ASUHAN KEPERAWATAN

RESIKO INFEKSI

PADA Tn. I DI RUANG VN IGD RSPG

Ruang/Kelas : VN IGD

No.Kamar :-

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL.Mitra Utama CI No.4A Rt/Rw/001/002

Tanggal masuk : 7 Agustus 2017

Nomor register : 17.51.32

Diagnosa masuk : Amputasi Bawah lutut (BL)

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.O

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Penjahit

Alamat : JL.Mitra Utama CI No.4A Rt/Rw/001/002

Hubungan dengan pasien : Istri

C. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan bahwa luka berbau dan tidak kunjung sembuh.

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Agustus 2017 klien mengeluh

luka yang tidak kunjung sembuh dan berbau pada daerah luka. Klien juga
mengatakan terkadang nyeri pada kaki kanannya,nyeri bersifat hilang
timbul dengan rasa seperti tertusuk-tusuk dan terdapat nyeri tekan pada
kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri
tersebut.Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia merasa takut akan dilakukan operasi,
klien selalu bertanya-tanya kepada perawat ataupun dokter tentang penyakitnya, klien
nampak cemas dan ketakutan, klien juga mengatakan bingung dan tidak tahu tentang
penyakitnya. Klien juga mengatakan bahwa ia merasa malu karena akan dilakukan amputasi,
klien juga mengatakan bahwa ia takut tidak bisa bekerja lagi, selain itu klien juga
mengatakan bahwa ia merasa sulit untuk bersosialisasi dengan orang lain setelah dilakukan
amputasi nanti. Klien tampak sedih, klien tampak murung dan menarik diri.

Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu :

 TD : Biasanya normal (110/70mmHg)

 Nadi : Biasanya normal (76x)
 RR : Biasanya normal (20x)
 Suhu : Biasanya normal (37.5 °C)
Sedangkan hasil dari pengkajian nyeri yaitu :
P : Adanya luka kronis yang telah terinfeksi
Q : Seperti tertusuk
S:7
T : Hilang timbul
Adapaun hasil pemeriksaan fisik dari kaki kanan klien yaitu :
Inspeksi : Terdapat luka terbuka yang telah terinfeksi yang ditandai dengan adanya warna
kekuningan .
Palpasi : Klien mengatakan nyeri saat ditekan disekitar luka.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan satu bulan yang lalu yang menyebabkan
kaki kanan klien luka parah,lalu klien dibawa ke puskesmas terdekat untuk pertolongan
pertama.Sejak saat itu luka dikaki klien tak kunjung sembuh,klien juga mengeluh luka yang
berbau dan kadang terasa nyeri. Klien hanya membeli obat di apotek untuk mengeringkan
lukanya yang tak kunjung sembuh.

1. Riwayat alergi
 Tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat apapun
2. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien ada anggota keluarga yang memiliki penyakit Diabetes
Melitus (DM) yaitu ayah kandungnya.
E. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit membeli obat
diapotek untuk mengeringkan luka.Pasien mandi 2x sehari dengan
sabun mandi tapi meninggalkan daerah luka, menggosok gigi 2x
saat pagi dan malam hari, mencuci rambutnya 3 hari sekali dengan
shampo. Di keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
maka akan dibelikan obat diwarung, baru jika tidak kunjung
sembuh akan dibawa ke dokter/bidan/puskesmas terdekat. Pasien
mengatakan tidak pernah merokok dan meminum minuman keras
serta tidak memiliki ketergantungn terhadap obat-obatan.
2. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan
1) Makan
a) Sebelum sakit
Sebelum masuk rumak sakit pola makan klien 3x sehari, makanan yang
disukai adalah nasi goreng dan klien tidak mempunyai pantangan makanan.
b) Selama Sakit
Pols makan klien 3x sehari, nafsu makan menurun, klien hannya makan
setengah dari satu porsi yang disajikan.
2) Minum
a) Sebelum sakit : klien minum 5-6 gelas perhari dengan jumlah 1500-2000
cc/hari, dengan jenis air putih, minuman yang disukai adalah teh manis.
b) Selama Sakit : klien minum 3-4 gelas perhari dengan jumlah ± 1500 cc/hari,
dengan jenis air putih.
3. Pola Eliminasi
 BAK
a) Sebelum sakit : frekuensi BAK klien adalah 5-6x/hari dengan jumlah urine
± 1200 cc/hari,warna kuning jernih tidak ada kelainan dan bau khas.
b) Selama Sakit : frekuensi BAK klien 4-5x/hari dengan jumlah urine ± 1200-
1300 cc/hari,warna kuning jernih tidak ada kelainan dan bau khas.
 BAB
a) Sebelum sakit : frekuensi BAB klien 1 x/hari dengan warna kuning
kecoklatan, bau khas, konsistensi lembek dan tidak ada kelainan.
b) Selama sakit : frekuensi BAB klien adalah 2x sehari, warna kuning
kecoklatan, bau khas dengan konsistensi lembek. Tidak ada kelainan dan bau
khas
4. Pola Istirahat dan tidur
 Sebelum Sakit : klien jarang tidur siang , tidur malam 6-7jam/hari, tidak ada
kesulitan tidur.
 Selama Sakit : klien tidur siang 1-2 jam/hari,tidur malam 4-5 jam/hari dan klien
mengalami kesulitan waktu tidur akibat nyeri pada daerah luka dan cara mengatasinya
dengan minum obat dan mengubah posisi menyandar (semi fowler)
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi / ROM √

