Manejo peri operatorio de Tratamiento antitrombótico

Tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis,9th ed: American College of Chest

Physicians.Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Antecedentes: Esta guía aborda el manejo de los pacientes que están recibiendo
anticoagulantes o terapia antiplaquetaria y requieren una cirugía electiva o procedimiento.

Métodos: Los métodos aquí siguen los descritos en la Metodología para el Desarrollo de

Tratamiento antitrombótico y la Prevención de las Directrices de trombosis. Tratamiento

antitrombótico y Prevención de la Trombosis, 9th ed: Colegio Americano de Médicos del Tórax
basadas en la evidencia clínicaDirectrices Prácticas artículo de este suplemento.

Resultados: En los pacientes que requieren antagonista de la vitamina K (AVK) la interrupción

antes de la cirugía, se recomiendadetener AVK 5 días antes de la cirugía en lugar de una
reducción del tiempo de la cirugía (Grado 1B).

En los pacientes con una válvula cardíaca mecánica, fibrilación atrial fi o TEV en alto riesgo de
tromboembolismo,sugerimos puente anticoagulación en lugar de no superar durante la
interrupción AVK(Grado 2C), en los pacientes de bajo riesgo, le sugerimos no puente en lugar
de puente (Grado 2C). en los pacientes que requieren de un procedimiento dental, sugerimos
AVK continuas con una prohemostático orales agente o detener AVK 2 a 3 días antes del
procedimiento, en lugar de estrategias alternativas (Grado 2C).

En moderado a los pacientes de alto riesgo que reciben ácido acetilsalicílico (ASA) y requieren
no cardiaca cirugía, le sugerimos seguir ASA alrededor del momento de la cirugía en lugar de
detenerse ASA 7a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C)

En los pacientes con un stent coronario que requieren cirugía, que recomendaríamos aplazar la
cirugía. 6 semanas después de la colocación del stent de metal desnudo y. 6 meses después de

liberador de fármaco de la colocación de stent en lugar de realizar la cirugía en estos períodos

de tiempo (Grado 1C);en pacientes que requieren cirugía dentro de las 6 semanas de la
colocación del stent de metal desnudo o dentro de los 6 meses de colocación de un stent
liberador de fármacos, se sugiere continuar el tratamiento antiplaquetario perioperatorio lugar
de interrumpir el tratamiento con 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).

Conclusiones: La gestión antitrombótico perioperatorio se basa en la evaluación del riesgo de

tromboembolismo y sangrado, y los enfoques recomendados por objeto simplificar la gestión
de los pacientes y minimizar los resultados clínicos adversos.

Resumen de las recomendaciones:

Nota sobre el texto con sombra: A lo largo de esta guía,sombreado se utiliza en el resumen de
las recomendaciones secciones para indicar que son recomendaciones recién agregado o se
han cambiado desde la publicacióndel antitrombótico y trombolítico Terapia:

American College of Chest Physicians Basada en la Evidencia

Guías de Práctica Clínica (8 ª Edición). Recomendaciones que subsisten sin modificaciones no
están sombreados.

2.1. En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía, se
recomienda detener AVK aproximadamente 5 días antes de la cirugía en lugar de una parada
AVK tiempo más corto antes de la cirugía (Grado 1C).

2.2. En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía, se
recomienda reanudar AVK aproximadamente de 12 a 24 horas después de cirugía (por la
noche o de la mañana siguiente) y cuando hay una hemostasia adecuada en lugar de más tarde
reanudación de los AVK (Grado 2C).

2.4. En los pacientes con una válvula mecánica de corazón,fibrilación atrial fi o TEV en alto
riesgo de tromboembolismo,sugerimos puente anticoagulación en lugar de ningún puente
durante la interrupción de la terapia con AVK (Grado 2C).

Observaciones: Los pacientes que valoran más en evitar hemorragia perioperatoria que en
evitar perioperatoria tromboembolismo es probable que disminuya la heparina

puente.En los pacientes con una válvula mecánica de corazón, fibrilación fi fibrilación o TEV en
bajo riesgo de tromboembolismo,le sugerimos no puente en lugar de puente anticoagulación
durante la interrupción de la terapia con AVK (Grado 2C).

En los pacientes con una válvula mecánica de corazón,fibrilación atrial fi o TEV en riesgo
moderado de tromboembolismo, el puente o no-puente enfoque elegido es, como en el de
mayor y lowerrisk pacientes, con base en una evaluación de individuo factores del paciente y
la cirugía relacionados

2.5. En los pacientes que requieren de un procedimiento dental menor,sugerimos AVK

continuando con la coadministración de un agente o prohemostático orales detener AVK 2 a 3
días antes del procedimiento en lugar de las estrategias alternativas (Grado 2C). en los
pacientes que requieren procedimientos dermatológicos menores y están recibiendo
tratamiento con AVK, que sugerir AVK continuas en la época de el procedimiento y la
optimización de la hemostasia local,en lugar de otras estrategias (Grado 2C). En pacientes que
requieren cirugía de cataratas y están recibiendo Tratamiento con AVK, sugerimos AVK
continuas alrededor del momento de la cirugía en lugar de otro las estrategias (Grado 2C).

3.4. En los pacientes que están recibiendo ASA para la la prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular y están teniendo menor dental o dermatológica procedimientos o
la cirugía de cataratas, se sugiere continuar ASA todo el tiempo del procedimiento en lugar de
detenerse ASA 7 a 10 días antes de la procedimiento (Grado 2C).

