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OBSERVATOIRE SUR LE

PARCOURS DE SOIN VIH PARMI


LA POPULATION CLE ET LES
PVVIH D’ANTANANARIVO,
Restitution des MAHAJANGA, TOAMASINA,
résultats ANTSIRANANA ET TOLIARA
période 1 2017-2019
-
février à
juillet 2018

Rapport succint
INTRODUCTION

Nous sommes très heureux de vous présenter les premiers résultats de notre veille sur le parcours de
soin du VIH pour les Populations Clés à Madagascar.

Nous tenons à bien remettre au centre de cette présentation l’objectif poursuivi par ce programme dont
le titre est :

« Renforcement et promotion du rôle des acteurs des populations clés professionnels du sexe, hommes
ayant des rapports sexuels avec des hommes et consommateurs de drogues injectables, notamment
les jeunes, dans la lutte contre le VIH/SIDA/coïnfection Tuberculose à Madagascar ».

Ainsi, l’objectif de cette veille est, dans un premier temps, d’évaluer l’accès et la qualité des services de
dépistage et de prise en charge du VIH chez les populations clés et PVVIH à Madagascar, mais aussi et
surtout, la construction de ce dispositif de veille pour et par la société civile malgache travaillant sur la
thématique du VIH, afin qu’elle soit en capacité de fournir aux acteurs de la lutte contre le VIH des
informations actualisées et fiables pour aider à la prise de décision, à tous les niveaux de cette lutte.

Bien que notre protocole soit très ambitieux et que nous ayons mis beaucoup d’efforts dans le contrôle
qualité pour l’atteinte de nos objectifs, nous ne pouvons prétendre à atteindre les résultats d’un véritable
institut de recherche. Nous vous présentons ci-dessous des données fiables et de qualité, issues
d’enquêtes réalisées pour et par les Populations Clés du VIH à Madagascar, afin que ces hommes et
femmes qui aujourd’hui encore luttent contre la propagation de l’épidémie à Madagascar ne soient pas
seulement des cibles, mais des acteurs de cette lutte. Nous poursuivons également un objectif de
conscientisation des pairs afin que les premiers concernés par la maladie soient aussi les premiers
investis dans l’éradication du VIH et l’atteinte du 90-90-90.

Voyez donc ici dans ce premier rapport le résultat d’un dispositif de veille en pleine construction, en
quête de perfectionnement ; des Populations Clés, acteurs de leur propre lutte, qui montent en capacités
et tirent leur communauté respective vers un mieux, une main tendue pour une meilleure collaboration
entre la communauté des Populations Clés et les autorités sanitaires du pays.

Cette action s’inscrit dans le cadre du programme Observatoire VIH de Médecins du Monde France. Ce
programme bénéficie du soutien de l’Initiative 5%, mis en œuvre par Expertise France et pilotée par le
Ministère de l’Europe et des Affaires Etrangères.

2
Le contenu de ce rapport relève de la seule responsabilité d’AFSA, Ainga Aides, Réseau Mad’Aids,
Réseau Madagascar Solidarité des LGBT et Médecins du Monde, et ne reflète pas nécessairement les
points de vue et opinions d’Expertise France, du Ministère français de l’Europe et des Affaires
Etrangères ou du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.

Pour toute l’équipe de la veille VIH

François de Monge

Coordinateur du Programme Observatoire VIH


pour Médecins du Monde France à Madagascar

3
OBJECTIFS
A titre de rappel, et sans rentrer dans les détails des objectifs précis de
chaque enquête, voici les objectifs généraux du programme VIH de
Médecins du Monde, AFSA, Ainga Aides, MAD’AIDS et ONG
réseau Madagascar Solidarité des LGBT :

OBJECTIF PRINCIPAL
Evaluer l’accès et la qualité des services de dépistage et de prise en
charge du VIH chez les populations clés et PVVIH à Madagascar

OBJECTIFS SPECIFIQUES
▪ Décrire les barrières à l’accès aux soins des PC et PVVIH, avec
focus jeunes et genres ;
▪ Analyser les facteurs déterminants de la qualité des soins relatifs au
VIH ;
▪ Fournir aux acteurs de la lutte contre le VIH des informations
actualisées et fiables afin d’alimenter le plaidoyer et aider à la
décision.

SPECIFICITES DES ETUDES


▪ Recours aux pairs-enquêteurs : accessibilité auprès de PC facilités
et plus authentique ;
▪ Recours aux nouvelles technologies : Utilisation d’une tablette
Android, avec l’application Kobo Toolbox. Qualité, efficacité
efficience de la gestion de données.
RÉALISATIONS
Dans le cadre de la présente étude, voici les étapes l’autre, le développement des procédures de
qui ont déjà été réalisées, ainsi que celles à venir : contrôle qualité ;

Nous avons réalisé une étude de faisabilité en La période d’étude dont nous vous présentons les
novembre et décembre 2017 sur les villes résultats ici, a débuté en février 2018, en cascade
d’Antananarivo et de Toamasina. Les 2 résultats dans les 5 villes cibles du programme (jusqu’à
principaux de cette étude de faisabilité ont été début mars pour la dernière ville, Toliara) et s’est
d’une part la maturité de nos questionnaires, et de terminée en juillet 2018.

