INTRODUCCIÓN

El alcoholismo es una de las principales enfermedades, con un porcentaje considerable en

nuestra población. Figura dentro de los 10 principales padecimientos a nivel mundial y nacional.
Es la primera toxicomanía en muchos países del mundo. Afecta a todos los tramos de edad, en
los dos sexos y en casi todos los grupos sociales. Es responsable directo de más de la mitad de
los accidentes de tráfico
Los especialistas consultados por el equipo de Nutt (Consejo Nutricional) lo puntuaron con 1,9
sobre 3 en escala de adicción a esta sustancia química. El alcohol causa múltiples efectos en el
cerebro, hígado y riñones, entre otros. En experimentos de laboratorio con animales
aumentaba los niveles de dopamina en el sistema de recompensa cerebral entre un 40 y un
360%. Además, cuanto más bebían los animales, más subían los niveles.
Alrededor del 22% de las personas que han tomado una copa desarrollarán una dependencia
del alcohol en algún momento de su vida. La Organización Mundial de la Salud ha calculado que,
en 2002, 2.000 millones de personas consumieron alcohol, y que en 2012 murieron tres millones
por el daño que la bebida causó a su cuerpo. Otros especialistas han clasificado el alcohol como
la droga más perjudicial.
Comparaciones internacionales ubican a México en los primeros lugares de mortalidad por
cirrosis hepática en el mundo con tasas de 48.6 muertes por 100,000 habitantes

MODIFICACIONES Y COMPLICACIONES MOLECULARES Y ENZIMÁTICAS

Sólo el 2 % del etanol absorbido es eliminado por los pulmones y riñones. El resto tiene que ser
obligatoriamente metabolizado en el hígado, el cual contiene las enzimas involucradas en su
oxidación. La oxidación del etanol a nivel hepático carece de mecanismo de retroalimentación
para su ajuste y además no puede ser almacenado en el organismo o metabolizado en otros
tejidos periféricos. Cuando el etanol se encuentra presente se convierte en el combustible
favorito y desplaza el 90 % de todos los otros sustratos normalmente utilizados con fines
energéticos.
La vía principal del metabolismo hepático del etanol decursa a través de la deshidrogenasa
alcohólica. El etanol pierde su hidrógeno, genera equivalentes reducidos (NADH) y es oxidado a
acetaldehído. Cada uno de estos productos es directamente responsable de una variedad de
alteraciones que incluyen disfunciones del metabolismo proteico y lipídico.
El acetaldehído participa en las reacciones de condensación de aminas biógenas. Algunos de
estos productos de condensación pueden ser hepatotóxicos. El acetaldehído puede interactuar
también con aminoácidos. La reacción del acetaldehído con la cisteína o el glucagón puede
contribuir a la reducción de sus niveles hepáticos. El glucagón participa en una de las vías
metabólicas del organismo para la destoxificación de radicales libres. Una severa reducción de
los niveles de glucagón en el organismo favorece la peroxidación. Teóricamente la actividad
incrementada de la oxidasa microsomal NADPH dependiente que se presenta en el consumo
crónico de etanol, puede resultar en una producción elevada de H2O2 y en un aumento de la
peroxidación.
El acetaldehído inhibe también la síntesis de proteínas. La oxidación adicional del acetaldehído
eleva el cociente láctico/pirúvico. El suministro crónico de etanol altera también la
concentración sanguínea de proteínas cuya síntesis se realiza a nivel hepático (albúmina,
transferrina, lipoproteínas). El efecto tóxico del etanol no se produce solamente por una
interferencia con la síntesis, sino que la secreción de proteínas a nivel hepático también se
encuentra alterada. La afectación de la secreción de proteínas se produce a nivel de los
microtúbulos. El acetaldehído es capaz de unirse a la tubulina e inhibir su polimerización.