3.5. En los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos cardiovasculares que están
recibiendo ASA tratamiento y requieren cirugía no cardiaca, que sugiere continuar ASA
alrededor del momento de la cirugía en lugar de detenerse ASA 7 a 10 días antes cirugía
(Grado 2C). En los pacientes con bajo riesgo de eventos cardiovasculares que están recibiendo
ASA terapia, le sugerimos parar ASA 7 a 10 días antes de la cirugía en lugar de continuación de
ASA(Grado 2C).
3.6. En los pacientes que están recibiendo ASA y requiere de cirugía de revascularización
coronaria, sugerimos continuar ASA alrededor del momento de la cirugía en lugar de
detenerse ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C). en los pacientes que están recibiendo
doble antiagregante tratamiento y requieren cirugía de revascularización coronaria, se sugiere
continuar ASA alrededor del momento de la cirugía y detener clopidogrel / prasugrel 5 días
antes de la cirugía en lugar de continuar dual antiplaquetaria la terapia de todo el momento de
la cirugía (Grado 2C).

3.7. En los pacientes con un stent coronario que son reciben terapia antiplaquetaria dual y
requieren cirugía, se recomienda posponer la cirugía para al menos 6 semanas después de la
colocación de un metal desnudo stent y durante al menos 6 meses después de la colocaciónde
un stent liberador de fármacos en lugar de llevar a cabo cirugía dentro de estos períodos de
tiempo (Grado 1C). en los pacientes que requieren cirugía dentro de 6 semanas de la
colocación de un stent de metal desnudo o dentro 6 meses de la colocación de un stent
liberador de fármacos, se sugiere continuar la terapia antiplaquetaria dual alrededor del
momento de la cirugía en lugar de detenerse doble terapia antiplaquetaria entre 7 y 10 días
antes de cirugía (Grado 2C).

4.2. En los pacientes que reciben anticoagulación puente con-dosis terapéutica IV HNF, que
sugerir parar HNF de 4 a 6 h antes de la cirugía en lugar de más cerca a la cirugía (Grado 2C).

Observación: Los pacientes que están más preocupados por evitar el aumento desconocida,
pero potencialmente grande en riesgo de sangrado asociado con la continuación
perioperatoria de la terapia antiplaquetaria dual que evitar el riesgo de trombosis de stent
coronario es poco probable que elegir la continuación de la terapia antiplaquetaria dual.

4.3. En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM SC,

se sugiere la administración de la última preoperatoria dosis de HBPM aproximadamente 24 h

antes de la cirugía en lugar de 12 h antes de la cirugía (Grado 2C).

4.4. En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM SC y
que se someten a cirugía de alto riesgo de sangrado, sugerimos retomar HBPM a dosis
terapéuticas 48 a 72 h después de la cirugía en lugar de reanudar HBPM dentro de 24 h
después de la cirugía (Grado 2C).

El manejo perioperatorio de los pacientes que están recibiendo antagonistas de la vitamina K (

AVK ) o antiagregantes plaquetarios y requieren un procedimiento quirúrgico o invasivo
procedimiento presenta un dilema para los médicos en ejercicio . Este problema clínico afecta
a un estimado 250.000 pacientes al año sólo en América del Norte y es de interés para un
amplio espectro de los médicos , incluyendo internistas , cirujanos , anestesistas , familia
médicos y dentistas . 1-3 Sin embargo , hay una relativa escasez de ensayos clínicos bien
diseñados para informar mejores prácticas y un número desproporcionadamente grande de
los estudios observacionales metodológicamente débiles. 4-8 Los objetivos de este artículo
son: ( 1 ) proporcionar directrices para la gestión antitrombótico perioperatorio que refl ect de
la calidad de la evidencia disponible y ( 2 ) proporcionar a los médicos en cuanto a la práctica
aspectos de la gestión antitrombótico en el perioperatorio establecimiento . La iteración actual
de este artículo difiere de la de Douketis et al 6 en el antitrombótico y Terapia trombolítica :
American College of Chest

Médicos de Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (8 ª Edición) (AT8), de las

siguientes maneras:

• Existe una degradación de varias recomendaciones.

Esta refl eja la aparición de adicional pruebas y, en general, un umbral más alto para
confiriendo recomendaciones fuertes (nivel 1), que ha sido adoptado en todo el
antitrombótico Terapia y prevención de la trombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Directrices basadas en pruebas de práctica clínica (AT9).

• Hay menos recomendaciones en AT9. Nosotros destinado a hacer recomendaciones basadas

en la evidencia en áreas donde existen estudios que son directamente pertinentes a las
preguntas clínicas que desarrollados, que se basaban en la población, intervención,
comparación y resultado (PICO) formato. Siempre que sea posible, confiamos menos en
evidencia indirecta de estudios en el nonperioperative establecimiento.

Para las áreas en las que una pregunta PICO no era desarrollado, pero son, sin embargo,
considera relevante

para la práctica de todos los días, hemos proporcionado comentarios narrativos en el texto sin
específica recomendaciones.

• El manejo antitrombótico de los pacientes que requiere cirugía urgente se trata ahora de el
artículo de Falck-Ytter et al 9 de esta guía.

Los siguientes defi niciones y los comentarios que califican están destinadas a facilitar la
comprensión de este artículo y sus recomendaciones complementarias:

Superar la anticoagulación. En la ausencia de un universalmente aceptada defi nición , 6,10,11

que define puente anticoagulante como la administración de un anticoagulante de acción
corta , que consiste en subcutánea (SC ), heparina de bajo peso molecular( HBPM ) o heparina
no fraccionada IV ( HNF ) , para una ? 10 - al período de 12 días durante el interrupción del
tratamiento con AVK cuando el internacional relación normalizada (INR ) no está dentro de
unrango terapéutico.

