1.

BURUK 1 5
2.KURANG 2 5
BB SAAT INI KG
3.NORMAL 3 5
4.LEBIH 1 5
1.TIDAK PERNAH 1 5
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A 2.KADANF-KADANG 2 5
3.RUTIN BULAN FEB & AGUSTUS 3 5
1.TIDAK MINUM ASI 1 5
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF 2.1-5 BULAN 2 5
3.SAMPAI DENGAN 6 B ULAN 3 5
1.<4 BULAN 1 5
PEMBERIAN MP-ASI 2.>4 BULAN 2 5
3.>6 BULAN 3 5
1.PENDEK 1 5
PANJANG BADAN SAAT INI CM 2.NORMAL 3 5
3.PANJANG 2 5
SUB TOTAL
4.PEMERIKSAASN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR BOBOT NILAI
1.KURANG 1 3
GIGI DAN MULUT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
RAMBUT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
JARI TANGAN DAN KUKU 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
KULIT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PENDENGARAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PENGLIHATAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PERNAFASAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
ANGGOTA GERAK
2.NORMAL 2 3
SUB TOTAL
5.PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR BOBOT NILAI
1.KURANG 1 25
PERKEMBANGAN 2.SEDANG 2 25
3.NAIK 3 25
SUB TOTAL
NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL :
 1.BURUK 1 5
2.KURANG 2 5
BB SAAT INI KG
3.NORMAL 3 5
4.LEBIH 1 5
1.TIDAK PERNAH 1 5
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A 2.KADANF-KADANG 2 5
3.RUTIN BULAN FEB & AGUSTUS 3 5
1.TIDAK MINUM ASI 1 5
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF 2.1-5 BULAN 2 5
3.SAMPAI DENGAN 6 B ULAN 3 5
1.<4 BULAN 1 5
PEMBERIAN MP-ASI 2.>4 BULAN 2 5
3.>6 BULAN 3 5
1.PENDEK 1 5
PANJANG BADAN SAAT INI CM 2.NORMAL 3 5
3.PANJANG 2 5
SUB TOTAL
4.PEMERIKSAASN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR BOBOT NILAI
1.KURANG 1 3
GIGI DAN MULUT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
RAMBUT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
JARI TANGAN DAN KUKU 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.KURANG 1 3
KULIT 2.CUKUP 2 3
3.BAIK 3 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PENDENGARAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PENGLIHATAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
PERNAFASAN
2.NORMAL 2 3
1.TIDAK NORMAL 1 3
ANGGOTA GERAK
2.NORMAL 2 3
SUB TOTAL
5.PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR BOBOT NILAI
1.KURANG 1 25
PERKEMBANGAN 2.SEDANG 2 25
3.NAIK 3 25
SUB TOTAL
NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL :