Anticoncepción

A)

INTRODUCCIÓN

En 1971, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la Planificación familiar como “una manera de
pensar y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos,
actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el bienestar de la
familia y la comunidad”. Es interesante destacar que esta declaración tiene lugar en la época en que la
anticoncepción deja de ser una herramienta informal utilizada por las familias y los individuos sobre la base
del saber popular para convertirse en una práctica aceptada formalmente e indicada por los médicos para
ayudar a las familias a planificar el número de hijos que desean.

Los objetivos básicos de la planificación familiar son: respetar los derechos humanos, regular
el aumento demográfico y mejorar la salud de la familia y la comunidad.

Sin duda, la planificación familiar excede el ámbito del consultorio médico y se proyecta a aspectos más
bien relacionados con la Salud Pública, la ideología, la cultura, la economía, etc. En este capítulo, solo
abordaremos dos aspectos: a) El rol preventivo del médico en las consultas de todos sus pacientes, en
cuanto a evitar un embarazo no deseado (procreación responsable) y a prevenir enfermedades de transmisión
sexual (ETS); y b) El asesoramiento y la indicación adecuada de un método anticonceptivo (MAC) al
individuo o a la pareja que consulta por el deseo de no tener hijos por un tiempo determinado.

El médico de familia ocupa un lugar central en el asesoramiento de la mujer, el varón y la

pareja, de distintas edades, en relación con la anticoncepción. Por esta razón, es preciso
que conozca muy bien los diferentes MAC que existen para asesorar a cada paciente de
acuerdo con sus condiciones médicas, económicas, culturales y sociales.

En los primeros contenidos de este capítulo, desarrollaremos los aspectos técnicos de los MAC más utilizados
en la práctica ambulatoria y, en el último contenido, veremos cómo podrían abordarse este tipo de consultas
en general.

B)

OBJETIVOS

1) Conocer los diferentes métodos anticonceptivos, sus mecanismos de acción, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones más importantes.
2) Manejar los métodos anticonceptivos y los problemas más frecuentes que se presentan con cada
uno de ellos.
3) Estar capacitado para asesorar correctamente a los pacientes en consultas individuales y de pareja.

PROFAM :: 9
C)

CONTENIDOS

1) Métodos de barrera
2) Anticoncepción hormonal
3) Dispositivo intrauterino y otros métodos
4) Abordaje de la consulta

MÉTODOS DE BARRERA
1

Los métodos de barrera más utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Estos MAC evitan el
encuentro de la gameta masculina (espermatozoide) con la femenina (óvulo). La principal ventaja es que
casi no tienen efectos adversos y, en el caso del preservativo, existe un beneficio fundamental: también evita
el contagio de las ETS. La desventaja es que, para algunos pacientes, resultan poco prácticos o molestos.

Preservativo
El preservativo consiste en una funda de látex que se adapta al pene erecto e impide el paso del semen al
aparato genital femenino. Existen varios tipos: lisos, rugosos, de diferentes colores, con espermicida y con
lubricante acuoso.

El uso del preservativo previene el embarazo, las ETS y el cáncer de cuello uterino. Este
viejo método se ha revalorizado enormemente a partir de la difusión de la epidemia de SIDA.
Un aspecto importante del uso del preservativo es que el varón participa en forma activa del
cuidado de evitar el embarazo o el contagio de las ETS.

El preservativo es un MAC muy eficaz cuando se lo utiliza correctamente. La principal causa de fallo está
relacionada con su uso incorrecto (no usarlo en todas las relaciones sexuales o no usarlo durante toda la
relación sexual). En ese sentido, se ha publicado que la tasa de fallos en el primer año de uso es de alrededor
del 1 al 4% en las personas mayores de 30 años y del 10 al 33% en los menores de 25 años. Esta alta tasa de
fallos en los jóvenes parecería estar relacionada con la metodicidad y la consistencia de su uso. La calidad
del preservativo también es importante, aunque el riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada 100 coitos, en los
preservativos de baja calidad, y 1 cada 1.000 coitos, en los de buena calidad). Se recomienda utilizar
preservativos con adecuadas normas de calidad (en la Argentina, IRAM): deben ser de látex, tener receptáculo,
tener fecha de vencimiento y estar lubricados (generalmente, todos vienen con un lubricante siliconado).

Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Sus fallas están más relacionadas con
problemas en el modo de uso que con la calidad del producto. La “eficacia teórica” es del 99
al 100% y su margen (mínimo) de ineficacia está relacionado solo con la posibilidad de
ruptura. Sin embargo, la “eficacia práctica”, que es la que más nos debe importar a los
médicos, varía entre el 67% y el 99%. Por eso, es muy importante concientizar a los usuarios
acerca de la importancia de usarlo siempre y explicar muy bien cómo usarlo.

PROFAM : : 10
Las instrucciones para el uso del preservativo son las siguientes: sacarlo enrollado del paquete, presionar el
reservorio del semen para eliminar el aire que pueda contener mientras que, con la otra mano, se desenrolla
el preservativo hacia abajo sobre el pene erecto. Se debe retirar el pene luego de la eyaculación, antes de
perder la erección, sujetando el preservativo por el borde (ver figura 1). Es importante contemplar las
siguientes recomendaciones: 1) Tener siempre preservativos en sitios accesibles para cuando se requieran;
2) Guardarlos en un lugar seco y fresco; 3) Fijarse que el envase cumpla con normas IRAM del Mercosur;
4) Verificar siempre la fecha de vencimiento; 5) No abrirlo con los dientes porque puede dañarse;
6) No desenrollarlo antes de colocarlo; 7) No tirar del preservativo; 8) No probarlo con agua; 9) No tener
penetración sin ponerse el preservativo, porque puede ocurrir un embarazo o adquirirse una ETS;
10) Luego de eyacular, no esperar para retirarlo porque el semen puede escurrirse. Una vez retirado,
mantenerlo alejado de los genitales y tirarlo; no se puede reutilizar; y 11) Si el preservativo se rompe durante
la relación sexual, no hay forma de evitar el eventual contagio de ETS, pero sí se puede evitar el embarazo
recurriendo a la anticoncepción poscoital (ver el contenido 2).

La principal recomendación que debe dar el médico en cuanto al uso del preservativo es la
siguiente: “Antes de penetrar, debe ponérselo siempre”. Esta conducta evita las ETS y permite
que la tasa de fallo del método sea cercana al 99%.

El preservativo prácticamente carece de efectos adversos; el único es la alergia al látex, que se evidencia por
enrojecimiento del pene luego de su uso. En estos casos, pueden usarse preservativos de poliuretano, pero
son más caros que los de látex, se rompen más fácilmente, cuesta conseguirlos (se deben comprar por
Internet ya que actualmente no están disponibles en la Argentina) y, por otra parte, no se sabe muy bien si
previenen las ETS con la misma eficacia que los de látex.

El preservativo es un MAC que no tiene contraindicaciones y que puede indicarse a todas las parejas. La
indicación más estricta es en las personas sin pareja estable. En ellas, el preservativo debería ser el único
MAC recomendado por el médico. También puede indicarse en parejas estables que lo eligen. Asimismo, es
el MAC de elección en las parejas en las que uno de sus miembros tiene un factor de riesgo para contraer
una ETS (drogadicción endovenosa, bisexualidad, promiscuidad) o en parejas en las que uno de los integrantes
tiene dudas respecto de la fidelidad.

El médico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo.
Debe cerciorarse de que todos sus pacientes en situación de utilizarlo (adolescentes y adultos,
varones y mujeres, heterosexuales y homosexuales, con o sin pareja estable, con o sin
relaciones sexuales actuales, vírgenes y no vírgenes) sepan usarlo adecuadamente y
conozcan su importancia actual en cuanto a que es el único MAC que previene las ETS. En
la práctica del consultorio, vemos que los pacientes que más lo rechazan son los varones de
entre 40 y 60 años. Es importante destacar que la recomendación sobre el uso del preservativo
en las relaciones sexuales sin pareja estable debe ser parte de las prácticas preventivas
habituales en el control de salud. Las mujeres son, actualmente, el grupo más expuesto a la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En consecuencia, deben ser
especialmente advertidas y asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las
relaciones sexuales no seguras (ver el contenido 4).

PROFAM :: 11
Figura 1.

Colocación desenrollando
Preservativos masculinos el preservativo en el pene
al comienzo de la erección.

Para mayor seguridad retirar

Preservativo listo para ser el pene inmediatamente
usado. después de la eyaculación,
Lubricado o no. antes de que disminuya la
erección, sujetando la base
del preservativo si es nece-
sario.

Preservativo femenino
Consiste en una funda de látex con un aro interno que rodea el cuello del útero y otro exterior que se
adapta a la vulva. Previene el embarazo y las ETS. El único problema es que es caro y difícil de conseguir en
muchos países. En caso de alergia al látex, pueden usarse de poliuretano pero no están disponibles en la
Argentina.