• intención terapéutica de la heparina puente y la dosis regímenes . Bridging anticoagulación

pretende minimizar el riesgo de tromboembolismo arterial (ATE ) , como el accidente
cerebrovascular y la embolia sistémica en los pacientes con una válvula mecánica de corazón,
o la fibrilación fi fibrilación y para minimizar el riesgo de recurrencia trombosis en pacientes
con TEV previo. La argumento para el uso de una dosis alta (o therapeuticdose ) régimen de
heparina para prevenir la ATE se basa en dos consideraciones . En primer lugar, este régimen
de dosis con HBPM o HNF es comparable a una terapéutica - dosis de AVK régimen cuando se
utiliza para la prevención de la ATE en los pacientes con una mecánica válvula cardíaca y el
tratamiento de agudos TEV. 12,13 En segundo lugar, un régimen de dosis terapéutica de los
idraparinux, un antagonista del factor Xa con LMWHlike propiedades anticoagulantes, es tan
efi caces ante dicha problemática como AVK para evitar ATE en pacientes con fibrilación
fibrilación fi. 14 Sin embargo, su efi cacia para prevenir perioperatoria ATE no está establecido.
A lowdose (o-dosis profiláctica) régimen de heparina es conocida para prevenir el TEV
postoperatoria, pero su efi cacia para evitar ATE es tampoco estableció,y la plausibilidad
biológica para apoyar su eficacia de este objetivo terapéutico puede ser cuestionada. 15

Por último, el uso de HBPM o HNF como perioperatorio puente se considera un uso no
aprobado de estos medicamentos, ya que su uso no está aprobado por las autoridades
reguladoras o de los fabricantes de medicamentos en este contexto clínico como un agente
puente.

• Reducción de los regímenes de dosis. Tres regímenes de dosis se han estudiado:

1. Una alta dosis (dosis terapéutica) heparina puente régimen implica la administración de una
dosis de anticoagulante que es similar a la que utilizado para el tratamiento de TEV agudo o un
síndrome coronario agudo (por ejemplo, enoxaparina 1 mg / kg dos veces o 1,5 mg / kg al día,
dalteparina 100 Unidades Internacionales / kg bid o 200 Internacional Unidades / kg al día, 175
tinzaparina Internacionales Unidades / kg al día, IV HNF para alcanzar un tiempo de
tromboplastina parcial activada [] TTPA entre 1,5 y 2 veces el TTPA control).

2. Un régimen de baja dosis (dosis profiláctica) heparina implica la administración de una dosis
que se utiliza, por lo general, para evitar postoperatoria VTE (por ejemplo, enoxaparina 30 mg
bid o 40 mg diarias, dalteparina 5.000 unidades internacionales diarias, HNF 5,000-7,500
unidades internacionales bid).

3. Un régimen de dosis intermedia tiene recientemente sido estudiado para el puente y es

intermedia en intensidad entre anticoagulante alta y baja dosis regímenes (por ejemplo,
enoxaparina Oferta 40 mg).

Nuestras recomendaciones sobre la necesidad de anticoagulación puente (sección 2.4), no se

referirse a un puente c régimen de dosis especificidad y se ocupará de la cuestión de si el
puente es necesaria en un sentido más genérico.

• Nuestras recomendaciones relativas a la perioperatorio manejo de los pacientes que están

recibiendo puente (sección 4.0) se referirá a una therapeuticdose puente régimen, ya que la
mayor parte es ampliamente estudiados y más ampliamente utilizado en clínica práctica. Es
también el régimen de dosis que nos considere más importante para las guías de práctica ya
que tiene el potencial para conferir el gran est terapéutica benefi cio y el mayor daño.

(Reconocemos que los diferentes regímenes de puente puede ser utilizado y que tales
regímenes puede tienen ventajas o desventajas potenciales en comparación con un régimen
de dosis terapéutica.)

• AVK. Aunque varios AVK están disponibles para uso clínico, incluyendo la warfarina,
acenocumarol, fenprocumon y anisindiona, 16 nuestras recomendaciones se referirá a la
warfarina porque pertinenteLos estudios están dominados por el uso de warfarina,con poco o
ningún estudio de otros AVK.
Aspectos prácticos de perioperatoria Gestión tratamiento antitrombótico

El manejo perioperatorio de los pacientes que están recibiendo tratamiento antitrombótico se

basa en ( 1 ) una evaluación del riesgo de los pacientes de tromboembolismo y ( 2 ) una
evaluación del riesgo de perioperatoria sangrado . Abordar estas cuestiones determinará si la
terapia antitrombótica se interrumpe alrededor el momento de la cirugía o procedimiento y ,
si es así, si se considera puente anticoagulación . este artículo se centra en las tres indicaciones
clínicas dominantes para la terapia con AVK : válvulas cardíacas mecánicas , fibrilación
auricular crónica fi y TEV. Hasta la fecha , no hay riesgo validado estratificación de cationes
esquemas para separar confiablemente los pacientes tratados con AVK en estratos de riesgo
de tromboembolismo y hemorragia. Por necesidad, nuestras recomendaciones se basan en
gran medida en pruebas indirectas y la experiencia clínica . 17-20 Estos esquemas de cationes
estratificación de riesgo están destinados a proporcionar en general orientación , sin embargo
, el manejo del paciente puede variar dependiendo de las características individuales de cada
paciente , el tipo de cirugía o procedimiento , y los valores del paciente y preferencias.

