YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN &

PELATIHAN MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
JAYAPURA
Jln. Youmakhe Sentani Kabupaten Jayapura

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK/LANSIA/LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. B
Umur : 54 tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Kristen Protestan
Suku : Kemtuk
Bahasa yang digunkan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 1 cm / 63 Kg
Penampilan : Pendek,Gemuk,bersih
Orang Yang Dekat : Suami
Alamat : Kampung Sama

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Sususnan Anggota Keluarga
No NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA
01 Ny. B P Suami SMP Petani Sakit
2. Genogram :
 3. Tipe/Bentuk Keluarga : Keluarga Usila

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Pedagang
Alamat pekerjaan : Kampung Sama
Berapa jarak dari rumah : 35 km
Alat Transportasi : taxi
Pekerjaan sebelumnya : Tidak ada
Sumber pendapatan dan kecekupan : > 500.000 – 900.000
terhadap Kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Semi Permanen
Jumlah kamar : Dua Kamar
Jumlah Tongkat di kamar : Tidak ada
Kondisi Tempat Tinggal : Cukup Layak
Jumlah Orang yang Tinggal : Dua Orang
Derajat Privasi : Ibu Rumah Tangga
Tetangga terdekat : Kepala RW
Alamat/Telepon : Kampung Sama

E. RIWAYAT REKREASI
Hoby/Minat : Tidak Ada
Keanggotan Organisasi : Tidak ada
Liburan Perjalanan : Tidak Pernah

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Perawat 11, Bidan 8, Dokter 1, Gizi 1,
Farmasi 2
Jarak dari rumah : 150 m
 Rumah sakit : Puskesmas
Klinik : Tidak ada
Pelayanan Kesehatan dirumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
Perawatah sehari-hari
yang dilakukan keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : Ibadah ke gereja setiap hari minggu
Yang Lainnya : Ibadah Keluarga

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun : Sering mengalami sakit pada
yang lalu sendi
Status kesehatan umum selama 5 tahun : Pernah mengalami sakit malaria
yang lalu

KELUHAN UTAMA : Nyeri

Provokative/palliative : Nyeri dirasakan ketika terlalu banyak beraktivitas

Quality/Quantity : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk
Region : Sendi Lutut dan Pinggang
Severity Scale :4
Time : 15 menit
Pemahaman & penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Klien kurang mengerti
dengan penyakitnya dan malas memeriksakan ke PKM / RS terdekat.

OBAT-OBATAN :
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Paracetamol 3x1 -
2. Asamefenamat 3x1 -

STATUS IMMUNISASI : (Catat Tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : Tidak dikaji
Influensa : Tidak dikaji
Pneumothoraks : Tidak dikaji

ALERGI : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : Tidak ada alergi terhadap obat - obatan
Makanan : Tidak ada alergi terhadap makanan
Faktor Lingkungan :

Penyakit Yang Diderita : Hipertensi dan Rematik

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz :A
Oksigenasi : Klien dapat bernapas dengan lega dan
klien tidak sesak napas, RR =
22x/menit.
Cairan & Elektrolit : Klien mengatakan minum ± 1½ gelas
besar/hari dengan jenis air putih dan teh
Nutrisi : Klien mengatakan makan 2 – 3 x/hari,
habis 1 porsi setisp kali makan dengan
komposisi nasi,sayur serta lauk,selera
makan klien baik, tidak adan nyeri
tekan.
Eliminasi : Klien mengatakan BAB 1-2x/hari
dengan konsistensi lunak, bau khas
feses. BAK 5-7x/hari dengan kosistensi
warna kuning jernih dan bau khas urin.
Aktivitas : Berdasarkan indeks KATZ, pemenuhan
ADL klien diskor dengan A, karena
berdasarkan hasil pengksjian dan
wawancara yang dilakukan, klien
mampu memenuhi kebutuhan
makan,kontinen, berpindah ke kamar
kecil secara mandiri dan berpakaian
secara mandiri.
Isturahat & Tidur : Klien mengatakan tidur ± 6 – 7 jam/
klien tidak biasa tidur siang karena
klien pergi jualan.
Personal Hygiene : Klien mengatakan mandi 2
x/hari,mandi mrnggunakan sabun dan
air bersih seta mengeringkan badan
menggunakan handuk, serta tidak lupa
menggosok gigi saat mandi, ganti baju
1x/hari.
Seksual : tidak dikaji
Rekreasi : Klien mengatakan pergi rekreasi ketika
ada kegiatan dari gereja
Psikologis :
- Persepsi Klien
Klien mengatakan sudah pasrah dengan kondisinya saat ini dan klien
tidak merasa cemas atau takut menghadapi masa tua maupun kematian
- Konsep Diri
Baik,klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau menerima
kehadiran orang lain
- Emosi
Emosi klien stabil
- Adaptasi
Kemampuan adaptasi klien baik, dapat dilihat dari klien selalu berbicara
dengan klien
- Mekanisme pertahanan diri
Klien merasa senang dengan keadaanya saat ini meskipun hanya tinggal
berdua bersama istrinya, Saat ini klien mempunyai masalah yaitu ia sangat
merindukan anaknya yang tidak lagi tinggal bersamanya.
 Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : 15 ( E : 5, M : 5, V :5)
Tanda-tanda Vital :
 Nadi : 99x/menit
 Tekanan darah : 120/90 mmhg
 Respirasi : 26x/menit
 Suhu : 36°C

