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FORMULARIO DE2A:CAMPO

FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO


EMPADRONAMIENTO FAMILIAR FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: __________________________________________________________
Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________________
Localidad: _________________________________
Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _______________________
Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación

Condición Tipo de Material


Tenencia

de la de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS


GRUPOS VULNERABLES
Vivienda (Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al (Indicar con números) (Indicar con números)
post desastre Referencia) total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

el Numeral de la Tabla de
Propia
Menor a

Personas con
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más
1 Tipo de enfermedad crónica

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

Desaparecido
EDAD
PAREDES
Destruida

Fallecido (*)
Afectado
Afectada

SI NO APELLIDOS, NOMBRES de Referencia)

Lesionado
TECHO

(Herido)
TIPO NÚMERO
PISO

M F M F M F M F M F M F M F M F

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017