NOS REALISATIONS POUR CETTE PERIODE 1


▪ 43 pairs-enquêteurs formés dans les 5 villes ;
▪ 15 superviseurs formés dans les 5 villes ;
▪ Formation de 5 jours pour ces enquêteurs et superviseurs ;
▪ Nombre d’enquêtes réalisées sur la période : 4925 (3149 après épuration)

LES ANALYSES
L’épuration et l’analyse de données ont été l’analyse de variance a été réalisé selon que la
réalisées avec le logiciel MS Excel et le logiciel variable d’intérêt soit dichotomique ou pas. La
d’analyse R. Les données ont été filtrées à travers vérification des conditions d’applicabilité a été
des critères rigoureux pour pouvoir éliminer les effectuée avant de décider de la validité du test
données non valides. Le critère de validité était (normalité de la distribution ou effectif >30,
basé sur un ensemble de règles qui constituent un égalité des variances, indépendance entre les
algorithme de validation tel que le niveau de individus, etc.) et de passer au test non
cohérence des données, la durée de réalisation paramétrique de Wilcoxon le cas échéant.
d’un entretien par rapport aux normes établies par
simulation, etc.

Les variables ont été croisées en analyses bivariées


avec la variable ville et les variables d’intérêt
selon l’enquête (pour l’enquête 1 : le fait d’avoir
fait le dépistage dans les 12 derniers mois). Selon
que ces variables soient qualitatives ou
quantitatives, des tests de chi 2 ou de Student ont
été réalisés. Pour le Test de chi 2 (variable
qualitative vs qualitative), la condition
d’applicabilité a été préalablement testée (valeurs
attendues >5). Quand la condition n’a pas été
remplie, nous avons procédé à la correction de
Yates (valeurs attendues entre 3 et 5), ou à la fois
nous pratiquons le test non paramétrique exact de
Fisher. Pour les variables quantitatives (l’âge ou le
score de connaissance), le test de Student ou
ENQUÊTE 1
IDENTIFIER ET ANALYSER LES RAISONS DU FAIBLE TAUX DE
DEPISTAGE DU VIH AUPRES DES PC

RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX RÉSULTATS


▪ Environ deux tiers des PC (63,3%) ont déclaré avoir fait au moins une fois le test de dépistage
du VIH dans leur vie (CDI : 50,8%, PS : 61,9%, HSH : 77,3%). Parmi eux, plus de 85% l’ont
fait dans l’année. 1/3 des PC déclarent donc n’avoir jamais fait de test de dépistage de leur
vie.
▪ La répétition de la réalisation du test VIH est assez fréquente dans un intervalle de 12 mois.
Les HSH sont les plus concernés, avec jusqu’à 6 tests pour une personne dans un intervalle
d’une année.
▪ L’habitude, l’accueil, ou la convivialité prévaut comme raison du choix d’un centre de santé
(> 40%) chez ceux qui ont déjà fait un test de dépistage du VIH.
▪ Les raisons évoquées du non-dépistage font apparaitre que la peur/honte n’est pas la première
raison mais bien le sentiment de ne pas être concerné par le VIH ou que le VIH n’existe
pas.
▪ Lorsqu’on explore les raisons « peur/honte », c’est le stigma du VIH qui apparait en premier
comme raison de ne pas aller se faire dépister.

RÉSUMÉ DU PROTOCOLE
Type d’étude : transversale rétrospective Mode de collecte des données : entretien avec
un enquêteur dans les endroits de travail ou de
Population d’étude : les PC : PS, CDI, HSH rassemblement des PC.

Méthode de recrutement : TLS pour les PS et Échantillonnage : En grappe dans les 5 villes et
les HSH, boule de neige simple pour les CDI par catégories de PC. Taille de l’échantillon
prévu 3323.
RÉSUMÉ SUR LA RÉALISATION
Nous n’avons pas eu de données valables pour ▪ Pour les CDI : A part Antananarivo et Toliara
les HSH d’Antsiranana. (respectivement 55.8% et 40.3% d’atteinte des
objectifs) les autres villes ont dépassé les
L’objectif d’échantillonnage n’a pas été atteint. objectifs (Antsiranana : 195.3%, Mahajanga
Par ailleurs des enregistrements de données 272.4%).
n’ont pas été inclus dans l’analyse après
▪ Concernant les MSM, Antananarivo a réalisé
épuration de données. Quelques faits méritent
98.1% de ses objectifs, Mahajanga 56.3% et
d’être relevés :
Toliara 61.7%.
▪ Pour les PS : Antananarivo a dépassé à 124%
l’objectif, contrairement à Toliara, où nous
n’avons atteint que 25% de l’objectif.

Catégories de PC Objectifs Réalisés Proportion de réalisation

PS 1570 1272 81,0%

CDI 535 431 80.6%

MSM 765 572 74.8%

LIMITES DE L’ÉTUDE
Malgré l’utilisation de la méthode probabiliste échantillonnage de convenance. Par ailleurs,
de recrutement qui est le TLS, et suite à compte tenu des enjeux de sécurité des
l’insuffisance d’effectif ainsi qu’au nombre personnes et des tablettes, des heures de sorties
assez important de données non valables, nous ainsi que des endroits de fréquentation des PS
sommes dans l’obligation de considérer n’ont pas été couverts dans le calendrier du TLS.
l’échantillonnage de la présente étude comme un
FLOWCHART
Nombre total des personnes approchés : 3587