Diafragma
El diafragma es un aro de metal recubierto por látex que la mujer se coloca antes de la relación sexual y que,
al recubrir el cérvix, impide el paso de los espermatozoides. Además, no deja pasar el moco cervical a la
vagina que, al mantenerse ácida, afecta la viabilidad de los espermatozoides. Se debe extraer luego de seis
horas del encuentro sexual y se guarda hasta utilizarlo nuevamente. Existen varios tipos de diafragmas,
todos ellos con medidas que varían entre los 50 y los 95 mm.

El diafragma es un MAC de barrera que se coloca la mujer antes de iniciar una relación
sexual. Su eficacia es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos durante
el primer año de uso varía entre el 6 y el 20%.

Cuando una paciente o una pareja eligen el diafragma como MAC, el médico debe, en primer lugar, calcular
el tamaño y luego enseñarle a la mujer cómo usarlo.

• Cálculo del tamaño: se utiliza un kit de anillos con diferentes medidas que el médico debe tener en su
consultorio y que se compra en negocios de productos medicinales o farmacias. El médico prueba con un
anillo (habitualmente, se comienza con el de 70 mm) y luego va cambiando de medida hasta encontrar un
anillo que ajuste perfectamente por detrás de la sínfisis pubiana y llegue al fórnix posterior, cubriendo el
cérvix (es preciso tener en cuenta que durante el coito aumenta la profundidad). Luego de la medición, los
anillos utilizados se descartan o se reesterilizan y se le indica a la paciente que compre el diafragma con la
medida que le corresponde. Por ejemplo: en la receta se escribe “Diafragma marca X (o no se indica la
marca), Nº 70”. Debe volver a verificarse el tamaño del diafragma luego de un parto (a las seis semanas),
luego de un aborto de más de ocho semanas de gestación, si la paciente aumenta más de seis kilos de peso o
si hay una cirugía que afecte la anatomía genital, ya que, en estos casos, suele haber variaciones en la medida.

PROFAM : : 12
• Instrucciones generales de uso (ver figura 2): el médico puede enseñarle a la paciente a usar el diafragma
con el anillo con el que se midió o bien en la consulta siguiente, con el diafragma que ella ya haya comprado.
El diafragma debe colocarse antes del encuentro sexual (desde unos minutos hasta una hora antes). Se
instruye a la usuaria para que coloque crema espermicida (ver luego) en la cara interna del diafragma. La
posición para introducirlo puede ser de pie, con una pierna levantada, en cuclillas o acostada. Para
introducirlo, se pliega el círculo para achicar el diámetro, de manera que pueda entrar cómodamente en la
vagina. Una vez introducido, se coloca primero el borde posterior en el fondo de saco posterior y luego la
cara anterior detrás de la sínfisis pubiana. Debe quedar bien ajustado y la usuaria debe verificar con el dedo
que el cuello uterino se encuentra completamente cubierto por el látex. Para retirarlo, se empuja el arco
anterior hacia abajo y hacia adelante. Se recomienda retirarlo pasadas seis horas del último coito (pueden
mantenerse varias relaciones sexuales sin quitarlo, pero se recomienda colocar espermicida antes de cada
nuevo coito). No se aconseja dejarlo puesto más de 24 horas. Una vez retirado, debe lavárselo con agua y
jabón, dejarlo secar y guardarlo en un lugar seco y fresco (puede agregarse maicena). Periódicamente, debe
verificarse la integridad del látex.

El diafragma es un método eficaz y fácil de usar una vez que la paciente ha sido correctamente
entrenada. Se recomienda usarlo con cremas espermicidas ya que, de esta forma, aumenta
la eficacia del método.

Figura 2.

Colocación del
diafragma:

1
Apoyar un pie
sobre una
banqueta. Explorar
y reconocer el
cérvix.

2
Comprimir el
diafragma.

1 3 3
Introducir
profundamente el
diafragma en la
vagina y colocar el
arco posterior en el
fórnix vaginal
posterior.

4
Empujar hacia
arriba la parte
anterior del reborde
del diafragma y
chequear que el
diafragma haya
tapado completa-
mente el orificio
2 4 cervical externo.

PROFAM :: 13
El diafragma carece prácticamente de efectos adversos. El más común, y que puede determinar su
discontinuación, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. También se ha reportado alergia al
látex. La principal contraindicación para su uso es la falta de habilidad de la mujer para colocárselo. Otras
contraindicaciones son: alergia al látex, infecciones urinarias recurrentes, alteraciones anatómicas
(disminución del tono vaginal, prolapso, rectocele, cistocele, fístulas, septum vaginal, retroversión fija) y
antecedente de síndrome de shock tóxico. El médico debe evitar recomendarlo en las mujeres sin pareja
estable (ver el contenido 4) ya que, si bien es un MAC de barrera, no previene el contagio de las ETS debido
a que el pene y el semen entran en contacto con la mucosa.

Los problemas más frecuentes del diafragma están relacionados con la dificultad de la
paciente para colocárselo y para reconocer su correcta ubicación.

Espermicidas
Los espermicidas son agentes tensioactivos que provocan la ruptura de la membrana del espermatozoide.
Los más conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse
en forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se deben colocar no más de
30 a 60 minutos antes del coito y debe repetirse si hay un nuevo coito. Se han descripto reacciones alérgicas
a estos productos en personas sensibles a los detergentes.

Los espermicidas no sirven como MAC único, ya que su eficacia es muy variable. Se utilizan
conjuntamente con el diafragma en forma de crema. Muchos preservativos ya vienen con
productos espermicidas como el 9-nonoxynol.

2 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

La anticoncepción hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fácilmente por
la población y usado por millones de mujeres en el mundo.

Los anticonceptivos hormonales se clasifican en combinados (tienen estrógenos y progestágenos) y no

combinados (solo tiene componente progestacional). Los anticonceptivos combinados se presentan en
forma oral, parenteral y transdérmica; los anticonceptivos no combinados, en forma oral, parenteral y
subcutánea (ver el cuadro 1). Existe otra clasificación de acuerdo con la “generación” (primera, segunda,
tercera y cuarta generación), que se basa en distintos factores (el momento de la introducción del producto
al mercado, la estructura del anillo de carbono del que deriva el progestágeno, etc.). Como a veces no queda
claro el criterio utilizado para esta clasificación, no la utilizaremos.

PROFAM : : 14
El estrógeno más utilizado en los anticonceptivos orales combinados (ACOC) es el etinilestradiol (EE),
que se combina con diferentes progestágenos. Esta combinación puede presentarse en dosis diarias iguales
(monofásicos) o bien variar las dosis dos veces (bifásicos) o tres veces (trifásicos) en el ciclo.

Cuadro 1.

Clasificación de los anticonceptivos hormonales

Composición Vía de administración Dosis hormonal Ejemplos

35 mcg de EE
Dosis baja de estrógenos 30 mcg de EE
Orales 20 mcg de EE
Anticonceptivos 15 mcg de EE
orales combinados Dosis alta de estrógenos 50 mcg de EE
monofásicos 5 mcg de quinestrol
Parenterales 10 mg de estradiol
5 mg de estradiol
Transdérmicos 20 mcg de EE/día
Anticonceptivos orales Oral
combinados trifásicos
Dosis baja de progestágenos 0.03 mg de levonorgestrel
Anticonceptivos Oral 0.5 mg de listrenol
no combinados Dosis alta de progestágenos 75 mcg de desogestrel
Parenteral No disponibles en la Argentina
y subcutánea

mg: miligramos; mcg: microgramos

Anticonceptivos orales combinados (ACOC)

Son los que utilizan la mayoría de las pacientes. Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la
supresión de la secreción hipofisiaria de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH)
eliminando de esta manera el pico de LH que ocasiona la ovulación (por esto, también se llaman
anovulatorios). A su vez, producen cambios en el moco cervical que alteran la penetración de los
espermatozoides e inducen cambios atróficos en el endometrio que dificultan la implantación de un eventual
óvulo fecundado.

La eficacia de los ACOC depende, fundamentalmente, de su correcta utilización. Asumiendo

un uso perfecto (ver más adelante), la eficacia se acerca al 99%. En la práctica, el porcentaje
de embarazos en el primer año de uso es del 2 al 3%.

Los ACOC monofásicos de dosis bajas y fijas contienen menos de 35 microgramos (mcg) de etinilestradiol
(EE) y tienen dosis fijas de estrógenos y progestágenos. Desde el surgimiento de los ACOC, la dosis del
componente estrogénico fue disminuyendo progresivamente con el objetivo de reducir los efectos adversos.
Los ACOC que tienen entre 30 y 35 mcg de EE son muy seguros, presentan mínimos efectos indeseables

PROFAM :: 15
y existe mucha experiencia en su uso. Los ACOC con dosis de 20 mcg y 15 mcg de EE suelen ser más caros
y pueden producir sangrados intermenstruales, debido a que la dosis de estrógenos que tienen es baja. La
droga progestacional más utilizada en estos ACOC es el levonorgestrel. También se utilizan el gestodeno,
el norgestimato y el desogestrel. Algunos estudios indican que los últimos son mejor tolerados, inducen
menor ganancia de peso, mejor perfil lipídico y glucídico y, por lo tanto, poveen mayor protección contra
enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, esto no está tan claramente demostrado y el beneficio sobre
el levonorgestrel sería marginal; además, son más caros. Por otra parte, como veremos más adelante, estos
gestágenos podrían aumentar el riesgo de trombosis.