Más del 90 % del acetaldehído producido en la oxidación del etanol tiene que ser igualmente
oxidado. Sin embargo, el consumo crónico resulta en una reducción de la capacidad de las
mitocondrias de la célula hepática para oxidar el acetaldehído y como resultado final sus niveles
en sangre se elevan progresivamente, lo cual reduce la actividad de los sistemas
transportadores de equivalentes reducidos de la mitocondria, de la fosforilación oxidativa y de
la oxidación de los lípidos.
El estado de oxidorreducción alterado que resulta del exceso de oxidación hepática del etanol
produce una elevación de la razón NADH/NAD y como consecuencia un cambio en el flujo de
los sustratos que son dependientes del acoplamiento al cofactor para su metabolismo. El
cociente láctico/pirúvico se eleva, genera una acidosis que reduce la capacidad del riñón para
excretar ácido úrico y provoca secundariamente una hiperuricemia.
Como consecuencia adicional de la alteración del estado de oxidorreducción se eleva la
concentración de alfa-glicerofosfato, el cual queda disponible para el atrapamiento de ácidos
grasos y la deposición hepática de triglicéridos. Los equivalentes de reducción provenientes del
etanol son transferidos al interior de la mitocondria mediante varios mecanismos
transportadores. En la mitocondria éstos son utilizados preferentemente con respecto a los
provenientes de la beta-oxidación de los ácidos grasos, los cuales quedan así disponibles para
la síntesis de triglicéridos.
El consumo crónico de alcohol se asocia con la progresión del daño hepático, más allá de la pura
deposición grasa. Aunque las alteraciones del mecanismo de oxidorreducción desempeñan una
función importante en el desarrollo inicial del hígado graso, la progresión del daño, más allá de
este estado, se atribuye, por lo menos en parte, a mecanismos metabólicos diferentes. El etanol
inhibe la síntesis de proteínas in vitro a causa de las alteraciones del sistema de oxidorreducción
y a la disminución de la concentración hística de ácido pirúvico. In vivo, la administración aguda
de etanol disminuye la producción hepática de albúmina, transferrina y lipoproteínas, tanto a
nivel de síntesis como de secreción proteica.
 FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
El hígado es el órgano glandular más grande del cuerpo y una víscera fundamental que
interviene en las siguientes funciones:
Funciones vasculares: El hígado recibe el 30-40% del gasto cardíaco desempeñando una función
hemodinámica al actuar de reservorio; así cuando se produce una disminución de la volemia las
reservas de sangre pasan a la circulación general mientras que al aumentar la volemia, aumenta
también la reserva vascular en los sinusoides hepáticos.
También desarrolla una función inmunitaria al filtrar y depurar la sangre procedente del
territorio portal con la colaboración de las células de Kupffer con actividad fagocítica localizadas
entre los sinusoides hepáticos y no menos importante es el alto flujo linfático que soporta el
hígado (50% del organismo)
Función metabólica del hígado
Metabolismo de carbohidratos
El hígado regula la concentración de glucosa que hay presente en la sangre circulante. Para
realizar esta función los hepatocitos llevan a cabo los siguientes procesos:
- Almacenamiento de glucosa (glucogenolisis/génesis): después del proceso digestivo llegan
grandes cantidades de glucosa al hígado que rápidamente es metabolizada por los hepatocitos
para formar glucógeno. Este proceso es mediado por la insulina y permite almacenar una
cantidad limitada de glucógeno (10% del peso del hígado). Cuando se satura el sistema de
almacenamiento de glúcidos en forma de glucógeno se forman ácidos grasos a partir de la
glucosa. Por otra parte, cuando se necesita glucosa al disminuir la glucemia, moviliza el
glucógeno para liberar glucosa
- Gluconeogénesis. Cuando las reservas hepáticas de glucógeno se han terminado, el hepatocito
forma nueva glucosa a partir de los intermediarios del ciclo de Krebs y la glucolisis (de galactosa,
fructosa, aminoácidos y glicerol)
- Formación de productos diversos a partir de intermediarios metabólicos.
Metabolismo de lípidos
1. Depósito y producción de energía por betaoxidación de ácidos grasos obteniendo ATP de
Acetil-CoA.
