O controle de tráfego aéreo brasileiro entre setembro de 2006 e março de

2007: a ruptura operacional, o modelo administrativo e perspectivas.1

Bemildo Alvaro Ferreira Filho 2

Resumo

Este artigo procura apresentar alguns detalhes da preparação do trabalhador militar que prestava
os serviços de controle de tráfego aéreo no CINDACTA I na época do acidente aéreo de 29 de
setembro de 2006. Procura, também, evidenciar os elementos circunstanciais que
necessariamente estavam presentes no ambiente de trabalho para efeito de defesa e controle no
que compete a adequada operacionalidade do órgão de controle. Tais elementos tinham por
objetivo a proteção dos sargentos e suboficiais da especialidade controle de tráfego aéreo quanto
as ameaças conhecidas ou latentes e a severidade de seus riscos. Sustenta-se a ideia de que o
acidente foi uma surpresa para ambas as partes, desencadeando, após passado o primeiro mês, as
reações antagônicas que se seguiram até o desfecho do autoaquartelamento de 30 de março de
2007 e a reação do COMAER no dia subsequente. Por fim, propõe a reflexão inequívoca da
prestação de serviço de controle de tráfego aéreo tal como é feita até hoje.

Palavras-chave: acidente aéreo, controle, controlador, tráfego aéreo.

Abstract

The article examines some details of the safety defenses provided by the Brazilian Air Navigation
Service Provider (ANSP) to the Brazilian Air Traffic Control ACC-BS facility at the time of the
midair collision over the Amazonian Rainforest on 29 September 2006. It shows preventive
actions expected for coping with historically known or latent system degradations, and also
examine selection criteria for being accepted for the Basic Air Traffic Controller (BCT in
Portuguese) speciality in the Brazilian Air Force, which provides most Brazilian ATC services.
The article analyses some events which took place between September 29, 2006 and March 31,
2007 that could be seen as a potencial contributing factors to the reactions in the accident
aftermath that opposed BCT sergeants at the sharp end of the system and the ANSP's officers at
its blunt end. Finally, the article proposes an assessment of the validity of maintaining the current
organizational administration for the Brazilian ANSP.