La drospirenona es un nuevo gestágeno derivado de la espironolactona que no produciría retención

hidrosalina y, por lo tanto reduciría los síntomas relacionados con la retención de agua, tales como la
tensión mamaria y el síndrome de tensión premenstrual. También posee efecto antiandrogénico que podría
actuar de manera beneficiosa sobre la piel y el pelo (disminuyendo la grasitud y previniendo la aparición de
acné), a la vez que mejoraría el perfil lipídico. Aún se desconocen los efectos adversos a largo plazo de esta
droga y también resulta más onerosa que el levonorgestrel.

Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia bibliográfica en cuanto a eficacia y seguridad,

recomendamos, como tratamiento inicial, los ACOC con 30 mcg de EE y 150 mcg de
levonorgestrel en todas las mujeres que no tengan, por otra causa, indicación de otras
formulaciones.

Algunos ejemplos de otras combinaciones en las que varía el componente progestacional y/o la dosis de
EE, en envases de 21 comprimidos, son: 150 mcg de desogestrel y 30 mcg de EE; 75 mcg de gestodeno y
30 mcg de EE; DIANE 35 (ciproterona 2 mg y EE 35 mcg), $ 32; APRIL (20 mcg de EE y 100 mcg
de levonorgestrel), $ 15; FEMIANE (20 mcg de EE y 75 mcg de gestodeno), $ 22. Los ACOC de 15 mcg de
EE se presentan en envases de 28 comprimidos, de los cuales 24 tienen droga activa y el resto es placebo.
Esto permite que la paciente no esté pendiente de hacer las pausas (ver más adelante).

Los ACOC monofásicos de dosis altas y fijas tienen más de 50 mcg de EE, son los más antiguos; actualmente
no se utilizan ya que tienen más efectos adversos. A las pacientes que vienen utilizando estos ACOC, se les
recomienda cambiarlos por los de dosis bajas, salvo que exista una causa especial por la que haya sido
indicada esta formulación (ver más adelante).

Los ACOC bifásicos no están disponibles en la Argentina.

Los ACOC trifásicos o tricíclicos vienen en comprimidos de tres colores diferentes. Esta forma de
presentación intenta imitar lo que ocurre naturalmente con la producción de progesterona durante el ciclo
menstrual normal. No nos extenderemos en su descripción porque la tendencia actual es dejar de utilizarlos ya
que, al tener una mayor dosis hormonal, su uso se asocia con mayores efectos adversos.

Si bien existen numerosos nombres comerciales y una gran oferta de productos, para
simplificar es bueno que el médico de familia recuerde uno o dos nombres comerciales,
preferentemente de los ACOC de 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel. Estos ACOC
son seguros, eficaces y económicos.

PROFAM : : 16
Efectos adversos de los ACOC

Muchos médicos y pacientes creen que los ACOC producen numerosos efectos adversos.
Sin embargo, los ACOC actuales, con bajas dosis hormonales, representan un MAC eficaz y
seguro. La tarea del médico de familia no es convencer acerca de la relativa bondad de su
uso, sino explicar claramente la evidencia a favor y en contra, para que la mujer o la pareja
puedan elegir libremente y sin prejuicios.

Los efectos adversos más comunes son cierta ganancia de peso, distensión mamaria y molestias abdominales,
de incidencia es muy variable según las distintas series publicadas. Estos problemas suelen ocurrir solo
durante los primeros meses de uso y en la mayoría de las pacientes mejoran con el tiempo. A veces, los
ACOC producen pigmentación de la piel (cloasma) y aumento del vello.

Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmón (TEP) y de trombosis venosa
profunda (TVP). Los fenómenos trombóticos están principalmente relacionados con el uso de estrógenos.
Con los ACOC de altas dosis estrogénicas este riesgo era significativo, pero con los ACOC actuales de
dosis bajas el riesgo es mínimo. Igualmente, se recomienda usar los ACOC con cautela en las mujeres obesas,
con várices o con antecedentes de enfermedad valvular reumática, en quienes el riesgo de TVP es mayor.

Los efectos adversos más comunes que pueden producir los ACOC son cierta ganancia de
peso, distensión mamaria y molestias abdominales. Estos problemas remiten con el uso. No
se justifica el rastreo de deficiencias de la coagulación antes de prescribir ACOC de bajas
dosis estrogénicas dado el mínimo riesgo que presentan. Si ocurriera cualquier fenómeno
trombótico (TEP o TVP), debería instaurarse un tratamiento específico y suspender para
siempre el uso de la anticoncepción hormonal.

A partir de 1995 se inició un intenso debate con respecto al uso de los ACOC con gestodeno y desogestrel,
y se publicaron algunos trabajos que demostraron que estos ACOC presentaban mayor riesgo de TVP que
los ACOC con levonorgestrel. Sin embargo, si partimos de los conceptos que hemos enunciado en el
capítulo “Práctica clínica basada en la evidencia”, veremos que ese tipo de disquisiciones no se correlacionan
con variables de alto impacto en la población general. En efecto, el riesgo de TVP en la población que no
usa anticoncepción hormonal es de 5 por 100.000; en las usuarias de ACOC con levonorgestrel es de 15 por
100.000; y en las que usan ACOC con gestodeno, de 30 por 100.000. Por otro lado, el riesgo de TVP
durante el embarazo es de 60 por 100.000. Es decir, si bien es cierto que los ACOC con gestodeno aumentan
al doble el riesgo de TVP (riesgo relativo), el impacto clínico (número real de mujeres afectadas) es muy
bajo, ya que el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo y menor que el relacionado con el embarazo. Nos
hemos detenido en esta cuestión para ejemplificar cómo los médicos muchas veces discutimos profundamente
temas que tienen un impacto clínico muy bajo y que pueden confundir a la comunidad. Igualmente, a raíz
de este debate, recomendamos como primera opción los ACOC con 30 mcg o menos de EE y con
levonorgestrel como componente progestacional.

Es importante destacar que muchos debates médicos acerca de un tema pueden generar en
la comunidad opiniones negativas infundadas, que llevan a simplificaciones como la siguiente:
“Los anticonceptivos son peligrosos”. Si no se discute profundamente la evidencia y no se
aclara cuál es el riesgo “real”, es posible que se adopten conductas incorrectas que impliquen,
entre otras consecuencias, un aumento del número de embarazos no deseados.

PROFAM :: 17
Los resultados de los estudios respecto al riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular
(ACV) isquémico relacionado con el uso de ACOC son conflictivos. Algunos demuestran que hay un
aumento del riesgo y otros, que no hay diferencias significativas con la población general. De todas formas,
es importante tener en cuenta que la mortalidad por embarazo en mujeres jóvenes sin factores de riesgo es
mucho mayor que por enfermedad cardiovascular, por lo cual es más costo-efectivo proteger a una mujer
del embarazo no deseado que negarle la posibilidad de los ACOC por el riesgo cardiovascular.

Existe clara evidencia que demuestra que los ACOC disminuyen la incidencia de cáncer de ovario y de
endometrio. Se observó un aumento en la incidencia de cáncer de cuello uterino en las usuarias de larga
data de ACOC con ácido desoxirribonucleico (ADN) positivo para el virus del papiloma humano (HPV).
De todos modos, este efecto sería pequeño si la neoplasia es detectada tempranamente.

Los ACOC no aumentan la incidencia de cefalea ni de migraña. Lo que sí está demostrado es que
pueden empeorar los síntomas en las mujeres previamente migrañosas. Tampoco aumentan el riesgo de
ACV hemorrágico en mujeres que no tienen hipertensión arterial. No hay datos acerca de si el uso de
ACOC modifica el riesgo de enfermedad cardiovascular en hipertensas tratadas.

El aumento del riesgo de cáncer de mama asociado con el uso de ACOC es controvertido. Un estudio
reciente demostró que no hubo un incremento del riesgo, tanto en usuarias actuales como en mujeres que
habían tomado por largo tiempo ACOC.

El uso de ACOC se asocia con disminución del riesgo de cáncer de colon y se ha detectado un leve aumento
en el riesgo de adenoma hepatocelular.

A continuación mencionamos los temores más habituales de las pacientes y de algunos médicos relacionados
con el uso de ACOC, y una breve explicación en relación con la evidencia que existe para demostrar que
dichos temores son, por lo general, infundados.

Si bien muchas mujeres están convencidas de que sus várices empeoran con los ACOC, esto no ha podido
ser demostrado científicamente.

La evidencia mostró que el uso a largo plazo de ACOC (dos años) no solo no aumenta sino que disminuiría
la incidencia de displasia mamaria.