2. Conversión de glúcidos y proteínas en ácidos grasos.
3. Formación de lipoproteínas para transportar los ácidos grasos.
4. Formación de colesterol y fosfolípidos. El colesterol va a tener diferentes destinos como
componente de membranas y de estructuras celulares (20% del total) y su participación
en la síntesis de ácidos biliares o en la eliminación de la secreción biliar (80%)
Metabolismo proteico
El hígado es el órgano regulador de los aminoácidos disponibles en la circulación general. La
mayoría de los aminoácidos son sometidos a procesos de desaminación y transaminación de
aminoácidos, y una posterior conversión de la parte no nitrogenada en moléculas de
carbohidratos o lípidos, que serán almacenados en forma de glucógeno o grasas. Formación de
urea a partir de NH3. De esta manera se elimina una sustancia que es tóxica, especialmente
para el tejido nervioso. Formación del 90% de proteínas plasmáticas: albúmina, α-fetoproteína,
α1-AT, ceruloplasmina, fibrinógeno, transferrina, C3, C4, α1-glucoproteína ácida, α1-
antiquimiotripsina, haptoglobina, PCR, amiloide sérico A, ferritina.
Función secretora y excretora
El hígado juega un papel trascendental en la metabolización y/o excreción de fármacos y otras
sustancias exógenas, de hormonas (T4, esteroides, aldosterona), es una vía de excreción de
calcio, de parte del colesterol de la circulación enterohepática. En especial contemplamos la
secreción biliar con las siguientes funciones: emulsión y solubilización lipídica, excreción de
metabolitos como los pigmentos biliares y neutralización del pH ácido duodenal.
La bilis se produce en los hepatocitos liberada a los canalículos y conductos biliares, compuesta
por: agua y electrolitos; ácidos biliares (cólico y quenodesoxicólico) producidos a partir del
colesterol al conjugarse con glicina y taurina; pigmentos biliares (sobretodo bilirrubina que
procede del metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina); colesterol y fosfolípidos
Otras
1. Catabolismo de hormonas peptídicas (insulina, glucagón, ADH), tiroideas, esteroides
gonadales y suprarrenales.
2. Síntesis de factores de coagulación: fibrinógeno (I), globulina aceleradora (V) y los
factores vitamino-K dependientes (protrombina-II, VII, IX, X)
3. Almacenamiento vitaminas y metales: Vitamina A y B12, algo menos Vit D, de hierro en
forma de ferritina

PERFIL METABÓLICO Y SUS ALTERACIONES

Una prueba funcional, debe realizar la medición de sustratos hepáticos, que sean depurados,
bien mediante captación hepática, bien mediante metabolismo hepático, o por ambos
procesos. Las usualmente utilizadas son pruebas indirectas de función hepática.
 Amino-transferasas, Aspartato (AST) y Alanino (ALT)
 Bilirrubinas
 Fosfatasa alcalina (FA)
 Gamma-glutamil-transferasa (GGT)
 5’-nucleotidasa (5’-NT)
 Albúmina
  Tiempo de protrombina (TP) y Relación normalizada internacional (INR)
Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia hepática crónica dependen del daño (la
etapa de la cirrosis hepática) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:
 Trombocitopenia
 Anemia
 Leucopenia
 Prolongación del tiempo de protrombina
 Hiperbilirrubinemia
 Incremento de la fosfatasa alcalina
 Aminotransferasas incrementadas
 Hipoalbuminemia
COMPLICACIONES METABOLICAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL
El aumento de volumen del hepatocito se produce por acumulación de grasa, colágeno y otras
proteínas, aminoácidos, agua y electrolitos, sin que aumente paralelamente el número de
células. La acumulación de proteínas se produce a nivel citosólico. A pesar de estas
contradicciones, la ingestión de etanol eleva las pérdidas de nitrógeno por la orina y los
requerimientos de proteína dietaria.
El etanol aumenta además el metabolismo basal y la producción de calor en el organismo,
producto del desvío de su oxidación del sistema de la deshidrogenasa alcohólica al de las
oxidasas del sistema de oxidación microsomal del etanol (SOME). El desacoplamiento de la
oxidación mitocondrial del NADH contribuye a la elavación de la producción de calor.