Evaluación del riesgo de tromboembolismo:

La evaluación de riesgo de los pacientes de tromboembolismo durante la interrupción del

antitrombótico perioperatorio La terapia se distingue de la evaluación de riesgo del paciente
de TEV postoperatorio. En el marco anterior, los pacientes ya están recibiendo terapia
antitrombótica y el objetivo es principalmente para evitar que ATE, en algunos casos, con
heparina puente, mientras que en el último ajuste, la atención se centra en la prevención de
TEV postoperatoria con de novo uso de fármacos antitrombóticos. El riesgo tromboembólico
estratifi cación sugerido se muestra en la Tabla 1 se basa en gran medida en pruebas indirectas
de estudios fuera del ámbito perioperatorio realizado en pacientes con una válvula cardíaca
mecánica, 21-23 fibrilación auricular crónica fi, 2,24-27 o TEV 28-30 que, o bien no recibían
anticoagulación (es decir, en lugar de placebo de un AVK en pacientes con fibrilación auricular
crónica fi) o estaban recibiendo tratamiento menos eficaz (por ejemplo, ASA lugar de un AVK
en pacientes con una válvula mecánica de corazón ) . En este riesgo sugerido clasifi cación , los
pacientes clasificación ed como de alto riesgo tienen una . Riesgo del 10% anual de
tromboembolia , pacientes clasifi caron como riesgo moderado tiene un riesgo anual de 5 % a
10 % de tromboembolismo , y pacientes clasifi caron como de bajo riesgo tienen un riesgo del
5% anual de tromboembolismo . Las estimaciones sobre el perioperatorio riesgo de
tromboembolismo en específi co del paciente grupos que no reciben heparina puente durante
AVK interrupción de la terapia son limitados y se refieren principalmente a los pacientes con
fibrilación auricular crónica o fi VTE . 3,31 Una limitación del riesgo propuesto estratificación
de cationes es que los factores individuales de cada paciente pueden estar por sobre la clasifi
cación . Por ejemplo , un alto riesgo percibido grupo de pacientes puede incluir también los
que tienen fibrilación atrial fi y antes de accidente cerebrovascular y un golpe adicional factor
de riesgo ( es decir , la insuficiencia cardíaca congestiva , hipertensión , edad? 75 años, la
diabetes mellitus , ictus previo o ataque isquémico transitorio [ CHADS 2 ] puntuación de 3 ) ,
aunque aunque estos pacientes serían clasifi caron como en el grupo de riesgo moderado en la
clasifi cación se muestra en la Tabla 1 . Además, los pacientes con control remoto (Hace . 1
año) , pero TEV grave asociada con pulmonar La hipertensión puede ser percibida como de alto
riesgo , a pesar de que sería clasifi caron como de bajo riesgo .
Otra consideración general en la estimación perioperatoria riesgo de tromboembolismo es la
cirugía tipo. A pesar de que se ha establecido que los pacientes con derivación de la arteria
coronaria, reemplazo de válvula cardiaca, o La endarterectomía carotídea es un mayor riesgo
de accidente cerebrovascular en comparación con los pacientes que tienen otros tipos de la
cirugía, la evidencia emergente sugiere también que entre los pacientes sometidos a cirugía no
cardiovascular, el riesgo de accidente cerebrovascular puede variar dependiendo de la tipo de
cirugía. 3 En conjunto, una estimación del individuo el riesgo del paciente de
tromboembolismo perioperatoria es subjetivo sino que debe tener en cuenta tanto el
estimado riesgo basal y los factores individuales relacionados con la paciente y el tipo de
cirugía o procedimiento.

Evaluación del riesgo de sangrado

La evaluación del riesgo de hemorragia perioperatoria debe tener en cuenta dos cuestiones
generales. En primer lugar, para este artículo, considere la posibilidad de riesgo de hemorragia
perioperatoria en el contexto perioperatorio de anticoagulante y antiplaquetaria la
administración del fármaco y, en particular, cuando estos fármacos se administran en la
proximidad de la cirugía. Esta distinción es importante porque mientras que algunos
procedimientos no pueden típicamente resultar en postoperatoria sangrado, la administración
de fármacos antitrombóticos puede inducir complicaciones hemorrágicas. Por ejemplo,
aparentemente procedimientos menores, tales como la polipectomía intestinal o inserción de
un marcapasos, no son, en forma aislada, asociada con aumento de la hemorragia, pero puede
ser si anticoagulantes se administran en la proximidad del procedimiento.

En segundo lugar, hay que distinguir en cuanto a sangrado riesgo cuando se utilizan
anticoagulantes como heparina formación de puentes y cuando se utilizan estos agentes para
evitar trombosis venosa postoperatoria . En el primer caso clínico ajuste de dosis alta ( o dosis
terapéutica) puente anticoagulación se administra , mientras que en este último se utilizan
ajustes, anticoagulantes en dosis bajas . La importancia del riesgo de sangrado quirúrgico , por
lo tanto , se agudiza en el ajuste de la heparina puente debido el potencial de inducir
complicaciones hemorrágicas .

Proporcionar un esquema basado en la evidencia de que la estratificación it cirugías y

procedimientos de acuerdo con el riesgo de sangrado en el contexto de antitrombótico
perioperatorio el consumo de drogas y , en particular , perioperatoria administración puente
heparina es problemático porque la evidencia disponible sobre dicho riesgo sangrado se basa
principalmente en series de casos que implican tipos seleccionados de la cirugía . Además ,
aunque hay esquemas que estratificar a los pacientes según el intraoperatorio esperado
pérdida de sangre, estos cationes clasificaciones no tiene sido validado de manera prospectiva
y no dar cuenta de los efectos del uso perioperatorio de antitrombótico medicamentos .

En consecuencia, en lugar de proponer una de varios niveles esquema que abarca la mayor
parte o la cirugía tipos de procedimientos que serían totalmente subjetivo, tienen identifi
caron un grupo de cirugías y procedimientos que parecen estar asociados con un alto riesgo de
sangrado en el contexto de anticoagulante perioperatoria y el uso de antiagregantes
plaquetarios.
Cirugías y procedimientos asociados a un aumento del riesgo de hemorragia durante
antitrombótico perioperatorio la administración de fármacos incluyen los siguientes:

• Cirugía y procedimientos consistentes en Urología

La resección transuretral de la próstata, la resección de vejiga, o la ablación del tumor;

nefrectomía; o del riñón biopsia en parte debido a daño en el tejido sin tratar (después de la
prostatectomía) y uroquinasa endógena liberación 32-34

• Marcapasos o cardioverterdefi implantable desfibrilador dispositivo de implantación en el

que la separación de capas fasciales infraclaviculares y la falta de la sutura de los tejidos sin
oposición dentro de la dispositivo de bolsillo puede predisponer a hematoma desarrollo

Resección de pólipos de colon, por lo general de gran (es decir,. 1-2 cm de largo), pólipos
sésiles, en el que sangrado puede ocurrir en el tallo seccionado después liberación tapón
hemostático 39

• Cirugía y procedimientos altamente vascular órganos, como el riñón, el hígado, y el bazo

• Resección intestinal en la que se puede presentar sangrado en el sitio de la anastomosis del

intestino

• Cirugía mayor con extensa lesión tisular (por ejemplo, la cirugía de cáncer, artroplastia,
reconstructiva cirugía plástica) 40,41

• cardiaca, intracraneal, o cirugía de la columna, especialmente tan pequeño pericárdico,

intracerebral, o epidural hemorragias pueden tener consecuencias clínicas graves 42-44
perioperatoria Estandarizados Protocolos de tratamiento anticoagulante

Los pacientes que están recibiendo warfarina y otros fármacos antitrombóticos y requerir
cirugía electiva o procedimientos pueden benefi ciarse de gestión de acuerdo a, protocolos c
institucional especificaciones estandarizadas.

Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestran que un enfoque de gestión

estándar mejora clínica resultados y la utilización de los recursos de atención de salud al
mínimo, estudios observacionales que incorporan estandarizada protocolos y la terapia
anticoagulante perioperatorias regímenes puente heparina tenían bajas tasas de
tromboembolismo y el sangrado y los resultados aparecido para permitir el uso efi ciente de
los recursos de atención de salud. 31,45-51 Las instituciones y los profesionales pueden
considerar la incorporación de los siguientes componentes en un sistema normalizado
perioperatoria protocolo de gestión:

• La evaluación de los pacientes con al menos 7 días antes de la cirugía para permitir la
planificación de anticoagulante perioperatoria gestión , especialmente antes de una cirugía
mayor

• Proporcionar a los pacientes y los proveedores con un calendario delineando el momento

perioperatorio de la warfarina y interrupción del tratamiento antiplaquetario y la reanudación
dosis y el momento de la HBPM bridg ing y INR medición horario
• Asegurarse de que el manejo perioperatorio estrategia ( incluyendo el tiempo de AVK y
antiplaquetarios interrupción del fármaco y el inicio y la reanudación de HBPM puente) da
cuenta de las drogas " farmacocinética y perfil de los pacientes " tromboembólica y el riesgo
de sangrado

• Garantizar la educación del paciente y cuidador en técnica de inyección cuando HBPM

ambulatoria se administra puente

• Las pruebas de INR en el día antes de la cirugía , donde , para identificar a los pacientes
adecuados y viables con INR elevado y permitir el uso oportuno de corrección oral de vitamina
K ( 1,0-2,5 mg ) , con lo que evitando la administración de productos de sangre o cirugía
aplazamiento de 52

• La evaluación de la hemostasia postoperatoria , preferiblemente en el día de la cirugía y en la

primera fi postoperatoria día , para facilitar la reanudación segura de anticoagulante drogas

Coste-efectividad de perioperatoria Estrategias de gestión

El costo-efectividad de puente anticoagulación se ha evaluado el uso de varios análisis de

decisión modelos. 53-55 Estos estudios sugieren que los pacientes distintos de los de mayor
riesgo de accidente cerebrovascular y ATE , puente anticoagulación es innecesaria . En
pacientes someterse a procedimientos dentales menores , análisis de decisiones han sugerido
que la continuación del tratamiento con AVK es menos costoso que la interrupción AVK con
puente la terapia . 56 Los estudios de endoscopia digestiva han sido coherente con la Sociedad
Americana de Gastroenterología Directrices , lo que sugiere que la continuación de la terapia
con AVK en los pacientes con procedimientos asociados con una baja riesgo de sangrado (por
ejemplo , endoscopia diagnóstica sin biopsia ) es menos costoso que el puente , mientras que
la interrupción de la terapia con AVK sin puente es más rentable en pacientes con bajo riesgo
tromboembólico que se someten a procedimientos de alto riesgo sangrado . 57 prospectiva
estudios de cohortes han comparado los costos de puente anticoagulación con ya sea en el
hospital IV HNF o fuera del hospital SC HBPM . 58-61 En un estudio comparando paciente
administrado SC HBPM , nurseadministered SC HBPM , y en el hospital IV HNF , los costes
relacionados con anticoagulante para los pacientes que tienen cirugía con una noche en el
hospital se estimó a EE.UU. $ 672 , $ 933 y $ 3.916 , respectivamente Otro estudio de cohortes
comparando los costos en 26 pacientes que recibió en el hospital IV HNF y 40 pacientes quien
recibió fuera del hospital SC HBPM y tenía cirugía electiva encontró un signifi cativamente
menor significa costo total de atención de salud (por $ 13.114) en los pacientes que recibió
HBPM perioperatoria. 60 En su conjunto, estos hallazgos dan lugar a interrogantes acerca de la
necesidad de terapia puente en pacientes no considerados de alto riesgo de ATE. Además,
estos estudios confirm considerables ahorros de costes con el uso de SC HBPM en lugar de
HNF IV, que se puede administrar en un paciente ambulatorio el establecimiento por parte del
paciente o de un familiar en. 90% de los casos. 45,46

1.1 Fuentes de datos

La base de datos en idioma Inglés MEDLINE desde Enero 1970 hasta enero 2010 con múltiples
palabras clave y terminología normalizada , en su caso, como se indica en S1 Apéndice . Esta
búsqueda se hace en dos partes. La fi rst era una revisión sistemática de la literatura de 1970 a
enero de 2007, que fue utilizado en AT8 . 6 La segunda búsqueda actualizar esta búsqueda
estrategia para incluir estudios hasta enero de 2010. Complementamos estas búsquedas en la
literatura mediante la realización a través de Internet búsquedas de ClinicalTrials.gov ,
resúmenes de reuniones y conferencias procedimiento. Además, las listas de referencias de los
estudios que satisfi ed criterios de inclusión fueron revisados manualmente . Por último, los
expertos en el tema se estableció contacto para identificar estudios adicionales que no fueron
identifi ed por estas estrategias de búsqueda.

