Error en medicina

El error es
inherente a
cualquier acción
humana
Lucian L. Leape James Reason
 Morbilidad
Existencia de
 Mortalidad
eventos adversos
 Incremento de
“Acto no “Fracaso de una gastos hospitalarios
intencionado secuencia
que no logra planificada de
alcanzar su actividades
objetivo, o un físicos o
acto que no mentales para Forma de prevenir problemas
logra el lograr un fin el
resultado cual no se
esperado” pueda atribuir a crear sistemas más capaces de
la suerte” tolerar esos errores y detener
sus efectos dañinos.

pero que no las ha producido
por casualidad o por la
intervención.
acontecimiento o situación
inesperada y no deseada que
podría haber tenido
consecuencias negativas para el Incidente
enfermo

Acto de equivocación u omisión

3 CONDICIONES en la práctica de los ERROR
profesionales sanitarios, puede
contribuir a que ocurra un AA

ACTIVOS
1. Realización de acciones
innecesarias (sobre utilización).
LATENTES
2. Ejecución inadecuada de
maniobras útiles y necesarias
ADVERSOS
(mala utilización). Ambas
incluirían los errores de
comisión.

3. Omisión de intervenciones
benéficas (subutilización),
considerándose error por
omisión Frente a una persona enferma, toda la institución es la que se pone a
su servicio, durante el desarrollo del acto médico

El médico tiene que hacer un acto de fe respecto a la calidad de las

FUNDAMENTOS DE LA
acciones realizadas por sus colaboradores
SESRATEGIAS DE MEJORA
DE LA SEGURIDAD

El sujeto quiere recobrar su salud en el menor tiempo, al menor

costo y sin incidente alguno que perturbe su curación.