El consumo crónico de alcohol produce alteraciones de la respuesta inmune que se manifiestan
por una susceptibilidad incrementada a las infecciones. La inmunosupresión de los alcohólicos,
corregible con vitamina E, se debe a la influencia directa del alcohol sobre las células del sistema
inmunológico, a deficiencias nutricionales secundarias, al estrés oxidativo o a la disfunción de
los neutrófilos.
Las alteraciones metabólicas en el alcoholismo se traducen en un aumento del riesgo de la
cancerogénesis, de la incidencia de bajo peso al nacer, y de la frecuencia de las complicaciones
postoperatorias.
El daño hepático generado por el alcoholismo se acompaña frecuentemente de una nefropatía
secundaria similar a la producida por la inmunoglobulina A. Las miopatías de músculos
esqueléticos y las neuropatías periféricas son, sin embargo, secuelas más frecuentes del
alcoholismo que la cirrosis o las cardiomiopatías.
 CIRROSIS HEPÁTICA
DEFINICIÓN
La Insuficiencia Hepática Crónica ó Cirrosis Hepática es una enfermedad asociada a Falla
Hepática, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura
normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de
diversas enfermedades hepáticas de diferentes causas.
EPIDEMILOGÍA
Las principales causas de cirrosis hepática se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infección por los virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente
las hepatopatías metabólicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000
pacientes cirróticos en México
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo están: Ingesta crónica de alcohol, pacientes con infección
crónica por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia, la hiperglucemia
enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas genéticas, obstrucción biliar,
alteraciones vasculares, uso crónico de medicamentos hepatotóxicos y el desarrollo de cirrosis
hepática.
Se reconoce que la ingesta crónica de alcohol entre 40 a 60 g por día (equivalente a 12 onzas de
cerveza o un litro de vino) durante 20 años favorece el desarrollo de insuficiencia hepática
crónica.
CUADRO CLÍNICO
La insuficiencia hepática temprana compensada puede ser asintomática (40%) o manifestarse
con datos inespecíficos como: anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga y aún osteoporosis.
La exploración física en esta etapa puede ser inespecífica. Los hallazgos físicos son ictericia,
ascitis, asterixis, osteoartropatía hipertrófica, hedor hepático, ginecomastia, hepatomegalia,
eritema palmar, telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribución ginecoide del
vello.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometría Hemática (BH), Pruebas de coagulación, Química
sanguínea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de funcionamiento Hepático
(PFH). En los casos de cirrosis hepática sin etiología y en caso de duda diagnostica de
insuficiencia hepática se recomienda realizar biopsia hepática. En busca de un impacto
favorable en diagnóstico etiológico y/o el tratamiento de la enfermedad hepática crónica.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por sí misma sea sensible y
específica para el diagnóstico de certeza de insuficiencia hepática crónica En pacientes con
sospecha clínica de insuficiencia hepática crónica solicitar laboratorios: Biometría hemática
completa con cuenta plaquetaria, Tiempo de protrombina, Pruebas de funcionamiento
hepático, Química sanguínea. Se sugiere de acuerdo a las características clínicas del paciente
individualizar para la toma de decisión de otras pruebas específicas de acuerdo a los factores
de riesgo
De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler están indicados
de primera instancia en los pacientes con insuficiencia hepática crónica. Evaluar de acuerdo a
evolución clínica y resultados de laboratorio la realización de Tomografía Axial Computarizada
de cráneo.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la cirrosis hepática se relacionan con la hipertensión portal
hemorrágica, la encefalopatía y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis
grave y desde luego la malnutrición que afecta directamente la sobrevida del paciente.
Se ha identificado en la insuficiencia hepática crónica retención de sodio y agua, con la
consecuente expansión del volumen plasmático lo que conlleva a una circulación hiperdinámica
y la formación de ascitis, en diferentes grados, esta clasificación permite un manejo y pronóstico
de acuerdo a la gravedad.