6. Pola hubungan dan peran

 Sebelum sakit : Status hubungan klien menikah .Seorang ayah dari 2 orang anak
perempuan.Hubungan klien dengan keluarga baik.
 Selama sakit : Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga tetap
baik.Klien mengeluh tidak dapat melaksanakan perannya dengan baik sebagai
kepala keluarga dengan baik
7. Pola sensori dan kognitif
a. Sebelum sakit
Klien berbicara lancar, tidak ada hambatan dalam komunikasi
seperti gagap maupun merasa tidak dihargai.Bahasa yang sering
digunakan adalah bahasa Indonesia.
b.Selama sakit
Klien berbicara lancar, tidak ada perbedaan dalam cara
berkomunikasi dengan sebelum sakit.Klien merasa cemas dan
gelisah karena pemeriksaan yang harus mengamputasi kaki
kanan klien.
8. Pola persepsi dan konsep diri
a. Gambaran diri: khawatir tentang kondisi tubuhnya
b. Ideal diri : kurang bisa menerima diri
c. Harga diri : sedikit berkurang
d. Peran : setelah sakit peran berkurang
e. Identitas : persepsi diri cukup baik
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien Tn.I pria,seorang suami dan mempunyai 2 orang anak
perempuan.Klien tidak memiliki penyakit menular seksual.
10. Pola mekanisme stress dan koping
a. Sebelum sakit
Klien sangat menyayangi keluarganya, hubungan dengan
keluarganya pun harmonis. Klien selalu bercerita jika mengeluh
sesuatu kepada keluarganya terutama istri klien.
b.Selama sakit
Klien merasa cemas dan khawatir karena kaki kanan klien akan
diamputasi. Koping adaptasinya keluarga selalu memberi
support dan berusaha menenangkan Tn.I agar tidak menjadi
stress karena hal tersebut.
11. Pola kepercayaan dan nilai
 Sebelum sakit : Klien memeluk agama islam,klien
beribadah sholat dengan teratur.
  Selama sakit : Klien mengeluh kesulitan dalam
beribadah..Klien berusaha meredakan cemasnya dengan
membaca al-Qur'an atau mendengarkan sholawat.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70mmHg S : 37.5°C