1223 exclus après épuration des données

Nombre total après épuration : 2364

100 ont refusé de participer à l’enquête

24 (24%) pour manque de temps

22 (22%) non intéressés

21(21%) pas de compensation

17 (17%) honte

13 (13%) crainte de fuite d’information

Nombre total de personnes ayant participé à l’enquête : 2264

1436 ont effectué au moins un test de


dépistage VIH dans leur vie 828 n’ont jamais effectué de
test de dépistage VIH

139 ont fait le test il 1231 ont fait le test 141 ont tenté de 667 n’ont jamais
y a plus d’un an au cours des 12 faire le test mais essayé de faire le
derniers mois empêché (par test
quelque chose)

8
RÉSULTATS
1. Pourcentage de PC qui ont déjà fait le dépistage du VIH

Environ deux tiers des PC (63,3%) ont déjà fait le dépistage


VIH dans leur vie. Cela varie cependant selon les catégories Environ deux tiers des PC
de PC, avec les CDI qui vont moins se faire dépister que les
PS et les MSM (CDI : 50.8%, PS : 61.9%, MSM : 77,3%). (63,3%) ont déjà fait un test
Parmi ces personnes ayant déclaré avoir fait au moins un
dépistage du VIH dans leur vie, 88.8% ont déclaré l’avoir VIH dans leur vie.
réalisé dans les 12 derniers mois et ont reçu le résultat. (PS :
89.6%, CDI : 81,9%, PS. 95.0%).

C’est un résultat surprenant au regard des études précédentes, notamment l’ESBC 2016 auprès des PS
et des CDI, qui a montré des valeurs bien plus basses. (40% des PS et 20% des CDI)

En regardant par ville, seuls les CDI d’Antananarivo et de Toamasina ainsi que les PS de Toamasina
montrent un taux plus élevé de personnes qui encore jamais fait de dépistage dans leur vie. (Nous
n’avons pas de données valide pour Antsiranana).

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Nous observons que, toutes villes confondues, pour la quasi-totalité des PC ayant déclaré avoir déjà fait
un test de dépistage dans sa vie, le dernier test de dépistage du VIH remonte à moins de 12 mois (75%),
exception près pour les CDI de Toamasina.

2. Descriptif de la population et les déterminants du dépistage du VIH par


PC

Les PS, en général, sont plutôt des populations jeunes mûres (âge moyen : 29,39
±7.5), célibataires (48.1%), peu instruites (classe médiane du niveau d’étude 6e),

PS sans emploi, mais entretiennent un niveau de vie relativement aisée (classe


médiane de la dépense mensuelle : 200 000-500 000Ar).

On note une différence entre celles qui déclarent avoir fait le dépistage et celles
qui déclarent ne pas l’avoir fait : celles qui ont fait le test sont plutôt dans la
tranche d’âge 18-34 ans, célibataires ou en concubinage, avec des dépenses
assez hautes (200 000-500 000Ar) et avec un niveau d’étude secondaire.
N = 1272

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Pour les CDI, ceux qui ont fait moins de dépistage sont les tranches d’âge de 35
à 44 ans, avec celles dont les dépenses sont assez basses <100 000Ar, est celles
qui n’ont pas passé l’école.

En général les CDI comptent peu de mineurs (6% <18 ans) avec une tranche CDI
d’âge jeune mûr (âge moyen : 28,0 ±6.2), de sexe masculin à 89,5%, plutôt en
couple (58,0% : marié, en concubinage ou fiancé), instruit (classe médiane :
terminale) et relativement aisé (dépense mensuelle médiane 200-500 000Ar).

Nous n’observons pas de différence significative entre les variables


sociodémographiques et économiques et le fait d’aller faire un dépistage du
VIH, mis à part que les CDI célibataires sont plus représentés dans ceux qui
N = 408
déclarent avoir fait le test (31,2% des CDI célibataires sont allés se faire dépister
contre 10.2% dans ceux qui n’ont pas fait, p<0.05).

Les MSM sont en général constitués de populations très jeunes, 17% sont des
mineurs d’âge (âge moyen 26,5 ±6.8), célibataires (60.7%), plutôt sans emploi (42.
8%), plutôt pauvres (classe médiane (100 000-200 000Ar), mais très instruites
MSM (classe médiane : terminale, 38.4% ont fait au moins une année universitaire).

Nous observons que le fait d’être instruit influence le taux de dépistage du VIH :
les lycéens sont plus prompts à faire le dépistage (73% des lycéens ont fait le
dépistage dans les derniers mois contre 52.6% p<0.05) pour ceux qui ont décroché
plus rapidement de leur scolarité.
N= 584 Les autres paramètres sociodémographiques et économiques ne présentent pas de
différence significative.

11
PS CDI HSH
2. Age
Moyenne : 29,39±7.5 Moyenne :28,0±6.2 Âge moyen :26,5±6.8
7% mineurs, 6% mineurs, 17% des mineurs,
Minima : 12 ans Minima : 13 ans Minima : 14 ans
25-34 ans : modale-médiane 25-34 ans : médiane 25-34 ans: médiane
Par ville : Toliara PS mineur d'âge : 31,7% Par Ville : Antsiranana plus jeune : 17,8% mineurs, Par Ville : Tulear plus de HSH> 25 ans : 55,1%
quasi-inexistence de CDI >45 ans
3.Statut matrimonial
48,1% célibataires 31,5% célibataires 60,7% célibataires
28,9% en couples (fiancées, mariées ou en concubinage) 58,0% en couples 35,2% en couples
4.Catégories socioprofessionnelles
80,0% des PS catégorie aide familiale 32,1% des CDI catégorie aide familiale 42,8% des HSH catégorie aide familiale
33,3% ouvriers qualifiés 28,1% des ouvriers qualifiés
2,1% cadres 5,8% des cadres
PS CDI HSH
5.Dépenses mensuelles (x 1000Ar)
Classe médiane : 200 – 500, Classe médiane : 200 – 500, Classe médiane : 100 – 200,
Par ville : Toliara et Majunga plus pauvres : 95% en 21,4% > 500, Par ville : Pour Tuléar 54,5% au-dessous de 50 et 77%
dessous de 100 000 Par ville : CDI "aisé" surtout à Antananarivo (60,5% > au-dessous de 100
Très rare cas <50 sauf Majunga (24,0%) 500 ), les autres villes 30,0% <100