1.2 Desarrollo de las recomendaciones del capítulo y Narrativa El desarrollo de

recomendaciones tras una prespecifi proceso de edición basado en los siguientes cuatro pasos:
( 1 ) el desarrollo de Preguntas PICO para temas clínicos considerados importantes , que son
resumen en la Tabla 2 , (2 ) la identificación de los estudios pertinentes de AT8
complementado con búsquedas adicionales de los estudios más recientes; ( 3 ) el desarrollo de
recomendaciones provisionales y el desarrollo paralelo de un proyecto de manuscritos y la
revisión de las preguntas PICO originales ; y ( 4 ) el desarrollo de recomendaciones fi nal por
nonconfl igido panelistas. El desarrollo de las recomendaciones del artículo era guiado por el
editor de tema ( RK ) , mientras que el desarrollo de la narrativa artículo fue supervisado por el
director adjunto ( JD ) .

1.3 Desarrollo de las pruebas Profi les , Resumen Tablas de Hallazgos y Recomendaciones

Las recomendaciones de este artículo se han desarrollado de conformidad con los cambios
metodológicos en AT9 basadas en la evidencia perfi les y un resumen de las tablas hallazgos
que siguió a los Grados de las recomendaciones , Evaluación , Desarrollo y Evaluación formato
del sistema . 62,63

En la sección sobre el manejo perioperatorio de los AVK terapia, hemos desarrollado pruebas
perfi les para formular recomendaciones para los prespecifi ed preguntas PICO . Estas pruebas
perfi les incluye estudios directamente pertinentes a nuestras preguntas PICO .

Nuestras recomendaciones se basan en estudios realizados en la evidencia perfi l que

proporcionaron datos específi ca a la clínica perioperatoria establecimiento . En los casos en
que también hubo estudios pertinentes de el ajuste nonperioperative , que no formaban parte
de la evidencia perfi l , ya que proporcionan datos indirectos , estos estudios también tuvo una
incidencia en las recomendaciones.

En la sección sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios terapia, pruebas

perfi les no se produjo, en parte, porque había insufi cientes para desarrollar estudios de perfi
les especificaciones ca los prespecifi ed preguntas PICO. Hemos producido Resumen de
hallazgos tablas de todos los datos pertinentes (pero con frecuencia indirectos). La
recomendaciones formuladas se basan en los estudios realizados en estos Resumen de fi
tablas hallazgos, que están disponibles en los datos en línea complementar. Al igual que con
las secciones de gestión AVK perioperatorias, Estudios adicionales pueden haber sido
mencionado en la narración, pero las recomendaciones se basan totalmente en los estudios en
el resumen de fi tablas hallazgos.
2.0 perioperatoria Manejo de Pacientes Que están recibiendo terapia con AVK

2.1 La interrupción de los AVK antes de la cirugía En los pacientes sometidos a cirugía o
procedimientos principales , interrupción de los AVK , en general , se requiere para minimizar
la hemorragia perioperatoria , 64-68 , mientras que Interrupción AVK puede no ser necesaria
en menor procedimientos como se discute en las secciones posteriores de este artículo. La
interrupción de los AVK antes de la cirugía con la intención de lograr normal o casi normal
hemostasia en el momento de la cirugía se basa en la efectos farmacodinámicos residuales de
AVK y los tiempo asociado requerido para la regeneración de los los factores de coagulación
dependientes de vitamina K . esto puede ser estimado por la vida media de eliminación de un
AVK 69-72 : 8 a 11 h para acenocumarol , 36 a 42 h para la warfarina , y 96 a 104 de h para
femprocumona . suponiendo fi rst -order farmacocinética , cada vida media transcurrido
corresponde a una ? Reducción del 50 % en el anticoagulante residual efecto : 50 % después de
una vida media , 25 % después de dos vidas medias , el 12,5% después de tres vidas medias ,
6,25 % después de cuatro vidas medias , y 3,125 % después de fi ve la vida media . Para los
pacientes en los que la intención es normalizar INR después de la interrupción de la warfarina (
vida media , 36-42 h ) , se podría anticipar que requiera al menos 5 días para los efecto más
anticoagulante para ser eliminado después de parar warfarina . Sin embargo , la
descomposición del anticoagulante efecto de la warfarina después de la interrupción no puede
seguir este patrón , por ejemplo , puede ser retrasado caries en pacientes de edad avanzada.
73 Para los pacientes que tienen menor procedimientos , donde el sangrado esperado es
menor , un intervalo más corto para la interrupción AVK puede ser alcanzado Cient mediante
el cual el objetivo es alcanzar un INR de 1,5 a 1,8 en el momento del procedimiento . 74

