Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. F
Tempat/Jam Lahir : Marabahan / 09.30 WITA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. F
TTL/Umur : Lok Baintan/36 tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( - ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah
( - ) Asing
Pendidikan : SD
Alamat rumah : Lok Baintan
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. N
TTL/Umur : 38 Tahun
Agama/Suku : Islam/Jawa
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( - ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah
( - ) Asing
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Lok Baintan
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. N
Alamat : Lok Baintan
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
5. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Januari 2018 jam 09.00 orang tua
klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ansari Saleh klien
mengalami sesak napas. Kemudian pihak rumah sakit marabahan dan
orang tua klien membawa klien ke rumah sakit Ansari saleh untuk
melakukan pengobatan lebih lanjut, kemudian klien dirawat diruang
merah delima.
2. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek
( √ ) Lain-lain : Rujukan
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR + RDS
b. Saat pengkajian : BBLR + RDS
3. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Bidan dan dokter umum
Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
(√ ) Preterm (32 minggu) ( ) Imaturus
Anak ke : 3 (Hidup : 1 , Meninggal : 1)
Lama persalinan : Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Waktu pecah ketuban :-
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis kuat (-) Menangis lemah
Resusitasi : (√) Dilakukan ( - ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( - ) Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Alasan : Karena bayi premature
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 0 1 1
2. Pulse 1 1 1
3. Grimace 0 0 1
4. Activity 0 0 0
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 2 3 4
4. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( √ ) Dokter 1x
( √ ) Bidan 4x
( - ) Tidak pernah
( √ ) Lain-lain/Puskesmas
Imunisasi TT : Belum dapat imunisasi karena berat badan belum
mencukupi.
Tablet Fe : Suami pasien mengatakan istrinya mengkonsumsi
tablet Fe 2-3x/hari.
Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah sekali setiap pagi
Trimester II : Mual dan muntah sudah berkurang.
Trimester III : klien mengatakan susah tidur sehingga tekanan darah klien
naik, klien mengatakan tekanan darah klien bisa mencapai 160/100 mmHg.
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
TBC
Malaria
√ Hepatitis
Penyakit Jantung
Ginjal
Asma
Dm
√ Hipertensi
Gonorrhoe/ GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain
Riwayat operasi ibu : Ibu tidak pernah di operasi sebelumnya
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator : -
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( - ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( - ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( - ) Kurang baik ( √ ) Baik ( - ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( - ) Mertua ( - ) Kakak kandung (√ ) Orang tua sendiri
(-) Lain-lain : Tidak ada
H. NUTRISI
ASI, on demand : ( √ ) Ya 25 cc/4 jam ( - ) Tidak
Colostrums : (√ ) Ya (- ) Tidak
PASI : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah (warna kuning)
Mekonium : ( ) Belum ( √ ) Sudah
Warna BAB : kuning
Konsistensi BAB : Lembek
J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√ ) Baik ( - ) Lemah
Bayi berada dalam inkubator.
TTV : R : 68×/menit N : 141×/menit
S : 37,6oC Spo2 : 98%
O2 Buble CPAP
Peep : 6 Fi02 : 30%
Aktivitas bayi : ( √ ) Aktif ( - ) Merintih ( - ) Tidak menangis
( - ) Latergi
Kulit : ( - ) Normal ( - ) Sianosis (√ ) Mengelupas
( - ) Pucat (√ ) Keriput (√ ) Tipis
Lanugo : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tanda lahir :-
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( - ) Kotor ( - ) Lain-lain
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( - ) Caput suksedanium
( - ) Cephal haematomi ( - ) Hydrocephal
( - ) Microcephal ( - ) Makrocephal
Sutura : ( √ ) Normal ( - ) Molage/moulding
( - ) Melebar
MATA
Sclera : ( - ) Ikterik ( √ ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( - ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( - ) Edema ( √ ) Tidak edema
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Menonjol ( - ) Cekung
( - ) Strabismus ( - ) Nistagmus
Perdarahan : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( - ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( √ ) Ada dan terpasang O2 Buble CPAP
( - ) Tidak ada
Lain-lain : O2 : 2 liter
MULUT
Bentuk : (√) Normal dan ada reflek hisap
( - ) Labio skizis
( - ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( √ ) Bersih ( - ) Ada monilia
Lidah : ( - ) Kotor ( √ ) Tidak kotor
Lain-lain : Pasien terpasang OGT dan pemberian ASI 25
cc/4 jam
LEHER
Glandula thyroidea : ( - ) Bengkak ( √ ) Tidak bengkak
Struma : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Torticolis : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Funnel chest ( - ) Barrel chest
Retraksi : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Clavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
Bunyi nafas : ( √ ) Vesikuler ( - ) Bronkovesikuler
( - ) Whezing ( - ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( √ ) Normal ( - ) Rales ( - ) Mur-mur
Lain-lain :(-)
ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( - ) Skapoid ( - ) Distensi
( - ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( √ ) Timpany ( - ) Hypertimpany
Bising usus : ( - ) Tidak terdengan ( √ ) Ada 15 x/mnt
Perkusi abdomen : ( - ) Sonor ( √ ) Pekak
Tali pusat : ( - ) Arteri : .....1.... buah ( - ) Vena : ...2... buah
( √ ) Normal ( - ) Layu ( - )
Lain-lain : Tali pusat sudah lepas
PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Lordosis ( - ) Kiposis
( - ) Skoliosis
Spina bifida : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (√) Normal dan belum turun ke skrotum
( - ) Hipospadia ( - ) Epispadia
( - ) Hemaprodite
Scrotum : (√ ) Ada ( - ) Tidak ada ( - ) Gidrokel
Lain – lain :-
Anus : ( √ ) Ada ( - ) Atresia ani
GENETALIA PEREMPUAN
Labiya mayora : ( − ) Ada ( − ) Tidak ada
Labiya minora : ( − ) Ada ( − ) Tidak ada
Hymen : ( − ) Menonjol ( − ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( − ) Ada ( − ) Tidak ada
Lain-lain :-
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada dan napas sesak ketika menghisap
terlalu lama
( - ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Reflek graps : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Reflek babinski : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis (Saat Lahir)
Salf mata 1% : ( √ ) Diberi (Gentamicin 1 tetes kanan dan kiri)
( - ) Tidak diberi
Vitamin K 1 mg/IM : ( √ ) Diberi ( - ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : ( √ ) Diberi ( - ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HCT 26,8 41 – 65
MCH 33,7 27 - 31
KontraIndikasi:
Gangguan fungsi hati
dan ginjal
SAN-BE PLEX Per 0,6 ml Obat bebas Indikasi: 1 x 0,2 Oral
mengandung : Sumpelen nutrsi untuk ml
Vit A 5000 IU, bayi dan anak. Penambah
Vit D 400 IU, nafsu makan
Vit B1 1mg, Vit
B2 1,2 mg, Vit
B6 1mg,
Nicotinamide
10mg,
Pantothenic acid
5mg, Vit C
50mg
.
L. Analisis Data
1. Memantau
adanya
perubahan
suhu, nadi
respirasi dan
tekanan darah
O. Implementasi Keperawatan
Hari /Tanggal: Kamis, 24 Januari 2019
No. Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1. Melakukan R :68×/menit
pengukuran N : 141×/menit
suhu S : 37,6ºC
2. Melakukan Spo2 : 98%
inspeksi warna
kulit dan 2. Kulit klien teraba
palpasi suhu panas
kulit
3. Menanyakan 3. Klien minum ASI 25
jumlah cairan cc/4 jam BAK 1-2
yang di minum kali sehari
dan frekuensi
BAK 4. Klien minum susu
4. Menganjurkan setiap 4 jam sekali
keluarga untuk
memberi lebih
banyak minum
Monitor cairan
1. Mengkaji
factor yang
dapat
mempengaruhi
cairan
2. Menginspeksi
mukosa bibir
3. Mengecek
cairan IV
apakah
mengalir
dengan lancar
Monitor tanda-
tanda vital
1. Melakukan
pengukuran
TD, suhu, nadi
dan RR
4. 11.00 00274 Pengaturan suhu: 1. Klien selalu berikan Deni Priatna
1. Menghindarkan
baby oil agar selalu
klien dari
kedinginan dan tetap merasa
tempatkan pada kehangatan
lingkungan yang 2. Terkadang klien
hangat mengalami
hipotermi (35,9°C)
2. Melakukan
monitor gejala N : 141 x/m
yang R : 68 x/m
berhubungan
dengan T : 37,6°C
hipotermi, misal
fatigue, apatis, 3. Terkadang klien
perubahan warna mangalami
kulit dll. bradikardi (111 x/m
3. Melakukan dan 103 x/m)
monitor TTV. 4. R : 68x/m
5. Melakukan
monitor status
pernafasan.