Diferentes estudios han demostrado que, luego de dejar de tomarlos, los ACOC retrasan la ovulación en
forma transitoria (los ciclos ovulatorios suelen retrasarse unos meses), probablemente porque persiste la
inhibición del eje hipotálamo-hipofisario. Este retraso es mayor en mujeres de más de 30 años o nulíparas.
Es importante aclarar que este es un efecto transitorio y que todas las mujeres restablecen sus ciclos; y la
fertilidad, a los seis meses, suele ser igual que antes de comenzar con los ACOC. En definitiva, no ha
podido asociarse el uso de ACOC al desarrollo posterior de esterilidad y, por consiguiente, carece de
sentido la recomendación de hacer descansos en las tomas.

Finalmente, los ACOC no solo no producen acné sino que lo mejoran cuando está presente.

El riesgo de TVP, TEP y trombosis de la vena central de la retina está aumentado; pero el riesgo de enfermedad
tromboembólica durante el embarazo es aún mayor que con la toma de los ACOC.

PROFAM : : 18
 Es importante que el médico sepa cuáles son los principales temores de las candidatas al
uso de ACOC, para adelantarse y explicarles la evidencia real que existe en cuanto a los
potenciales riesgos de su uso. No ha podido demostrarse que los ACOC produzcan várices,
cefaleas, enfermedad vascular ni esterilidad (por esto último, ya no se recomienda suspender
las tomas con los clásicos “descansos”). La evidencia muestra que los ACOC mejoran el
acné y la displasia mamaria y protegen contra el cáncer de ovario y endometrio. Habría una
ligera tendencia, controvertida, hacia el aumento del cáncer de cuello uterino en mujeres
con ADN positivo para HPV. Aún se debate respecto del riesgo potencial de cáncer de mama
con el uso prolongado de ACOC, aunque hay un estudio importante que no mostró aumento
de la incidencia. También hay controversia con respecto al aumento del riesgo de infarto de
miocardio y ACV isquémico.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas de los ACOC son: incapacidad de la usuaria para

comprender su uso, a menos que alguien de la familia se responsabilice (por ejemplo, en
caso de retardo mental), embarazo, lactancia o antecedentes de tromboflebitis, TEP, TVP,
enfermedad coronaria (EC), ACV, cáncer ginecológico dependiente de estrógenos, tumores
hepáticos y disfunción hepática crónica.

Las contraindicaciones relativas son: antecedente de cualquier tipo de cáncer ginecológico, colecistitis,
anemia de células falciformes, hepatopatías activas con movilización de transaminasas o bilirrubina, migraña
(solo en aquellas pacientes en las que empeora con las píldoras), fracturas, injurias severas o cirugías que
requieren inmovilización, diabetes mellitus, hipertensión arterial no controlada y lupus eritematoso sistémico
(aunque algunos estudios recientes muestran que podría considerarse la anticoncepción hormonal en
pacientes con lupus eritematoso sistémico inactivo o estable y con títulos muy bajos de anticuerpos
antifosfolipídicos). Además, los ACOC deben usarse con precaución en mujeres obesas, con várices
importantes, con historia de enfermedad valvular reumática, melasma, pérdida del cabello durante el
embarazo, asma, epilepsia y depresión.

En algunos textos, los ACOC están contraindicados en las fumadoras mayores de 35 años. Esta
recomendación surge de un estudio en el que las fumadoras que tomaban ACOC tenían más riesgo de
desarrollar EC. Cabe destacar que los ACOC que se utilizaron en ese estudio tenían altas dosis estrogénicas
y el componente progestacional no era el que se usa actualmente. Por este motivo, en la actualidad, esta
contraindicación es muy discutida.

Una vez aclarados los temores de la paciente o la pareja, evaluadas las contraindicaciones y
especificados los posibles efectos adversos, la pareja puede decidir utilizar ACOC. El médico,
entonces, debe instruir a la mujer acerca de su uso adecuado. Es importante hacer hincapié
en que, si bien no tener pareja estable no es una contraindicación formal para usar ACOC,
debería constituirse en una “contraindicación práctica” (ver el contenido 4).

Esquema de uso de los ACOC que contienen 20 mcg o más de etinilestradiol (EE)

Estos ACOC generalmente vienen en cajas de 21 comprimidos. El primer comprimido de la primera caja
debe tomarse el primer día de la menstruación. Se toma un comprimido por día durante 21 días (tres
semanas) en forma corrida y se descansa durante siete días (una semana), lo que completa un ciclo total de
cuatro semanas. La paciente deprivará (tendrá su menstruación) durante los días de descanso. Al octavo

PROFAM :: 19
día de haber tomado la última píldora se debe comenzar a tomar una nueva caja, independientemente de
cuándo haya comenzado el sangrado menstrual (puede comenzar la nueva caja aún menstruando), y tomar
nuevamente 21 comprimidos, descansar una semana y retomar la caja siguiente al octavo día de haber
suspendido la última pastilla. Luego de la primera caja, ya no importa qué día comienza o termina la
menstruación para comenzar con la caja siguiente; lo importante es que el sangrado aparezca durante la
semana de descanso. Por ejemplo: el sangrado comienza un martes, la paciente toma las píldoras durante
tres semanas (21 días). El cuarto martes (día 22 desde que se comenzó con la toma de las píldoras) suspende
la toma y descansa durante una semana (en la que tendrá su sangrado menstrual). Al siguiente martes
(quinto martes o día 29 desde que se tomó la primera píldora), recomenzará con la toma de la nueva caja.
De esta manera, siempre comenzará cada caja en el mismo día de la semana (ver la figura 3).

El esquema de uso mencionado arriba es el que debe tener presente el médico de familia ya
que, por el momento, estos son los ACOC más recomendados.

Figura 3.

Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 mcg de etinilestradiol (EE)

Estos ACOC se presentan en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y cuatro con placebo. También se
comienza el primer día de la menstruación y se toma un comprimido por día durante 24 días. El día 25 se
comienza a tomar los comprimidos con placebo (son de otro color), uno por día, durante cuatro días.
Durante este período aparecerá el sangrado menstrual. Al finalizar la primera caja, es decir, cuando la mujer
ha tomado los 28 comprimidos (24 con droga y cuatro con placebo), se comienza inmediatamente con la
nueva caja. De esta manera, la paciente no deja de tomar los comprimidos ningún día, o sea que no hay
período de descanso (ver la figura 4).

Figura 4.

PROFAM : : 20
Recomendaciones útiles y manejo de los problemas más frecuentes en el uso de los ACOC

Es de fundamental importancia recordar a las pacientes que usan ACOC que, si mantienen
relaciones sexuales con una pareja ocasional, siempre deben usar preservativo.

1) ¿Cuándo se puede comenzar a mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo? Desde el
primer día en que se comienzan a tomar los ACOC.

2) ¿En qué horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y sin relación con las comidas.
En lo posible, se recomienda tomarlos todos los días en el mismo horario, preferentemente por la
mañana, ya que si se produce un olvido, hay tiempo de tomar la píldora siguiente durante el día, cosa
que no ocurre si la pastilla se toma por la noche porque la mujer se va a dormir.

3) ¿Hay drogas que pueden interferir en su efecto? Algunos antibióticos, como la amoxicilina, las
tetracilinas y el metronidazol, disminuyen la eficacia de los ACOC. Otras drogas, como la rifampicina,
el fenobarbital, la difenilhidantoína y la carbamazepina, afectan tanto el metabolismo hepático que se
recomienda utilizar otro MAC.

4) ¿Qué hay que hacer en caso de diarrea o vómitos? Si hay diarrea, debe continuarse con las tomas pero
se recomienda usar, además, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria tiene vómitos
dentro de las dos horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido más tarde.

5) ¿Qué hay que hacer si se produce el olvido de un comprimido? La protección anticonceptiva no

disminuye si la toma de un comprimido se retrasa menos de doce horas. En este caso, la mujer debe
tomar el comprimido en cuanto se dé cuenta del olvido y debe seguir tomando los siguientes
comprimidos a las horas habituales; la eficacia anticonceptiva no se verá afectada. Si la toma de un
comprimido se retrasa más de doce horas, la protección anticonceptiva puede verse reducida. La
conducta que se debe seguir en caso de olvido en la toma de comprimidos se rige por estas dos normas
básicas: nunca se debe suspender la toma de comprimidos por más de siete días; es necesario tomar los
comprimidos en forma ininterrumpida durante siete días para conseguir una supresión adecuada del
eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En consecuencia, en la práctica diaria se aconseja lo siguiente: a) Si el
olvido ocurre durante los primeros 14 días desde el comienzo de la caja, la mujer debe tomar el último
comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar dos comprimidos
a la vez. A partir de ese momento, seguirá tomando los comprimidos en su hora habitual. Además, si
el olvido hubiera ocurrido durante los primeros siete días desde comenzada la caja, deberá utilizar
preservativo; y b) Si el olvido ocurre a partir del día 15 desde el comienzo de la caja la mujer debe
tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar
dos comprimidos a la vez. A partir de ese momento, seguirá tomando los comprimidos a su hora
habitual hasta terminar la caja y descartará los comprimidos placebo (o sea, solo debe tomar los
comprimidos activos). Al terminar esa caja, debe comenzar con una nueva caja sin hacer ninguna
interrupción hasta terminarla. Con este método se evita que se produzca el pico de LH, con la consiguiente
ovulación y riesgo de embarazo.

