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Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e

Capítulo 1: Abordaje
1: Abordaje para el paciente de urgencias

T. Russell Jones, MD, Mdiv

ABORDAJE PARA EL PACIENTE DE URGENCIAS

¿QUÉ ES LA MEDICINA DE URGENCIAS?

Por lo común, una urgencia es cualquier estado que, según un lego prudente —o cualquier persona a
beneficio de éste—, requiere de inmediato la valoración y tratamiento médico o quirúrgico. Con base en esta
definición, el American College of Emergency Physicians (Colegio Estadounidense de Médicos de Urgencias)
declara que la práctica de la medicina de urgencias tiene como principal misión la valoración, manejo y
tratamiento de los pacientes con lesiones y padecimientos imprevistos.

¿Entonces, qué es lo que hace el médico de urgencias (EP)? De manera rutinaria proporciona atención y
toma decisiones de tratamiento basadas en la valoración en tiempo real de los antecedentes de un paciente,
de los datos físicos y de muchos estudios diagnósticos, incluyendo las múltiples modalidades de imágenes,
exámenes de laboratorio y electrocardiogramas. El EP requiere de una diversidad de habilidades para tratar
una gran variedad de lesiones y enfermedades, que van desde el diagnóstico de una infección respiratoria
superior o un padecimiento dermatológico, hasta la reanimación y estabilización de la persona que ha
sufrido traumatismo múltiple. Lo que es más, estos médicos deben tener la capacidad para practicar la
medicina de urgencias con pacientes de todas las edades. Se ha dicho que los EP son expertos en
negociación, creatividad y disposición. La medicina clínica de urgencias se practica en las salas de urgencias
(ED), tanto rurales como urbanas, así como en clínicas de atención de urgencias y otros entornos, como en
incidentes ocurridos en eventos masivos, a través de los servicios de urgencias médicas (EMS) y en
situaciones donde están implicados materiales peligrosos y bioterrorismo.

La medicina de urgencias sirve como red de seguridad para la atención a la salud en Estados Unidos de
América (EUA). Proporciona importantes servicios clínicos y administrativos a los sistemas de provisión de
servicios de salud, incluyendo la atención a los indigentes y a otros que carecen de acceso a dichos servicios,
y ha evolucionado como el componente más visible y vital de un mosaico de profesionales e instituciones de
salud. La ED se ha convertido en la fuente rutinaria, y a menudo única, de servicios de salud para muchas
personas que carecen de seguros médicos, por lo cual actúa como una red esencial de seguridad para el
sistema fragmentado de salud en EUA.

Por último, las ED son el único elemento en el sistema de servicios de salud cuya función se ha delimitado a
través de la legislación federal. La Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (Ley de Tratamiento de
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Urgencias Médicas y Trabajo de Parto), que se aprobó de forma inicial en 1986, obliga a todas las ED a
proporcionar detección, estabilización y canalización apropiada para todos los pacientes que presenten
cualquier padecimiento médico. A menudo, la medicina de urgencias es el último recurso para muchos
enfermos y, con frecuencia, es el sitio de acceso para la obtención de atención médica competente, global y
eficiente.

ASPECTOS ÚNICOS DE LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

Un EP enfrenta numerosos retos. El primero y más evidente es la limitación de tiempo. Las restricciones de
tiempo ocurren debido a la naturaleza grave y aguda de la enfermedad y, también, por la constante
preocupación de que alguien más necesitará la atención del médico. El segundo desafío es que necesita
evaluar y tomar decisiones terapéuticas de manera rápida con base en información limitada. Asimismo,
quizá el EP proporcione control médico para los pacientes en un ambiente prehospitalario. Además, el EP
también requerirá determinar qué atención se ha dado antes de la llegada y qué impacto ha tenido la
intervención. Es posible que los antecedentes se obtengan de espectadores o de profesionales de los EMS y
que lleguen de segunda mano al médico.

El EP tiene una perspectiva mental diferente a la de otros especialistas. Su principal preocupación no está de
forma necesaria en el diagnóstico, sino en un proceso de pensamiento dirigido a descartar o corroborar
patología grave que es potencialmente mortal o en el que existe la posibilidad de la pérdida de un miembro.
El modelo clásico de anamnesis seguida de un examen físico y, más tarde, de exámenes diagnósticos, debe
comprimirse y ejecutarse de manera simultánea cuando el tiempo es esencial y la vida del paciente está en
peligro.

La valoración de los enfermos debe realizarse en forma paralela, en lugar de emplear el método tradicional
en serie. Es necesario abandonar la mentalidad en la que se establece un triaje de los pacientes y se les
registra en la sala de espera cuando haya camas disponibles. Es necesario llevar de manera directa a éstos a
cualquier habitación disponible, donde el médico y la enfermera los evalúan y anotan los antecedentes,
mientras a la par se coloca una sonda intravenosa y se obtienen muestras de sangre y se realiza el ingreso. La
intervención específica de ingreso dentro de la misma habitación puede disminuir la estancia de éste en un
promedio de 15 minutos.