N : 76x RR : 20x

2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :Bentuk bulat, rambut hitam sedikit ikal, kepala bersih tidak ada
ketombe namun sedikit berminyak.
Palpasi :Tidak ada massa, benjolan ataupun lesi
3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :Sklera an ikterik dan conjungtiva an anemis
4. Telinga
Inspeksi :Daun telinga dan liang telinga bersih
5. Hidung :Hidung simetris, membran mukosa lembab dan bersih, tidak ada alergi
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :Mulut bersih, mukosa bibir lembab, lidah dan gigih bersih
7. Leher
Inspeksi : Normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Thorax/Paru
Inspeksi :Bentuk normal, warna kulit sawo matang
Palpasi :Vocal remitus tidak teaba
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Suara nafas vesikuler
9. Kardiovaskuler
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :Batas jantung kanan di RIC II LPSD dan batas jantung kiri di RIC IV
LMCS
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal
10. Abdomen
Inspeksi :Perut normal dan tidak membuncit
Palpasi :Tidak ada massa ataupun nyeri tekan
Perkusi :Tympani (-)
Auskultasi :Bising usus 5x/i
11. Neuorologi
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6)
12. Kulit :Warna kulit sawo matang, adanya lesi dan jaringan parut pada kaki
kanan klien, CRT 3 detik.
 13. Ekstremitas :Adanya luka terbuka yang telah terinfeksi pada kaki kanan klien yang
ditandai dengan warna kekuningan pada daerah luka dan terasa nyeri.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium :
- Hemoglobin 12.5gr/dl (14-18 gr/dl)
- Leukosit 12.900 mm3 (5.000-10.000 mm3)
- Trombosit 450.000 mm3(150-400.000 mm3)
- Hematokrit 48% (40-48%)
2. Therapy Pengobatan : Ranitidine (2x1), Ondansentron (2x1), Dexketoprofen
(2x1)

II. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No Tgl/ja Data Fokus Etiologi Masalah TTD

m
1 7 DS Resiko
Pasien mengeluh luka
agustus infeksi
2017 yang tidak kunjung
/14.00 sembuh dan berbau
pada daerah luka
DO
Inspeksi : Terdapat luka
terbuka yang
telah terinfeksi
yang ditandai
dengan adanya
warna
kekuningan .
Palpasi : Klien mengatakan
nyeri saat ditekan disekitar
luka.
III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/ja Data Fokus Masalah Tgl TTD

m teratasi
1 7 DS Resiko
Pasien mengeluh luka infeksi
agustus
2017 yang tidak kunjung
/14.00 sembuh dan berbau
pada daerah luka
DO
Inspeksi : Terdapat luka
terbuka yang
telah terinfeksi
yang ditandai
dengan adanya
warna
kekuningan .
Palpasi : Klien mengatakan
nyeri saat ditekan disekitar
luka.

1. Implementasi

Implementasi merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan yang telah dibuat
sebelumnya.

2. Evaluasi

Evaluasi merupakan pengkajian sejauh mana pencapaian dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada pasien.

Selain mengkaji nyeri penulis juga telah mengajarkan teknik relaksasi berupa nafas
dalam untuk membantu klien mengatasi nyeri nya, mengukur Vital Sign klien, serta
memberitahukan kepada klien terkait dengan penyakit dan prosedur pembedahan

IV. PERENCANAAN
Tgl/ja Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
m Keperawat
an
7 agustus Resiko Setelah 1. Observasi
2017 infeksi dilakukan tingkat dan
/14.00 tindakan penyebab
keperawata ansietas.
n selama 1 2. Observasi
x 24 jam TTV
diharapkan 3. Anjurkan
kekhawatira pasien untuk
n berkurang mengungkap
dengan kan
kriteria perasaan
hasil : masalah dan
- Melaporka rasa takut.
4.Berikan
n ansietas
tindakan
berkurang
kenyamanan
/ teratasi
- Mimik (relaksasi)
wajah
tampak
tenang
- Pasien
mampu
melakuka
n teknik
relaksasi
- TTV dalam
batas
normal

V. IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Diagnosa Tindakan Respon TTD

1. 29 Mei Ansietas 1. Bina Hubungan 1. Pasien
2017/ Saling Percaya mengatakan
16.00 2. Mengobservasi khawatir
tingkat dan karena
penyebab ansietas anaknya
3. Observasi TTV ibu tidak lahir-
dan DJJ lahir
4. Pemberian 2. Pasien
tindakan relaksasi, tampak
nafas dalam dan
 memposisikan gelisah,
pasien agar lebih tegang,
nyaman merintih
kesakitan,
uterus
teraba kaku
3. TD: 120/90 S
: 36,2 N : 88
RR : 19 DJJ:
135
4. Pasien
mampu
melakukan
teknik
relaksasi

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

N Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

o
1 30 Mei Dx 1 S :pasien mengatakan
2017/ bahagia karena anaknya
09.15 akan segera lahir dan
pasien sudah pasrah
O : Pasien mampu
melakukan teknik
relaksasi,pasien tampak
tenang, mimik wajah
bahagia
A: masalah Ansietas
teratasi
P: intervensi 3
dilanjutkan

