ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yg mengkaji : Wa Ode Sulwiah, S.Kep Nim : 17.04.027

Ruangan : Ruang Lontara 2 Bawah Depan Tgl pengkajian : 6-08-2018
Kamar : 1 Bed 4 Waktu pengkajian : 16.00 wita

A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Tn “N”
No RM : 850148
Tempat tanggal lahir (umur) : Baruga, 8 Oktober 1965 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :4
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Bugis
Pendidikan : S1
Alamat : Jln. DG Maccirinnae, Mamuju, Sulbar
Pekerjaan : PNS
2. Penanggung Jawab :
Nama : Ny. N
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 26 juli 2018
Dikirim oleh : IRD RSWS
Diagnosa medis : Batu Staghorn Bilateral, CKD

C. KEADAAN UMUR
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Umum : Nyeri Pinggang kiri
Penggunaan alat medik : - Kateter Urine
- Infus NaCl 0,9%

1
b. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri
c. Tanda – tanda vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : Skala coma glasgow : 15 E: 4 M: 6
V:5
Kesimpulan : Tidak ada gangguan
2. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi
3. Suhu : 36,8o C axila
4. Nadi : 112x/menit
Kesimpulan : Takikardi
5. Pernafasan : 20x/menit
Irama : Normal
Jenis : Dada
d. Pengukuran
a. Lingkar lengan : 36 cm
b. Lingkar kulit tricep :-
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan : 65 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : BB(kg) 65 (kg)
TB ( m 2 ) 2,56

Jadi IMT : 24,5 kg/m²

2
 2. Genogram

X
X X

X X5

X5 X

53 52 49

Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Nenek dan kakek pasien meninggal karena usia

Generasi II : Orang tua dan saudara pasien yang telah meninggal karena penyebab
yang tidak diketahui sedangkan saudara-saudara nya yang lain tidak
ada yang menderita penyakit seperti pasien
Generasi III : Pasien menderita penyakit Batu ginjal dan sudah dirawat selama 10
hari di RS, pasien anak kedua dari Sembilan bersaudara.

3
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan - Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Keluarga pasien
mengatakan pernah dirawat sebelumnya.
Kapan : -
Catatan: -
Kapan : -
Catatan: -

Riwayat Kesehatan Sekarang :

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Tidak ada gangguan Kesehatan
b. Keadaan sejak sakit / saat ini : Klien mengeluh nyeri berat di bagian
perut tembus kebelakang di alami sejak lama di rawat di RS Salewanan
Maros .
2. Data objektif
Observasi :
Kebersihan Rambut : Bersih.
Kebersihan Kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Hyegiene : Bersih
Kebersihan anus : Bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG
CACAR
Kesimpulan : Tidak ada gangguan
2. Kajian Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: makan teratur, porsi dihabiskan (1 porsi) ± 3
kali sehari.
2) Keadaan saat sakit : Makan baik.
b. Data Objektif
1) Observasi : Kesadaran Composmentris

4
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Mukosa lembab
Palpebra : Tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : Pink
Sclera : Sclera pasien tidak ikterus.
Hidung : Normal
Rongga mulut : Bersih
Gusi : Bersih
Gigi Geligi :-
Gigi palsu : Tidak ada
Kemampuan mengunyah : Pasien mampu
Lidah : Bersih
Tongsil : Normal
Pharing : Bersih
Larynx : Normal
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN

Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan massa : Tidak ada
Auskultasi : Peristaltik : 5 x/menit
Palpasi : Tanda nyeri umum : Nyeri pinggang kiri
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : Tidak ada hindrasi pada kulit
Nyeri tekan : Nyeri ketok pada pinggang
Hepar : Normal
Lien : Normal
Perkusi : Ascietas : Negatif
Lingkar Perut : 90 cm
Kelenjar Lymphe Inguinale
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Urenaria Fros : Negatif Positif
Edama : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda radang : Negatif Positif