La ED es un ambiente único en cuanto a que las salas de urgencias de los hospitales están obligadas según
las leyes federales de EUA a valorar a las personas sin importar su capacidad de pago. En 2005, un estimado
de 45 a 48 millones de estadounidenses carecía de seguro médico. Esto coloca una presión económica tanto
en los hospitales como en los médicos. Además, los pacientes con problemas médicos no urgentes utilizan la
ED debido a múltiples razones. Los estudios han evidenciado que la mayoría de los enfermos no conocen
otros sitios a dónde acudir en busca de atención. Cuando una ED llega a 140% de su capacidad, aumenta el
número de pacientes que abandonan el lugar sin recibir atención. Esto conduce a insatisfacción de éstos y a
un aumento en el riesgo de litigios legales, por no mencionar el potencial de que el paciente se vaya sin que
se identifique un peligro potencial para su vida.

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Debido a varios factores, quizá sea difícil disponer de médicos de guardia que atiendan a los pacientes que
se reciben en la ED. En un estudio reciente realizado en California, se encontró que la falta de seguro tiene un
impacto negativo en la disponibilidad para obtener asistencia de un especialista. Las siete especialidades de
mayor dificultad para obtener consultas fueron cirugía plástica, otorrinolaringología, odontología,
psiquiatría, neurocirugía, o almología y ortopedia. Esto se encontró a pesar de los estatutos sobre personal
médico que obligan a la cobertura de guardia en la ED. El EP tiene el deber de defender los derechos del
paciente, aunque eso signifique mantener a éstos dentro de la sala hasta que obtenga la atención que
necesitan o las valoraciones apropiadas de laboratorio o especialidad que les permitan regresar con
seguridad a su hogar.

Es imperativo que el EP esté informado de los recursos disponibles para las personas después del alta.
Enviarlas con un médico con el cual ya tengan una relación es cuestión sencilla, pero quizá no sea tan fácil en
el caso de indigentes o que carecen de seguro médico. Diversas clínicas en la comunidad pueden asistir a los
pacientes que tienen necesidades especiales como atención prenatal o aquellos con diabetes o VIH. Además,
el médico debe interrogar con respecto a violencia doméstica y maltrato de adultos mayores, y permanecer
vigilante acerca del potencial de abuso y maltrato infantil.

Los EP trabajan en un ambiente en el que habrá pacientes que mueran. A pesar de las circunstancias que
puedan rodear la muerte de un enfermo, el EP tiene que obtener respuesta a multitud de preguntas: ¿Por
qué muere la persona, la enfermedad tendrá un impacto en los supervivientes o pone en riesgo a los
profesionales de la salud y a la sociedad, debería realizarse una necropsia por razones médicas o legales y la
familia desea donar los órganos? Al interactuar con los supervivientes, el EP debe evitar los lugares comunes
que pueden ser engañosos y hacer del conocimiento de los supervivientes, en cualquier lenguaje que sea
apropiado, que el paciente ha muerto. El EP necesita estar alerta a las reacciones violentas de los
supervivientes, de modo que las puertas tienen que estar abiertas y tener cerca al personal de seguridad.
Corresponde a los EP encontrar las maneras positivas de cuidar de sí mismos y del personal de la ED ante los
sucesos emocionalmente traumáticos, a través de técnicas como las sesiones informativas o la orientación
psicológica para el estrés.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

A menudo se dice que los pacientes de la ED “no han leído el libro de texto”, lo cual significa que la
presentación de su caso no encaja en los diagnósticos específicos de los textos o en las formas clásicas de la
enfermedad. Sin embargo, una piedra angular de la práctica de un EP es el reconocimiento de los patrones
en la presentación de un paciente; por ende, el médico prudente debe ser un detective y un científico que se
abra camino en un pantano de signos y síntomas vagos para encontrar el patrón.

Los principios de la medicina de urgencias son de manera simple preguntas que deben responderse para
proporcionar atención eficiente a los pacientes que han puesto su confianza en el EP. Dichas preguntas no
deben emplearse como un recetario para el manejo de estos temas médicos y psicosociales a menudo
complejos, sino que deben utilizarse como un método sencillo para guiar al EP prudente a través del
galimatías que representa la medicina clínica de urgencias.
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A. ¿El paciente está a punto de morir?
Como es obvio, ésta es la primera y más importante pregunta a responder. La presentación de cada paciente
se prioriza con rapidez dentro de una de las siguientes categorías de gravedad:

1. Crítico. Tiene síntomas consistentes con una enfermedad o lesión potencialmente mortal, con elevada
probabilidad de muerte si no se inicia la intervención inmediata.

2. Urgente. Presenta síntomas de enfermedad o lesión cuya gravedad puede progresar si no se inicia de
inmediato el tratamiento.

3. No urgente. El paciente tiene síntomas que implican poca probabilidad de empeoramiento a un estado
más grave.

Busque los síntomas de una urgencia potencialmente mortal más que la entidad diagnóstica específica.
Debe anticipar las urgencias mortales inminentes en un paciente en apariencia estable.