Si existen dudas con respecto al olvido de algún comprimido de ACOC o de cómo reparar el
olvido, la medida más aconsejable es utilizar preservativo durante ese ciclo.
Cuando la mujer que ha olvidado tomar algún comprimido no presenta hemorragia por
deprivación (al finalizar la caja de los comprimidos o durante la toma de los comprimidos
placebo), debe considerarse siempre la posibilidad de que se haya producido un embarazo.

PROFAM :: 21
6) ¿Es necesario solicitar análisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir
ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y al comienzo del uso de los ACOC. Lo único que
hace falta es realizar un correcto interrogatorio y tomar la tensión arterial (TA).

7) ¿Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo único que es conveniente controlar
es la TA en aquellas pacientes con hipertensión arterial leve o en las perimenopáusicas, ya que en las
pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrógenos podrían aumentar la TA.

El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar análisis de laboratorio y el único
control periódico indicado es la toma de TA en las perimenopáusicas y en las hipertensas
leves. Los ACOC se pueden tomar durante períodos prolongados sin necesidad de
discontinuarlos, a menos que surjan efectos adversos que, por otra parte, son poco frecuentes.
No está demostrado que sea necesario discontinuar el uso de las píldoras cada tres o seis
meses, menos aún con las dosis actuales. Tal indicación no tiene, actualmente, ningún
fundamento.

8) ¿Qué hay que hacer si sobreviene un sangrado durante las tomas? Los sangrados que se producen
mientras se toman los ACOC son frecuentes durante los primeros meses de uso, sobre todo con las
formulaciones de dosis estrogénicas más bajas que no alcanzan para sostener al endometrio decidualizado
por el componente progestacional. No implican en absoluto una disminución de la eficacia
anticonceptiva. Los pasos que se deben seguir son: preguntar a la paciente si toma correctamente las
píldoras; no alarmarla y explicarle que en la mayoría de los casos los sangrados desaparecen con el
tiempo; recomendarle esperar y seguir con el mismo esquema de uso durante los primeros meses (tres
meses, por ejemplo), a menos que el sangrado sea muy importante. Si el sangrado persiste, se recomienda
pasar a ACOC tricíclicos.

9) ¿Qué se debe hacer si la menstruación no viene? La ausencia de sangrado al terminar los 21 comprimidos
se debe al bajo contenido de estrógenos, aunque siempre se debe descartar el embarazo. Hay que
indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le corresponda. Si el problema
persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrogénicas.

10) ¿Existe algún riesgo para el bebé si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el
riesgo de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si este ocurriera, es importante
explicarle a la pareja que no está demostrado que el uso de ACOC durante el embarazo se relacione
con malformaciones congénitas.

11) ¿Qué hay que hacer si la paciente debe operarse? La combinación de ACOC y cirugía (especialmente,
ortopédica, abdominal y/o por cáncer) aumenta el riesgo de trombosis. El riesgo es casi nulo en
extracciones dentarias o laparoscopía, en las que la deambulación es precoz. Si la cirugía es programada,
se deben suspender los ACOC cuatro semanas antes (tiempo de síntesis de la antitrombina III). Si la
cirugía es de urgencia, se debe considerar el uso de heparina profiláctica. Pasadas dos semanas de la
cirugía, se pueden reinstaurar los ACOC.

12) ¿Cómo se realiza el pasaje de una marca de ACOC a otra? Si se pasa de una caja de 21 comprimidos
a otra de 21 comprimidos (con igual dosis estrogénica), se hace el descanso de una semana y se cambia
la marca sin problemas. Por otro lado, si la paciente viene tomando cajas de 28 comprimidos (y va a
cambiar por un ACOC de 21 días, para hacer el cambio correctamente, deben descartarse los
comprimidos placebo y comenzar con la nueva caja de 21 comprimidos sin hacer el descanso.

13) ¿Cómo se realiza el pasaje de un ACOC con altas dosis de estrógenos a otros de menor dosis
estrogénica? Si la paciente estaba tomando un ACOC de 21 comprimidos, se inicia la caja del ACOC

PROFAM : : 22
 nuevo a continuación del último comprimido sin hacer descanso. Si se estaba tomando un ACOC
de 28 comprimidos, se descartan los comprimidos placebo y se comienza la nueva caja sin descanso.
Algunos expertos recomiendan el uso de preservativo por siete días, aunque no no hay opiniones
coincidentes sobre este punto.

Es útil que el médico se adelante y le explique a la mujer cuáles son los problemas más
habituales con los que se encontrará al utilizar los ACOC. Probablemente, el más frecuente
sea el olvido de una toma.

Otros anticonceptivos hormonales

Anticonceptivos orales no combinados

De baja dosis: también denominado minipíldora (MP), solo contiene el componente progestacional y el
efecto anticonceptivo se logra por la alteración del moco cervical y del endometrio. No inhibe la ovulación
y, por lo tanto, su eficacia para evitar el embarazo es menor que la de los ACOC (su tasa de fallos va del 1
al 3%). La MP se utiliza solo cuando los estrógenos están contraindicados. La lactancia es la única indicación
frecuente en la práctica ambulatoria, ya que los estrógenos alteran la cantidad de leche. Otras indicaciones
pueden ser pacientes con antecedentes tromboembólicos o lupus eritematoso. Los efectos adversos de la
MP son los sangrados irregulares y la mayor posibilidad de que los embarazos sean ectópicos. Cuando la
paciente que está dando de mamar comienza a tener menstruaciones o da menos de seis mamadas diarias
(generalmente coincide con los seis meses del bebé, cuando comienza a recibir semisólidos), debe cambiar
de método, ya que la efectividad de la MP decae. Las mujeres con hijos mayores de seis meses pueden
recibir ACOC ya que, en este caso, el riesgo de disminución de la leche no afectaría tanto al niño porque
está recibiendo otro tipo de alimentos, y el riesgo del bebé de contraer hepatitis tóxica por estrógenos es
mínimo. Con lo cual, si bien no serían la primera elección, los ACOC pueden utilizarse.

La MP es un MAC eficaz y práctico durante la lactancia. Debe iniciarse luego del parto,
preferentemente en las tres primeras semanas. Se toma diariamente, sin interrupción
(no hay descansos). Para asegurar su eficacia, es muy importante tomar la píldora siempre
en el mismo horario y dar de mamar al bebé más de seis veces al día. Si se toma tres horas
más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado (preservativo), durante las
48 horas siguientes.

De alta dosis: se basa en el uso de 75 mcg de desogestrel que ejerce la acción anticonceptiva inhibiendo la
ovulación, en consecuencia, es eficaz en todas las mujeres, estén o no amamantando. Al igual que la MP,
debe tomarse siempre en el mismo horario y, si la mujer se olvida de una pastilla, debe usar preservativo
durante los siete días siguentes al olvido. Se toma en forma diaria, sin descansos y puede indicarse durante
la lactancia sin problemas.

Debido a su efecto anovulatorio, el desogestrel es el anticonceptivo hormonal de elección

durante la lactancia.

PROFAM :: 23
Anticonceptivos parenterales y transdérmicos (combinados y no combinados)

Parenterales: son sistemas que, mediante una inyección intramuscular o implantes subcutáneos, liberan
esteroides de acción prolongada. Son anovulatorios y alteran el moco cervical.

En la Argentina se dispone de formulaciones intramusculares de aplicación mensual con combinaciones de

estrógenos y progesterona de depósito. Estas asociaciones parecen ser eficaces como MAC (no existen
datos publicados), pero provocan gran cantidad de sangrados erráticos y abundantes.

También existe la posibilidad de utilizar 150 mg de acetato de medroxiprogesterona, que se aplican cada
tres meses por vía intramuscular. Puede utilizarse en mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógenos,
como las que presentan antecedentes de enfermedades tromboembólicas o enfermedad valvular reumática.
La seguridad respecto del riesgo de trombosis solo es teórica y nunca ha sido demostrada en estudios
controlados. Es un MAC útil en mujeres con retraso mental, mujeres que amamantan, epilépticas o con
riesgo de cáncer de endometrio.

Finalmente, existen implantes subcutáneos que consisten en tubos pequeños (cada uno del tamaño
aproximado de un fósforo), con 36 mg de levonorgestrel que se liberan en el torrente sanguíneo. Estos
implantes son insertados quirúrgicamente debajo de la piel, en la cara interna y superior del brazo. Tanto la
inserción como la extracción son cirugías menores que se efectúan en el consultorio y duran entre 10 y
15 minutos. Estos dispositivos son efectivos durante cinco años. Existen otras presentaciones con menor
cantidad de tubos y de diferente duración. Tampoco se encuentran disponibles en la Argentina en la
actualidad.