O (Objektif) :
3. Keadaan umum baik
4. Bayi masih berada dalam incubator
5. R :68×/menit N : 141×/menit S : 37,6ºC
Spo2 : 98%
6. O2 Nasal masih terpasang 2 L
A (Analisis Masalah) :
Masalah belum teratasi
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dilanjutkan.
2. 15.30 00107 S (Subjektif) :
-
Objektif (O) :
1. OGT masih terpasang dan pemberian ASI
dinaikkan menjadi 30 cc/4 jam
2. Bayi masih tidak dapat menetek ibu
3. Pasien masih terpasang infus D10% pada
ekstrimitas kiri bawah
4. Mukosa bibir lembab
5. Residu pasien berkurang menjadi 1 cc
A (Analisis Masalah) :
Masalah belum teratasi.
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dilanjutkan.
3. 16.00 00007 S:
1. Orang tua klien mengatakan badan klien
masih terasa hangat
2. Orang tua klien mengatakan sudah
memberikan kompres hangat pada bagian
kedua ketiak anaknya
O:
1. Badan klien teraba hangat
2. T : 36, 5°C
P : intervensi dihentikan
4. 16.30 00274 S:
- Ibu klien mengatakan kulit klien
terkadang masih teraba dingin dan
terkadang teraba hangat
O:
T : 37,6°C (10:00 wita)
T : 36,5°C (11:00 wita)
O (Objektif) :
1. Keadaan umum baik
2. Bayi masih berada dalam incubator
3. TTV
R :63×/menit
N : 139×/menit
S : 36,8ºC
Spo2 : 99%
4. O2 Nasal masih terpasang 2 L Buble
CPAP
A (Analisis Masalah) :
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dilanjutkan
Objektif (O) :
1. OGT masih terpasang dan pemberian ASI
dan PASI 25 cc/4 jam
1. Bayi masih tidak dapat menetek ibu
2. Pasien masih terpasang infus D10% pada
ekstrimitas kanan bawah
3. Mukosa bibir lembab
A (Analisis Masalah) :
Masalah belum teratasi.
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dilanjutkan.
3 21.00 00007 S:
1. Orang tua klien mengatakan badan klien
masih terasa hangat
O:
1. Badan klien teraba hangat
2. T : 36, 5 °C
P : Intervensi dihentikan
4. 21.30 00274 S:
- Ibu klien mengatakan kulit klien
terkadang masih teraba dingin dan
terkadang teraba hangat
O:
T : 37,6°C (:00 wita)
T : 36,5°C (11:00 wita)
O (Objektif) :
5. Keadaan umum baik
6. Bayi masih berada dalam incubator
7. TTV sudah dalam batas normal
R :58×/menit
N : 139×/menit
S : 36,8ºC
Spo2 : 99%
8. O2 Nasal masih terpasang 2 L
A (Analisis Masalah) :
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dihentikan
karena napas sudah efektif.
2. 20.30 00107 S (Subjektif) :
Objektif (O) :
1. OGT masih terpasang dan pemberian ASI
dan PASI 25 cc/4 jam
4. Bayi masih tidak dapat menetek ibu
5. Pasien masih terpasang infus D10% pada
ekstrimitas kanan bawah
6. Mukosa bibir lembab
A (Analisis Masalah) :
Masalah belum teratasi.
P (Perencanaan Selanjutnya) :
Intervensi atau implementasi dilanjutkan.
(1,2,3,4,5)
3 21.00 00007 S:
1. Orang tua klien mengatakan badan klien
sudah tidak panas lagi
2. Orang tua klien mengatakan sudah
memberikan kompres hangat pada bagian
kedua ketiak anaknya
O:
3. Badan klien teraba hangat
4. T : 36, 8 °C
P : intervensi dihentikan
4. 21.30 00274 S:
- Ibu klien mengatakan kulit klien
terkadang masih teraba dingin dan
terkadang teraba hangat
O:
T : 37,6°C (21:00 wita)
T : 36,5°C (22:00 wita)
Oleh
DENI PRIATNA
NPM. 1814901110058