5
 Lesi : Negatif Positif
Lain-lain
Kesimpulan : Ada gangguan
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (03/08/2018)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Koagulasi
WBC 24.70 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 5,71 4.00-6.00 10^6/ul
HBC 11,1 2.0 – 16.0 gr/dl
HCT 35,2 37.0 – 48.0 %
MCV 61,6 80.0 – 97.0 Fl
MCH 19,4 26.5 – 33.5 pg
MCHC 31,5 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 373 150 – 400 10^3/ul
MONO 1,13 2.00 – 8.00 10^3/ul
PT 11.0 10-14 detik
06/08/18
Kimia Darah
Glukosa
GDS 73

140 mg/dl
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
- Keluara pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan
frekuensi 3 kali sehari .
- Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
- Sejak di rawat BAK menggunakan Kateter urine
- Sejak di rawat BAB tidak teratur
b. Data Objektif
1) Observasi
BAK : 100 cc
BAB :
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus : 5 x/menit

6
 Palpasi Suprapubik : tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketuk ginjal : ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
Peradangan : Negatif
Fissure : Negatif
Hemorrhoid : Negatif
Prolapses Recti : Negatif
Fistula Ani : Negatif

Massa tumor : Negatif

4. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Melakukan aktifitas dengan baik
2) Keadaan saat sakit : Aktifitas dibantu
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
b) Aktivitas harian:
Makan : Dibantu
Mandi : Dibantu
Berpakaian : Dibantu
Kerapian : Pasien tmapk rapi
Buang Air Besar : Di toilet
Buang Air Kecil : Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur:
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : tidak ada kelainan
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota
gerak hanya sulit menggerakkan anggota tubuh.
Gaya jalan :-
Fixasi :-
Trachcostomi : tidak tampak terpasang Trachcostomi

2) Pemeriksaan fisik
JVP :
Kesimpulan : tidak ada kelainan
Perfusi Pembuluh perifer kuku : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2
detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:

7
 Bentuk thoraks : Simetris
Stridor : Negatif
Dyspnea d’effort : Negatif
Syanosis : Negatif
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Batuk : Tidak ada
Auskultasi:

a) Suara Napas : Vesicular

b) Suara Ucapan : Vesicular
c) Suara Tambahan : tidak terdengar bunyi suara tambahan.
JANTUNG
Inspeksi:

a) Ictus Kordis: tidak tampak

b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:

a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -

b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)

Perkusi:

a) Batas atas Jantung ICS 2-3

b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:

a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II

pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 112 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif

8
 LENGAN DAN TUNGKAI

a) Tidak ada atropi otot

b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot 5 5
5 5

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif
f) Varices tungkai
Punggung
Bentuk tulang : Lurus
5. Kajian Pola Aktivitas
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Melakuakn aktivitas dengan baik
2) Keadaan sejak sakit : aktivitas di bantu
b. Data Objejtif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : Tidak ada

6. Pola Tidur dan Istirahat

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
2) Keadaan saat sakit
a) Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif biasanya sekitar 3 jam dan
keadaan
b. Data Objektif
a. Observasi

9
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Hal – hal yang membantu cepat tidur: -
7. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : pasien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya.
8. Kajian Pola Persepsi dan Konsep
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit : Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan
teman kerja
Keadaan saat sakit : Klien dapat bersoialisasi
b. Data Obyektif
Observasi
Kontak mata : Kesadaran
Rentang perhatian : Kesadaran
Suara dan tata bicara : Kesadaran
Postur tubuh : Normal
c. Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Normal
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Bayangan massa : Tidak ada
Kulit
Lesi kulit : Tidak ada
Penggunaan protese : tidak ada
9. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif

10
 1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja, tetangga
sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
Klien dapat bersosialisasi
b. Data Objektif
Observasi
a) Kesadaran Composmentis
GCS; E: 4, M: 6, V: 5
10. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :-
Keadaan saat sakit :-
b. Data Objektif :-
1) Observasi
Pasien tampak terbaring ditempat tidurnya,
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi duduk : 140/100 mmHg
Kesimpulan hipotensi ortotik : Negatif
b) Nadi : 100 x/menit
c) Kulit : Lembab
11. Kajian Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan rutin dalam shalat 5 waktu.
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang sukses.
2) Keadaan saat sakit : pasien mengatakan jarang sholat karena terpasang
infus
b. Data Objektif
Observasi :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI

11
1. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks PA/AP (23/07/2018)
- Jaringan lunak sekitar baik
- Tulang-tulang intake kedua sinus dan diafragma baik
- Corakan bronchovasculer dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik
- Cor: kesan normal, aorta elongasi
- Trachea pada midline
Kesan : Elongatio aortae
Pulmo normals
 Pemeriksaan MSCT Urografi (Stografi) non kontras (30/07/2018)
Hasil pemeriksaan MSCT Scan Abdomen tanpa kontras, irisan axial reformat
coronal dan sagittal dengan hasil sebagai berikut:
- Hepar : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, permukaaan
regular, tip tajam, tidak tampak dilatasi vascular dan bile duct intra dan
ekstra hepatik. Tidak tampak densitas mass/cyst/SOL
- Gallbladder : dinding tidak menebal, tidak tampak densitas batu maupun
sludge didalamnya
- Pankreas : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi ductus pankreaticus. Tidak tampak densitas mass/cyst/SOL
- Lien : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, Tidak tampak
densitas mass/cyst/SOL
- Ginjal kanan : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tampak
dilatasi PCS, tampak densitas batu (537 HU) yang berbentuk staghorn pada
PCS hingga ke proximal ureter
- Ginjal kiri : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tampak
dilatasi PCS, tampak densitas batu (792 HU) yang berbentuk staghorn
- VU : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak densitas
batu/massa
- Tampak oeteofit pada CV lumbalis (spondylosis lumbalis)
Kesan : - Hydronephrosis dextra ec batu staghorn dexra
- Batu Staghorn sinistra
2. Hasil lab

12
Laboratorium (03/08/2018)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Koagulasi
WBC 24.70 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 5,71 4.00-6.00 10^6/ul
HBC 11,1 2.0 – 16.0 gr/dl
HCT 35,2 37.0 – 48.0 %
MCV 61,6 80.0 – 97.0 Fl
MCH 19,4 26.5 – 33.5 pg
MCHC 31,5 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 373 150 – 400 10^3/ul
MONO 1,13 2.00 – 8.00 10^3/ul
PT 11.0 10-14 detik
06/08/18
Kimia Darah
Glukosa
GDS 73

140 mg/dl

13
 3. Terapi
a. Infus : Nacl 0,9% 20 tetes/menit
b. Nefrosteril 200 cc

NO NAMA DOSIS GOLONGAN INDIKASI

1 Amlodipine 10 gr/24 jam/  Untuk membantu
oral menobati tekanan
darah tinggi
(Hipertensi)
 Untuk mencegah
penyakit stroke
 Untuk meningkatkan
kemampuan
berolahraga dan
menurunkan frekuensi
serangan angina (nyeri
dada)
2 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ antibiotik  Untuk infeksi-infeksi
IV berat dan yang
disebabkan oleh
kuman-kuman gram
positif maupun gram
negative yang rwsisten
terhadap antibiotic.
3 Ranitidin 1 gr/12 jam/ Anti Histania  Pengobatan jangka
IV 2 pendek tukak lambung
aktif mengurangi
gejala refluks
F.
esophagitis
 Pengobatan kadaan
hipersekresi patologis
4 Fentanyl 1 gr/12 jam/ analgetik  Untuk penatalaksanaan
IV jangka panjang terhadap
nyeri akut sampai berat
setelah prosedur bedah
PENGELOMPOKAN DATA

14
 Data Subyektif Data Objektik
- Pasien mengatakan nyeri pada luka - Pengkajian nyeri di dapatkan luka bekas
operasinya operasi
- Pasien mengatakan nyeri tembus ke - Hasil:
P: luka bekas operasi
belakang
- Pasien mengatakan sudah 2 hari Q: tertusuk-tusuk
terpasang kateter R: perut
S: 3
T: hilang Timbul
- TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 112 x/m
S : 36,4oc
P : 21 x/m
- Terpasang kateter Triway
- Terpasang infus Nacl 0,9 %