B. ¿Cuáles medidas deben tomarse para estabilizar al paciente?

Actúe con rapidez para estabilizar al paciente con una enfermedad o lesión críticas. Centre su atención en la
evaluación primaria (vía aérea, respiración, circulación, los déficit neurológicos) y en realizar las
intervenciones necesarias a medida que se identifique cada problema. No demore dichas intervenciones
primarias mientras espera que se lleven a cabo las pruebas complementarias.

C. ¿Cuáles son las causas potencialmente más graves de la presentación del paciente?
Desarrolle una lista en la mente, pensando en el peor caso posible, de las causas más mortales de la
presentación del paciente y pregúntese: “¿Qué podría matar con mayor rapidez a este paciente?” Una vez
que tenga la lista, los signos vitales, antecedentes, exploración física y evaluaciones complementarias,
deberían identificar o confirmar aquellas causas que tienen los sitios más importantes en la lista.

D. ¿Podían existir múltiples causas de la presentación del paciente?

Además de la constante revaloración y reestablecimiento de prioridades del diagnóstico diferencial,
pregúntese constantemente: ¿Esto es todo? Por ejemplo, ¿la reciente aparición de convulsiones e
hipoglucemia en un enfermo con diabetes crónica se debe a sobredosis intencional o accidental de
medicamentos o quizá a un empeoramiento de una insuficiencia renal? ¿El dolor abdominal y el casi síncope
de una estudiante universitaria en apariencia intoxicada se debe a ruptura de un embarazo extrauterino o
quizá al rompimiento del bazo secundaria a maltrato físico no identificado a manos de su novio? Son
imperativos la reevaluación frecuente y la indagación minuciosa de las múltiples causas posibles del estado
de cada paciente.

E. ¿El tratamiento puede auxiliar en el diagnóstico de un padecimiento indiferenciado?

Es frecuente que en la medicina de urgencias ocurra que la respuesta al tratamiento prediga el diagnóstico.
Un ejemplo específico es el paciente en estado inconsciente que no tiene antecedentes colaterales
disponibles. La respuesta de éste a la administración empírica de naloxona incluirá o excluirá una sobredosis
de narcóticos como factor contribuyente de la obnubilación. A esto se le conoce como “diagnóstico
terapéutico” y subraya la filosofía de la medicina de urgencias acerca de que el establecimiento de un
diagnóstico no es un prerrequisito para iniciar el tratamiento apropiado. Quizá existan escollos. Por ejemplo,

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la nitroglicerina sublingual y el llamado cóctel GI pueden aliviar los síntomas de dolor en el pecho que
provienen de la misma causa.

F. ¿El diagnóstico es algo obligado o incluso posible?

Es frecuente que el paciente y el EP tengan ante sí un complejo de síntomas indiferenciados después de
atender los problemas urgentes. A menudo, esto provoca una respuesta incómoda en los médicos que
carecen de capacitación en medicina de urgencias, los cuales deberían acostumbrarse y sentirse cómodos
con el concepto de establecer las instrucciones para el alta de los pacientes no urgentes —después de haber
tratado sus síntomas y de haber excluido los padecimientos urgentes— sin determinar un diagnóstico
específico.

G. ¿Es necesario ingresar al paciente al hospital?

Después de haber respondido de modo adecuado las preguntas anteriores, tome la decisión acerca de las
principales instrucciones para el alta. Una vez que se estén llevando a cabo las evaluaciones y tratamientos,
decida si existe un padecimiento urgente. Considere otros aspectos menos evidentes. ¿El enfermo tiene
posibilidades de un seguimiento oportuno y accesible? ¿Qué tan lejos vive de una institución médica?
¿Existen problemas no resueltos asociados con maltrato o cuidado de sí mismo? ¿Usted, como EP, se siente
cómodo al dar de alta al paciente?

H. Si no se ingresará al paciente, ¿las instrucciones para el alta son seguras y adecuadas para esa persona?
Es más frecuente que los pacientes reciban el alta de la ED para dirigirse a su casa. Sin embargo, muchos no
reciben un diagnóstico específico y es posible que persistan algunos síntomas. Recomiende el seguimiento
apropiado y proporcione instrucciones por escrito para el alta. Instruya al sujeto sobre cuándo debe regresar
para valoración adicional si los síntomas cambian o empeoran. Además, proporcione la información relativa
al tratamiento y diagnóstico. En aquellos que elijen irse en contra del consejo médico, el EP debe hacer
hincapié que no existen resentimientos y que el paciente es bienvenido a regresar en cualquier momento.

CONCLUSIÓN

La medicina de urgencias ha visto un enorme crecimiento y un aumento en la concientización sobre los

aspectos únicos de la profesión. Sigue siendo una experiencia desafiante y satisfactoria para muchos
médicos, y una atractiva opción de especialidad para los estudiantes de medicina. A medida que la medicina
de urgencias progrese como especialidad, seguirá creciendo y aumentando su importancia como red de
seguridad para la atención médica en EUA y su estado integral como medicina de primera línea.

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