6. Niveau d’étude
Classe médiane : 6e, Classe médiane : terminale, Classe médiane : terminale,
13,1% n'ont pas fréquenté l’école, 1,2% n'ont pas fréquenté l'école, 6,5% n'ont pas fait d'école,
2/3 ont quitté l'école dans les classes d'examen (CM2 et 22% finit les classes terminales et 29,8% ont fait au 38,4% finit les classes terminales et 38,4% ont fait au
3e), moins une année universitaire, moins une année universitaire,
Par ville : Antsiranana record en PS illettrée (37,6%) Par ville : tendance similaire Par ville : Tuléar : 22% n'ont pas fréquenté l'école.
record en HSH illettré
7. Stabilité du lieu de résidence
80% stable 95,8% stable 92,0% stable

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3. Répétition du test pour une même personne

Parmi les personnes ayant déclaré avoir fait un


dépistage du VIH au moins une fois dans les 12 derniers Nous observons une forte
mois, le nombre moyen de répétitions du test VIH est
de 2,4 ±1,19 pour ceux dont le dernier test a été réalisé tendance à la répétition
dans les 3 mois passés. Il atteint encore 2.19 ±1.88 pour chez les personnes ayant
ceux qui l’ont fait dernièrement il y a 10-12 mois
auparavant. La répétition du test chez les CDI est déclaré avoir fait le
similaire à celle des PS.
dépistage du VIH dans les
Mais la répétition du test VIH auprès des MSM est 12 derniers mois.
encore plus importante, car elle atteint 3.52±1.53 pour
ceux dont le dernier test s’est passé dans les trois mois,
et 4.7 % d’entre eux déclarent avoir fait plus de 4 fois le test du VIH sur une période de 12
mois.

L’analyse ici ne permet pas de savoir si les tests ont été faits dans la périodicité préconisée par
le MSP (test VIH tous les 3 mois) ou par l’OMS (test de dépistage du VIH pour les PC tous les
6 mois). Ce résultat démontre néanmoins la nécessité de veiller sur le mode de calcul des
indicateurs sur le dépistage, car il est mis en évidence ici la forte possibilité de redondance si
on considère un intervalle de temps de rapports assez étalés. Si le calcul du taux de dépistage
se fait par exemple en une année, en comptant toutes les personnes ayant été dépistées, on
pourrait avoir un taux de couverture plus que doublé.
4. Analyse détaillée des déterminants

Tout type de PC confondu, les trois premières raisons qui poussent quelqu’un à
choisir le lieu de son dépistage du VIH sont les mêmes et apparaissent à chaque
fois dans le même ordre :
CHOIX DU
CENTRE 1. L’habitude, l’accueil, la convivialité du centre de santé (46.3% des PS,
63.1% des CDI et 33.7% des MSM) ;
2. la référence d’un ami, d’un pair éducateur ou d’un personnel médical vers le
N= 880 centre (37.3% des PS, 23.4% des CDI et 30.3% des MSM) ;
3. la proximité du centre de santé (14.5% de PS, 7.5% des CDI et 29.4% des
MSM).

En ce qui concerne l’exploration des raisons d’un échec d’une tentative de se


faire dépister, nous n’avons que des données pour la catégorie PS, le nombre de
données chez les CDI et MSM n’a pas permis de produire d’analyse fiable sur
TENTATIVE cette variable :
RATEE
Parmi les 88 PS ayant déclaré avoir tenté de se faire dépister et échoué :

1. 23.9% ont évoqué des problèmes liés au centre de santé pour expliquer leur
échec (inexistence du test, refus de recevoir les personnes, fermeture des
centres) ;
2. 20% à l'éloignement ;
N=88 3. 15,9 % ont évoqué la raison financière liée au déplacement ;
4. 14.8% l’incompatibilité d'horaire ;
5. 4.5% des raisons personnelles (la peur d’être rejeté, la honte de la société,
etc.).

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Nous pensons que les raisons financières et l’éloignement géographique sont probablement des
prétextes, sachant que 98% des PS vivent en ville, comptant ainsi beaucoup d’endroits où l’on peut faire
le dépistage VIH.

En ce qui concerne Trois raisons principales sont évoquées pour les raisons
JAMAIS personnelles de la non-réalisation du test de dépistage, mais ici, l’ordre
d’importance varie significativement selon le type de PC :
DEPISTE
1. Pessimisme quant à la réalité du VIH (48.2% des PS, 27.4% des CDI et
35.7% des MSM) ;
2. Négligence (26% des PS, 45% des CDI et 46.4% des MSM) ;
3. Peur ou honte (5.7% des PS, 5.6% des CDI et 2.4% des MSM).