15
G. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS: Tgl 06-02-2018
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut tembus
kebelakang sejak 4 bulan yang lalu
- Klien tidak bisa beristirahat
- Mengkaji nyeri Nyeri Akut
P : luka bekas operasi
Q: tertusuk-tusuk
R: perut
S: 3
T: hilang Timbul timbul
DO:
- Hasil pengukuran TTV
TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
N : 100 x/menit S : 36,4o c
2. DS :
Factor risiko
DO :
Resiko Infeksi
Tindakan invasif
- Terapasang Kateter
- Terpasang Infus

H. DIANGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri Akut b/d agen cidera fisik (pembedahan)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Risiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004

16
 RENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “N” Ruang : Lontara II Bawah Depan

NO RM : 850148 Kamar 1 bed 4
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Keperawatan
1 Nyeri kronis b/d Outcome Pain Menagement : 1400
pacsa trauma karena  Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
Kontrol Nyeri
gangguan (mis.,  Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X
infeksi, inflamasi)  Bantu keluarga memberikan support
24 jam Pasien pasien tidak mengalami nyeri akut
 Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
Domain 12 : dengan kriteria hasil:  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Kenyamanan o Menilai factor penyebab
o Menilai gejala dari nyeri analgetik
 Kontrol factor lingkungan terhadap ketidaknyaman
Kelas 1: o Gunakan tanda tanda vital memantau
 Berikan informasi tentang penyebab dan antisipasi
Kenyamanan fisik perawatan
o Laporkan tanda / gejala nyeri pada tenaga nyeri
Kode : 00133
kesehatan professional  Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
o Gunakan catatan nyeri (relaksasi/distraksi)
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik / OAIN

17
2 Risiko Infeksi - Pertahankan teknik aseptif
- Batasi pengunjung bila perlu
Domain 11:
Keamanan/Perlindu - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
ngan o Immune Status keperawatan
o Knowledge : Infection control - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Kelas 1: Infeksi
o Risk control - Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
Kode : 00004 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X umum
24 jam Pasien pasien tidak mengalami infeksi - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
dengan kriteria hasil: kandung kencing
o Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Tingkatkan intake nutrisi
o Menunjukkan kemampuan untuk mencegah - Berikan terapi antibiotik:.................................
timbulnya infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
o Jumlah leukosit dalam batas normal - Pertahankan teknik isolasi k/p
o Menunjukkan perilaku hidup sehat - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
o Status imun, gastrointestinal, genitourinaria panas, drainase
dalam batas normal - Monitor adanya luka
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

18
 IMPLEMENTASI

HARI KE I

Nama Pasien : Tn. “N” Ruang : Lontara II Bawah Depan

NO. RM : 850148 Kamar 1 bed 4
Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 08.00 Kamis 09 juli 2018 Kamis , 09 juli 2017 jam 13.00
1.Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif S: Pasien mengatakan mengatakan nyeri pada bagian perut
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas operasinya
P: luka bekas operasi O:
Q: tertusuk-tusuk
1. Hasil:
R: perut P: luka bekas operasi
S: 3
T: hilang Timbul Q: tertusuk-tusuk
2.Mengobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai R: perut
ketidaknyamanan S: 3
Hasil : klien mengatakan tidak nyaman saat berkemih T: hilang Timbul
3.Memonitor TTV 2. Hasil pengukuran TTV
Hasil : TD : 140 / 100 mmHg S: 36,4 o
c TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
N: 100 x/m P : 21 x/m N : 100 x/menit S : 36 ,4o c
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam) A: Nyeri akut
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif
2. Menobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Memonitor TTV
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam)

2 08.00 1. Memepertahakan teknik aseptik S: Pasien mengatakan belum lama terpasang kateter

19
 Hasil: Cuci tangan sebelum melakukan tindakan dan O:
menyentuh pasien - Terapasang Kateter
2. Batasi pengunjung bila perlu - Terpasang Infus
Hasil : klien mengatakan sudah membatasi - Hasil pengukuran TTV
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
keperawatan N : 100 x/menit S : 36,4o c
Hasil : Setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan A: Masalah belum teratasi
4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi P: Pertahankan Intervensi
kandung kencing 1. Pertahankan teknik aseptik
Hasil : klien terpasang kateter 2. Batasi pengunjung bila perlu
5. Dorong istirahat 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Hasil : klien nampak mengerti keperawatan
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
Hasil : keluarga mengerti yang di ajarkan
kandung kencing
5. Dorong istirahat
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

