ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

"DR. CARLOS LUIS PLAZA DAÑÍN"

DURÁN-NORTE
Cdla. Ana María de Olmedo
Dirección: Lizardo García y Vicente Rocafuerte
Email: esc-carlos-luis-plaza-danin@hotmail.com
Teléfono: 0989150445

REGISTRO DE MATRÍCULA AÑO LECTIVO: 2018/2019

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos: ______________________________ Nombres: ___________________________
Cédula del estudiante: ____________________ (si posee) Grado: ____________________
Fecha de nacimiento: ___________________________ Nacionalidad: _________________
Dirección domiciliaria: ________________________________________________________
Teléfono: ____________________________
Año de escolaridad: _______________________ nuevo ( ) repetidor ( )
Institución de donde procede: ______________________________________________________________
El estudiante es huérfano: si ___ no ___ (si lo fuere) ha tenido una enfermedad grave: ________________
Es alérgico a ______________________________________
A quién acudir en caso de emergencia: ________________________ Teléfono: ______________________
Parentesco: ______________________ Dirección domiciliaria: ______________________________
El niño se va: ____ solo _____ expreso _____ representante o ¿quién lo retira? _________________
Parentesco: ________________________
DATOS DEL PADRE
Apellidos y nombres: _______________________________________ Cédula: ______________________
Dirección domiciliaria: ______________________________________ Teléfono: ____________________
Nivel de educación: _________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: _________________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____

DATOS DE LA MADRE
Apellidos y nombres: _______________________________________ Cédula: ______________________
Dirección domiciliaria: ______________________________________ Teléfono: ____________________
Nivel de educación: _________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: _________________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellidos y nombres: _______________________________________ Cédula: ______________________
Dirección domiciliaria: ______________________________________ Teléfono: ____________________
Nivel de educación: _________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: _________________________________ Vive con el estudiante: Si _____ No _____
Autorizado para retirar al estudiante: Si _____ No _____
Correo: ___________________________________________________________

Durán, ______________________, 2018

Firma del representante