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Myome ou sarcome ?

Apport des séquences fonctionnelles


en IRM

A.ANDOLSI ; F.CHAMMING’S ; M. BRISA; K.D. DANG TRAN ;


C. BOURILLON; A.LACAN MELKI; C.A. CUENOD ;
L.S. FOURNIER.

SERVICE DE RADIOLOGIE.
HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU
INTRODUCTION (1)

 La pathologie tumorale myométriale


constitue l’une des principales indications de
l’imagerie pelvienne.

 Elle est largement dominée par la pathologie


bénigne en particulier les fibromes utérins.

 Les sarcomes utérins sont exceptionnels.


INTRODUCTION (2)

 L’IRM est la technique de référence dans le


bilan pré-thérapeutique des myomes, mais
manque de spécificité pour différencier la
pathologie tumorale myométriale bénigne et
maligne.

 Les techniques « fonctionnelles » aident à


affiner la précision diagnostique pour
différencier les myomes des sarcomes.
Les fibromes utérins
 Fibrome = Myome = Léiomyome.

 La plus fréquente des tumeurs de l’utérus : 20 à 30 %


des femmes de plus de 30 ans.

 Première indication d’hystérectomie chez les femmes


en pré-ménopause.

 Tumeur développée aux dépens de cellules


musculaires lisses associées à une quantité variable de
tissu conjonctif.

 Entourée par une pseudo-capsule.


 La présentation clinique des myomes dépend
de leur taille, leur localisation et leur nombre.
La majorité d’entre eux sont asymptomatiques
et ne nécessitent aucun traitement.

 Les myomes symptomatiques ont une


sémiologie dominée par les saignements
(ménorragies, métrorragies).

 Ils peuvent être responsables de douleurs, de


pesanteurs pelviennes ou d’infertilité.
Options de traitement

Radiologie interventionnelle Chirurgie

Embolisation Ultrasons focalisés Myomectomie Hystérectomie


 Des thérapeutiques non invasives permettent
actuellement un traitement conservateur des
myomes en cas de désir de grossesse.

 Le traitement chirurgical des myomes peut toujours


se compliquer d’un morcellement de la tumeur en
per-opératoire, ce qui expose au risque de
dissémination intra-péritonéale et de métastases à
distance en cas de malignité.

 La distinction pré-opératoire entre myome et


sarcome est donc cruciale.
Aspect des fibromes en IRM

 Typiquement, les fibromes se présentent comme


des masses arrondies aux contours bien
circonscrits parfois bosselés, en isosignal T1 et
hyposignal T2 comparativement au signal du
myomètre sain adjacent.
 Ils peuvent avoir de multiples phénomènes
dégénératifs, qui vont modifier leur aspect en
IRM.
 Les remaniements rencontrés sont de plusieurs
types : hyalins, oedémateux, mucoïdes,
hémorragiques, kystiques ou calciques.
a b

IRM : séquences sagittale (a) et axiale (b) en pondération T2 :


Myomes multiples « typiques »
Axiale T2 Coronale T2

Axiale T1 avec injection


de gadolinium

Fibromes multiples « typiques » en IRM


Fibromes cellulaires : fibromes « atypiques »

 Les fibromes cellulaires sont caractérisés par un


faible contingent conjonctif, le nombre important de
cellules musculaires lisses, des mitoses plus
nombreuses et une vascularisation plus riche.
 Leur récidive est plus fréquente après
myomectomie.
 En pondération T2, ces myomes sont en règle
hyperintenses par rapport au myomètre adjacent
avec un rehaussement précoce.
 Le diagnostic différentiel avec les sarcomes est
souvent difficile.
Fibrome cellulaire

IRM : séquence sagittale


en pondération T2 Fat sat :

Masse arrondie bien limitée de


contours assez réguliers de
signal T2 modérément
hyperintense.
Cas clinique
 Madame H. 40 ans : bilan de fibromes avant traitement
par embolisation.

a b

IRM : séquences sagittale en pondération T2 Fat sat (a) et axiale


en pondération T2 (b)
Avant
traitement

Après
traitement
Cas clinique (suite)

 Le suites de l’embolisation ont été


marquées par une augmentation
progressive de la taille du « fibrome ».
 La patiente a donc été opérée.
 L’examen anatomopathologique de la
pièce opératoire a conclu à un sarcome
utérin.
Les sarcomes utérins
 Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares. Elles
représentent 2 à 6 % des cancers utérins et
surviennent dans 70 % des cas en post-
ménopause.