No hay ensayos aleatorios han comparado directamente la efectos de los principios de ( 5-6
días antes de la cirugía ) vs retraso ( , 5 días antes de la cirugía ) la interrupción de la warfarina
sobre resultados hemorragias perioperatorias ( Tabla S1 ) . (Tablas que contendrá una " S "
antes del número y Apéndices denotar información complementaria no contenida en el cuerpo
del artículo y está disponible en un lugar suplemento de datos en línea , consulte la sección "
Agradecimientos " para obtener más información . ) El único estudio aleatorizado frente a este
problema consiste en una serie de casos retrospectivos de los 21 pacientes que dejaron de
warfarina 36 h antes de la polipectomía y tenía un INR promedio de 2,3 (rango , 1.4 a 4.9 ) en
el día de la endoscopia . 75 Aunque ninguno de los pacientes desarrollado hemorragia grave a
pesar de ser dada anticoagulantes , todos los pacientes habían clips endoscópicos aplicado a
los tallos de pólipos , que probablemente minimicen cualquier sangrado .

mayoría de los estudios han evaluado una temprana y tardía interrupción de la warfarina en
un resultado indirecto de la sangrado , a saber, la INR en el momento de la cirugía . en

ajuste nonperioperative , una cohorte prospectiva proporciona evidencia indirecta de que un

período de 5 días de interrupción de la warfarina es sufi ciente para permitir la
descomposición de el efecto anticoagulante y una normalización o nearnormalization del INR.
76 En el contexto perioperatorio , un estudio de cohorte prospectivo evaluó 224 pacientes en
los que la warfarina se detuvo 5 días antes de la cirugía y tenía las pruebas de INR en el día
antes de la cirugía . 46 Este estudio encontró que sólo 15 pacientes ( 7 % ) tuvieron una INR.
1,5 en el día de la cirugía , apoyando así
un período de interrupción - 5 días antes de la cirugía a permitir la normalización del INR. 46
Una retrospectiva serie de casos que evaluó retrasado (2-3 días antes procedimiento) la
interrupción de la warfarina no permitió tiempo sufi ciente para la normalización del INR
(media INR en el momento del procedimiento, 1.8 ) . 68

Finalmente, en un estudio aleatorizado juicio en el que los pacientes interrumpieron la

warfarina ya sea 5 días o 1 día antes de la cirugía (con el

Este último grupo también recibir 1 mg de vitamina K el día antes de la cirugía), la (IC del 95%)
INR medio en el momento de la cirugía fue 1.24 (1.19 a 1.29) en la interrupción 5-día grupo y
1,61 (1,50 a 1,71) en la interrupción 1-día más el grupo de la vitamina K. 77 Nuestra
recomendación, por lo tanto, se basa en la suposición de que en el momento de la cirugía, un
INR elevado (es decir,? 2.0) se aumentar el sangrado y un INR normal o casi normal (es decir,,
1,5) no va a aumentar el sangrado, con la salvedad procedimientos que pueden ser
seleccionadas (generalmente de menor importancia) que se puede realizar de manera segura
en los pacientes tratados con la terapia anticoagulante. Estudios adicionales en esta

Se necesita el área para informar mejor a los riesgos de sangrado en los pacientes que
continúan o interrumpen la terapia con warfarina.

recomendación

2.1 . En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía , se
recomienda detener AVK aproximadamente 5 días antes de la cirugía en lugar de una parada
AVK tiempo más corto antes de la cirugía ( Grado 1C ) .

2.2 La reanudación de los AVK después de la cirugía Para la mayoría de los tipos de cirugía , la
reanudación de los AVK es factible en la tarde o al día siguiente la cirugía , se permite cuando
la ingesta oral . Una posible estudio de cohorte de 650 pacientes que requirieron Interrupción
AVK antes de la cirugía y de manera rutinaria warfarina reanudado dentro de 24 horas después
de la cirugía ( en la dosis habitual de los pacientes ), la media ? Tiempo SD a la consecución de
un INR ? 2.0 era 5.1? 1,1 días . 45 Sangrado resultados con este tratamiento fueron poco
frecuentes , con independencia de la utilización de HBPM puente . Otros prospectivo estudios
de cohorte apoyan la viabilidad y seguridad de la iniciación temprana de la warfarina
postoperatoria , 19,45,47 y un estudio apoya la reanudación de la warfarina en una dosis que
es el doble de la dosis usual de los pacientes para el fi rst 2 días postoperatorios , con una
duración media para alcanzar un INR ? 2,0 de 4,6 días .

recomendación

2.2. En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía, se
recomienda reanudar AVK aproximadamente 12 a 24 h después de la cirugía (por la noche o de
la mañana siguiente) y cuando hay una hemostasia adecuada en lugar de

más tarde reanudación de AVK (Grado 2C).

2.3 Laboratorio perioperatoria Monitoreo de la terapia con AVK Pruebas de laboratorio de la

terapia con AVK INR
pruebas antes de la operación tiene por objeto garantizar la normalización de la INR en la
cirugía, lo cual es importante para pacientes que reciben anestesia espinal / epidural.

Ningún estudio ha evaluado el efecto de la rutina perioperatoria

Control del INR en el uso de los recursos de atención de salud, tales como la necesidad de
productos sanguíneos para revertir un efecto anticoagulante residual excesiva o aplazamiento
de la cirugía. La evidencia indirecta sugiere que INR prueba el día antes de la cirugía permitirá
la corrección de DPN elevadas con el potencial para reducir al mínimo uso de productos
sanguíneos o aplazamiento de la cirugía. 46 En una cohorte estudio en el INR se mide de forma
rutinaria el día antes de la cirugía, el 7% de los pacientes tenían un INR. 1.5, que todo se
corrigieron con dosis bajas (1 mg) vía oral la vitamina K. El uso de la vitamina K en este
contexto es también con el apoyo de un estudio de cohorte de 43 pacientes que tenían un INR
de 1,5 a 1,9 en el día antes de la cirugía; administrar 1 mg po vitamina K resultó en 39
pacientes (91%) que tiene un INR normal o casi normal (? 1.4) en el día de la cirugía, sin
cirugías canceladas

2.4 Necesidad de puente anticoagulación

Durante la interrupción de la terapia con AVK

En los pacientes con fibrilación auricular crónica fi, el riesgo estratificación de cationes para los
eventos trombóticos se basa en la CHADS2 punto, ya que ha sido validado en un
nonperioperative ajuste, es ampliamente utilizado, y puede ser aplicable en el contexto
perioperatorio 2,25-27 (Tabla 1). En los pacientes con una válvula cardíaca mecánica, la
estratificación del riesgo catión se basa en la posición y tipo de válvula.