L’exploration de cette dernière raison nous montre qu’elle est constituée à plus
de 50 % par la peur du rejet de la société, la famille ou le couple en cas de
N= 537 séropositivité. Notons néanmoins l’importance de ceux qui n’ont pas encore
entendu parler du VIH, dans la population CDI notamment (25.4%).

La peur ou la honte n’apparait que très faiblement comme barrière au


dépistage pour les 3 types de PC, contrairement à la croyance que le VIH
n’existe pas ou que ce n’est pas une priorité.

La comparaison des raisons évoquées par les pairs pour la non-réalisation du dépistage du VIH avec les
raisons personnelles laisse apparaitre une fois encore les trois mêmes arguments, mais dans un ordre
significativement différent :

1. La peur ou la honte arrive ici en premier,


notamment pour les MSM et les CDI (67.9%
Les PC ont tendance à mentionner
des MSM, 40.8% des CDI et 30.0% des PS) ;
2. Le pessimisme quant à l’existence du VIH que la peur et/ou la honte est le
reste au premier rang chez les PS (45.6% des
PS, 43.4% des CDI et 34.7% des MSM) ; principal obstacle au dépistage du
3. La négligence de faire le dépistage arrive en
3e place pour les CDI et reste au second rang VIH pour les PC, mais répondent
pour les PS et les MSM (37.5% chez les PS,
différemment quand on les
46.6% chez les MSM, et 22.1% chez les CDI)
interroge personnellement

16
L’analyse détaillée de cette réponse des pairs « peur ou honte » nous montre
que :
PEUR
1. La première préoccupation des PC concerne le rejet de la société, de la
HONTE famille ou des amies en cas de découverte de leur séropositivité (56% des « peur
ou honte » chez les MSM, 82.9% chez les CDI et 54.3% chez les PS).
2. Ensuite vient la peur de voir son statut de PC dévoilé au personnel de santé
N= 880 ou aux autres (50.0% chez les MSM, 12.8% chez les CDI et 29.1% chez les PS).
3. Enfin, le troisième souci des PC concerne le rejet du conjoint (18.7% des
MSM, 6.4% des CDI et 11% des PS).

17
ENQUÊTE 2
APPRECIER LE PROCESSUS DE DEPISTAGE PAR RAPPORT AUX
NORMES ET PROCEDURES DU MSP DANS LES INSTITUTIONS
PUBLIQUES.

RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX RÉSULTATS


▪ 362 personnes enquêtées pendant 5 mois, taux de réalisation de l’objectif d’échantillonnage
faible, lié au faible taux de fréquentation des CDV
▪ La proximité est la principale raison du choix des centres de dépistage : 25-45% des cas.
▪ La majorité des personnes venant se faire dépister sont des non-PC à 62.3%. Cette information
mérite un point d’attention particulière tout en tenant compte du taux élevé du dépistage
découvert à l’enquête 1
▪ La durée médiane du prétest et du posttest est de 2 minutes.
▪ Les patients sont à plus de 75-98% satisfaits du service de dépistage. En considérant l’avis des
experts en termes d’enquête de satisfaction, nous soupçonnons un biais de désirabilité.

RÉSUMÉ DU PROTOCOLE
Type d’étude : Transversale ▪ Entrée à la salle de dépistage avec le
répondant si consentement obtenu et
Population d’étude : toutes personnes venant observation passive du déroulement des 3
se faire dépister, avec un focus sur les PC phases du dépistage (counseling prétest, test,
counseling posttest).
Méthode de recrutement : Calendrier de
descentes auprès des centres établis par la ▪ A la sortie du centre (le plus souvent) ou sur
méthode TLS, inclusion des personnes venant rendez-vous, entretien sur la perception du
se faire dépister, hormis les CPN. répondant concernant sa satisfaction sur la
prestation.
Mode de collecte des données : La collecte Échantillonnage : En grappe selon les 5 villes.
s’effectue en 3 étapes successives : Taille de l’échantillon prévu : 2210.

▪ Introduction avec la demande de


consentement et demande d’informations
générales sur la personne

18
RÉSUMÉ SUR LA RÉALISATION
Nous n’avons pas eu de données valables pour Seulement 14.2% des objectifs ont été atteints.
les HSH de Toamasina. Par ailleurs des enregistrements de données
n’ont pas été inclus dans l’analyse après
épuration de données

Proportion de
Ville Objectif Réalisation
réalisation
Antananarivo 777 114 14,67%
Antsiranana 351 24 6,84%
Mahajanga 458 178 38,86%
Toliara 417 46 11,03%
TOTAL 2543 362 14,24%
.

LIMITES DE L’ÉTUDE
Malgré la couverture assez importante en L’effet « blouse blanche » sur l’enquête de
quantité d’heures, très peu de gens se sont satisfaction est considéré également comme
présentés au dépistage. l’une des limites de l’enquête 2. En effet,
comme l’enquête de perception a été réalisée
La non-maîtrise par les enquêteurs des étapes du directement après le dépistage, la perception sur
dépistage, notamment les counselings, ne nous la satisfaction est sujette à un biais de
a pas permis d’analyser les données enregistrées désirabilité, vis-à-vis du prestataire d’un côté et
concernant cet aspect du dépistage. d’un manque de recul sur ce qui s’est réellement
passé, de l’autre côté.

.
RÉSULTATS
1. Fréquence de réalisation du dépistage du VIH

Les 5 mois d’enquête ont été l’occasion d’assister pendant 2200 heures 44 centres de santé proposant le
dépistage du VIH, dans les 5 villes cibles.

2. Ceux qui font le dépistage volontaire

Les personnes qui viennent faire volontairement


un dépistage du VIH sont constituées surtout par
des jeunes. La classe d’âge médiane se situe à 18-
Les personnes qui font le dépistage
24 ans avec une proportion de mineurs très du VIH sont constituées surtout par
importante, 34.42%, surtout à Antananarivo
(65.9%). Le genre n’apparait pas comme un des jeunes. Par contre, 2/3 environ
facteur significatif. Par contre, 2/3 environ
déclarent ne pas appartenir à l’une des catégories déclarent ne pas appartenir à l’une
de PC (62.3%), et dans ceux qui déclarent être PC,
nous retrouvons des PS (18.8%), des MSM des catégories de PC.
(16.8%) et 2.0% pour les CDI.

Par ailleurs, 98.45% de ceux qui ont fait le test déclarent avoir eu leur résultat.
3. Durée médiane des counselings

Respectivement 7.3% et 9,7% des prestataires n’ont pas fait de counseling pré et posttest (durée de la
communication < 60 secondes). Dans les cas où un counseling a été réalisé, la durée médiane du pré et
posttest est évaluée à 2 minutes pour chaque counseling.

21
4. Raisons du choix du centre de dépistage

La première raison du choix du centre pour effectuer le dépistage du VIH est la proximité (35.9%).
L’habitude ou la convivialité viennent ensuite à 15.3%, la référence par un pair, un ami ou un prestataire
de soins, comme la discrétion ont été évoquées à 7.1%.

Ceci entre donc en contradiction avec les résultats de l’enquête 1 qui révèlent plutôt l’habitude/accueil
ou convivialité en premier rang.

5. Satisfaction des patients

Les enquêtes de satisfaction ont été réalisées à la sortie du centre de dépistage dans 99% des cas. Les
résultats nous ont montré une satisfaction à 83.2%.

Il est très probable qu’il faille y voir un biais de désirabilité et ce chiffre est donc à prendre avec
prudence.

22
ENQUÊTE 3
APPRECIER LA PRISE EN CHARGE MEDICALE ET LE SUIVI DES PVVIH
TOUT AU LONG DU PARCOURS DE LEUR TRAITEMENT

RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX RÉSULTATS


▪ L’effectif total des personnes recrutées pour la cohorte s’élève à 327. Nous avons enregistré
beaucoup de refus et d’essais échoués de contact (>60%), surtout à Antananarivo.
▪ La description de la population a révélé une situation de pauvreté auprès des PVVIH enquêtés
car les dépenses mensuelles ne dépassent pas les 100 000Ar pour 52,7% d’entre eux.
▪ Environ la moitié des PVVIH a expérimenté au moins un arrêt de la prise d’ARV au cours des
3 derniers mois (48,3%). La durée médiane s’élève à 6 jours. Lors de la réalisation de cette
enquête, 19,5% des PVVIH déclarent ne pas prendre leur ARV (parmi ceux qui sont sous
ARV).
▪ Environ la moitié des PVVIH (49.1%) ont déclaré que leur traitement médicamenteux est
gratuit. Pour le reste, la dépense médiane occasionnée par le traitement médicamenteux s’élève
à 30 000Ar et 63,6% d’entre eux trouvent ce coût onéreux.
▪ Un peu plus de la moitié (55.0%) des PVVIH déclare ne pas avoir eu accès à une mesure CD4
depuis le début de leur PEC. Parmi ceux qui ont bénéficié de cet examen, seuls 20.3% l’ont
réalisé au cours des 12 derniers mois.
▪ Pour les 45% ayant réalisé le test de CD4, l’examen a été réalisé une seule fois pour la moitié
des répondants (moyenne 1,36). La quasi-totalité des personnes a déclaré que le test était
gratuit (95,1%).
▪ Concernant la prestation de soins, 20,31% des PVVIH se plaignent de problème de
disponibilité, 7,0% se sentaient ciblés par des mots ou gestes discriminants.
▪ Environ deux tiers (67,0%) des PVVIH enquêtés craignent une divulgation des informations
personnelles leur concernant.

23
RÉSUMÉ DU PROTOCOLE
Type d’étude : suivi de cohorte de types ▪ Assistance passive à la consultation par un
observationnels des PVVIH et de leurs dossiers médecin enquêteur,
(ce premier rapport est une analyse de type
▪ Enquête de perception par entretien avec un
transversale). La cohorte a été ouverte de février
enquêteur pair auprès des PVVIH
à août 2018.
consentantes.
Population d’étude : les PVVIH, avec un ▪ Entretien avec un enquêteur sur les endroits de
focus sur les PC. travail ou de rassemblement des PC.
Dans la pratique seule l’enquête de perception
Méthode de recrutement : premier contact à
est présentée ici. Les dossiers médicaux n’ont
travers un intermédiaire déjà en relation avec le
pas pu être analysés du fait de l’hétérogénéité
PVVIH, présentation de l’enquête par un pair
des formats et présentations des dossiers. Les
enquêteur et demande de consentement.
consultations pendant la période et les
Mode de collecte des données : Initialement consentements obtenus étaient très rares.
trois types de collecte de données.
Échantillonnage : Initialement
▪ Consultation des dossiers médicaux échantillonnage systématique, après constat du
trimestriellement exécutée par un médecin nombre important de refus d’échec de contact,
enquêteur, demande exhaustive de consentement des
PVVIH rencontrées.

