UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.

CURSO DE TERAPEUTICA.

INFLAMACION: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES).

Dr. César Hirakata Nakayama.

INTRODUCCION:

La inflamación aguda y crónica se asocia a un sinnúmero de enfermedades en medicina y además inflamación se asocia casi siempre a
dolor. El uso de los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides son de amplio uso (y mal uso) en la práctica cotidiana. Además
se asocia, junto con otros analgésicos, a prácticas de automedicación. Son características de la inflamación los signos de Celso: dolor,
rubor, calor y tumor; y se agrega un quinto signo (Virchow): functio laesa (pérdida de función).

GENERALIDADES:

EL PROCESO INFLAMATORIO:
Los signos inflamatorios aparecen como consecuencia de la permeabilidad capilar vascular, aumento de la receptividad hística de los
leucocitos, fenómenos que dan lugar a acúmulo de células inflamatorias en el lugar de la lesión. Las principales células que dan lugar a
la respuesta inflamatoria son los leucocitos polimorfonucleares, los neutrófilos, y los macrófagos; además hay acúmulo de linfocitos,
basófilos y en ocasiones eosinófilos en algunos casos especiales de inflamación.
La respuesta inflamatoria son producidas y reguladas por una amplia gama de mediadores de inflamación, derivados de leucocitos o
de los propios tejidos afectados: Histamina, cininas o quininas (bradicinina), neuropeptidos (sustancia P: relacionado con el gen de la
calcitonina), citoninas (p.ej. interleukinas) y los derivados del ácido araquidónico (eicosanoides).

METABOLITOS DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO: LOS EICOSANOIDES.

Entre los mediadores mencionados tiene importancia los eicosanoides por: 1.- se encuentran involucradas en la mayoría de reacciones
inflamatorias; y 2.- la mayor parte de los antiinflamatorios se basan en manipular la biosíntesis de eicosanoides (los no esteroideos y
los esteroideos).

Los eicosanoides son una familia de ácidos grasos poli-insaturados derivados del ácido araquidónico, el que se encuentra almacenado
principalmente en los fosfolípidos de las membranas celulares, desde dónde se movilizan al actuar la fosfolipasa A2.
A partir de aquí, tiene lugar distintas reacciones de biotransformación del ácido araquidónico, que pueden ser catalizadas por dos
enzimas diferentes:
1.- al actuar la ciclooxigenasa, se producen las “prostaglandinas clásicas”, el tromboxano y la prostaciclina, que se conocen
colectivamente como prostanoides;
2.- al actuar la lipooxigenasa se producen los leucotrienos.

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS Y NO ESTEROIDEOS.

Los principales antiinflamatorios pertenecen a uno de éstos dos grupos:

1.- Los antiinflamatorios no esteroides (AINE)
2.- los antiinflamatorios esteroideos o glucocorticoides.
Ambos grupos ejercen su acción antiinflamatoria por inhibición en la formación de eicosanoides.

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Además de estos dos agentes, se usan en la práctica otros dos grupos de acción antiinflamatorias limitadas: Los fármacos
antirreumáticos que modifican el curso de la enfermedad (FARME); y los que se usan para tratar la gota
¿Por qué tanto problema y mejor no solo me aprendo uno o dos antiinflamatorios y listo? , sería sin duda una buena pregunta. La
respuesta podría ser que dependiendo del mayor efecto que uno quisiera obtener, uno debería de escoger uno u otro principio
farmacológico. El cardiólogo querrá que todos tomen aspirina por su efecto antiagregante; pero el nefrólogo y el gastroenterólogo
desearán que nadie tome aspirina por el daño renal o la gastritis. Y así cada quien sus propios intereses escogerá el medicamento de
su preferencia; y el mejor médico valorará los “pro y los contras” de cada uno: “un arma no es buena o mala en sí, todo depende de
la mano que la utilice” y conocer los diferentes fármacos equivaldría a saber escoger entre un arma blanca o un arma de fuego, y de
estas si es una de mano u otra más larga, ¿un rifle de asalto o una metralladora?, etc.