 La symptomatologie n’est pas spécifique :


métrorragies, douleurs pelviennes, augmentation
rapide du volume utérin ou d’un léiomyome connu.
Le diagnostic est fait souvent en post opératoire.

 Le pronostic est sombre : le taux de survie à 5 ans


varie de 10 à 60 % selon le type histologique.
Types histologiques (1)
1) Endometrial stromal sarcoma (EES):
Ils représentent 10 à 15 % des sarcomes
primitifs de l’utérus. La lésion atteint
myomètre et endomètre de manière
concomitante.

2) Léiomyosarcomes (LMS) :
Ils représentent 20 à 25 % des sarcomes
utérins. La transformation sarcomateuse d’un
fibromyome est estimée entre 0.1 et 0.8 %.
Certaines formes bien différenciées peuvent
poser des problèmes diagnostiques avec les
léiomyomes cellulaires.
Types histologiques (2)

3) Carcinosarcome:

D’origine mixte, ce sont les plus fréquents. Ils touchent


les femmes ménopausées.
On distingue :
• Les carcinosarcomes homologues associant
sarcome stromal et carcinome endométrial.

• Les carcinosarcomes hétérologues associant


carcinome endométrial et sarcome extra-utérin :
chondrosarcomes, rhabdomyosarcomes…
Aspect des sarcomes en IRM
 Le plus souvent, les sarcomes se présentent
comme une volumineuse masse irrégulière, de
signal hétérogène en pondération T2 avec des
plages en hypersignal.

 En pondération T1, ils sont en iso signal ou en


hypo signal comparativement au signal du
myomètre.

 Ils prennent le contraste de manière intense au


temps artériel de l’injection. Cette prise de contraste
est souvent hétérogène.
Sarcome utérin
IRM séquence sagittale en pondération T2 :
Volumineuse masse irrégulière de contours mal limités de
signal intermédiaire.
Fibrome ou sarcome ?
 L’IRM est la technique de choix pour la
caractérisation des masses myométriales.

 Le protocole IRM doit comprendre :


 Des séquences pondérées en T2 dans les trois
plans.
 Une séquence pondérée en T1.
 Une séquence pondérée en T1 avec saturation du
signal de la graisse.
 Une séquence de diffusion.
 Une séquence de perfusion.
 Une séquence en pondération T1 Fat sat après
injection.
Fibrome typique Sarcome

Masse arrondie. Forme irrégulière.


Contours bien circonscrits Contours moins bien
parfois bosselés. limités.
Isosignal T1 hyposignal T2. Signal T2 intermédiaire.

Mais peu de critères morphologiques performants *

* Daniel Cornfelda,et al. Eur J Radiol 2010


 En IRM, les sarcomes utérins se présentent
souvent comme de volumineuses masses de signal
intermédiaire ou élevé en pondération T2.

 Les fibromes utérins de forte cellularité présentent


également un signal hyperintense en T2, pouvant
donc mimer un sarcome.

 Dans de telles situations, la distinction entre


fibromes et sarcomes peut être difficile si l’on se
base uniquement sur les séquences
morphologiques.

 D’où l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle.


Imagerie de Diffusion
 Dans une récente étude rétrospective,
I.Thomassin-Naggara et al. ont démontré qu’un
signal T2 intermédiaire associé à un hypersignal
b1000 étaient significativement plus fréquents
dans les sarcomes.

 Dans cette même étude, l’ADC était


significativement moins élevé dans les tumeurs
malignes comparativement aux tumeurs
bénignes. La valeur seuil de l’ADC a été fixée à
1.23×10−3 mm2/s.
 Un hyposignal en pondération T2 ou b 1000 n’a
été retrouvé dans aucun sarcome.

 Dans les tumeurs qui présentaient un signal


intermédiaire en pondération T2 et un
hypersignal sur la séquence b 1000, un ADC de
moins de 1.23 était prédictif de malignité avec
une valeur prédictive positive de 92 % .
a b

Fibrome utérin
IRM : séquences axiales en pondération T2 (a) et diffusion (b) :
Aspect typique du fibrome en hyposignal T2 (a)
Absence d’hypersignal en diffusion (b)
a b

Sarcome utérin
IRM : séquences axiales en pondération T2 (a) et diffusion (b) :
Volumineuse masse de contours bosselés de signal intermédiaire
hétérogène en pondération T2 (a)
Les zones de signal intermédiaire en T2 présentent un hypersignal b1000 (b)
a b

Sarcome utérin
IRM : séquences axiales en pondération T2 (a) et diffusion (b) :
Masse hétérogène de signal intermédiaire en pondération T2 (a)
Hypersignal sur la séquence b1000 (b)
Imagerie de perfusion
 Les séquences de perfusion reflètent la
cinétique du rehaussement tissulaire après
injection de gadolinium.

 Dans les sarcomes de l’utérus, on observe


typiquement une arrivée plus précoce du
contraste au niveau de la tumeur que dans le
myomètre sain.

 La courbe obtenue est ainsi typiquement


« pré-décalée » par rapport à la courbe de
référence du myomètre sain adjacent.
Sarcome utérin : IRM de perfusion :
La courbe tumorale (verte), obtenue en plaçant une ROI au niveau de la
portion la plus rehaussée de la tumeur, est « pré-décalée » par rapport à
la courbe du myomètre sain (rose) en raison d’une arrivée plus précoce
du contraste au niveau de la tumeur.
Fibrome utérin : IRM de perfusion
Le rehaussement du fibrome (courbe rose) est parallèle à celui du
myomètre sain (courbe verte) : pas de « pré-décalage », les courbes
de perfusion sont parallèles.
Léiomyosarcome

IRM séquences
axiales T2 (a),
diffusion (b) et
perfusion (c et d) :

a b • Signal T2
intermédiaire.

• Hypersignal b1000
correspondant aux
zones fortement
rehaussées après
injection avec une
courbe « pré-
décalée » (courbe
rose).
d
c
 Dans l’étude d’ I.Thomassin-Naggara et al. la
perfusion n’était pas discriminante dans la
distinction entre fibromes et sarcomes.

 Quelle que soit la technique d’imagerie, la


caractérisation d’une masse myométriale reste
difficile et le diagnostic de sarcome doit être
évoqué devant une masse augmentant
rapidement de taille ou progressant après
embolisation des artères utérines.
MESSAGES A RETENIR

 La pathologie tumorale du myomètre est


largement dominée par les fibromes.

 Les sarcomes utérins sont exceptionnels mais


de très mauvais pronostic.

 En dehors des situations où il existe des


critères de malignité formels (adénopathies,
métastases…), les critères morphologiques
sont peu performants pour la distinction entre
fibrome et sarcome, notamment dans le cas
des fibromes atypiques.
MESSAGES A RETENIR

 L’imagerie de diffusion apparaît comme la


technique la plus fiable en mettant en
évidence une restriction de la diffusion avec
une baisse de l’ADC dans les sarcomes.

 L’imagerie de perfusion peut aider au


diagnostic de sarcome en objectivant un
rehaussement précoce de la tumeur
comparativement au myomètre sain.
Attention devant tout fibrome qui
augmente rapidement de taille ou qui

! grossit après embolisation.


QUIZ
1) Le fibrome typique :

A. Présente des contours irréguliers.


B. Présente un hyposignal T2.
C. Présente un signal T2 intermédiaire.
D. Présente une restriction de la diffusion.
E. Se rehausse fortement après injection de
contraste.
2) Le sarcome utérin :

A. Est une tumeur fréquente de l’utérus.


B. Son aspect peut mimer celui d’un fibrome
atypique.
C. Présente typiquement un signal bas en T2.
D. Présente une courbe de rehaussement
parallèle au myomètre sain.
E. Se rehausse précocement au temps artériel
après injection.
3) Concernant l’IRM des tumeurs de l’utérus :

A. Les critères morphologiques sont suffisants


dans la distinction fibrome / myome.
B. Le signal en T2 est discriminant dans la
distinction fibrome / myome.
C. La diffusion est la technique de choix dans
la différenciation fibrome / myome.
D. L’ADC est abaissé uniquement dans les
tumeurs malignes.
E. Les courbes de perfusion montrent un pré-
décalage dans les tumeurs bénignes.
Réponses au QUIZ

1) B, E.
2) B, E.
3) C