RÉSUMÉ SUR LA RÉALISATION


L’objectif d’échantillonnage n’a été atteint qu’à des principales limites de cette étude réside dans
59.4%, ce malgré le nombre élevé de tentatives le fait que l’échantillonnage est devenu un
de recrutement (1317 fin juillet). De ce fait, une échantillonnage de convenance.

Consentements Proportion de
Villes Objectif
obtenus réalisation (%)
Antananarivo 188 54 28,7
Antsiranana 87 43 49,4
Mahajanga 127 165 129,9
Toamasina 104 44 42,3
Toliara 51 25 49,0
TOTAL 557 331 59,4
Consentem Pas de Pas d’aval
Villes Refus Injoignable TOTAL
ent obtenu contact des MR
Antananarivo 54 60 125 302 0 541
Antsiranana 43 7 3 17 0 70
Mahajanga 165 12 69 174 25 445
Toamasina 44 3 24 143 0 214
Toliara 25 0 12 10 0 47
TOTAL 331 82 221 636 25 1317

LIMITES DE L’ÉTUDE
Le contexte de l’enquête 3 est étroitement lié à celui de la stigmatisation du VIH à Madagascar. Pour
preuves, l’échec de l’échantillonnage systématique, l’enjeu du taux important de refus et de la difficulté
de contacter les PVVIH, ainsi que notre basculement vers un échantillon de convenance. De Même,
l’échantillon ne représentent que de façon disproportionnée les 5 villes d’études. Nous considérons ainsi
l’échantillonnage comme un échantillon de convenance.

25
RÉSULTATS
1. Descriptif des PVVIH inclus dans la cohorte

Les PVVIH inclues dans la cohorte ont une classe d’âge médiane de 25-34 ans (40.0%), plutôt d’âge
mûr (39.7%>35 ans) que mineurs (3.7%). Ils sont majoritairement de genre féminin (57.6%), et
célibataire (50.2%), plutôt pauvre (52.4% dépensent mensuellement moins de 100 000 Ar). Deux tiers
ne sont pas des PC (59. 3%), un cinquième des PS (21.1%), un cinquième des MSM (19.3%) et 0.3. X
% de CDI.

26
2. Prise régulière du traitement ARV

Au cours des 3 derniers mois, presque la moitié


des PVVIH ont vécu au moins un cas d’arrêt de la Au cours des 3 derniers mois,
prise d’ARV (48.3%). Pendant la période de
l’enquête, 19.5% ont déclaré ne pas prendre leur presque la moitié des PVVIH ont
médicament régulièrement. La durée médiane
d’arrêt est de 6 jours. La cause déclarée de la vécu au moins un cas d’arrêt de la
dernière interruption du TARV est en grande
majorité d’origine personnelle, 78.6% (volontaire
prise d’ARV
ou oubli).

27
3. Cout du traitement

49.1% des PVVIH ont déclaré que leur traitement médicamenteux est gratuit (N=234). Pour ceux qui
ont payé (N=119), les dépenses mensuelles médianes occasionnées par le traitement médicamenteux (en
dehors des coûts de déplacement et des examens paracliniques) s’élèvent à 30 000Ar. Environ deux tiers
(63.6%) des PVVIH ayant payé évaluent ce coût onéreux.

28
4. Examen CD4 et les autres examens paracliniques

45% des PVVIH ont déclaré avoir eu accès à au moins à une mesure de CD4 depuis le début de leur
prise en charge pour le VIH. 20.3% en ont fait au cours des 12 derniers mois et pour eux, la fréquence
médiane est de 1 pendant cette période (moyenne 1.36).

En ce qui concerne les autres examens paracliniques de suivi (examens de sang, d’urine ou d’imageries
tous confondus), 76.8% des PVVIH n’en ont pas fait pendant les 12 derniers mois et la fréquence
médiane est d’1 fois (37.4%). L’examen CD4 a été gratuit pour 95.1% des PVVIH et les autres examens
paracliniques l’ont été pour 59.2% des PVVIH.

29
5. Les prestations de soins

Selon les PVVIH, les médecins référents sont assez


disponibles, car 20.31% d’entre eux seulement ont Seulement 7.0% des PVVIH
trouvé des problèmes de disponibilité lors d’une
initiative personnelle de consulter (visite non déclarent avoir été visés par des
programmée). Seulement 7.0% déclarent avoir été
visés par des mots ou des gestes de discrimination de mots ou des gestes de
la part des prestataires. Environ deux tiers (64.8%) ont
bénéficié d’au moins une session de counseling au
discrimination de la part des
cours des 3 derniers mois. 67.4% craignent une prestataires
divulgation des informations personnelles les
concernant.

6. Les dossiers médicaux

Les supports des dossiers médicaux des 5 villes sont très différents. Peu de Médecins référents sont en
possession du formulaire du ministère pour les dossiers médicaux. Ils utilisent plutôt des cahiers (1 MR),
des feuilles volantes (9 MR) ou encore des imprimés standards d’observation médicale (1 MR). De ce
fait, les informations contenues dans les fiches varient beaucoup selon les médecins, que ce soit la teneur
que le plan. Cette circonstance ne nous a pas permis d’analyser de manière quantitative le contenu des
dossiers médicaux.

