complica-
promontoire) ; 10. uretère gauche. tions. Ses indications, qui doivent toujours être pesées et mises
en balance avec les morbidités de la patiente, ne doivent pas
être limitées par le manque d’expérience de l’opérateur.
plaie, une suture par points séparés (avec quelques points de fil
adapté,par exemple PDS ® 4/0) sous couvert d’une pose de
sonde JJ est à réaliser.

En postopératoire “ Points essentiels


Des hémorragies postopératoires peuvent survenir. Elles sont
• Le curage lombo-aortique est une chirurgie nécessitant
alors liées le plus souvent à un lâchage de la ligature d’un
pédicule lombo-ovarien, à un saignement secondaire d’une une équipe chirurgicale, soignante et anesthésique
veine lombaire ou bien à un saignement secondaire sur le site entraînée pour gérer des risques potentiels vasculaires.
de l’hystérectomie. Néanmoins, ces complications sont très • Il est indiqué dans les cancers de l’ovaire de stade
rares. précoce et avancé, dans la stadification des cancers du col
Les lymphocèles sont les complications postopératoires les et dans certains cancers de l’endomètre à haut risque
plus fréquentes (5 % à 10 %). Elles doivent être évoquées en cas d’extension lomboaortique.
de douleurs abdominopelviennes et/ou de fièvre et/ou de • La voie laparotomique est la seule envisageable dans les
troubles du transit. Le diagnostic est confirmé par des examens cancers de l’ovaire de stade avancé ; dans les autres cas, la
radiologiques (échographie, scanner). Elles peuvent être traitées voie cœlioscopique peut être envisagée.
par ponction-drainage radioguidée. Le drainage chirurgical,
pratiqué en cas d’échec des techniques radioguidées, est
actuellement très exceptionnel. Des techniques de prévention
des lymphocèle sont à l’étude (utilisation de technique d’Ultra-
cision® en peropératoire, usage de compresse hémostatique Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
comme le Tachosil ® sur des zones d’écoulement fréquent, peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
utilisation d’analogue de la somatostatine, etc.) mais, jusqu’à
présent, aucune étude ne prouve l’efficacité de ces méthodes. .

Dans les stades avancés, Les complications de la lymphadé-


nectomie sont plus fréquentes, car celle-ci peut être plus difficile ■ Références
du fait de la fréquence de l’atteinte ganglionnaire.
[1] Le T, Adolph A, Krepart GV. The benefits of comprehensive surgical
Les complications sont directement liées à l’importance des
staging in the management of early-stage epithelial ovarian carcinoma.
exérèses effectuées associées. Elles sont donc dépendantes du Gynecol Oncol 2002;85:351-5.
contexte où le geste est réalisé. Dans les cancers de l’ovaire, qui [2] Faught W, Le T, Fung Kee Fung M, Krepart G, Lotocki R, Heywood M.
sont les cas où des gestes lourds peuvent être associés, le taux Early ovarian cancer: what is the staging impact of retroperitoneal node
global de complications varie entre 10 % et 20 %, selon la sampling? J Obstet Gynaecol Can 2003;25:18-21.
radicalité du geste et l’état nutritionnel de la patiente en [3] Young RC, Decker DG, Wharton JT. Staging laparotomy in early
préopératoire [26-28]. Le risque de fistule digestive reste relative- ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.
ment faible et est inférieur à 5 % [29]. En cas de fistule digestive, [4] Leblanc E, Querleu D, Narducci F. Laparoscopic restaging of early
la réalisation de stomie (iléostomie ou colostomie provisoire) est stage invasive adnexal tumors: a 10-year experience. Gynecol Oncol
nécessaire. 2004;94:624-9.

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Lymphadénectomie lomboaortique par laparotomie ¶ 41-734-D

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C. Uzan (catherine.uzan@igr.fr).
Département de chirurgie, Institut Gustave Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France.
S. Gouy.
P. Morice.
Service de chirurgie gynécologique, Institut Gustave Roussy, 35, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Uzan C., Gouy S., Morice P. Lymphadénectomie lomboaortique par laparotomie. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-734-D, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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