IMPLEMENTASI

HARI KE II

Nama Pasien : Tn. “N” Ruang : Lontara II Bawah Depan

20
NO. RM : 850148 Kamar 1 bed 4
Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 08.00 Kamis 09 juli 2018 Kamis , 09 juli 2017 jam 13.00
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif S: Pasien mengatakan mengatakan nyeri pada bagian perut
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas operasinya
P: luka bekas operasi O:
Q: tertusuk-tusuk 1. Hasil:
R: perut kiri
P: luka bekas operasi
S: 3
T: hilang Timbul Q: tertusuk-tusuk
2. Mengobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai R: perut
ketidaknyamanan S: 3
Hasil : klien mengatakan tidak nyaman saat berkemih T: hilang Timbul
3. Memonitor TTV 2. Hasil pengukuran TTV
Hasil : TD : 140 / 100 mmHg S : 36,4 o
c TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
N : 100 x/m P : 21 x/m N : 100 x/menit S : 36 ,4o c
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam) A: Nyeri akut
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif
2. Menobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Memonitor TTV
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam)

2 08.00 1. Memepertahakan teknik aseptik S: Pasien mengatakan belum lama terpasang kateter
Hasil: Cuci tangan sebelum melakukan tindakan dan O:
menyentuh pasien - Terapasang Kateter
2. Batasi pengunjung bila perlu - Terpasang Infus
Hasil : klien mengatakan sudah membatasi - Hasil pengukuran TTV
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

21
 keperawatan TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
Hasil : Setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan N : 100 x/menit S : 36,4o c
4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi A: Masalah belum teratasi
kandung kencing P: Pertahankan Intervensi
Hasil : klien terpasang kateter 1. Pertahankan teknik aseptik
5. Dorong istirahat 2. Batasi pengunjung bila perlu
Hasil : klien nampak mengerti 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
keperawatan
Hasil : keluarga mengerti yang di ajarkan 4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
5. Dorong istirahat
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

22
 IMPLEMENTASI

HARI KE III

Nama Pasien : Tn. “N” Ruang : Lontara II Bawah Depan

NO. RM : 850148 Kamar 1 bed 4
Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 08.00 Kamis 09 juli 2018 Kamis , 09 juli 2017 jam 13.00
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif S: Pasien mengatakan mengatakan nyeri pada bagian perut
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas operasinya
P: luka bekas operasi O:
Q: tertusuk-tusuk
1. Hasil:
R: perut P: luka bekas operasi
S: 3
T: hilang Timbul Q: tertusuk-tusuk
2. Mengobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai R: perut
ketidaknyamanan S: 3
Hasil : klien mengatakan tidak nyaman saat berkemih T: hilang Timbul
3. Memonitor TTV 2. Hasil pengukuran TTV
Hasil : TD : 140 / 100 mmHg S: 36,4 o
c TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
N: 100 x/m P : 21 x/m N : 100 x/menit S : 36 ,4o c
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam) A: Nyeri akut
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif
2. Menobervasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Memonitor TTV
4. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam)

2 08.00 1. Memepertahakan teknik aseptik S:-

23
 Hasil: Cuci tangan sebelum melakukan tindakan dan O:
menyentuh pasien - Terapasang Kateter
2. Batasi pengunjung bila perlu - Terpasang Infus
Hasil : klien mengatakan sudah membatasi - Hasil pengukuran TTV
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan TD : 140 / 100 mmHg P : 21 x/menit
keperawatan N : 100 x/menit S : 36,4o c
Hasil : Setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan A: Masalah belum teratasi
4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi P: Pertahankan Intervensi
kandung kencing 1. Pertahankan teknik aseptik
Hasil : klien terpasang kateter 2. Batasi pengunjung bila perlu
5. Dorong istirahat 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Hasil : klien nampak mengerti keperawatan
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 4. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
Hasil : keluarga mengerti yang di ajarkan
kandung kencing
5. Dorong istirahat
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

24