Los esteroides o corticoides son los antiinflamatorios más poderosos que existen, nada iguala su potencia y la rapidez de su accionar;
sin embargo su uso se asocia a efectos colaterales importantes: eleva la presión arterial, eleva la glucosa plasmática, provoca
retención de agua, produce inmunosupresión y provoca supresión de la glándula suprarrenal; su uso prolongado causa Cushing
iatrogénico. Por todo esto, su uso se limita a dos situaciones:
1.- El tratamiento de enfermedades crónicas inflamatorios, siendo muchas incurables: LES (lupus eritematoso sistémico) y otras
colagenopatías, Artritis reumatoidea, etc.
2.- Situaciones de urgencias médicas muy específicas: Shock anafiláctico y otras reacciones de hipersensibilidad; traumatismo
craneoencefálico, etc.

De los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) los hay, unos con mayor acción analgésica y antipirética, y otros con mayor acción
antiinflamatoria. Unos con mayor efecto gastrolesivo o con mayor daño renal vascular (COX-1) y otros menos lesivos (COX-2).

LOS FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE).

Son un grupo muy variado desde el punto de vista bioquímico y todos tienen la capacidad de inhibir la ciclooxigenasa, acción
responsable de sus efectos farmacológicos. Los primeros fármacos fueron los salicilatos (aspirina) extraído de la corteza del sauce;
después surgieron muchos AINE sintéticos y semisintéticos.
La principal acción es la inhibición de la ciclooxigenasa, recordando que es la implicada en la biotransformación del ácido araquidónico
con la formación de prostanoides… “prostaglandinas clásicas”, prostaciclina y el tromboxano A2.
La inhibición de la ciclooxigenasa puede producirse por distintos mecanismos:
1.- Inhibición irreversible: El caso de la aspirina, que hace una acetilación del sitio activo.
2.- Inhibición competitiva: el ibuprofeno que actúa como sustrato competitivo.
3.- Inhibición reversible no competitiva: el paracetamol que posee la acción de atrapar radicales libres que interfiere con la producción
de hidroperoxidasas (sustancia que se piensa desempeñan papel esencial en la actividad de la ciclooxigenasa)

COX-1 y COX-2.

La ciclooxigenasa posee dos isoformas enzimáticas: COX-1 y COX-2.

1.- COX-1: que se expresa en la mayor parte de tejidos, sobre todo en las plaquetas, la mucosa gástrica y la vasculatura renal. La mayoría
de los efectos adversos de los AINE se producen por inhibición de la COX-1: antiagregante plaquetario, gastritis y daño renal. (El efecto
“indeseable” de ser antiagregante plaquetario se usa como “cardioprotector” en enfermedad coronaria.)
2.- COX-2: Inducida en los lugares en los que existen inflamación y producen prostanoides implicados en la respuesta inflamatoria. Los
efectos analgésicos y antipiréticos de los AINE son debidos, en gran parte, a la inhibición de la COX-2; siendo sus efectos antiagregante
plaquetarios, así como la gastrolesividad y el daño vascular renal mucho menor que los COX-1.

En resumen: COX-1 = produce gastritis, daño renal vascular y antiagregante plaquetario.

COX-2 = Menor daño renal vascular y daño sobre la mucosa gástrica. Menor acción antiagregante plaquetario.

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LOS EFECTOS CLINICOS DE LOS AINE.

Los AINE actúan a través de la inhibición de la ciclooxigenasa, seguida de la inhibición de la síntesis de la prostaglandinas y ejercen tres
acciones clínicas fundamentales; y que pueden ser beneficiosas en terapéutica:
1.- Acción analgésica; 2.- acción antiinflamatoria; 3.- acción antipirética.
Los AINE pueden tener las tres acciones en grado variable, o pueden carecer de alguna; por ejemplo el paracetamol carece de acción
antiinflamatoria. Además de estas tres acciones, puede ser, como el caso de la aspirina que tenga además una marcada acción
antiagregante plaquetaria por disminución de la síntesis de tromboxano.

Dentro de las indicaciones, los AINE se usan en un sinnúmero de afecciones, muchos son de venta libre (sin necesidad de receta médica)
y se usan en afecciones osteoarticulares y musculares (distensiones, esguinces, artritis, etc) y en dolores de leve a moderada intensidad,
como cefalea, dismenorrea, así como el tratamiento sintomático de la fiebre.

