MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Dosen Pembimbing :

KELOMPOK 8 LOKAL 2B :

1. DHINIYAH FITRI
2. GUSMA WINDA
3. NIKEN AYU WILANDARI
4. PUTERI NABILLA

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

PRODI DIII KEPERAWATAN SOLOK

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan ridho dan rahmat-Nya
serta nikmat yang begitu besar yang di berikan kepada kita semua terutama nikmat kesehatan,
sehingga makalah kami dapat terselesaikan.

Shalawat dan salam kita curahkan kepada baginda Rasulullah SAW, nabi yang
mengantarkan kita dari zaman kejahiliyahan menuju zaman islamiah. Nabi yang di anggap
sebagai uswatun hasanah atau suri tauladan yang baik.

Dalam isi makalah ini membahas tentang “Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan
Pneumonia”. Kami menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
yang kita inginkan. Oleh karena itu, kami masih mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca sekalian.

Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen yang telah membimbing kami.
Begitu juga kepada semua pihak yang membantu secara langsung maupun tidak langsung
terlibat dalam penyusunan makalah ini sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca terutama
bagi kami pembuat makalah.

Hormat Kami,

Kelompok 8

BAB I
 PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia, dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar
yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua system dapat
terganggu, terutama system kardiovaskuler. Luka bakar dapat di bedakan menjadi derajat
pertama, kedua superfisial, kedua dalam dan derajat ketiga. Luka bakar derajat satu hanya
mengenai epidermis yang disertai nyeri. Luka bakar derajat kedua superfisial meluas ke
epidermis dan sebagian lapisan dermis yang disertai lepuh dan sangat nyeri. Luka bakar
derajat kedua dalam meluas ke seluruh dermis. Luka bakar derajat ketiga meluas ke
epidermis, dermis, dan jaringan subkutan, sering kali kapiler dan vena hangus dan darah ke
jaringan tersebut berkurang (Corwin, 2000).

2. TUJUAN

a. untuk mengetahui asuhan keperawatan luka bakar

b. untuk mengetahui standar operasional prosedur luka bakar

BAB II
 ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN
Pengkajian yang bepada luka bakar yaitu :
1. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan
2. Perubahan proses hemodinamika
3. Proses kesembuhan luka
4. Rasa nyeri dan respon psikososial
5. Deteksi dini komplikasi
6. Pengukuran tanda-tanda vital
7. Pengkajian terhadap isi lambung yang tersisa (residu)
8. Status hidrasi

Pengkajian pada luka bakar memerlukan mata,tangan, dan indra pembau yang
berpengalaman, pengkajian luka bakar yang penting mencakup :

1. Ukuran
2. Warna
3. Ban
4. Eksar
5. Eksudat
6. Pembentukan abses dibaah eskar
7. Calon pertumbuhan epitel
8. Perdarahan
9. Jaringan granulasi
10. Kualitas kulit sekitar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnosis keperawatannya meliputi hal-hal
berikut :
1. Aktual/ resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d pemulihan kembli integritas
kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskular
2. Risiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme
dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
4. Gangguan integritas kulitb.d dengan luka bakar terbuka
5. Nyeri b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
6. Hambatan mobilitas fisik b.d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur
persendian
7. Koping tidak efektif b.d perasaan takut serta ansietas, berduka, dan
ketergantungan pada petugas kesehatan
8. Kurang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar

C. RENCANA ASUHAN
1. Aktual/ resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d pemulihan kembali integritas
kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial kedalam intravaskular.
 Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik
Kriteria hasil : klien tidak sesak nafas, tidak ada edema ekstremitas , produki
urine > 600 ml/hr.
Intervensi :
 Kaji adanya kelebihan volume cairan secara periodik
 Kaji tekanan darah
 Ukur intake dan output
 Timbang berat badan
Kolaborasi:
 Berikan diet tanpa garam
 Pantau data laboratorium elektrolit kalium

2. Risiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun
Tujuan: dalam waktu 7x24 jam tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada
integritas jaringan lunak.
Kriteria hasil:
- Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke- 7 minimal 0,5cm tanpa
adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area sekitar lesi.
- Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal.
Intervensi:
 kaji derajat, kondisi kedalaman, dan luasnya lesi luka bakar, serta apakah
adanya order khusus dari tim dokter dalam melakukan perawatan luka.
 Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering.
 Lakukan intervensi untuk menurunkan infeksi,

Lakukan perawatan luka:

 Lakukan perawatan luka steril setiap hari.
 Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka
 Bersihkan luka jenis cairan yang disesuaikan dengan kondisi individu
 Hindari menggunakan BAHP (bahan alat habis pakai) untuk tidak
digunakan pada sisi luka bakar lainnya.
 Kolaborasi penggunan antibiotik

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme

dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
Tujuan: dalam waktu 5x24jam setelah diberikan asupan nutrisi pasien terpenuhi.
kriteria hasil:
- Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekuat
- Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
- Penurunan berat badan selama 5x24jam tidak melebihi dari 0,5kg
Intervensi:
 Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit, berat badan, derajat penurunan berat
badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, dan riwayat
mual/muntah
 Evaluasi adanya alergi makanan dan kontraindikasi makanan
  Fasilitasi pasien dalam memenuhi asupan nutrisi
 Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah
intervensi.pemeriksaan peroral
 Dukung dan bantu pasien yang mengalami anoreksia
 Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan
nutrisi
 Kolaborasi dengan ahli diet untuk menetapkan komposisi dan jenis diet
yang tapat

4. Gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

Tujuan: dalam 12x24jam integritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria hasil:
- Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang
Intervensi:
 Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien
 Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan

a. Pada perawatan luka tertutup

 Lakukan pergantian balutan pada perawatan luka bakar tertutup
 Evaluasi kondisi luka bakar dan tutup luka
 Pilih penggunaan kasa untuk pembalut luka
 Lakukan komunikasi efektif
 Penuhi kebutuhan balutan oklusif terutama pada perawatan luka bakar
dengan graft
 Lakukan perawatan balutan oklusif

b. Pada perawatan luka terbuka

 Kaji keperluan perawatan luka bakar terbuka
 Fasilitasi lingkungan untuk perawatan luka bakar terbuka
 Kolaborasi untuk intervensi debridemen
 Lakukan perawatan pasca debridemen
 Gunakan kasa antimikroba pada lesi luka bakar
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhsn jaringan
 Kolaborasi untuk pemberian albumin

5. Nyeri b.d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar, pascadrainase
Tujuan: dalam waktu 1x24jam nyeri berkurang /hilang atau teradaptasi.
Kriteria hasil:
- Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi.skala
nyeri 0-1 (0-4)
- Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri
- Pasien tidak gelisah
Intervensi:
  Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST secara periodik atau apabila ada
keluhan dari pasien secara subjektif
 Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi
dan noninvasif

a. Lakukan manajemen nyeri keperawatan

 Atur posisi fisiologis
 Istirahatkan klien
 Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung
 Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam
 Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
 Lakukan manajemen sentuhan
b. Lakukan perawatan luka secara efisien dan efektif
c. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik

6. Hambatan mobilitas fisik b.d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur
persendian
Tujuan: dalam waktu 7x24jam terjadi peningkatan mobilitas sesuai dengan
tingkat toleransi individu.
Kriteria hasil:
- Klien dan keluarga terlihat mampu melakukan mobilisasi ekstremitas
bawah secara tertutup
- Klien dapat mengenal cara melakukan mobilisasi dan secara kooperatif
mau melaksanakan teknik mobilisasi secara bertahap
Intervensi:
 Kaji kemampuan dalam peningkatan mobilitas fisik pada seluruh
ekstremitas
 Kaji kemampuan dan hambatan motorik pada seluruh ekstermitas
 Fasilitas pasien dalam pemenuhan mobilisasi
 Lakukan latihan ROM pada seluruh ekstremitas
 Evaluasi kemampuan mobilisasi dan kebutuhan alat bantu

7. Koping tidak efektif b.d perasaan takut serta ansietas, berduka, dan
kebergantungan pada petugas kesehatan
Tujuan: dalam waktu 1x24jam citra diri pasien meningkat
Kriteria hasil:
- Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan
penerimaan diri terhadap situasi
Intervensi:
 Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat
ketidakmampuan
 Lakukan strategi untuk memperkuat koping
 Bina hibungan terapeutik
  Bantu pasien untuk mendapatkan mekanisme koping yang efektif
 Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan pasien melakukan
sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya
 Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi
dalam aktivitas rehabilitasi
 Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan kosentrasi, dan letargi

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia, dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar
yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua system dapat
terganggu, terutama system kardiovaskuler. Luka bakar dapat di bedakan menjadi derajat
pertama, kedua superfisial, kedua dalam dan derajat ketiga. Luka bakar derajat satu hanya
mengenai epidermis yang disertai nyeri.

B. SARAN

Diharapkan sebagai mahasiswa keperawatan mampu untuk menerapkan asuhan

keperawatan yang terbaik untuk pasiennya.