1. Analisa Data

 Data subjek:

Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri (puntungnya)

 Data objek:

Klien tampak meringis kesakitan, lemas dan gelisah. Skala nyeri 5(sedang) TD; 130/80
mmHg, HR: 82 x/i, RR: 22 x/I Penekanan pembuluh saraf
 Gangguan rasa nyaman nyeri 2
 Data subjek:

Klien mengatakan tidak dapat berjalan dan kehilangan kaki kirinya dan tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari

 Data objek

- Terpasang infuse dengan cairan NaCl 0.9%/20 tts/i

- Ada perban elastis dikaki kiri klien

- Kaki kirinya sudah diamputasi

- Seluruh aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat (skala otot 2 pada ekstremitas
kanan bawah)

 Terputusnya kontiniunitas jaringan

 Gangguan mobilitas fisik3
 Data subjek: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
 Data objek:
~ Klien tampak bingung, dan sering bertanya tentang penyakit yang dideritanya

~ Salah interpretasi informasi

~ Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan

b. Aktivitas Istirahat

Gejala : Keterbatasan aktual/ antisipasi yang dimungkinkan oleh kondisi/ amputasi

c. Integritas ego

Gejala : Masalah tentang antisipasi perubahan pola hidup, situasi financial, reaksi orang lain,
perasaan putus asa, tidak berdaya.

Tanda : Ansietas, ketakutan, peka, marah, menarik diri, keceriaan semu.

d. Seksualitas

Gejala : Masalah tentang keintiman

e. Interaksi sosial

Gejala : Masalah sehubungan dengan penyakit/ kondisi, Masalah tentang peran fungsi, reaksi
orang lain.

b) Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual ataupun
potensial.

Adapun diagnosa keperawatan menurut (Marilynn E Doeges) adalah sebagai berikut :

1). Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran, perubahan berhubungan dengan factor
bio fisikal ; kehilangan bagian tubuh, antisipasi perubahan pola hidup ; takut penolakan/
reaksi orang lain.

2).Nyeri, (akut) berhubungan dengan cedera fisik/ jaringan dan trauma saraf, dampak
psikologi terhadap kehilangan bagian tubuh.

3).Perfusi jaringan, perubahan ; perifer, resiko tinggi terhadap penurunan aliran darah vena/
arterial ; edema jaringan, pembentukan hematoma.

4).Infeksi, resiko tinggi terhadap ketidak adekuatan pertahanan primer ( kulit robek, jaringan
traumatik) prosedur invasif ; terpajan pada lingkungan, penyakit kronis, perubahan status
nutrisi.

5).Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan kehilangan tungkai (terutama ekstremitas

bawah) ; nyeri/ ketidaknyamanan, gangguan perceptual ( perubahan rasa keseimbangan.

3. Perencanaan/ Pelaksanaan/ Evaluasi

 Diagnosa Keperawatan I :

Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran, perubahan berhubungan dengan
faktor bio fisikal ; kehilangan bagian tubuh, antisipasi perubahan pola hidup ; takut
penolakan/ reaksi orang lain.

Tujuan : Menerima situasi dengan realistis

Kriteria hasil : Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat
tanpa harga diri negative.

1.Perencanaan/ Penatalaksanaan :

a. Beri penguatan informasi pasca operasi termasuk tipe/lokasi amputasi, tipe

prospese bila tepat ( segera, lambat), harapan tindakan pasca operasi, termasuk control nyeri
dan rehabilitasi

Rasional :Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan mengasimilasi informasi dan

mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat membantu penyembuhan.

b. Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan
bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/ peran fungsi yang biasanya.
 Rasional : Membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan
membantu pemecahan masalah.Sebagai contoh, takut kehilangan kemandirian, kemampuan
bekerja dan sebagainya.

c. Dorong partisipasi dalam aktivitas sehari-hari. Berikan kesempatan untuk

memandang/ merawat puntung menggunakan waktu untuk menunjukan tanda positif
penyembuhan.

Rasional : Meningkatkan kemandirian dan meningkatkan perasaan harga diri. Meskipun

penyatuan puntung dalam gambaran diri dapat memerlukan waktu berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun melihat puntung dan mendengar pernyataan positif ( dibuat dengan cara,
waktu yang normal).

d. Dorong/berikan kunjungan orang-orang yang telah diamputasi, khususnya seorang

yang telah diamputasi.