Los esteroides de acción prolongada son utilizados por muchas mujeres en los países
subdesarrollados porque son económicos, fáciles de administrar y efectivos. El principal
problema es que producen ganancia de peso, alteran el metabolismo glucídico y lipídico,
provocan frecuentes molestias en la mama, depresión y, sobre todo, irregularidades
menstruales. Esto hace que los ACOC sean las drogas preferidas por los médicos cuando
se prescribe anticoncepción hormonal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la opción
de una inyección mensual puede ser de gran utilidad para muchas pacientes con escasos
recursos. Entre los de depósito, los más recomendables son los que tienen solo un gestágeno,
ya que los combinados tienen altas dosis de estrógenos que, según algunos autores, podrían
aumentar el riesgo de cáncer de endometrio.

Transdérmicos (parches): consisten en parches que se aplican sobre la piel y que liberan estrógenos y
progestágenos. El método es seguro, pero caro. La mujer debe utilizar un parche por semana durante tres
semanas y descansar en la cuarta (momento en el que se produce la menstruación). Todo parche nuevo debe
aplicarse el mismo día de la semana. Al igual que los ACOC, la paciente debe aplicar su primer parche
durante las primeras 24 horas de su período menstrual. El parche se coloca sobre la piel limpia, seca y sana
de los glúteos, el abdomen, las partes exterior y superior del brazo o la parte superior del torso, en un lugar
donde no sea rozado por la ropa ajustada. No debe colocarse en las mamas, ni aplicar cosméticos, cremas,
lociones, polvos u otros productos tópicos en el área de la piel donde se coloca el parche.

Anticoncepción poscoital
Las altas dosis de esteroides sexuales determinan el retraso o la inhibición de la ovulación cuando se toman
antes de que se produzca. Si se toman después de la ovulación, actúan por un mecanismo adicional que

PROFAM : : 24
funciona produciendo cambios en el moco cervical que inhiben la fertilización por atrapamiento del esperma
y alteraciones en su transporte, interfieren en la función del cuerpo lúteo y alteran la motilidad del huevo o
del embrión en el muy poco probable caso de que se haya producido la unión.

La anticoncepción poscoital no debe utilizarse como MAC de primera elección sino como una opción
anticonceptiva eficaz en el caso de que haya fallado el método utilizado (ruptura del preservativo) o haya
ocurrido el coito sin haber previsto la anticoncepción. Para que sea efectiva, debe utilizarse dentro de las
72 horas siguientes al coito. Existen opciones muy sencillas. Una es la toma de cuatro comprimidos de
ACOC de 30 mcg de EE, repitiendo la toma de otros cuatro comprimidos a las 12 horas. Otra opción es
utilizar dosis altas de levonorgestrel: se toma un comprimido lo antes posible luego del coito y el otro,
doce horas después del primero (comp. de 750 mcg de levonorgestrel). En todos los esquemas se recomienda
utilizar antieméticos (metoclopramida), ya que las altas dosis de esteroides sexuales pueden provocar náuseas.
La menstruación debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no sucede,
debe considerarse la posibilidad de que se haya producido el embarazo.

Otra forma de lograr la anticoncepción poscoital es mediante la colocación de un dispositivo intrauterino

(DIU) dentro de los cinco días poscoito. En Europa y los Estados Unidos se utiliza la mifepristona, un
antiprogestágeno muy efectivo que aún no se comercializa en la Argentina.

La anticoncepción poscoital debe utilizarse cuando haya fallado otro MAC o cuando haya
habido coito sin haber previsto la anticoncepción. Se utilizan altas dosis de esteroides
sexuales que son efectivos siempre que se los utilice lo antes posible y dentro de las
72 horas siguientes al coito. Se pueden usar cuatro comprimidos de ACOC de 30 mcg y
repetir la dosis doce horas después. También se pueden utilizar dos comprimidos de
levonorgestrel 750 mcg separados por doce horas. Conjuntamente, deben administrarse
antieméticos porque estas dosis de esteroides sexuales suelen producir náuseas.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MÉTODOS

3

Dispositivo intrauterino (DIU)

El DIU consiste en un eje, generalmente plástico, que se coloca dentro de la cavidad uterina
(ver la figura 5). Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer año, la tasa de fracasos
ronda el 5%, probablemente debido a la expulsión no conocida. Luego del primer año de
uso, la tasa de fracaso varía entre el 1 y el 2%.

Se desconoce exactamente el mecanismo de acción del DIU, pero se estima que involucra distintos factores:
1) Efecto inflamatorio endometrial (imperceptible para la mujer) con aumento de liberación de
prostaglandinas; esto provoca una alteración de la actividad uterina y de la motilidad tubaria, lo que genera
una alteración del medio que dificulta, así, la unión entre el óvulo y el espermatozoide. Esta inflamación
también tiene un efecto tóxico sobre el espermatozoide; 2) Migración de leucocitos en la cavidad uterina
que provocan fagocitosis de los espermatozoides; 3) Potenciación de la respuesta inflamatoria por la presencia
del cobre; y 4) Interferencia física con el pasaje de los espermatozoides.

PROFAM :: 25
Existen varios tipos: a) DIU inerte: es el más simple. Consiste en un plástico impregnado en bario que se
coloca por única vez y no se saca más. En la actualidad no se utiliza; b) DIU con cobre: es el más utilizado
en la Argentina. Consiste en un eje plástico impregnado con cobre; y c) DIU con progesterona: es un
sistema de plástico en forma de T con una cápsula con levonorgestrel que libera progesterona lentamente.
Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco cervical, dificultando de este
modo la concepción. Al mismo tiempo, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea
(ver más adelante).

El mecanismo de acción del DIU ha sido objeto de gran debate y se lo ha considerado un MAC “abortivo”
debido a que se creía que actuaba una vez que el huevo o cigota ya había sido formado, impidiendo la
implantación. En realidad, hoy se sabe que es muy poco probable que el óvulo y el espermatozoide lleguen a
unirse, porque cuando está colocado el DIU, los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y
de mala calidad debido a los motivos ya mencionados. Además, el óvulo también se moviliza con dificultad.

Figura 5.

Modelos de DIU de cobre

Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU

El DIU es un MAC muy eficaz y práctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo.
Puede indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso.

Las únicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infección por gonococo o clamidia. Las
contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS),
antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida,
serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), alteraciones de la coagulación,
enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia, alteraciones anatómicas uterinas que
dificulten la colocación o aumenten el sangrado (miomas, útero pequeño, didelfo), alergia al cobre o
enfermedad de Wilson.

Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el uso del DIU se asocia con ciertos
mitos, expandidos tanto entre los pacientes como entre los médicos, que dificultan su aceptación y que es
preciso desterrar: a) Riesgo de embarazo ectópico: se ha demostrado que este riesgo en las usuarias de
DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningún MAC (si bien es cierto que es mayor comparado
con los otros MAC); b) El DIU es abortivo: como ya hemos visto, no es así; sin embargo, este es un tema
complejo y se deben respetar los valores de la paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad: este es el punto
más importante y el que más ha aclarado la literatura en los últimos años. El riesgo de EPI y,

PROFAM : : 26
consecuentemente, de obstrucción tubaria e infertilidad, se había sobrevalorado debido a que los estudios
publicados se habían realizado con mujeres que tenían mayor riesgo de EPI (promiscuas). Sin embargo,
cuando se estudió la incidencia de EPI y de esterilidad en las usuarias de DIU no promiscuas, se vio que el
riesgo era prácticamente igual al de las que no usaban DIU. Hoy en día, se sabe que en las mujeres no
promiscuas solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI durante los tres a cuatro primeros meses luego de la
inserción del DIU (el mecanismo se produciría porque el DIU permite el pasaje de los gérmenes de la
vagina a la cavidad uterina).

Hace unos años, la nuliparidad era considerada una contraindicación para la inserción del
DIU debido a que se pensaba que este causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulíparas
con pareja estable no tienen ninguna contraindicación para la colocación de un DIU, ya que
el riesgo de EPI es prácticamente nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses
luego de la inserción). Por el contrario, las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no
utilizan preservativos tienen un riesgo muy elevado de EPI. En consecuencia, podríamos
decir que no tener pareja estable puede considerarse una “contraindicación práctica” del
DIU (ver el contenido 4).

Técnica para la inserción y extracción del DIU

La técnica para colocar el DIU es sencilla: se debe colocar el espéculo, limpiar el cuello con una solución
antiséptica, fijarlo con una pinza erina y realizar una histerometría. Se adapta el tamaño del DIU a la
histerometría y se lo inserta de acuerdo con las indicaciones de cada modelo, cortando los hilos a 4 cm del
orificio cervical externo. Toda la técnica se debe realizar con material estéril. Lo ideal es colocarlo durante la
menstruación para asegurarse de que la mujer no está embarazada. Algunos médicos indican antibióticos
profilácticos antes o después de la inserción, pero su eficacia no está validada, por lo cual no se recomienda
utilizarlos.

La técnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza
correctamente. La mujer solo siente una pequeña molestia. Para aprender a colocar un DIU
es preciso realizar un breve entrenamiento supervisado. El médico de familia entrenado
puede colocar el DIU a sus pacientes.

Para insertar el DIU luego del parto, por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho); pero si
la posibilidad de embarazo es alta y corre riesgo la paciente o el recién nacido se puede colocar inmediatamente
luego del parto. El DIU también puede colocarse inmediatamente después de un aborto si este se produce
en el primer trimestre del embarazo. Si ocurre durante el segundo trimestre, se recomienda esperar dos
semanas (no olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, darle inmunoglobulina).

La extracción del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del DIU
con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la consulta para
extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver más adelante), pero
la mayoría lo hace para ponerse otro DIU porque el que tienen “se vence”. Este tema es complejo y no está
muy claro. Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca, excepto que la mujer quisiese sacárselo,
mientras que, actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que tienen 250 a 300 mm de
cobre se cambien cada tres años y los de 350 a 380 mm de cobre, cada cinco años. El argumento se basa en
que el cobre deja de ser efectivo pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han demostrado que los
DIU de cobre siguen siendo efectivos durante muchos años (por lo menos, hasta 10 años) y que no es
necesario cambiarlos antes. En cuanto a los DIU con progesterona, son mucho más caros y el fabricante
recomienda cambiarlos cada cinco años.

PROFAM :: 27
 En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que más se
usan en la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo varios años sin necesidad de
cambiarlo aunque, según los fabricantes, la eficacia disminuye a los tres o cinco años,
dependiendo de la cantidad de cobre que tengan.

Principales problemas del DIU y conducta que adoptar ante ellos

Hipermenorrea (aumento de la cantidad y del tiempo del sangrado menstrual habitual): es un efecto adverso
bastante frecuente del DIU que, en la mayoría de los casos, es bien tolerado por quienes lo usan. Para
disminuir el sangrado puede indicarse aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el
momento de la menstruación. Si la hipermenorrea es muy abundante o molesta, o si anemiza a la paciente,
la única solución es extraer el DIU. Si bien algunos profesionales indican otras drogas, como el epsilon
amino caproico u otras, no hay evidencia que sustente su uso y las únicas indicadas son los AINE.

Falta el período y se constata un embarazo: la conducta indicada siempre que se observen los hilos es
remover el DIU. Algunos expertos aconsejan hacer una ecografía previa para ver la relación del embrión
con el DIU: si el embrión está por encima del DIU, puede retirarse; si está por debajo, no. Si los hilos no se
observan, todos los expertos indican no intentar remover el DIU. Si la paciente decide continuar el embarazo
con el DIU, hay que explicarle que existe mayor riesgo de infección y de aborto (sobre todo en el segundo
trimestre). Siempre hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un embarazo ectópico (recordar que
está comprobado que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico pero, si ocurre un embarazo, es
bastante probable que sea ectópico ya que el DIU solo evitaría el embarazo uterino).

Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales): suele deberse a una mala colocación del DIU. Hay que
realizar una ecografía para evaluar si está normoinserto. Si está mal puesto, hay que colocarlo bien y, si está
bien puesto y la dispareunia comenzó luego de la puesta del DIU, habrá que sacarlo.

Infecciones: cuando se detecta una infección asintomática por gonorrea o clamidia (EPI), se la trata con
antibióticos sin remover el DIU; en cambio, si la infección es sintomática se indica tratamiento antibiótico
pero, además, debe sacarse el DIU. La vaginitis por Gardnerella (vaginosis bacteriana) puede tratarse sin
remover el DIU, a menos que haya un compromiso inflamatorio pelviano.
El Actinomyces israelii es un germen de la flora vaginal normal y que suele encontrarse en los reportes de
los papanicolaous de mujeres usuarias de DIU. Hay reportes de infecciones por Actinomyces en usuarias
del DIU que se presentaron en forma diseminada, metastásica (metástasis a distancia de cáncer ginecológico
con presencia de Actinomyces) o como enfermedad pelviana inflamatoria, con el consiguiente riesgo de
compromiso de la fertilidad. Esto genera desconcierto a la hora de decidir una conducta, ya que al ser un
germen de la flora habitual, por un lado, y existir estos reportes, por el otro, no queda claro qué hacer ante
el Actinomyces israelii. La recomendación sería preguntar a la paciente si tiene dolor pelviano, dolor durante
el coito o flujo maloliente y examinarla en busca de abundante secreción por orificio cervical externo. Si
tiene alguno de estos datos clínicos, es decir, síntomas de enfermedad inflamatoria pelviana o cervicitis, es
razonable pensar que pueden deberse a la asociación de DIU y Actinomyces. En ese caso, debe indicarse
tratamiento. Algunos expertos postulan que si el DIU tiene más de cinco años la paciente también debería
tratarse. El tratamiento de elección consiste en indicar amoxicilina 500 mg, vía oral, cuatro veces por día
durante cuatro semanas, sin necesidad de remover el DIU. No hay acuerdo acerca de si es necesario controlar
a la paciente después del tratamiento, luego de cuánto tiempo de realizado, ni tampoco con cuál prueba. En
la práctica, muchos realizan un nuevo PAP una vez terminado el tratamiento, pero no hay evidencia que
sustente esta práctica. Si en el nuevo control persiste el Actinomyces, se debe remover el DIU. En el caso de
que el Actinomyces sea un hallazgo, no es necesario realizar tratamiento.

Dolor pelviano: cuando una paciente con DIU consulta por dolor pelviano, es preciso descartar siempre
una EPI (recordar que el riesgo de EPI en las pacientes no promiscuas con DIU solo es ligeramente más
alto en los tres a cuatro meses posteriores a la inserción) y realizar una ecografía para evaluar si el DIU está

PROFAM : : 28
inserto de modo correcto. Inicialmente, puede manejarse el dolor con AINE; pero si persiste, habrá que
extraer el dispositivo.

No se observan los hilos del DIU: es necesario averiguar si esto se debe a expulsión. Para ello, lo mejor es
hacer una ecografía: si el DIU está a 20 mm o menos del fondo uterino significa que está normoinserto. Si
no se encuentra el DIU, esto significa que ha sido expulsado; en ese caso, hay que hacer una prueba de
embarazo ya que esa puede ser la causa de la expulsión.

Perforación uterina: es un efecto adverso muy raro. Puede ocurrir sin síntomas o con síntomas tales como
dolor pelviano o metrorragia. Si el DIU está fuera del útero, debe efectuarse una laparoscopía para removerlo,
y si está dentro del útero, dilatación y fórceps.

El efecto adverso más frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy
raros. Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy
intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, es importante descartar una
infección.

Información para las usuarias de DIU

Una vez colocado el DIU, es bueno que la usuaria y su pareja conozcan la siguiente información: la mujer
debe chequear con el dedo que los hilos del DIU estén presentes. El chequeo debe hacerse luego de la
menstruación y solo es necesario hacerlo los primeros tres meses ya que es el período de mayor riesgo de
expulsión. Debe concurrir a control con su médico al mes de uso para que este corrobore, mediante
especuloscopía, que se ven los hilos (no está indicado el control ecográfico pese a que en muchos centros se
practica de rutina). Debe consultar al médico si tiene dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante
o fiebre no atribuible a otra causa, metrorragia importante o frecuente, dispareunia, los hilos están ausentes
o muy largos, falta el período o nota el pasaje del DIU por la vagina. Debe anotarse en una agenda la fecha
de remoción del DIU (aunque, como hemos mencionado, esto no es necesario que sea estricto).

Otros métodos
Métodos de abstinencia periódica

Estos métodos se basan en la abstinencia sexual durante los períodos fértiles de la mujer. Su eficacia es
variable y depende de la motivación de la pareja. El médico de familia debe conocerlos y estar preparado
para discutirlos con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC pero desean
planificar los embarazos. Estos métodos tienen como ventaja que son naturales y, como desventajas, que
requieren abstinencia forzada, son poco eficaces y su práctica puede ser compleja para algunas parejas.

Método del calendario: se basa en el cálculo probabilístico de cuándo puede producirse la ovulación. Para
esto, la mujer debe menstruar regularmente. El más conocido es el método de Ogino, en el que se calcula el
período de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del período más largo, menos 11
(por ejemplo: 35 – 11 = 24) y del período más corto, menos 18 (por ejemplo, 30 – 18 = 12), y se cumple
abstinencia sexual entre esos días (en este caso entre los días 12 y 24). Siempre se cuenta el día 1 como el
primer día de la menstruación. El método de Knaus es similar, pero utiliza el período más largo menos 13
y el período más corto menos 17.