Un riesgo alto, moderado o bajo para ATE y trombosis de válvula se refiere a. 10% / año, 5% a
10% / y, y, 5% / año riesgos, respectivamente, en la ausencia de anticoagulación 21,22

(Tabla 1). Por último, en pacientes con TEV, la estratificación del riesgo catión depende
principalmente de la intervalo de tiempo desde el evento índice de TEV a la cirugía, y la
distinción entre los grupos intermedio y bajo riesgo alto, es en gran medida arbitraria 28-30,78
(Tabla 1).

Esta clasifi cación sistema no ha sido validada prospectivamente porque se carece de datos
sobre los riesgos de tromboembolismo en el período perioperatorio cuando los pacientes
tienen la interrupción de la terapia con AVK y no reciben heparina puente . Hasta que se
disponga de esos datos , los médicos deben considerar esta clasifi cación como guía inicial para
la toma de haciendo que debe adaptarse a individuo circunstancias del paciente .

En estudios observacionales, los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo han recibido
típicamente puente con dosis terapéutica SC HBPM (Tabla S2 ) . este régimen de transición se
asoció con una baja ( 1 % -2 % ) incidencia de ATE . 31,45-47,51,79-85 Menos , generalmente
mayores , estud ios evaluó terapia puente con HNF IV en pacientes de alto riesgo . 47,66,86 La
incidencia de tromboembólico eventos con HNF IV puente fue más variado , entre 0 % y 5 % ,
en estos estudios . En uno estudio de cohorte realizado en pacientes con una mecánica la
válvula del corazón , no hubo diferencia signifi cativa en sangrado tromboembólica y mayores
entre los pacientes puenteado con HBPM y los puentes con HNF . 86 En un estudio de cohorte
que incluyó a 79 pacientes con una válvula mecánica de corazón, que recibieron
intermediatedose puente ( es decir , la enoxaparina 40 mg bid) , había no perioperatoria ATE
eventos . 49.

Como se muestra en la evidencia perfi l (Tabla S3), no hubo estudios que evalúan trombosis
riesgo boembolic en pacientes de alto riesgo que tenían AVK interrupción y no recibió heparina
puente Estudios de cohortes prospectivos con puente estandarizado regímenes ,
19,31,45,46,48,49,51,84 futuros registros, 47,80,87 o retrospectivos 81,82,88 series de casos
han evaluado pacientes de riesgo moderado que requieren la interrupción AVK .

En algunos estudios , sobre todo los más recientes, algunos pacientes dentro de este estrato
no recibieron ningún riesgo ing bridg , aunque parece que muchos de estos los pacientes se
encontraban en el extremo inferior de la tromboembólica correr el riesgo de espectro . 31,87
Independientemente de la gestión estra tegia utilizada , ya sea puente de dosis terapéutica ,

- dosis intermedia de puente , o sin puente , la incidencia de ATE eventos fue baja ( ? 1 %).

La estrategia ideal para los pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo es clara, e
individuales criterios de los pacientes y la cirugía relacionada deben ser tomados en
consideración. Esta incertidumbre y la variabilidad en supuestos opone riesgo tromboembólico

el desarrollo de un c recomendación gestión específi para este grupo de pacientes . Los grupos
de pacientes dentro de la riesgo moderado estrato sometidos a cirugías o procedimientos
asociado con un bajo riesgo de sangrado en los cuales puente se puede considerar incluir la
siguiente Los pacientes con un bileafl mecánica y la válvula aórtica y los factores de riesgo del
accidente cerebrovascular adicionales comprenden embolismo previo derrame cerebral o
sistémica o transitoria ataque isquémico, la hipertensión, la diabetes, congestiva insuficiencia
cardíaca, o la edad. 75 años

• Los pacientes con fibrilación auricular y una fi CHADS2 puntuación de 3 o 4 o

tromboembolismo antes durante interrupción de la warfarina

• Los pacientes con TEV en los últimos 3 a 12 meses, no grave trombofilia, cáncer activo, y

TEV recurrente

Los grupos de pacientes en el estrato de riesgo moderado someterse a los siguientes

procedimientos de alto riesgo de sangrado en quien se puede considerar ninguna terapia
puente incluir lo siguiente:

• cirugía cardíaca mayor

• Cirugía de la endarterectomía carotídea demás, los médicos pueden considerar el uso de

lowdose HBPM o HNF en los pacientes tratados con AVK TEV antes porque la anticoagulación a
dosis bajas reduce la incidencia de TEV postoperatorio en nonbridging entornos clínicos. 89
Para muchos pacientes cuya indicación para la terapia con AVK es anterior TEV HBPM, en dosis
bajas o HNF es probable que logren la mayor parte del benefi cio de anticoagulación a dosis
terapéutica y reducir al mínimo la riesgo de hemorragia grave postoperatoria, especialmente
para los pacientes sometidos a cirugía mayor. Sin embargo, la reanudación solo tratamiento
con AVK de también puede ser considerado como un método de profilaxis contra TEV
postoperatoria. 89 Evidencia perfi l: No hubo estudios para que coincida la pregunta PICO
asociado, es decir, los estudios lim itado