TRATAMIENTO
La primera línea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en uso de diuréticos:
espironolactona, furosemida y amilorida. Iniciar con espironolactona: 100 MG hasta 400
MG/día; de no presentar respuesta clínica en 2-3 semanas, agregar furosemida 40 MG hasta
160 MG/día. Se sugiere evaluar la respuesta clínica con base al peso, sin exceder de 0.5 Kg. /día
en el paciente sin edema periférico y de 1 Kg. /día con edema periférico. El tratamiento de la
ascitis grado III (a tensión) es paracentesis evacuadora con reposición de volumen a través de
expansores de plasma o albúmina.
Se recomienda en los pacientes con insuficiencia hepática crónica indicar una dieta
hipercalórica, con un aporte proteico entre 0.8 hasta 1.5 g/kg, de predominio vegetal, rica en
fibra, aporte de sodio de 1 a 2 g, Con restricción de líquidos, (si se presenta hiponatremia < de
125 mEq/L)
Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresión del daño hepático, aún
sin ser el agente etiológico de la insuficiencia hepática crónica. El paciente con insuficiencia
hepática crónica debe abstenerse del consumo de alcohol.
Se sugiere una intervención temprana en los individuos con un consumo moderado de alcohol.
La suspensión de la ingesta de alcohol requiere la intervención de un grupo multidisciplinario:
médico, psicólogo, trabajadora social, la familia y en caso necesario grupos especiales de
atención
 AFECTACIONES NEUROLOGICAS DEL ALCOHOLISMO
Aunque aproximadamente sólo el 10 % de los pacientes alcohólicos sufren de manifestaciones
clínicas de neuropatía periférica, los ensayos electrofisiológicos del 70 % de ellos muestran
alguna evidencia asintomática de daño nervioso. El más frecuente hallazgo patológico y
electrofisiológico es una neuropatía del tipo dying back que afecta las porciones distales de las
mayores y más largas fibras nerviosas, que a causa de la homogeneidad en los cambios
electrofisiológicos ha sido generalmente atribuida a la deficiencia simultánea de tiamina, ácido
fólico u otras vitaminas.
La exposición crónica al etanol disminuye la acumulación de materiales en las terminaciones
nerviosas por medio del transporte axonal anterógrado. La deficiencia de tiamina reduce la
velocidad de conducción en el nervio sural, pero el transporte axonal anterógrado aumenta. La
neuropatía periférica que se presenta en los alcohólicos se atribuye por muchos autores a
distintos grados de malnutrición y deficiencias vitamínicas, especialmente tiamina.
Cuando a grupos de pacientes afectados de deficiencia nutricional vitamínica se adiciona los
efectos neurotóxicos ocasionados por la ingestión de etanol, puede resultar entonces difícil
dilucidar si la causa de la degeneración axonal, que se presenta como resultado final en los
nervios periféricos, radica en una modificación inicial del transporte axonal anterógrado,
retrógrado, o en una combinación más aceptable de ambos mecanismos etiopatológicos.

COMPLICACIONES Y MECANISMOS REGULADORES

La cirrosis hepática es una complicación frecuente del alcoholismo que aparece, aunque las
dietas sean hiperproteicas, elevadas en grasas y suplementadas con vitaminas y minerales, por
lo tanto, desde el punto de vista terapéutico no es totalmente exitoso este procedimiento para
la prevención de la cirrosis de los alcohólicos. El consumo crónico de alcohol genera una
malnutrición secundaria por la afectación de la digestión y la absorción de nutrientes.
El retorno de materiales al cuerpo axonal mediante el transporte axonal retrógrado no es sólo
dependiente del mecanismo específico de transporte, sino también de un adecuado suministro
de materiales a las terminaciones nerviosas mediante el transporte axonal anterógrado y el
proceso de retorno, el cual convierte los materiales anterógrados en retrógrados. En esta
conversión adquieren una gran importancia los procesos proteolíticos. Un desajuste en los
mecanismos de los procesos del retorno axonal se propone como la causa posible del desarrollo
de neuropatías inducidas por agentes tóxicos, entre ellos el etanol.