Lembar Observasi Perawatan Intensif Dan Pemantauan Cairan

Nama Pasien : Ny. S Hari/Tanggal : Rabu 27 – Februari - 2019

Jam Tensi RR HR Suhu Spo2 02 Lpm Gcs, pupil, Input(cc) Output/3jm
kesadaran
21.00 200/109 8 110 36 100 NRM 10 lpm 222,Isokor 200 cc
,coma
22.00 202/100 16 74 36,6 100 + 10 lpm 222,Isokor 210 CC
,coma
23.00 195/100 15 120 37,5 100 + 10 lpm 222,Isokor
,coma
24.00 120/82 16 88 37 98 + 10 lpm 222,Isokor
,coma
01.00 105/73 14 77 36 100 + 10 lpm 222,Isokor 200 CC
,coma
02.00 117/81 17 75 36,7 99 + 10 lpm 222,Isokor
,coma
03.00 100/81 17 79 36,3 99 + 10 lpm 222,Isokor
,coma
04.00 124/72 16 98 36,6 100 + 10 lpm 222,Isokor
200 CC
,coma
05.00 134/78 16 96 37 99 + 10 lpm 222,Isokor
,coma
06.00 135/79 13 88 37 98 + 10 lpm 222,Isokor INPUT OUTPUT
,coma INFUS 800 610CC+IWL 500
CC+OBAT 50 CC=1010 CC
CC + 200 CC
SONDE=1050
CC
Balance cairan intake 1050cc – output 1010cc = +40 cc
 Lembar Observasi Perawatan Intensif dan Pemantauan Cairan
Nama Pasien : Ny. S Hari/Tanggal : Kamis , 28-Februari-2019
Jam Tensi RR HR Suhu Spo2 02/ lpm Gcs, pupil, Input(cc) Output/3jm
kesadaran
07.00 122/84 20 87 36,5 100 NRM 222,Isokor 200 cc
10 lpm ,somnolen 300 CC
08.00 118/87 18 88 36,5 100 + 222,Isokor
,somnolen
09.00 127/88 18 84 36,5 100 + 222,Isokor Ns : 500 cc
,somnolen
10.00 124/89 18 97 37,3 98 + 222,Isokor
200 CC (500 CC)
,somnolen
11.00 142/90 14 80 37,0 98 + 222,Isokor
,somnolen
12.00 150/90 13 85 37,4 97 + 222,Isokor 200 cc
,somnolen
13.00 127/83 13 87 37,1 98 + 222,Isokor
200 CC (700 CC)
,somnolen
14.00 121/82 13 88 37.3 98 + 222,Isokor
,somnolen
15.00 130/88 15 87 36,6 99 + 222,Isokor
,somnolen
16.00 127/84 13 88 37,6 98 + 222,Isokor Ns : 500 cc 100 CC (800 CC)
,somnolen
17.00 125/82 7 91 37,1 97 + 222,Isokor
,somnolen
18.00 122/86 8 88 37 98 + 222,Isokor 200 cc
150 CC (950 CC)
,somnolen
19.00 120/87 13 89 36,7 90 + 222,Isokor
,somnolen
20.00 123/94 8 84 37 95 + 222,Isokor ,
somnolen

21.00 128/81 8 98 37,2 98 + 222,Isokor ,coma

22.00 131/89 8 94 36,6 99 + 222,Isokor ,coma Ns : 500 cc

150 CC (1100 CC)
23.00 118/88 8 90 37,5 97 + 222,Isokor ,coma

24.00 133/85 8 96 37 98 + 222,Isokor ,coma

01.00 126/84 12 96 36 97 + 222,Isokor ,coma

250 CC (1350 CC)
02.00 118/79 8 95 36,7 99 + 222,Isokor ,coma

03.00 121/87 8 95 36,3 99 + 222,Isokor ,coma

04.00 128/83 8 96 36,6 100 + 222,Isokor ,coma 200 CC (1550 CC)

05.00 141/92 14 84 37 99 + 222,Isokor
,somnolen
06.00 122/89 11 73 37 98 + 222,Isokor INPUT OUTPUT
,somnolen INFUS 1500 1550CC+IWL 500
CC+ OBAT CC = 2050 CC
50 CC + 600
CC sonde =
2200 CC
Balance Cairan intake 2150 cc – output 2050 cc = +100 cc
 Lembar Observasi Perawatan Intensif dan Pemantauan Cairan
Nama Pasien : Ny. S Hari/Tanggal : Jumat ,01 Maret 2019
Jam Tensi RR HR Suhu Spo2 02/lpm Gcs, pupil, kesadaran Input(cc) Output/3jm
07.00 127/77 23 100 36,5 100 NMR 222,Isokor ,somnolen 200 cc
10 lpm 150 CC
08.00 132/82 23 100 36,5 100 + 222,Isokor ,somnolen
09.00 120/87 39 121 36,5 100 + 222,Isokor ,somnolen

10.00 121/85 30 102 37,3 98 + 222,Isokor ,somnolen 200 CC (350 CC)

11.00 134/90 23 103 37,0 98 + 222,Isokor ,somnolen

12.00 128/90 34 110 37,4 97 + 222,Isokor ,somnolen

13.00 102/74 33 109 37,1 98 + 222,Isokor ,somnolen 200 cc 150 CC (500 CC)
14.00 110/67 32 110 37.3 98 + 222,Isokor ,somnolen

15.00 127/86 23 108 36,6 99 + 222,Isokor ,somnolen

16.00 135/93 22 104 37,6 98 + 222,Isokor somnolen 250 CC (750 CC)

17.00 107/85 28 110 37,1 97 + 222,Isokor somnolen

18.00 118/75 22 113 37 98 + 222,Isokor somnolen 200 cc

19.00 115/92 22 106 36,7 90 + 222,Isokor somnolen 250 CC (1000 CC)

20.00 128/71 23 120 37 95 + 222,Isokor somnolen

21.00 149/58 23 120 37,2 98 + 222,Isokor somnolen

200 CC (1200 CC)
22.00 129/66 26 123 36,6 99 + 222,Isokor, somnolen
23.00 133/62 26 121 37,5 97 + 222,Isokor, somnolen

24.00 132/63 22 107 37 98 + 222,Isokor,somnolen

01.00 122/76 32 146 36 97 + 222,Isokor, somnolen 100CC (1300 CC)

02.00 1243/76 31 127 36,7 99 + 222,Isokor, somnolen

03.00 143/77 34 97 36,3 99 + 222,Isokor, somnolen

04.00 144/72 26 107 36,6 100 + 222,Isokor,somnolen 100 CC (1400 CC)

05.00 134/78 32 96 37 99 + 222,Isokor,somnolen

06.00 135/79 27 100 37 98 + 222,Isokor somnolen INPUT OUTPUT 1400 CC+

INFUS IWL 500 CC = 1900
1250 CC CC
+ OBAT
100 CC +
SONDE
600=
1950 CC
Balance Cairan intake 1950cc – output 1900 cc = +50
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Setelah diberikan 1. Ventilasi dan 1. Auskultasi suara nafas, 1. Mengetahui factor penyebab
pertukaran asuhan oksigenasi yang catat adanya suara batuk dan gangguan
gas keperawatan 3×8 adekuat tambahan pernapasan
2. Monitor respirasi,suara 2. Mengetahui status respirasi
jam, diharapkan 2. Tidak ada
nafas,pola nafas dan klien lancar ataukah ada
pola napas pasien tanda-tanda distress status O2 gangguan
menunjukan nafas 3. Monitor TTV dan BGA 3. Memenuhi kebutuhan
ventilasi yang 3. Tidak ada 4. Berikan Oksigen sesuai oksigen dalam tubuh
adekuat dispnea advice dokter NRM 4. Memaksimalkan bernapas
4. Irama napas dengan 15 lpm dan menurunkan kerja napas
reguller
5. Tidak ada
retraksi dada /
penggunaan otot
bantuan pernafasan
6. Hasil BGA
dalam rentang
normal :
PH =
PCO2 =
PO2 =
HCO-3 =
BE =
2. Hipervolemia Setelah diberikan 1. Tidak ada edema 1. Kaji status cairan per 1. bunyi nafas ronchi merupakan
asuhan 2. Keseimbangan hari, keseimbangan indikator adanya akumulasi
keperawatan 3×8 antara input dan masukan dan sekret berlebih
output cairan
jam, diharapkan haluaran, turgor kulit 2. pemberin tindakan suction
3. Nilai HB dalam
volume cairan rentang normal dan tanda- tanda vital mengurangi akumulasi sekret
dalam keadaan (P=11.5-16 gr%) 2. Batasi masukan cairan dengan mengeluarkan sekret
seimbang 3. Jelaskan pada dari dalam saluran nafas
keluarga tentang 3. Pemberian tindakan suctioning
pembatasan cairan perlu juga diiringi pemantauan
4. Observasi penggunaan saturasi O2, dikarenakan saat
cairan terutama prosedur dilaksanakan secara
pemasukan dan otomatis O2 juga terhisap
haluaran melalui alat
5. Berikan inj. Lasik 3 x
4. Pemberian mukolitik mampu
2 (10 mg/ml) sesuai
mengencerkan dahak sehingga
advice dokter produksi mukus dapat
6. Kolaborasi dengan berkurang
dokter untuk 5. Untuk mengurangi cairan
pemberian tranfusi berlebih dalam tubuh pasien
PRC 6. Untuk meningkatkan HB pasien
3 Kapasitas Setelah dilakukan 1. Mempertahan 1. Auskultasi bunyi jantung 1. Takikardi, frekuensi jantung
dan paru. Evaluasi tidak teratur, takipnea,
Adaptif Intra tindakan kan curah
adanaya edema perifer/ dispnea, gemerisik, mengi
kranial keperawatan jantung kongesti vascular dan
dan edema/ distensi jugular
keluhan dispnea
selama 3x24 jam dengan bukti menunjukan GGK
2. Kaji adanya derajat
diharapkan resiko TTV dalam hipertensi : awasi TD, 2. Hipertensi bermakna dapat
perhatikan perubahan terjadi karena gangguan pada
penurunan curah batas yang
postural sistem aldosteron renin-
3. Selidiki keluhan nyeri
jantung tidak dapat dada, perhatikan lokasi, angiotensin (disbabkan oleh
radiasi dan apakah tidak fungsi ginjal)
terjadi diterima
menetap dengan inspirasi 3. Pasien dengan GGK deangan
sesuai usia dalan dan posisi
dialisis akan mengalami
terlentang
N : 60- perikarditis, potensial resiko
4. Evaluasi bunyi jantun,
80x/menit TD, nadi perifer, efusi pericardial/ temponade
pengisian kapiler, 4. Adanya hipertensi tiba-tiba,
S : 35,9-37,4
kongesti vaskular, suhu nadi paradoksik, penyempitan
RR : 12- dan sensori mental tekanan nadi perifer, distensi
5. Awasi pemeriksaan jugular nyata, pucat dan
24x/menit
laboratorium
penyimpangan, mental cepat
2. Nadi perifer 6. Berikan obat anti
hipertensi menunujukan temponade,
kuat yang merupakan kedaruratan
3. Hasil lab medik
dalam batas 5. Ketidakseimbangan konduksi
elektrikal jantung
normal 6. Menurunkan tahanan
vaskular sistemik atau
pengeluaran renin.
 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal, Mslh Implementasi Keperawatan Paraf Catatan Perkembangan/Evaluasi
Waktu kepwt
Selasa MS 26-02-2019 Pukul 14.30 WIB
26-02-2019 Diagnosa 1
S: -.
07.00 1,2 - Mengobservasi respirasi,suara nafas,pola nafas dan status O:
O2  Tampak adanya otot bantu
- Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan napas intercostalis
- Mengobservasi tetesan infus pasien untuk  Balance cairan pasien + 600
mengoptimalkan cairan pasien  Pasien terpasang 02 NRM 15
- Mengkaji balance cairan pasien lpm
- Memberikan obat injeksi lasik 1 ampul (IV)  Pasien terpasang Inf. Kidmin
- Memberikan Sonde Per NGT (200 cc) C.TKRP 200 cc 7 TPM
 TD : 185/90 mmHg
09.00 2,3 - Menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan cairan  S : 36.7ºC
- mengkaji adanya derajat hipertensi
 RR = 26x/menit
- Memberikan Trf PRC 1 kolf kemudian dilakukan tes DL
 SpO2 = 97 %, GCS 322,
somnolen
1  Terdapat suara nafas wheezing
10.00 - Mengkaji haluaran urin pasien
A: Masalah belum teratasi.
- Memantau TTV pasien
P: Intervensi dilanjutkan.
- Memberikan posisi yang nyaman pada pasien

12.00 Diagnosa 2
1,3
S: -
- Mengkaji status cairan pasien
O:
 - Melihat terapi pasien untuk hipertensi  Keluarga paham dengan apa
- Memberikan obat injeksi lasik 1 ampul (IV) yang di sampaikan mengenai
- Memberikan Sonde Per NGT (200 cc) C.TKRP pembatasan cairan
 TPM infusan pasien LL
13.00
1
- Auskultasi suara nafas ada atau tidaknya suara nafas  Haluran urin pasien per 4 jam 2
tambahan cc
 Hb : 6.8 (11.5-16 g%)
- Mengobservasi hasil laboratorium pasien A : Masalah belum teratasi
14.00
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 3
S: -
O:
 TD 200/109 mmHg
 SPO2:98 %
 Pasien mendapat terapi
amlodipin 2x10 mg
 Nadi 107x/menit
 keadaan umum lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.

