COLEGIO FISCAL TECNICO

PROVINCIA DE BOLIVAR
E-mail: colegiobolivar2575@hotmail.com
AMEI 09H01372
Fono: 2827954 - 2826860
FICHA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO: 2018 - 2019

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres: ______________________________________________________________________
Cédula: _________________________ Grado básico o bachillerato: ________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad: ________________________
Dirección domiciliaria: ____________________________________________________________________
Año de escolaridad: _____ Nuevo ( ) Repetidor ( ) Institución de donde procede: __________________
El estudiante se retirará solo: Si ________ No ______ grupo sanguíneo ______________
El estudiante es huérfano: Si ___ No ___ (si lo fuere) ha tenido una enfermedad grave:
_____________________________ Es alérgico a ________________________________________________
A quién llamar en caso de emergencia: ________________________________________________________
Teléfono: _____________ Parentesco: ____________ Dirección domiciliaria: ________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________
PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD: Si No Especifique: __________________________
_______________________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE:
Apellidos y nombres: __________________________________________________________________
Cédula: ______________ Teléfono: ____________ Dirección domiciliaria: _______________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: ______________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____ correo: ________________________________
DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y nombres: ______________________________________________________________________
Cédula: _____________ Teléfono: ______________ Dirección domiciliaria: __________________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: ________________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____ correo: _______________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________________
Cédula: _____________ Teléfono: ___________ Dirección domiciliaria: _____________________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: _________________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____ Correo: _______________________________
 COLEGIO FISCAL TECNICO
PROVINCIA DE BOLIVAR
E-mail: colegiobolivar2575@hotmail.com
AMEI 09H01372
Fono: 2827954 - 2826860

MODALIDAD DE TRASLADO DEL ESTUDIANTE A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Transporte público Transporte privado Transporte escolar Sin transporte

DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE DEL RETIRO DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres: _______________________________________________________________
Cédula: __________________ Ocupación: _____________________________ Telf.: _________________
Dirección Domiciliaria: ____________________________ Parentesco Con El Estudiante: _______________
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____ Correo: _______________________________

Guayaquil, ______________________, 2018

_______________________ ____________________ ___________________

Msc. Sonia Amaya P. LCDA. REPRESENTANTE LEGAL
RECTOR DOCENTE