Tags: air traffic controller, Brazilian air crash, ANSP, midair collision

1
Artigo apresetnado a
2
É controlador de tráfego aéreo capacitado pelo IPV (ICEA) em 1997 sob a licença nº 3100 e membro da
Federação Brasileira de Associações de Controladores de Tráfego Aéreo (FEBRACTA). Email:
atcosupport@gmail.com.
Introdução
O choque entre um Boeing da Gol Linhas Aéreas
Inteligentes e um Embraer-Legacy da Excelaire em 29 de
setembro de 2006 sobre o espaço aéreo amazônico foi o
maior acidente de tráfego aéreo brasileiro. Provocou uma
série de eventos em cascata que repercutiram em várias
áreas de atuação social brasileira, indo da Imprensa na
busca das “causas” do acidente a Ciência na busca de
entendê-lo, passando pela justiça criminal e pelas
Comissões de Inquérito Parlamentar (CPI) nas duas Casas
Legislativas com o intuito de apurar responsabilidades.
Este artigo tem a intenção de mostrar as origens do
antagonismo visceral que separou o oficialato em função
de comando da Força Aérea Brasileira de seu próprio elo
com os soldados, isto é, os sargentos e suboficiais da
especialidade Básico em Controle de Tráfego Aéreo
(BCT). O artigo se refere apenas ao período que vai do
dia seguinte ao do acidente até a data de 31 de março de
2007, dia da negociação dos controladores de tráfego
aéreo com o Governo Federal e dia que o Comando da
Aeronáutica entregou pela via de Boletim do Estado
Maior da Aeronáutica (EMAER) o controle de tráfego
aéreo da Circulação Aérea Geral (CAG) aos controladores
BCT e civis propondo, inclusive, a criação de um Órgão
Civil específico para ratificar essa decisão (COMAER,
2007).
Entretanto, alguns pressupostos basilares, portanto
anteriores ao período assinalado, serão contemplados para
que a compreensão do leitor deixe as condições
superficial e subjetiva que as expressões genéricas “Caos
Aéreo” e “Crise Aérea”, cunhadas e amplamente
difundidas pela mídia de massa, produziram e a elas
recorrem como “tags” ou metadatas de acesso rápido.
Quando essas expressões são utilizadas iterativamente
para referenciar a expectativa de uma situação similar, ou
os próprios eventos ocorridos no período abordado, elas
reforçam cada vez mais toda sorte de equívocos
produzidos pela veia investigativa difusa e leiga,
definindo autores a certos fatos aos quais nunca estiveram
diretamente conectados, tornando-os inexoravelmente
referenciados a eles.
Assim, torna-se imperativa a desmitificação dos
controladores de tráfego aéreo, foco do presente artigo,
como protagonistas de ações organizadas que visavam tão
somente atrair a atenção pública para as mazelas que
vivenciavam em termos de condições de trabalho, baixos
salários e imputação de culpabilidade na colisão entre as
aeronaves. Também é imperativa a desmitificação das
2
expressões “Caos Aéreo” ou “Crise Aérea” como
detentoras da condição de explicação do que ocorreu nos
principais aeroportos brasileiros entre outubro de 2006 e
março de 2007.
O Observatório Social (IOS) foi o instituto que primeiro
redirecionou a abordagem viciada sobre o assunto ao
optar referir-se a esse período como de “Instabilidade
Aérea” (Selligman-Silva, 2007). O IOS é uma
organização que pesquisa o comportamento de empresas
multinacionais e nacionais em relação aos direitos
fundamentais dos trabalhadores, assegurado pelas
Convenções da Organização Internacional do Trabalho
(OIT).
O presente trabalho está assim dividido: nas Seções 1 a 5
serão detalhadas as entradas que fundamentam a
prestação dos Serviços de tráfego Aéreo (ATS): uma
breve explicação do SISCEAB, dos órgãos que prestam o
ATS, do trabalhador operacional, dos aprimoramentos
técnicos no auxílio à tomada de decisão e a apresentação
das ameaças e riscos a operacionalidade com seus
respectivos dispositivos formais de eliminação ou
controle. Na Seção 6 será feita uma análise contextual dos
elementos já discorridos e, por fim, nas Conclusões, o que
pudemos aprender com o acidente e uma opção de como
viabilizar concretamente esse aprendizado.
1. SISCEAB
O Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro
(SISCEAB) é um conjunto sociotécnico composto por
trabalhadores altamente especializados e por uma
tecnologia específica para administrar a fluidez e
segurança ao se utilizar o espaço aéreo brasileiro para