Rasional : Teman senasib yang telah melalui pengalaman yang sama bertindak sebagai model
peran dan dapat juga memberikan pernyataan juuga harapan untukpemulihan dan masa depan
normal.

Evaluasi :

Dukung penilaian psikologis dan fisiologi

 Diagnosa Keperawatan II :

Nyeri, (akut) berhubungan dengan cedera fisik/ jaringan dan trauma saraf, dampak psikologi
terhadap kehilangan bagian tubuh

Tujuan :

Nyeri hilang/terkontrol

Kriteria hasil :

Menyatakan nyeri hilang/terkontrol

Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Perencanaan/Pelaksanaan :

a. Catat lokasi dan intesitas nyeri (skala 0-10) selidiki perubahan karakteristik nyeri, contoh
kebas, kesemutan.

Rasional :

Membantu dalam evaluasi kebutuhan dan keektifan intervensi. Perubahan dapat

mengindikasikan terjadinya komplikasi , contoh nekrosis/infeksititif.
 b. Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau menggunakan
bantal/guling untuk amputasi tungkai atas.

Rasional :

Mengurangi terbentuknya edema dengan peningkatan aliran balik vena, menurunkan

kelelahan otot dan tekanan kulit/jaringan.

c. Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan punggung) dan aktivitas
teraupetik.dorong penggunaan teknik manajemen stress (contoh latihan nafas dalam,
visualisasi, pedoman khayalan) dan sentuhan teraupetik.

Rasional :

Mengfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan kemampuan

koping dan dapat menurunkan terjadinya nyeri fantom tungkai.

d. Berikan pijatan lembutan pada puntung sesuai toleransi bila balutan telah dilepas.

Rasional :

Meningkatkan sirkulasi, menurunkan tegangan otot.

e. Berikan obat sesuai indikasi, contoh analgesic, relaksan otot, intruksi pada APD.

Rasional :

Menurunkan nyeri/spasme otot.catatan: APD menentukan obat tepat waktu yang mencegah
feluktuasi nyeri sehubungan denga tegangan/spasme.

Evaluasi :

Hilangkan rasa nyeri

 Diagnosa Keperwatan III :

Perfusi jaringan, perubahan ; perifer, resiko tinggi terhadap penurunan aliran darah
vena/ arterial ; edema jaringan, pembentukan hematoma.

Tujuan :

Komplikasi tercegah atau minimal

Kriteria hasil :

Mempertahankan perfusi jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba dan
kulit hangat/ kering.

Perencanaan / Pelaksanaan :
 a. Lakukan pengkajian neuro vaskuler periodic, contoh sensasi, gerakan, nadi, warna kulit
dan suhu.

Rasional :

Edema jaringan pasca operasi pembentukan hematoma, atau balutan terlalu ketat dapat
mengganggu sirkulasi pada puntung, mengakibatkan nekrosis jaringan.

b. berikan tekanan langsung pada sisi pendarahan, bila terjadi pendaran. Hubungi dokter
dengan segera.

Rasional :

Tekanan langsung pada pendarahan dapt diteruskan dengan penggunaan balutan serat
pengaman dengan balutan elastis bila pendarahan terkontrol.

c. Evaluasi tungkai bawah yang tak dioperasi untuk adnya inflamasi, tanda human positif.

Rasional :

Peningkatan insiden pembentukan thrombus pada pasien dengan penyakit vaskuler perifer
sebelumnya/ perubahan diabetic.

d. Berikan cairan IV / produk darah sesuai indikasi

Rasional :

Mempertahankan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan

Evaluasi :

Tidak terjadinya komplikasi.

 Diagnosa Keperawatan IV :

Infeksi, resiko tinggi terhadap ketidak adekuatan pertahanan primer ( kulit robek,
jaringan traumatik) prosedur invasif ; terpajan pada lingkungan, penyakit kronis, perubahan
status nutrisi.

Tujuan :

Mobilitas/ fungsi ditingkatkan kembali atau dikompensasi.

Kriteria hasil :

Mencapai penyembuhan tepat pada waktunya, bebas drainase purulen atau eritema ; dan
tidak demam.

Menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas

Perancanaan/ Pelaksanaan :
 a. pertahankan teknik antiseptic bila mengganti balutan/ merawat luka.

