23/05/2018

PARALIZACIÓN Y INTRODUCCIÓN
Una estrategia que se acomode al estado
SEUDOPARALIZACIÓN TODO PLAN DE
fisiológico basal de cada paciente. Considerado
otros factores como:
SEDORELAJACION
Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
REQUIERE:
Enf. Previas o actuales.
Sensibilidad o alergias a
fármacos.
La edad.
Evaluar la elección Otros.
INTEGRANTES de un fármaco
Viviana Fuentes / Paulina Reyes / Carolina Pérez / Miguel rápido y seguro, su
Ángel Aguayo / Génesis Mellado / Carolina Ramírez / conveniencia juega
Soledad Valenzuela / Carlos Cáceres / Patrick Leiva / un papel importante En la práctica clínica en urgencias, no siempre
Eduardo Cabrera / Karen Rozas para obtener o casi nunca se cumplen las condiciones
resultados óptimos. ideales.
DOCENTE
EU Ricardo Arriagada
18 de mayo de 2018
ENFERMERÍA EN URGENCIAS

BLOQUEADORES MUSCULARES SEGÚN SU

Un poco de Historia… MECANISMO DE ACCION

Harold Griffith 1942 Lideró

los primeros estudios
sobre relajantes
musculares, usando un
extracto refinado de
“curare”, un veneno
utilizado en las flechas
desde hace siglos en
Sudamérica.
A partir de ese entonces, Despolarizante: Actúan como agonistas de
surgieron otros derivados los receptores de ACh
que forman parte del uso
clínico de la anestesia
cambiando el rumbo de
No Despolarizantes: Funcionan como
lo que era entonces la
antagonistas competitivos, esto explica sus
cirugía general.
Se clasifican efectos variables en ciertos estados
en: patológicos.

Todos los relajantes musculares son

compuestos cuaternarios de amonio cuya carga
tiene afinidad a receptores nicotínicos de
acetilcolina.

1
 23/05/2018

Trasmisión neuromuscular Bloqueadores musculares/mecanismos de acción

“Es la unión o aproximación entre una neurona motora y una célula muscular”
ACCIÓN CORTA
Despolarizantes: • Succinilcolina
Cuando un Las membranas
potencial de celulares de la
acción del nervio neurona y de la
despolariza su fibra muscular ACCIÓN CORTA
terminal libera están separadas • Mivacurio
por la hendidura
ACH
sináptica. ACCIÓN INTERMEDIA
• Atracurio
• Cisatracurio
No despolarizantes: • Vecuronio
Cuyas moléculas • Rocuronio
difunden a través de
la hendidura sináptica Cada unión contiene unos cinco millones de
ACCIÓN PRONLONGADA
para unirse con esos receptores, pero solo se requiere la
• Doxacurio
receptores activación de alrededor de 500,000 receptores
colinérgicos en la
• Pancuronio
para una contracción muscularnormal.
placa motora terminal • Pipecuronio

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
SUCCINILCOLINA SUCCINILCOLINA

• Unico relajante muscular Despolarizante de uso clínico en la

actualidad.

• Acción Rápida: 30 /60 Seg.

• Penetrando la circulación se metaboliza con rapidez .
• Condiciones como la hipotermia, embarazo, enfermedades hepáticas, I.
Renal y ciertos fármacos prolongan su acción por reducción de su • Efectos cardiovasculares: Aumento FC, • Fasciculaciones: La parálisis por
Bradicardia succinilcolina suele ser identificada por
metabolismo, de 2 a 20 min.
• Elevación de la presión intragástrica contracciones unitarias motoras
• Interacciona con: insecticidas órganofosforados causan inhibición • Dolores musculares visibles
irreversible de la acetilcolinesterasa y pueden prolongar su acción. • Elevación de la presión intraocular: Se • Hiperpotasemia: elevar el potasio
• Interacciona con:el uso coadyuvante de bloqueadores no despolarizantes eleva transitoriamente la presión sérico en 0.5 mEq/L
reducen de forma parcial su acción intraocular • Rigidez del músculo masetero
• Dosis para intubar (adulto): Es de 1 a 1.5 mg/kg por vía IV • Hipertermia maligna
• Almacenar en refrigeración (2 a 8 °C) Dura: 14 días a T° Ambiente. • Presión intracraneal

2
 23/05/2018

CONVENIENCIA PARA INTUBACIÓN Factores y variables que afectan a los

relajantes
Temperatura
musculares no despolarizantes.
Anormalidades de los electrolitos