trânsito de aeronaves ou operações militares em tempo de
paz. O órgão central que o gerencia é o Departamento de
Controle do Espaço Aéreo (DECEA). O Controle do
Espaço Aéreo se distribui com a seguinte orientação
organizacional: Gerenciamento de Tráfego Aéreo,
Cartografia Aeronáutica, Inspeção em Vôo, Meteorologia
Aeronáutica, Informações Aeronáuticas,
Telecomunicações Aeronáuticas e Busca e Salvamento.
As organizações militares (OM) que auxiliam o trabalho
do DECEA e a ele estão jurisdicionadas são: o Centro de
Gerenciamento de Navegação Aérea (CGNA), os Centros
Integrados de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo
(CINDACTAs I a IV), a Comissão de Implantação do
Sistema de Controle do Espaço Aéreo (CISCEA), o
Primeiro Grupo de Comunicações e Controle (1º GCC), o
Grupo Especial de Inspeção em Voo (GEIV), o Instituto
de Cartografia Aeronáutica (ICA), o Instituto de Controle
do Espaço Aéreo (ICEA), o Parque de Material de
Eletrônica da Aeronáutica do Rio de Janeiro (PAME-RJ)
e o Serviço Regional de Proteção ao Voo de São Paulo
(SRPV-SP).
Após a dissolução do Departamento de Aviação Civil
(DAC), órgão do Ministério da Aeronáutica, como
autoridade central do Sistema de Aviação Civil instituído
em 12 de setembro de 1968, o DECEA passou a dividir
com a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) essa
responsabilidade. Enquanto a ANAC cabe a regulação
sobre infraestrutura de aeroportos, aeronavegabilidade,
escolas de aviação, segurança (safety e security) dentro
dos limites de sua atuação constitucional, ao DECEA
cabe promover as condições para aprimoramento dos
serviços prestados pela navegação aérea e seu específico
capital humano e tecnologias que o servem. Essa
interação entre capital humano e tecnologia está a cargo
do Gerenciamento de Tráfego Aéreo e os controladores de
tráfego aéreo são parte integrante fundamental.
2. Serviços de Controle de Tráfego Aéreo (ATS)
Os Serviços de Controle de Tráfego Aéreo (ATS) são
prestados pelas unidades de controle de tráfego aéreo com
o intuito de prevenir colisões das aeronaves entre si e das
aeronaves com as possíveis obstruções na área de
manobra, além de expedir e manter o seu fluxo (OACI,
2001). Entende-se por unidades de controle de tráfego
aéreo a denominação genérica dos órgãos operacionais
Torre de Controle (TWR), Controle de Aproximação
(APP) e Centro de Controle de Área (ACC). Cada qual
tem sua jurisdição específica na prestação dos serviços.
Embora não se confundam, há situações em que possuem
delegação ou são aglutinadas para que uma facilidade
preste os serviços da outra. Hierarquicamente, a sequência
é ACC, APP e TWR e os serviços prestados atendem as
aeronaves em rota, aeronaves em descida rumo ao pouso
ou subida rumo a rota e aeronaves em torno
aproximadamente oito quilômetros do aeroporto ou
movimentando-se pelo sistema de pistas e áreas de
movimento, respectivamente.
3. Controlador de Tráfego Aéreo
A atividade precípua do controlador de tráfego aéreo é a
de separar as aeronaves que evoluem em sua jurisdição
utilizando para tanto os valores mínimos de distância ou
tempo estipulados pela autoridade aeronáutica brasileira.
Caso os valores sejam diferentes dos previstos pelos
documentos da Organização de Aviação Civil
Internacional (OACI), deve-se publicar tais diferenças de
3
forma a que a comunidade aeronáutica internacional
esteja ciente e preparada.
Há controladores provenientes de duas instâncias
diferentes entre si: civis e militares. Estes são
eminentemente sargentos egressos da Escola de
Especialistas da Aeronáutica (EEAR). Os civis, por sua
vez, se dividem em quatro grupos, todos eles capacitados
pelo ICEA: civis que trabalham diretamente para a Força
Aérea Brasileira (FAB) e são servidores públicos
chamados “DACTAS” – Defesa Aérea e Controle de
Tráfego Aéreo; civis contratados por convenio com
instituições internacionais como a OACI ou organizações
sem fins lucrativos que prestam consultorias a autoridade
aeronáutica, as chamadas OSCIP – Organização da
Sociedade Civil de Interesse Público; civis contratados
por empresas privadas que possuem concessão da
autoridade aeronáutica para o exercício da atividade e,
finalmente, civis que trabalham para a autarquia que
administra os principais aeroportos brasileiros, a Infraero.