Rasional : Meminimalkan kesempatan introduksi bakteri

b. Infeksi balutan dan luka, perhatikan karateristik drainase.

Rasional : Deteksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi

tepat waktu dan mencegah kuomplikasi lebih serius (contoh, osteomielitis)

c. Pertahankan potensi dan pengosongan alat drainase secara rutin.

Rasional : Hemov ac, drain jakson-pratt membantu membuang drainase,

meningkatkan penyebuhan luka dan mnurunkan resiko infeksi.

d. Tutup balutan dengan plastic bila menggunakan pispot atau bila inkontinensia

Rasional : Mencegah kontaminasi pada amputasi tungkai bawah

e. Berikan antibiotic sesuai indikasi

Rasional : Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktif atau terapi
antibiotic mungkin disesuaikan terhadap organisme khusus.

Evaluasi :

Meningkatkan mobilitas/kemampuan fungsi.

 Diagnosa Keperawatan V :

Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan kehilangan tungkai (terutama

ekstremitas bawah) ; nyeri/ ketidaknyamanan, gangguan perceptual ( perubahan rasa
keseimbangan.

Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi.

Kriteria hasil :

Menunjukkan teknik atau prilaku yang memampukan tindakan aktivitas.

Menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan, dan tindakan keamanan.

Perancanaan /Pelaksanaan :

a. Bantu latihan rentang gerak khusus untuk area yang sakit dan yang tak sakit mulai secara
dini pada tahap pasca operasi.

Rasional : Mencegah kontraktur, perubahan bentuk, yang dapat terjadi dengan cepat
dan dapat memperlambat penggunaan prostese.

b. Dorong latihan aktif/ isometric untuk paha atas dan lengan atas.

Rasional : Meningkatkan kekuatan otot untuk membantu pemindahan/ ambulasi.

c. intruksikan pasien untuk berbaring dengan posisi tengkurap sesuai toleransi sedikitnya dua
kali sehari dengan bantal dibawah abdomen dan puntung ekstremitas bawah.

Rasional : Menguatkan otot ekstensor dan mencegah kontrakrur fleksi pada

panggul

d. Berikan gulungan untuk paha sesuai indikasi

Rasional :Mencegah rotasi eksternal puntung tungkai bawah

e. Tunjukkan atau Bantu teknik pemindahan dan penggunaan alat mobilitas, contoh trapeze,
kruk atau walker.

Rasional : Membantu perawatan diri dan kemandirian pasien.Teknik pemindahan

yang dapat mencegah cedera abrasi dari kulit karena lari cepat.

Evaluasi :

