FICHA DE INSCRIPCIÓN DE CIUDADANO VOLUNTARIO

Resolución de Contraloría N° 044-2018-CG, que aprueba la Directiva Directiva N° 004-2018-CG/DPROCAL

"Participación Voluntaria de Monitores Ciudadanos de Control en la Reconstrucción con Cambios"

I. Datos generales. Complete los siguientes campos.

N° de DNI

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:

Teléfono fijo: N° de celular:

Dirección:

Región: Provincia: Distrito:

Centro poblado: Correo electrónico:

II. Información académica y ocupacional

Indique la siguiente información.

Nivel de educación: (Primaria / Secundaria / Técnica / Universitaria)

Estado de su nivel de
(Completa / Incompleta)
educación:

Carrera técnica o
profesional:

Lugar de estudios:

Ocupación:

III. Información complementaria SI NO

3.1. Usted, ¿cuenta con teléfono inteligente (smartphone) y/o computadora personal?

3.2. Usted, ¿puede realizar llamadas a través de un celular en su localidad?

3.3. Usted, ¿puede acceder a internet por medio de un celular en su localidad?

IV. Información sobre cumplimiento de requisitos SI NO

4.1. Usted, ¿es peruano y se encuentra en ejercicio de sus derechos civiles?

4.2. Usted, ¿es mayor de edad (18 años cumplidos)?

4.3. Usted, ¿presta servicios bajo cualquier modalidad contractual o laboral en alguna entidad del Estado?

4.4. Usted, ¿tiene antecedentes penales, policiales, judiciales o proceso judicial en curso en materia penal?

4.5. Usted ¿se encuentra suspendido o inhabilitado por medida disciplinaria en las entidades públicas, colegios
profesionales u Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado, o está incluido en el Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido?

4.6. Usted, ¿ha sido sancionado por responsabilidad administrativa funcional derivada del procedimiento administrativo
sancionador o se encuentra sancionado por infracciones al ejercicio del control gubernamental, por la Contraloría?

4.7. Usted, ¿ejerce algún cargo político o se encuentra afiliado a alguna organización política?

4.8. Usted, ¿pertenece o ha pertenecido a agrupaciones que hagan o hayan hecho apología al terrorismo?

4.9. Usted, ¿tiene residencia en el departamento objeto de la convocatoria?