Dentro de las contraindicaciones debemos de considerar la presencia de enfermedad ulcero péptica y los antecedentes de
hipersensibilidad conocida a uno o varios AINE. Además hay que tener precaución en pacientes asmáticos y con enfermedad renal.
Además dentro de los efectos adversos se debe de tener cuidado en ancianos con el uso crónico o prolongado; efectos derivados de
la inhibición no selectiva de la síntesis de COX-1 y COX-2. Otros efectos pueden incluir efectos sobre el hígado (paracetamol) y sobre la
médula ósea (depresión por metamizol).

ACCION ANALGESICA: mecanismos de acción.

 El efecto analgésico es, en gran medida, un efecto periférico que se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en
el lugar del dolor y la inflamación.
 Las prostaglandinas no causan dolor directamente, pero sensibilizan a las terminaciones nociceptivas a otros mediadores
inflamatorios: bradicinina, histamina, serotonina; y amplifican la señal dolorosa; sobre todo las Prostaglandinas E y F
 Los AINE son más efectivos frente al dolor cuando existe un componente inflamatorio en el mismo.
 Solo un pequeño componente analgésico de los AINE son consecuencia de su acción central, por reducción de la síntesis de
prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC); por ejemplo el paracetamol, actúa de ésta manera.

ACCION ANTIINFLAMATORIA: mecanismos de acción.

 Las prostaglandinas producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad y edema durante la reacción inflamatoria.
 La inhibición de la síntesis de prostaglandinas reduce éstos componentes de la reacción inflamatoria.
 Los AINE no inhiben a todos los mediadores involucrados en la inflamación, como son las células inflamatorias.

ACCION ANTIPIRETICA: mecanismos de acción.

 Durante la fiebre, los leucocitos liberan pirógenos inflamatorios (interleukina 1), que es parte de la respuesta inmunitaria;
actuando estas sustancias sobre el centro termorregulador del hipotálamo, produciendo aumento de la temperatura
corporal.
 Se piensa que éste efecto está mediado por un aumento de prostaglandinas hipotalámicas (PGE), cuya formación es inhibida
por los AINE.
 Los AINE no afectan la temperatura en circunstancia normales (sin fiebre) y tampoco en caso de golpe de calor.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINE.

TRACTO GASTROINTESTINAL:
 Dispepsia, náuseas y vómitos:
o Inhibición de las acciones protectoras normales de las prostaglandinas sobre la mucosa gástrica.
 Formación de úlceras y riesgo hemorrágico potencial con el uso crónico:
o La PGE2 y la PGI2 inhiben normalmente la secreción ácida del estómago, aumentan el flujo sanguíneo de la
mucosa y poseen acción citoprotectora.
RIÑONES:
 Afectación renal y nefrotoxicidad:
o Inhibición de la vasodilatación mediada por PGE2 y PGI2 en la médula renal y en los glomérulos.
 La insuficiencia renal puede aparecer después de muchos años de uso crónico de AINE.

OTROS EFECTOS ADVERSOS:

 Broncoespasmo, erupciones cutáneas y otras reacciones de tipo alérgico:
o Reacciones de hipersensibilidad y alergia al fármaco.

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AINE: PRODUCTOS ESPECÍFICOS.

IBUPROFENO:
El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente como antipirético, analgésico y
antiinflamatorio. Se utiliza para el alivio sintomático de la fiebre, cefalea, odontalgia, dolor muscular o mialgia, molestias de
la menstruación (dismenorrea), dolor neurológico de carácter leve o moderado y dolor postquirúrgico. También se usa para
tratar cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR), dolor muscular, dolor de
garganta y artritis gotosa.

El ibuprofeno se usa principalmente como antipirético para tratar cuadros febriles (incluida la fiebre post-vacunal) y como
analgésico para tratar el dolor leve o moderado: dolor postquirúrgico, dolor de origen dental, cefalea, migraña, dismenorrea
primaria, artrosis y dolor por cálculos renales. Alrededor del 60% de las personas no responde a ningún AINE; los que no
responden bien a uno en particular pueden sí responder a otro.

Se utiliza además para tratar enfermedades inflamatorias como la artritis idiopática juvenil, la artritis reumatoide, espondilitis
anquilopoyética, artrosis y otros procesos reumáticos agudos o crónicos, y cualquier alteración musculoesquelética y
traumática que curse con dolor e inflamación. También se utiliza para la pericarditis y ductus arterioso persistente.