Rabu
27-02-2019 1,2,3 - Menilai kesadaran pasien
07.00 - Memberikan obat injeksi lasik 1 ampul (IV) 27-02-2019 Pukul 14.30 WIB
- Memberikan Sonde Per NGT (200 cc) C.TKRP Diagnosa 1
- Mengobservasi TTV pasien S: -.
- Mengkaji haluaran urin O:
 Tampak adanya otot bantu
09.00 1,2 - Memberikan posisi semifowler pada pasien napas intercostalis
- Memberikan O2 pada pasien 10 lpm  Balance cairan pasien + 600
 Pasien terpasang 02 NRM 15
lpm
1,2,3
- Mengobservasi TTV pasien  Pasien terpasang Inf. Kidmin
10.00 - Mengganti cairan infus Kidmin 7 tpm 200 cc 7 TPM
1,3 - Mengkaji TTV pasien  TD : 185/90 mmHg
12.00 - Memberikan injeksi lasik  S : 36.7ºC
- Memberikan sonde ngt 200 cc (200 cc) C.TKRP  RR = 26x/menit
- Mengkaji adanya derajat hipertensi
 SpO2 = 97 %, GCS 322,
- Memberikan obat domperidon tab
2 somnolen
13.00
 Terdapat suara nafas wheezing
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
- Mengobservasi istirahat pasien
14.00 1,3 - Mengobservasi haluaran urin pasien
Diagnosa 2
- Memberikan trf PRC 1 kolf sesuai advice dokter
S: -
kemudian cek lab untuk Hb
O:
 Keluarga paham dengan apa
yang di sampaikan mengenai
pembatasan cairan
 TPM infusan pasien LL
 Haluran urin pasien per 4 jam 2
cc
 Hb : 7.5 (11.5-16 g%)
A : Masalah belum teratasi

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan
 Diagnosa 3
S: -
O:
 TD 200/109 mmHg
 SPO2:98 %
 Pasien mendapat terapi
amlodipin 2x10 mg
 Nadi 107x/menit
 keadaan umum lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
kamis
28-02-2019
01-03-2019 Pukul 21.30 WIB
Diagnosa 1
14.00 1,2,3 - Menjemput pasien dari ruang HD (pasien HD pada jam
S: -.
10.00 WIB)
O:
- Mengkaji kesadaran pasien
 pasien tampak tenang
- Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Membantu memberikan oksigen pada pasien  Balance cairan pasien + 600
menggunakan NRM 10 lpm  Pasien terpasang 02 NRM 10
- Mengkaji haluaran cairan pasien lpm
- Membantu menyeka pasien  Pasien terpasang Inf. Kidmin
200 cc 7 TPM
 TD : 202/90 mmHg
15.00  S : 36.7ºC
- Melakukan pemeriksaan cek darah lengkap dan KK post  RR = 26x/menit
HD  SpO2 = 97 %, GCS 322
- mengkaji adanya derajat hipertensi  somnolen
A: Masalah belum teratasi.
16.00 P: Intervensi dilanjutkan.

- Memberikan obat injeksi lasik Diagnosa 2

 - Memantau TTV pasien S: -
17.00 - Memberikan posisi yang nyaman pada pasien O:

TPM infusan pasien LL

Haluran urin pasien per 4 jam 2
- Mengkaji status cairan pasien cc
- Melihat obat anti hipertensi pada buku terapi A : Masalah belum teratasi
- Memberikan obat injeksi lasik 1 ampul (IV)
19.00 - Memberikan Sonde Per NGT (200 cc) C.TKRP A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
- Auskultasi suara nafas ada atau tidaknya suara nafas
21.00 tambahan
Diagnosa 3
- Mengobservasi hasil istirahat pasien S: -
O:
- Menyiapkan obat amlodipin 5 mg  TD 200/109 mmHg
 SPO2:98 %
 Pasien mendapat terapi
amlodipin 2x10 mg
 Nadi 107x/menit
 keadaan umum lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.