Ninguno iguala el rápido inicio de acción y corta duración de la La temperatura Prolonga
succinilcolina. Como regla general, mientras más potente sea el el bloqueo mediante
relajante muscular no despolarizantes, mayor será su inicio de disminución del
Metabolismo demorando
acción.
la excresion.
Después de la intubación, en ocasiones es necesario mantener la
parálisis muscular para facilitar el manejo y control de la
ventilación, evitando compromiso hemodinámico.
Prevención de Fasciculaciones con administración previa de un
relajante no despolarizante. Equilibrio acido-base
La acidosis respiratoria
Liberación de histamina: causa hipotensión
`potencia el bloqueo no
por vasodilatación periférica, rubor en piel despolarizante y antagoniza
y broncoespasmo, excreción Hepática y Renal. su reversión .Evita la
recuperación
neurom.completa por que
hay una depresión
respiratoria que produce
scidosis y relajación.
La hipopotasemia y la
hipocalcemia aumentan
el bloqueo no
Enfermedades concomitantes despolarizante. Lo que
puede reducir el uso de
Las enfermedades musculares o un relajante
neurologicas pueden generar
efectos profundos en la respuesta
de un individuo a los relajantes
musculares.
Cirrosis hepática e IRC,
producen mayor depuración por
lo tanto los pctes necesitan una Edad
dosis mayor
Los RN son mas sensibles por
tener uniones neuromusculares
inmaduras, pero su sensibilidad
no disminuye la dosificación ya
que el espacio extracelular esta
aumentado y proporciona un
volumen mayor de distribucion.

ATRACURIO
• Se administra una dosis
intravenosa de 0.5 mg/kg durante
un periodo de 30 a 60 seg. para
intubación.
• El mantenimiento se logra con
0,25 mg. iniciales, y luego con
aumentos de dosis de 0.1 mg/kg
cada 10 a 20 min.
• Los requerimientos de dosificación
no varían en grado significativo
con la edad (pero su acción puede ser
mas corta en niños y RN)
• Almacenamiento entre 2 a 8°C.
• Para conservar su potencia a T°
ambiente se debe usar en un
periodo de 14 días.
CISATRACURIO
Derivado del atracurio, 4 veces más
potente
Dosis de 0.1 a 0.15 mg/kg durante el
transcurso de 2 min, y resulta un
bloqueo muscular de duración
intermedia.
Se almacena bajo refrigeración
EFECTOS ADVERSOS
(2 a 8 °C) Dura 21 días a T° Ambiente
o Hipotensión y taquicardia: Causa un
descenso transitorio en la resistencia EFECTOS SECUNDARIOS
vascular sistémica y un incremento en el
No afecta la frecuencia
índice cardiaco. (raros los efectos cvc, al menos
que se exceda la dosis )
cardiaca ni la presión
o Broncospasmo: Debe evitarse en arterial, tampoco produce
pacientes asmáticos. (incluso en pctes sin efectos autonómicos, aun
antecedentes asmáticos) a dosis tan altas
o Sensibilidad al pH y temperatura: La
duración de acción puede prolongarse en
grado muy manifiesto en pacientes
hipotérmicos o acidóticos.

3
 23/05/2018

MIVACURIO DOXACURIO

La Dosis para intubación es de 0.15 a Las condiciones adecuadas para intubación

0.2 mg/kg. traqueal dentro de un plazo de 5 min
requieren 0.05 mg/kg.
EFECTOS SECUNDARIOS La relajación inicial se logra con una dosis de
Para infusión continua 4 a 10
0.02 mg/kg) seguida por dosis de 0.005 mg/kg.
ug/kg/min. • Libera tanta histamina como el
atracurio.
•Los efectos adversos
cardiovasculares consecuentes
se reducen al administrar una
inyección lenta a lo largo de 1
min. EFECTOS 2° Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS
•Su ventaja principal es su Carece esencialmente de efectos adversos
duración de acción breve (20 á cardiovasculares por la liberación de histamina.
30 min).
Por su mayor potencia, tiene un inicio de acción
ligeramente más lento que otros relajantes no
despolarizantes de acción prolongada (4 a 6 min).

PANCURONIO PIPECURONIO

• Una dosis de 0.08 a 0.12 mg/kg proporciona relajación adecuada para Dosis común de intubación varía
intubación en 2 a 3 min. de 0.06 a 0.1 mg/kg.
• La relajación inicial se logra al administrar 0.04 mg/kg, seguidos por 0.01
mg/kg cada 20 a 40 min. La principal ventaja es que no
• Debe mantenerse de 2 a 8 °C. origina efectos cardiovasculares
• Puede permanecer estable por más de seis meses a temperatura ambiente adversos.
normal. Igual que otros relajantes, no se
acompaña de liberación de
histamina.

