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Tischversion Orale Antikoagulation

Ziel der Therapie mit Antikoagulantien ist die Vermei- Gerinnungszeit Patientenplasma
INR = ( )ISI
dung von (Re-)Thromboembolien im großen und klei- Gerinnungszeit Referenznormalplasma
nen Kreislauf.
»Quick«werte verschiedener Testsubstanzen sind
Orale Antikoagulantien (Cumarine) werden zur Ver- nicht unmittelbar miteinander vergleichbar!
meidung von venösen und arteriellen thromboembo-
Deshalb: Ausschließlich INR Werte verwenden,
lischen Ereignissen eingesetzt. Häufige Indikationen
auch wenn gewohnte Praktiken aufgegeben werden
für die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten sind
müssen!
die venösen Thromboembolien (VTE), Vorhofflimmern
abhängig von Alter und Risikofaktoren, Z. n. Herzklap- Abb. 1 zeigt die Thromboplastinzeit angegeben als
penersatz und nach Gefäßeingriffen. »Quick«wert und angegeben als INR-Wert bei unter-
schiedlichen Reagenzien. Die verschiedenen Throm-
Zur Überwachung der Blutgerinnung unter oralen
boplastine der Reagenzien mit ihren unterschiedlichen
Antikoagulantien wird die International Normalized
therapeutischen Bereichen sind nur dann vergleichbar,
Ratio (INR) herangezogen. Bei der Ermittlung des frü-
wenn der INR-Wert angegeben wird.
her üblichen »Quick«wertes kommt es bei gleicher Ge-
rinnungsaktivität ein und desselben Patientenplasmas Patientenbeispiel: Der Tabelle kann entnommen
je nach verwendetem Thromboplastin-Reagenz des werden, dass ein mit Immuno Thromboplastin a ge-
untersuchenden Labors zu z. T. sehr unterschiedlichen messener »Quick«wert eines Patienten von 20%
»Quick«werten. Daher muss zur Vergleichbarkeit einem INR von >4,5 (hohe Blutungsgefahr!) ent-
der Gerinnungsaktivität die INR angegeben wer- spricht.
den. Unter INR wird die Prothrombinratio (PR) ver- Wird dagegen ein Quickwert von 20% mit Immuno
standen, die erhalten wird, wenn das verwendete Thrombotest gemessen, so entspricht dies in diesem
Thromboplastin-Reagenz auf die ursprüngliche Throm- Fall einem INR-Wert von unter <1,9 (Thromboembo-
boplastin-Referenzpräparation der WHO abgeglichen lierisiko!). Aus diesem Grund ist nur noch der INR-
wird. Wert zu verwenden.

Abb. 1: Therapeutischer Bereich der Antikoagulation bei verschiedenen Thromboplastinen. Beziehung zwi-
schen INR und »Quick« in Prozent.
Zunahme der Zunahme der
Thrombosegefahr Blutungsgefahr
Therapeutischer Bereich
½ ¾
in INR und % »Quick«
INR 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
»Quick«werte
Immuno Thrombotest 10 % Î 5%
Thromborel S 28 % Î 15 %
Hepatoquick 20 % Î 10 %
Immuno Thromboplastin a 37 % Î 24 %
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Die Therapie mit Phenprocoumon beginnt mit einer Besonderheiten:


„Loading-dose“. Bei Erwachsenen kann bei Gabe ƒ Cave: Besonders sorgfältige Überwachung bei:
von 3 mg Phenprocoumon pro Tablette folgendes Rechtsherzinsuffizienz, Hepatopathie, Demenz.
Schema durchgeführt werden: ƒ Hypertonie: Bei allen Patienten mit schlecht einge-
1. Tag: 3 Tabletten stelltem Bluthochdruck ist wegen des erhöhten Risi-
2. Tag: 2 Tabletten kos schwerer Blutungen die Indikation für eine Anti-
3. Tag: je nach INR-Wert Gabe von ½ bis 1½ Tabl. koagulation unter besonders sorgfältiger Abwägung
von Nutzen und Risiko zu stellen. Der Blutdruck ist
Nach Bestimmen des Basiswertes vor Beginn der gut einzustellen.
Behandlung ist die nächste INR-Messung am 3 oder 4. ƒ Von i. m.-Injektion, Angiographien, Lumbalpunktion,
Tag der Therapie vorzunehmen. Die Erhaltungsdosis rückenmarknahen Regionalanästhesien ist abzuse-
wird dem ermittelten INR-Wert angepasst. Eine vorbe- hen. Impfungen subkutan durchführen.
stehende Heparinisierung wird bis zum Erreichen des ƒ Invasive diagnostische Eingriffe (Risiko Blutung vs.
therapeutischen Bereichs fortgeführt. Thrombose/Rethrombose) sorgfältig abwägen.
ƒ Bei renalen Begleiterkrankungen sollte auf Grund
Wichtige Hinweise (s. hierzu ausführliche Leitlinie) der eingeschränkten Vorhersagbarkeit der Phen-
ƒ Der therapeutische Bereich (INR-Zielbereich) liegt procoumon-Wirkung eine engmaschige INR-Kon-
mit Ausnahme einiger Herzklappenprothesen für trolle mit ggf. verringerter Startdosierung durch-
alle Indikationen zwischen 2,0 und 2,5. geführt werden.
ƒ Die Therapiedauer ist je nach Indikation unter-
schiedlich lang. Patientenpass
ƒ Auf zahlreiche Interaktionen, Kontraindikationen Den Patientenpass zur Antikoagulanzienbehandlung
und Anwendungsbeschränkungen ist zu achten! mit Phenprocoumon gibt es in verschiedenen Ausfüh-
ƒ Jeder Patient, der Vitamin-K-Antagonisten ein- rungen. Ein Patient sollte immer zusätzlich seinen
nimmt, muss einen Antikoagulantien-Pass mit Medikamentenplan mitführen!
sich führen mit Angabe der Indikation und Dosie-
rung. Ein Antikoagulantien-Pass soll enthalten:
ƒ Der Patient ist unbedingt zu schulen, dass er bei ƒ ausführliche Patientendaten
Änderung der Begleitmedikation (Spezialist, Selbst- ƒ die Indikation des Vitamin-K-Antagonisten und den
medikation) und bei akuten Erkrankungen den Arzt, Therapiebeginn
der die Antikoagulanzien dosiert, informiert. ƒ Angaben, wie lange die Therapie durchzuführen ist
ƒ Das perioperative Management ist abhängig von ƒ den individuellen INR-Zielbereich
der Art und Schwere des Eingriffs und von dem ƒ eine Spalte für die Wochendosis
Risiko, bei einer Therapiepause ein Rezidiv zu ƒ keine Spalte für den »Quick«wert!
erleiden. ƒ für die Behandlung der Gerinnungsstörung relevan-
ƒ Selbstmessung ist nur bei ausgewählten Patienten te Begleitdiagnosen
mit Dauertherapie zu empfehlen. ƒ die Dauermedikation
ƒ Bei Bedarf ist die Wirkung von Phenprocoumon mit ƒ eine Spalte für Bemerkungen
Vitamin-K-Tropfen schnell zu antagonisieren (ggf. ƒ Angaben über den behandelnden Arzt und Klinik
Heparinisierung). (mit Telefonnummer)
ƒ Ausschleichen ist nicht erforderlich, verlängerte
Gerinnungszeit normalisiert sich i.d.R. nach 7 bis
10 Tagen.
ƒ Auf gute Compliance des Patienten achten.

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http:\\www.pmvforschungsgruppe.de hessenantikoagulation Tischversion 1.0 Februar 2007