Antropometri :

 BB : 95 kg
 TB : 155 cm
 Sistem Kardiovaskuler :
 Sistem Pernafasan
Klien tidak sesak napas, RR : 26x/menit
 Sistrem Integumen
Turgor kulit klien baik, tekstur kulit elastis
 Sistem Perkemihan
 Sitem Muskulo Skeletel
Tidak ada nyeri tekan, TD : 120/90mmhg
 Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar endokrin
 Sistem Gastrointestinal
Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran limfe,tidak teraba massa, perkusi =
timpany
 Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
 Sistem Penglihatan
Klien menderita rabun jauh, klien menggunakan kacamata
 Sistem Pendengaran
Pendengaran klien baik, tidak menggunakan alat bantu prnglihatan

 Sistem Pengecapan

 Sistem Penciuman
Penciuman klien baik :

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental status questionnaire (SPMSQ) :
Mini Mental State Exam (MMSE) :
Investaris Depresi Beck :
APGAR Keluarga :

K. DATA PENUNJANG
1. Labolatorium :
2. Radiologi :
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn. D Tanggal : 02-02-2018
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 67 tahun TB/BB: 65cm/157 Kg
Agama : Protestan Gol Darah : -
Pendidikan : SMP
Alamat : Kampung Sama

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semau aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sediktnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
klafisikasikan sebagai C,D,E atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Tn. D Tanggal :02-02-2018
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 54 Tahun TB/BB : 56cm/157 Kg
Agama : Kristen Protestan Gol Darah:
Pendidikan : SMP
Alamat : Kampung Sama
Nama pewawancaraan : Achmad Julsandi

SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN

+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? Hari: Jum’at Tgl: 2
Thn: 2018
√ 2. Hari apa sekarang ini? Jum’at
3. Apa nama tempat ini? Kampung sama
4. Berapa nomor telpon anda? Kampung Sama
a. Dimana alamat anda Distrik kemtuk
(tanyakan bila tidak memiliki
telpon)?
5. Berapa umur anda? 67 tahun
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8. Siapa Presiden sebelumnya? Lupa
9. Siapa nama kecil ibu anda? Lupa
10 Kurangi 3 dari 30 dan tetap Lupa
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun?
 Jumlah kesalahan Total

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual Utuh
2. Kesalahan 3-4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 Kerusakan intelektual Berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpindidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
mempunyai pendidikan lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit
hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek –Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI Maksimun PASIEN PERTANYAAN

ORIENTASI
5 5
5 5
REGISTRASI
3 2
PERHATIAN &
(Tahun, Musim, Tgl,Hari,Bulan apa sekarang ?
dimana
kita: (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai?)
Nama 3 obyek ( 1 detik untuk mengatakan masing-
masing ) tanyakan klien ke 3 0byek setelah anda
telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban
yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
 KALKULASI
5 3 Seri 7’s ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5
jawaban, berganti eja kata ke belakang ) ( 7 kata di
pilih eja dari belakang)
MENGINGAT
3 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1
point untuk tiap kebenaran
BAHASA
9 5 Nama pensil & melihat ( 2 point)
Mengulangi hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi
) 1 point
30 18 Nilai Total

KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat kesadaran klien sepanjang kontinun :

Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporcoma, Coma.

Nilai Maksimun 30 ( Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu

penyelidikan lanjut
 INVENTARIS DEPRESI BECK

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn.D

SCORE URAIAN

A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau /sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa- apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak merasa kecil hati dengan masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua dapat saya lihat kegagalan
1 merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 merasa seolah sangat buruk /tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 tidak merasa tidak puas

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada seelumnya

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU -RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/ tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/ tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik -baiknya

I KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
 M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN

PENILAIAN

0-4 : Depresi Tidak ada /Minimal

5-7 : Depresi Ringan

8-15 : Depresi Sedang

16 + : Depresi Berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi sosial
lansia

Nama Klien : Tn. D

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Alamat : Kampung Sama

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1 Saya puas bahwa saya dapat ADAPTATION
kembali pada keluarga (teman-
 teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan 1
saya

2 Saya puas dengan cara keluarga PARTNERSHIP

(teman- teman ) saya
membicarakan sesuatu dengan 1
saya & mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga ( GROWTH
teman-teman ) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk 1
melakukan aktivitas arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( AFFECTION
teman- teman) saya
mengekpresikan afek &
berespons terhadap emosi- emosi 0
saya seperti marah, sedih
/mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – RESOLVE
teman saya & saya menyediakan 0
waktu bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan –pertanyaan yang di jawab :
 Selalu : Skore 2 3
 Kadang- kadang : Skore 1
 Hampir tidak pernah Skore 0