Generalmente la dosis recomendada para adultos es de unos 1200 mg diarios. Sin embargo, bajo supervisión médica, la
cantidad máxima de ibuprofeno para adultos es de 800 mg por dosis ó 3200 mg por día. En niños es de 5 a 10 mg por kg en
un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas, con una dosis díaria máxima de 30 mg/kg.

IBUPROFENO: presentación:
La presentación habitual del ibuprofeno es tabletas de 400 mg (hay también presentaciones comerciales de
200 mg); Jarabe de 100 mg en 5 ml (frasco x 60 ml)
Doloral° tabletas de 400 y 200 mg - Doloral° suspensión 100 mg/5 ml – Doloral° gotas 40 mg/ml

NAPROXENO:
Al igual que otros medicamentos pertenecientes al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, el naproxeno está indicado
en el tratamiento de procesos que cursan con inflamación y síntomas asociados como fiebre y dolor. Se emplea en la artritis
reumatoide, artrosis, artritis psoriásica, espondilitis anquilopoyética y una larga lista de trastornos que incluyen dismenorrea,
migraña, gota, tendinitis y bursitis. Puede utilizarse como analgésico aunque no exista inflamación, sin embargo no es útil en
dolores de origen neuropático como el ocasionado por la neuropatía diabética.

Sin embargo el naproxeno a dosis de hasta 1000 mg al día es uno de los fármacos más seguro del grupo y el que se asocia
con menor frecuencia a efectos adversos de este tipo. No obstante el médico debe establecer la recomendación y duración
del tratamiento en caso de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria establecida, arteriopatía
periférica y enfermedad cerebrovascular.

Se administra por vía oral, la dosis habitual en adultos es entre 275 y 550 mg cada 12 horas, se une muy bien a la albúmina y
por lo tanto tiene una vida en la sangre más larga que otros medicamentos del grupo, llegando hasta 12 horas por dosis. Está
disponible como naproxeno o en forma de naproxeno sódico.

NAPROXENO: presentación:
Naproxeno y Naproxeno sódico en tabletas de 275 y 550 mg
Naprosyn° (Grunenthal) comprimidos de 250 y 500 mg

DICLOFENACO:
El diclofenaco es un fármaco inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa (cox-1) y miembro de la familia de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Está indicado para reducir inflamaciones y como analgésico. También se puede usar
para reducir los cólicos menstruales.
Es útil en los padecimientos músculoesqueléticos, en especial artritis (artritis reumatoide, osteoartritis, espondiloartritis,
espondilitis anquilosante), ataques de gota y manejo del dolor causado por cálculos renales y vesiculares. El diclofenaco se
usa regularmente para tratar el dolor leve a moderado posterior a cirugía o tras un proceso traumático, particularmente
cuando hay inflamación presente. El fármaco es efectivo contra el dolor menstrual. En supositorios rectales, el diclofenaco
puede considerarse el medicamento de primera elección para la analgesia preventiva y la náusea posoperatoria.

El uso de diclofenaco a largo plazo, al igual que con otros AINEs, predispone a la aparición de úlceras pépticas, por lo que
muchos pacientes con esta predisposición reciben tratamiento de diclofenaco en combinación con misoprostol, un análogo
sintético de las prostaglandinas que protege la mucosa gástrica en un solo producto. En caso necesario, el diclofenaco se
puede combinar con derivados opiáceos. En Europa existen marcas comerciales con una combinación de diclofenaco y
codeína a razón de 50mg de cada componente para el tratamiento del dolor del cáncer.

Dosis adultos: 150 mg/día en dos a tres dosis.

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 Dosis niños: 1 a 3 mg/kg/día en tres dosis.

DICLOFENACO: Presentación.
Diclofenaco: tabletas de 50 y 100 mg; Diclofenaco gotas 15 mg/ml; Diclofenaco suspensión oral: 9 mg/5 ml.
Diclofenaco ampolla (uso exclusivo intramuscular) 75 mg/3 ml.

