No.

Rekam
RUMAH SAKIT UMUM Medis :
Nama Pasien :
BUNDA
JL. DARUSSALAM, NO. 16 LHOKSEUMAWE
Tanggal Lahir
:
TELP. (0645) 46924 - 46925
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
ASSESMEN BAYI BARU LAHIR
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :

No. Rekam Medik Ibu : Ruang Rawat Ibu

:
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Jenis Persalinan : Warna Air Ketuban :

BB Lahir : gram Umur Kehamilan : minggu

Lama Persalinan : jam Kelainan Saat Melahirkan :

Waktu Pecah Ketuban : wib

Tidak
Kondisi Ada ( jelaskan )
ada
Cianosis  
Asphyxia  
Trauma Lahir  
Cacat Bawaan  

KEADAAN UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Tali Pusat : Jantung :

Paru-paru : Abdomen :

Hati : Limpa :

Anus : Ekstrimitas :

Immunisial : Lingkar Kepala :

Lingkaran Dada :

Apgar Skor 1 menit 5 menit 2 jam

Warna Kulit
Reflek
Denyut Jantung
Tonus
Usaha Bernapas
Jumlah Skor

Lhokseumawe, Jam
wib
Pemeriksa

RM. 03A 1 of 2
 ( )

Note : Berilah tanda () pada tanda (  ) untuk pilihan yang sesuai

RM. 03A 2 of 2