30
ENQUÊTE 4
APPRECIER LES BONNES PRATIQUES AINSI QUE LES DIFFICULTES
RENCONTREES PAR LES PRESTATAIRES DE SOINS LORS DE LA MISE
EN APPLICATION DU PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE EN VIGUEUR
SUR LE DEPISTAGE.

RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX RÉSULTATS


▪ 12 centres sur 44 (26,8%) seulement disposent des Test T1 et 2 en même temps.
▪ 80% des centres détiennent un stock de TDR de moins de 3 mois.
▪ Un peu moins de la moitié des prestataires (44.6%) n’a pas été formée aux normes et
procédures du dépistage du VIH.
▪ Environ la moitié (51,6%) des prestataires du dépistage du VIH ont déclaré avoir reçu une
formation sur les normes et procédures datant d’au moins 4 ans et plus (parmi ceux qui ont
bénéficié d’une formation).
▪ Effectif des médecins référents enquêtés insuffisants : analyse non réalisée.
.

RÉSUMÉ DU PROTOCOLE
Type d’étude : transversale rétrospective. Mode de collecte des données : fixation de
rendez-vous et entretien réalisés par les
Population d’étude : les prestataires du médecins enquêteurs.
dépistage du VIH des centres publics.
Échantillonnage : enquête exhaustive (sauf
Méthode de recrutement : enquête exhaustive consentement non obtenu ou rendez-vous
auprès des prestataires du dépistage dans les manqué).
centres de santé inclus dans l’enquête 2.

RESUME SUR LA RÉALISATION


64 répondants de 44 centres de santé offrant le service de dépistage VIH ont été questionnés. Sept sur
les 44 sont des centres privés, le reste étant des centres publics.

31
LIMITES DE L’ÉTUDE
L’enquête 4 auprès des prestataires du dépistage Madagascar sachant les différences de
du VIH est la plus aboutie des études de la veille contextes d’enclavement et de couverture dans
sur le parcours VIH. Le nombre quasi exhaustif le pays.
des prestataires du dépistage enquêtés garantit
un résultat représentatif pour les 5 villes En ce qui concerne l’enquête auprès des
d’enquêtes. Cependant, nous mettons une médecins référents, l’analyse n’a pas été
réserve quant à la possibilité d’inférence du réalisée à cause du nombre assez important de
résultat actuel pour tous les prestataires de données indisponibles.

RÉSULTATS
1. Description des prestataires de soins du dépistage du VIH :

Parmi les 64 prestataires de soins enquêtés, 69.6% sont âgés de plus de 35 ans. Ils sont plutôt de genre
féminin (14 hommes pour 50 femmes), en poste depuis longtemps (durée médiane 8 ans), plutôt des
sages-femmes (48.2%) et des agents de laboratoire (19.6%) que des médecins (7.1%). Les équipes en
charge du dépistage du VIH sont généralement composées de 3 personnes (médiane), se relayant entre
eux (étendue à 6).

2. Disponibilité des tests de dépistage

Le Test 1 est disponible dans les 44 formations sanitaires offrant le service de dépistage VIH. Le Test 2
est disponible seulement dans 12 centres (26.8%).

Test disponible Effectif (n=44) Proportion cumulé


Test 1 seul 44 centres 100%
Test 1 + Test 2 12 centres 26,8%
Test 1 + Test 2 + Test 3 7 centres 17,1%

Une grande majorité des centres (35/44, 80%) ont un stock de Test T1 de moins de 3 mois. Il n’y a pas
de différence de disponibilité de ce test selon les villes (p=0.24). Un centre sur 5 (18.7%) déclarent avoir
expérimenté une indisponibilité du Test 1 dans les 6 derniers mois.
3. Formation du personnel de soins du dépistage

Presque la moitié des prestataires du dépistage dans


les 5 villes n’ont pas de formation conventionnelle sur Presque la moitié des
le dépistage (44.6%). Pour les 55.4% formés, plus de
la moitié ont bénéficié de cette formation il y a au prestataires du dépistage dans
moins 4 ans ou plus (51.6%).
les 5 villes n’ont pas de
formation conventionnelle sur le
dépistage

LISTE DES ABRÉVIATIONS :


AFSA Association des Femmes Samaritaines
ARV Antirétroviraux
CD4 (cellule) Lymphocytes (globules blancs) ciblés par le VIH (Cluster de Différenciation 4)
CDI Consommateurs de Drogues Injectables
CDT Centre de diagnostic de la tuberculose
CPN Consultations Prénatales
CSB Centre de Santé de Base
ESCB Enquête de Surveillance comportementale et biologique
HSH Hommes ayant des rapports sexuels avec les Hommes
IO Infections Opportunistes
MdM Médecins du Monde
MR médecin référent
MSM Men having Sex with Men, cf. HSH
MSP Ministère de la Santé Publique
ONG Organisation non Gouvernementale
ONUSIDA Organisation des Nations Unies sur le VIH et le sida
PCPER Populations Clés les Plus Exposés au risque VIH
PE Pair éducateur
PEC (protocole de) Prise en Charge
PS Professionnelles du Sexe
PVVIH Personnes vivant avec le VIH
RSE Responsable Suivi Evaluation
SE/CNLS Secrétariat Exécutif du Comité National de Lutte contre le SIDA à Madagascar
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise
TLS Time Location Sampling
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine

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