MELOXICAM:
Es un derivado del oxicam, estrechamente relacionado con el piroxicam. Es usado para aliviar los síntomas de la artritis,
dismenorrea primaria o fiebre como analgésico, especialmente cuando va acompañado de un cuadro inflamatorio. Este
medicamento está indicado principalmente para el tratamiento de los síntomas derivados de la artritis reumatoide y la
osteoartritis. Sus efectos analgésicos comienzan el alivio del dolor entre 30 y 60 minutos después de su consumo.
Como dato paralelo, pero requiere de mayores estudios, el meloxicam han demostrado su eficacia como anticonceptivo de
emergencia. Según Horacio Croxatto del ICMER (Instituto Chileno de Medicina Reproductiva), si nuevos estudios corroboran
estos hallazgos podría reemplazar a otros anticonceptivos de emergencia (como el acetato de ulipristal, la mifepristona y el
levonorgestrel).

MELOXICAM: Presentación:
Meloxicam: Meloxican tabletas de 7.5 y 15 mg
Meloxicam ampolla 15 mg/1.5 ml

CELECOXIB
El celecoxib, es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) indicado para el alivio del dolor en pacientes con
osteoartritis, dismenorrea y artritis reumatoide, aunque también es utilizado para el alivio de los síntomas en pacientes
mayores de dos años que sufran artritis reumatoide juvenil. Se vende con diferentes nombres comerciales, entre otros
«Celebrex». Reduce el número de pólipos en el colon y recto en pacientes con poliposis adenomatosa hereditaria. El celecoxib
es un inhibidor selectivo de la enzima ciclooxigenasa 2 y se presenta en cápsulas.

Respecto a sus efectos secundarios, aumenta en un 37 % el riesgo de sufrir episodios vasculares, como infartos de miocardio
o accidentes cerebrovasculares y también puede causar la muerte por complicaciones relacionadas. También eleva en un 81
% el riesgo de padecer problemas gastrointestinales, como perforaciones, obstrucciones o hemorragias gastrointestinales,
algo que sin embargo es común en todos los AINE. En julio de 2015, la FDA de Estados Unidos aumentó las advertencias sobre
los ataques al corazón o problemas cerebrovasculares que pueden causar los antiinflamatorios no estoroideos, a excepción
de la aspirina. Respecto a esto, algunos estudios y metaestudios no han encontrado evidencias de que el celecoxib cause
mayor riesgo cardiovascular que los demás AINE en pacientes sin antecedentes, pero otros han concluido que el celecoxib
podría ser más peligroso que los demás AINE para grupos de riesgo con enfermedades vasculares, aunque esta conclusión
ha sido puesta en duda por otros análisis.
El celecoxib está indicado en la práctica clínica para dolores agudos por traumatismos, osteoartritis y otras formas de artritis
aguda, dolores de la menstruación. Se ha observado que reduce el número de pólipos en el colon y recto de pacientes con
poliposis adenomatosa familiar. Su indicación original era la reducción de dolor e inflamación al mismo tiempo que se
minimizaban los efectos adversos gastrointestinales característicos de los AINE. En la práctica, se indica el celecoxib para
pacientes que requieren alivio regular y a largo plazo de dolor. El alivio del dolor ofrecido por celecoxib es muy similar al
alivio del paracetamol, aunque no se ha comprobado que haya alguna ventaja en el uso del celecoxib para el dolor agudo y
de corto plazo que otros AINES.

CELECOXIB: Presentacion
CELECOXIB: Celecoxib capsulas 200 mg
(Celebrex° - Caditar°)

ETORICOXIB.
El etoricoxib es un inhibidor selectivo de la COX-2 (aprox. 106 veces más selectivo de la COX-2 que de la COX-1).
El etoricoxib sirve para el tratamiento de
la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la osteoartritis, la espondilitis anquilosante o espodilosis anquilosante, el dolor
lumbar crónico, los dolores agudos y la gota.

Al igual que otros AINE los eventos cardiovasculares daban incidencia incrementada de efectos adversos comparativamente
a placebo. Debido a estos resultados, algunas moléculas fueron retiradas del mercado (rofecoxib, en el año 2004 y valdecoxib,
en 2005). Además, la FDA y la EMEA (autoridades de EE. UU. y de la Comunidad Europea de salud) comenzaron un proceso
de revisión de toda la serie de antiinflamatorios no esteroideo e inhibidores de la COX-2.

Se recomienda en dosis de 60 y 90 mg/día para el dolor crónico y 120 mg/día para el dolor agudo.

ETORICOXIB: Presentación:
Etoricoxib MK 60 mg tabletas.
Arcoxia° 60, 90 y 120 mg