Método de la temperatura basal corporal: la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la mañana,
antes de levantarse, siempre a la misma hora (el método no sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea
o trabajos nocturnos), y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer día de la menstruación hasta el
tercer día de la elevación de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 º C).

PROFAM :: 29
Método de la ovulación: apenas termina la menstruación, la mujer debe observar todos los días las
características del moco cervical. Durante la ovulación, el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y
cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer día de la menstruación
hasta pasados tres días del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el moco también
puede afectarse por duchas vaginales y medicamentos.

Para comprender estos métodos, es preciso que el médico recuerde que la probabilidad de
embarazo es mayor en el día de la ovulación y los seis días anteriores a esta (esto es así
porque los espermatozoides pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el
óvulo solo es viable un día). Teniendo en cuenta esto, el método del calendario es el menos
seguro, mientras que el de la temperatura basal corporal y el de la ovulación son algo más
seguros, pero la abstinencia es prolongada.

Coito interrumpido

Si bien es un método muy utilizado por muchas parejas, la mayoría de los autores no lo consideran un
MAC. Las estadísticas no son claras pero algunos informes indican que es el método más utilizado por
parejas que intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente no
parece ser un método muy seguro. En principio, el médico debería no recomendarlo y alertar a las parejas que
lo utilizan sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculación.
Además, este método dificulta la relación sexual normal y, obviamente, no previene contra las ETS.

Vasectomía

Consiste en la sección o extirpación de parte del conducto deferente masculino, interrumpiendo el paso de
los espermatozoides hacia el semen. La tasa de embarazos es del 0.1%. En nuestro país, la ley que autoriza
las vasectomías (y las ligaduras de trompas) fue aprobada en el 2006 por el Congreso Nacional y promulgada
por el Poder Ejecutivo. La ley autoriza a las personas mayores de 21 años a solicitar este procedimiento sin
autorización judicial ni de la pareja y sin esgrimir ninguna razón médica.

Ligadura de trompas

Consiste en la sección u oclusión de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundación. La tasa de
embarazos es del 0.3% y la mayoría de los fracasos se debe a fallas técnicas. El embarazo ectópico es
frecuente con ciertas técnicas de oclusión tubárica. Al igual que la vasectomía, la ley que las autoriza ya fue
promulgada.

ABORDAJE DE LA CONSULTA

4
La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado. Por
otra parte, habitualmente el médico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se produzca,
lo que facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad personal y de la
pareja, así como para dar consejos preventivos de las ETS y del embarazo no deseado.

PROFAM : : 30
Conducta sugerida ante cualquier paciente que consulta por control de salud
La prevención de las ETS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el médico de atención
primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control de salud (chequeo) debería
aprovecharse para indicar prácticas preventivas. Asimismo, también pueden aprovecharse consultas por
síntomas banales que son de por sí breves, o consultas por “trámites”, como certificados de salud, etc. Los
adolescentes son el grupo etario de mayor riesgo y en ellos es preciso ahondar la prevención. Sin embargo,
hoy se sabe que los adolescentes activos sin pareja estable usan más el preservativo que los adultos de
edades medias (50 años) sin pareja estable. En ese sentido, es interesante destacar que las mujeres casadas
pertenecen a un grupo de riesgo para ETS (sobre todo, infección por VIH) que está en franco aumento.

El médico debería educar a todos sus pacientes adolescentes, aun cuando no hayan iniciado
relaciones sexuales, para usar el preservativo. También debería aconsejar a todos los
pacientes, independientemente de su estado civil o de su vida sexual, sobre el uso de
preservativos cuando mantienen relaciones sexuales con una pareja esporádica.

El problema de cómo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada médico, de
cada paciente y del contexto. La comunicación muchas veces no es fácil, tanto por pudor del médico como
del paciente, y se suelen dar por conocidas mucha información y circunstancias que, en realidad, el paciente
desconoce. Por ejemplo, si el médico tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso del
preservativo, podrá corroborar que hay varios puntos relacionados con el uso correcto (ver el contenido 1)
que el paciente desconoce. Por otra parte, algunos estudios de investigación deberían alertarnos en cuanto
a que la mayoría de los adolescentes “sabe” de la importancia del preservativo pero, en la práctica, no lo
utiliza regularmente. Otro punto complejo es el de la infidelidad en la pareja. Sería ideal que un médico
pueda, así como da consejo antitabáquico, dar consejo a ambos integrantes de la pareja para que usen
preservativo en las relaciones extramatrimoniales.

La recomendación del uso del preservativo debería incorporarse como parte del consejo
médico habitual en todos los pacientes sexualmente activos.

Conducta sugerida ante un paciente sin pareja estable que consulta sobre
MAC

Cuando una mujer o un varón sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos
MAC, lo razonable es explicarles que el único método recomendado es el preservativo, ya
que es el único MAC que, además de prevenir el embarazo, previene las ETS.

Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicación del médico quiere igualmente usar
DIU o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicárselos, explicándole que esos MAC previenen el
embarazo pero no las ETS, y no decirle “Ud. no puede usar otro método que no sea el preservativo”, ya
que puede ser perjudicial y aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto
hemos explicado que no tener pareja estable sería una “contraindicación práctica” para usar diafragma,
anticoncepción hormonal o DIU. Hay casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de
una paciente VIH positiva, etc., en los que el médico deberá tomar decisiones sobre la base de su juicio
clínico. Una estrategia útil, si es posible, es supervisar estos casos con el grupo de trabajo, de manera que la
conducta que se adopte no esté basada sobre la perspectiva de un solo médico.

PROFAM :: 31
Conducta sugerida ante un paciente con pareja estable que consulta
sobre MAC
Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepción, lo ideal es incluir a ambos integrantes
en la consulta, no solo para informarles sobre cada uno de los MAC, sino también para comprometer a
ambos en el uso responsable del método que se elija.

La conducta que sugerimos es explicarles a ambos integrantes de la pareja las ventajas y

desventajas de cada MAC para que sean ellos quienes elijan libremente, según sus
preferencias. Obviamente, el médico deberá tener en cuenta las contraindicaciones de cada
MAC antes de ofrecerlo.

Si el método elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las
ETS. Una situación habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero que
desea cambiar de método. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio los siguientes
factores de riesgo: antecedentes de drogadicción endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o relaciones
sexuales ocasionales con otras parejas, y, si no hay ninguno de ellos, la pareja podrá elegir libremente
cualquier otro método. Este tema puede no ser fácil de manejar, y algunas parejas y médicos se sienten más
cómodos con la siguiente conducta: realizar un test de VIH en ambos integrantes y, si es negativo, comenzar
a utilizar otro MAC (esta conducta solo es segura si en los seis meses anteriores ambos integrantes de la
pareja no han mantenido relaciones sexuales con otras personas).

Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a

ambos en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que si se
tienen relaciones sexuales fuera de la pareja, deben usar preservativo en forma obligatoria.

Es aconsejable dedicar dos consultas para asesorar sobre anticoncepción. En la primera, se puede brindar
información detallada de los MAC disponibles, evaluando la situación particular del paciente o la pareja.
Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo, de los ACOC
y el DIU), y esta es una buena ocasión para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta, una vez elegido el
MAC, puede utilizarse para dar información más completa sobre sus características y su uso y para aclarar
dudas. Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptación del método y los problemas que
pudieron haber surgido.

El médico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja
y explicarle las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego será la pareja quien
decida. Es importante tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado
MAC en la sexualidad, la economía, la seguridad, etc., de cada pareja. Es importante que el
paciente o la pareja tengan libertad para tomar decisiones y que el médico respete los valores
y creencias de los individuos.

PROFAM : : 32
D)

RESUMEN FINAL

El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento
y a que los pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin
temores infundados, pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo
médico sobre el uso del preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro
debe asociarse con placer y no con miedo. Es deseable que los médicos formemos parte de
un proceso educativo conjunto de toda la sociedad para prevenir las ETS y los embarazos
no deseados. Es preferible resaltar los beneficios de los distintos MAC y no aumentar los
temores infundados con respecto a ellos.

Algoritmo general de manejo de los MAC en el consultorio

'

Cualquier paciente que consulta Consejo sobre el preservativo y cómo usarlo.

'

por control de salud.

'
Paciente con pareja estable que busca MAC. Paciente sin pareja estable que busca MAC.

'
En lo posible, citar con la pareja.

'
Explicar pros y contras de los diferentes métodos.

'
Evaluar contraindicaciones de algunos de ellos.

'
Dejar que los interesados elijan libremente.

'
Explicar el uso, efectos adversos y problemas eventuales.
.
'
Si no eligieron preservativos, alertar sobre la importancia de su uso en relaciones fuera de la pareja.

'
Monitorear el método elegido, si lo requiere.

El médico de familia debe conocer muy bien todos los MAC. Su manejo no requiere un
entrenamiento especializado, salvo el aprendizaje supervisado de la colocación del DIU.
Para recetar el diafragma, es conveniente contar con el kit de anillos de medición.

PROFAM :: 33
PROFAM : : 34
E)
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