4
 23/05/2018

VECURONIO
La dosis de intubación es de 0.08 a 0.12 FACTORES DE RIESGO:
mg/kg.
La administración prolongada produce Sexo femenino, IRC, VIH,
bloqueo neuromuscular prolongado (de Tratamiento cronico
hasta varios días), por la acumulación de glucocorticoides y septicemias.
metabolitos, y como consecuencia Estos pacientes deben vigilarse
desarrollo de polineurópatía.
muy de cerca y Dosificarles con
mucho cuidado y por ello en el
mantenimiento del paciente
crítico en la UCI.
EFECTOS SECUNDARIOS
Bradicardia.
Insuficiencia hepática
ROCURONIO
• Mecanismo de
acción.
con Relajante muscular no
despolarizante menos
potente en comparación a
otros, es inversamente
proporcional a la velocidad
de inicio de acción. Buena
alternativa para inducción
rápida y efecto prolongado
60 a 90 seg.
Modo de administración.
Dosis para intubar adulto:
0.45 a 0.9 mg/kg - vía IV / 0,15
mg/kg “bolo” para
mantenimiento.
*Comentario: inicio de acción a
dosis de 0.9 a 1.2 mg/kg.
Dosis para intubar niños:
2 mg/kg – vía IM
Lactantes: 1mg/kg – vía IM
Infusión (BIC): 5 a 12 Kg/kg/min.
*Cometario: bloquea las
cuerdas vocales y el diafragma
para intubación, pero no antes
de 3 a 6 min.

COMPARACIÓN DE CONDICIONES
DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ROCURONIO

• La técnica de secuencia inversa con

rocuronio se presenta como una • Se requieren 0.45 a 0.9 mg/kg
alternativa clínica que proporciona intravenosos para intubación
condiciones de intubación • Bolos de 0.15 mg/kg para mantenimiento.
apropiadas en tiempo y calidad.

EFECTOS SECUNDARIOS
• El tiempo de inicio de acción se aproxima
al de la succinilcolina (60 a 90 seg).
• Buena alternativa para inducciones
• Puede estar contraindicado su uso en
rápidas, a costa de un efecto más
algunos pacientes y a los efectos adversos
prolongado.
de este fármaco que pueden conducir a
situaciones potencialmente peligrosas.

5
 23/05/2018

ESTUDIO CLÍNICO DE DOS FÁRMACOS INTRODUCCIÓN DEL ESTUDIO

PARA LA INTUBACION OROTRAQUEAL.
La administración en secuencia inversa es una técnica aceptada para la
obtención de la vía aérea rápidamente tras la administración de los relajantes
musculares no despolarizantes.
El rocuronio es uno de los que tiene inicio de acción más rápido y podría ser
una opción válida para este fin.
Se evaluaron las condiciones de intubación orotraqueal logradas con la
Se realiza un estudio con 18
administración de rocuronio en secuencia inversa y las obtenidas con
pacientes para comparar las
succinilcolina en secuencia rápida.
condiciones de intubación orotraqueal
obtenidas con Rocuronio
administrado en secuencia inversa y
Succinilcolina en secuencia rápida.
Los resultados fueron los siguientes:

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION REALIZADA FÁRMACOS Y PROCESO DE INVESTIGACIÓN

TIPO DE ESTUDIO : Descriptivo-Prospectivo
POBLACION DE ESTUDIO : 2 Grupos- ASA 1 y ASA 2. EN AMBOS GRUPOS
Se utilizó tiopental a dosis de 4 mg/kg.
GRUPOS DE EDAD : Entre 15 y 63 Años. Se monitorizó la conducción neuromuscular con acelerometría utilizando TOF
MUESTRA : Pacientes sometidos a GUARD.
cirugía de coordinación Se observaron las condiciones de intubación obtenidas aplicando una escala
establecida.
Se midieron los tiempos desde la inyección del hipnótico hasta obtener 10% de la
Valoración: se valoraron en ambos grupos, A y B, las respuesta neuromuscular valorada con estímulo único y hasta lograr la intubación
condiciones de IOT y los tiempos de inicio obtenidos. orotraqueal.

GRUPO A
Recibió rocuronio a una dosis de 0,6
mg/kg 20 segundos antes del
hipnótico (inducción en secuencia
inversa).
TOF GUARD
Proporciona detalles sobre la cantidad de bloqueador
neuromuscular requerido para producir la relajación
muscular deseada y cuándo administrar un antagonista
GRUPO B
para la reversión del bloqueo.
Se usó succinilcolina a una dosis
Proporciona una indicación de la función muscular
de 1,5 mg/kg inmediatamente
presente para permitir la respiración espontánea y la
después del hipnótico (inducción
recuperación.
en secuencia rápida)

6
 23/05/2018

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES PARA NUESTRA PRACTICA

• La utilidad de un bloqueante neuromuscular en sus diferentes

opciones debe poner en juego 4 consideraciones:
1. Se obtuvieron condiciones de intubación
excelentes o buenas en ambos grupos.

2. Ninguno de los pacientes incluidos tuvieron

recuerdos de debilidad muscular previa al Efectos
desarrollo de la hipnosis. Inicio de acción
La práctica segura secundarios
estará ligada a los
3. La técnica de secuencia inversa con rocuronio
lineamientos versátiles
se presenta como una alternativa clínica que
que ofrecen estos
proporciona condiciones de intubación
Duración del fármacos.
apropiadas en tiempo y calidad.
efecto Reversibilidad
4. No se registraron efectos indeseables con la
técnica

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Relajación muscular. Marcela Villalobos montes.

7
 23/05/2018

GRACIAS!