memberikan teknik atau prilaku yang memampukan tindakan aktivitas

c) Intervensi
a. Nyeri berhubungan dengan luka post operasi
Tujuan :Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi :
1) tinggikan posisi stamp
rasional: posisi stamp lebih tinggi akan meningkatkan aliran balik vena, mengurangi
edema dan nyeri
2) evaluasi derajt nyeri hebat lokasi, karakteristik dan intesitasnya, catat perubahan
tanda-tanda vital dan amosi
rasional : evaluasi derajt nyeri hebat lokasi, karakteristik dan intesitasnya, catat
perubahan tanda-tanda vital dan amosi
3) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional: Analgetik dapat meningkatkan ambang nyeri pada pusat nyeri di otak atau
dapat membelakang rangsang nyeri sehingga tidak sampai kerusakan saraf pusat
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hilangnya salah satu organ tubuh
Tujuan :
o klien dapat menggerakkan anggota tubuhnya yang lain masih ada
o klien dapat merubah posisi dan dari posisi tidur keposisi duduk
o rom, tonus dan kekuatan otot terpelihara
o klien dapat melakukan ambulasi
Intervensi :
1) kaji ketidakmampuan bergerak klien yang diakibatkan oleh prosedurbbpengobatan
dan cata persepsi klien terhadap immobilisasi
rasional: dengan mengetahui derajat ketidakmampuan bergerak klien dan persepsi
klien terhadap imobilisasi akan dapat menemukan aktifitas mana saja yang perlu
dilakukan
 2) Ganti posisi klien setiap 3-4 jam secara periodic
Rasional: Pergantian posisi setiap 3-4 jam dapat dilakukan terjadinya kontraktur
3) Bantu klien menggantikan posisi dari tidur ke duduk dan turun dari tempat tidur
Rasional: Membantu klien untuk meningkatkan kemampuan dalam duduk dan turun
dari tempat tidur
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring terlalu lama
Tujuan : Mencegah kerusakan integritas kulit
INtervensi:
1) Pelihara kebersihan dan kerapian alat tenun setiap hari
Rasional: Alat yang tenun bersih dan rapi mengurangi resiko kerusakan kulit dan
mencegah masuknya mikroorganisme
2) Anjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 3-4 jam sekali
Rasional: Untuk mencegah penekanan yang terlalu lama yang dapat menyebabkan
iritasi
d. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan operasi atau pembedahan Tujuan :
 Jangka Panjang : Infeksi tidak terjadi
 Jangka Pendek :
a) Luka bersih dan kering
b) Daerah sekitar luka tidak kemerahan dan tidak bengkak
c) Tanda-tanda vital normal
d) Nilai leukosit normal (5000 – 10.000/mm3)
Intervensi :
1) Observasi keadaan luka
Rasional : Untuk memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat
ditanggulangi.
2) Gunakan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan setiap tindakan keperawatan
Rasional : Tehnik aseptik dan antiseptik untuk mencegah pertumbuhan atau
membunuh kuman sehingga infeksi tidak terjadi.
3) Ganti balutan 2 kali sehari dengan alat yang steril.
Rasional : Mengganti balutan untuk menjaga agar luka tetap bersih dan dengan
menggunakan peralatan yang steril agar luka tidak terkontaminasi oleh kuman dari
luar.
4) Monitor LED
Rasional : Memonitor LED untuk mengetahui adanya leukositosis yang merupakan
tanda-tanda infeksi.
5) Monitor tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi dan penurunan tekanan
darah merupakan salah satu terjadinya infeksi
d) Implementasi

Adapun Diagnosa Keperawatan yang masalahnya teratasi sebagian adalah :

Diagnosa Keperawatan I
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan pembuluh saraf di tandai
dengan klien tampak meringis kesakitan, lemas dan gelisah. Skala nyeri 5 (sedang)

Evaluasi:

S: klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya sudah mulai berkurang.

O: klien tampak sudah mulai tenang skala nyeri 5 (sedang)

A: Masalah sebagian teratasi.

P: Rencana tindakan dilanjutkan oleh perawat ruangan

 Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena

 Evaluasi keluahan nyeri/ketidak nyamanan
 Dorong klien untuk mendiskusikan masalah dengan cedera
 Berikan obat sesuai dengan indikasi ; narkotik dan analgesik non narkotik
(tramadol)

Diagnosa keperawatan II

Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan terputusnya kontinunitas jaringan di tandai

dengan Terpasang infuse dengan cairan NaCl 0.9%/20 tts/i, ada perban elastis di kaki sebelah
kiri, kaki kirinya sudah diamputasi, seluruh aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan
perawat.

Evaluasi:

S:Klien mengatakan hanya mampu sedikit menggerakkan puntungnya.

O:Kondisi baik dan mampu sedikit menggarakkan puntungnya.

A:Masalah sebagian teratasi.

P:Rencana tindakan dilanjutkan oleh perawat ruangan.

 Kaji derajat imobilitas yang di hasilkan oleh cedera/ pengobatan dan

perhatikan persepsi klien terhadap imobilitas
 Intruksikan klien untuk bantu dalam rentang gerak klien aktif pada
ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit
 Bantu / dorong peran diri/ kebersihan (contoh :mandi, mencukur)
 Beri bantu dalam mobillitas dengan kursi roda, kruk, tongkat, sesegera
mungkin
 Awasi TD dengan melakukan aktifitas

Adapun Diagnosa Keperawatan yang masalahnya sudah teratasi adalah :

Diagnosa keperawatan III

Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan salah interpretasi informasi ditandai dengan klien mengatakan kurang mengerti
tentang penyakit yang dideritanya, klien tampak bingung dan sering bertanya tentang
penyakit yang dideritanya.

Evaluasi:

 Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang

 Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai intruksi dengan terapi fisik bila
diindikasikan
 Buat daftar aktivitas dimana klien dapat melakukan secara mandiri dan yang
memerlukan bantuan
 Identifikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat
 Dorong klien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dan di bawah.