A diferença mais visível entre as capacitações da EEAR e
do ICEA é a formação militar adicionada aquela e a
necessidade de indicação institucional para ingresso neste.
Como já explicado acima, o trabalho do controlador de
tráfego aéreo é o de separação das aeronaves entre si e ele
não é responsável pela sua separação quanto ao solo ou
aos obstáculos. Em princípio, para cumprimento de suas
atribuições o controlador utiliza junto com sua expertise e
treinamentos os equipamentos de comunicação em VHF,
as Cartas Aeronáuticas, telefones com linhas direta com
órgãos de controle adjacentes, fichas de papel
padronizadas para acompanhamento mnemônico das
instruções dadas as aeronaves (FPV) e, dependendo do
tipo de serviço prestado pela localidade, indicadores de
pressão atmosférica reduzida ao nível do mar e
anemômetro para o vento de superfície.
4. Automação nos Centros de Controle de Área (ACC)
Com o aumento do uso do espaço aéreo brasileiro pela
aviação comercial, executiva, particular, aeromédica e
militar em transporte, tanto nacionais como
internacionais, e com o aumento da performance de vôo e
de tecnologia embarcada das aeronaves que disputam esse
mesmo espaço aéreo, a automação de tarefas que auxiliam
a tomada de decisão do controlador de tráfego aéreo na
estratégia de separação dos tráfegos em sua jurisdição
passou a ser um imperativo. E um imperativo que
caminha a reboque do que acontece na indústria
aeronáutica, conforme mostra a ilustração abaixo (Fulton,
2010).
No Brasil, as dimensões dos vários setores jurisdicionais
de controle do espaço aéreo, principalmente os que estão
nos Centro de Controle de Área (ACCs) dos
CINDACTAs, permaneceram virtualmente as mesmas
desde que foram criadas em meados da década de 1970
até o inicio de 2005, mormente no CINDACTA 1,
segundo os relatos colhidos de quem vivenciou
diretamente sua implantação (Bosi, 1998). Os
controladores separavam os tráfegos utilizando como
ferramentas de apoio os consoles-radar que evoluíram da
simples apresentação de um alvo primário em cor verde
num monitor de formato circular e tela escura à
apresentação de sua área num grande monitor retangular
em tela plana de 21 polegadas ou maiores com
apresentação de um assim denominado “vídeo-mapa”.
Este display contém inúmeras informações sobre os
tráfegos e sobre a área de jurisdição além de permitir um
espaço para acondicionar as fichas eletrônicas de
acompanhamento mnemônico das instruções dadas aos
tráfegos (eFPV) pelo controlador. O ano de 2005 é
importante porque indica a implementação, em 25 de
4
janeiro, da Reduced Vertical Separation Minima (RVSM)
(DECEA, 2004). Isso significa que mais aeronaves
poderiam ser alocadas no mesmo espaço aéreo que antes
dessa implementação devido a acurácia e confiabilidade
dos aviônicos de nova geração e das contrapartidas
técnico-operacionais de solo como prevenção a perda de
separação vertical.
5. Ameaças e Riscos no Controle de Tráfego Aéreo
(ATC): defesas
Toda prestação de serviço de controle de tráfego aéreo
(ATC) tem previsão de certas inoperâncias que são
identificadas seja pela sua probabilidade seja pela sua
recorrência. Existem procedimentos específicos para cada
tipo de degradação dos subsistemas que se interagem,
incluindo aí quando o elemento humano se encontra fora
de sua melhor condição técnica ou de saúde física ou
mental. Vale lembrar que o controle-radar é uma
prestação do ATC, porém não é a sua prestação
fundamental no Espaço Aéreo Controlado, uma vez que
as aeronaves em voo ainda precisam ser atendidas e
separadas se algum problema ocorrer com a apresentação
das informações na tela do console.
Cumpre limitar o foco neste tópico a apenas especificar as
condições com expectativas de estarem mais
provavelmente presentes no Centro de Controle de Área
de Brasília (ACC-BS) na data do acidente, condições que
propunham atenuantes ou eliminação dos riscos e
ameaças à esperada prestação do Serviço ATC por parte
do CINDACTA 1. Foge ao escopo deste artigo elencar os
acontecimentos reais naquele órgão ou apontar
responsabilidades perante o desafortunado evento. Assim,
tomei como base dois paradigmas procedentes de
literatura técnica da investigação de acidentes em
sistemas complexos de alto risco, STAMP 3, e da visão da
Engenharia de Resiliência sobre o “acidente normal”4.
Assim, além dos equipamentos de trabalho e sistemas de
apoio a decisão disponíveis aos controladores, há as
formas previstas de atenuação de ameaças e riscos a
prestação de serviço ATC na utilização do radar
constantes em norma geral do Comando da Aeronáutica
(COMAER, 2006a). Mais especificamente para o
ACCBS, quanto as situações de indisponibilidade do
emprego do radar no serviço de tráfego aéreo, deve-se
considerar os documentos que tem por finalidade
“estabelecer diretrizes com relação ao Plano de
Degradação, ao Plano Regional de Emergência e ao Plano
de Contingência, a fim de garantir a segurança e o
funcionamento dos serviços de tráfego aéreo (ATS) e de
telecomunicações aeronáuticas, mesmo que de forma
degradada, nas situações de crise, instabilidade social ou
de interrupção dos serviços de apoio diversos para a
localidade” (COMAER, 2006b).
3
STAMP: Systems-Theoretic Accident Modeling and
Processes, cuja concepção, sinteticamente, estabelece que
“accidents are conceived as resulting not from component
failures, but from inadequate control or enforcement of
safety-related constraints on the design, development, and
operation of the system” (Levenson, 2003)
4
A visão do “acidente normal” pode ser expressa pelo
trecho: “Rather than looking for causes we should look
for concurrences, and rather than seeing concurrences as
exceptions we should see them as normal and therefore
also as inevitable. This may at times lead to the
conclusion that even though an accident happened
nothing really went wrong, in the sense that nothing
happened that was out of the ordinary. Instead it is the
concurrence of a number of events, just on the border of
the ordinary, that constitutes an explanation of the
accident or event.” (Hollnagel, 2006)
5
A forma mais disponível de conhecimento do estado dos
vários subsistemas do órgão de controle são os reportes
feitos em Livro de Registro de Ocorrências (LRO). O
LRO é efetivamente um livro com folhas numeradas e
pautadas com a função de possibilitarem um relato fiel,
sumarizado e objetivo da situação do trabalho
desempenhado durante o Turno de Serviço. A
normalidade também é registrada e as ocorrências são
distribuídas em Ocorrências Operacionais, Ocorrências
Administrativas e Ocorrências de Equipamentos, aqui
considerando o sistema de pistas e taxiways, auxílios a
navegação, iluminação do sistema de pistas e taxiways e
do procedimento de aproximação, entre outras,
dependendo do órgão de controle. Tais reportes são
fundamentais na confecção do Plano de Degradação e na
detecção das anomalias (ainda que não tenha uma
definição formalizada pela autoridade aeronáutica), das
ameaças a operacionalidade do órgão e das análises dos
riscos entre os que devem ser aceitos, amenizados ou
eliminados. Não parece haver a opção de continuar a
trabalhar com os equipamentos em modo degradado,
ainda que intermitente, sem uma análise adequada dos
impactos a condição de funcionamento ideal planejada
para o sistema.
Cabe ao controlador da posição operacional ou da posição
complementar reportar as ocorrências no LRO, enquanto
uma instância superior e não operacional do órgão de
controle local é a responsável pela declinação das formas
alternativas de trabalho, caso aplicáveis.
Outra forma de conhecimento da situação sistêmica no
órgão de controle é o Relatório de Prevenção
(RELPREV), cujo nome em 2006 ainda era Relatório de
Perigo (RELPER). É um formulário disponível a todas as
pessoas (CBA, 1986), não só controladores de tráfego
aéreo, para que descrevam anonimamente ou não o que
julgarem ser ameaças (perigos) a adequada
operacionalidade local. O RELPREV, bem como o
Relatório Confidencial de Segurança de Voo (RCSV), são
criações do Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), órgão central do
Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (SIPAER).
5.1 Defesas na Seleção do Controlador de Tráfego
Aéreo (ATCo)
Uma das maiores defesas, senão a principal, contra
ameaças e riscos a operacionalidade no controle de
tráfego aéreo é a seleção correta do trabalhador que ocupa
lugar nas varias equipes de trabalho das TWR, APP e
ACC. Um entendimento latente, porém bem real, sobre a
atividade dos controladores de tráfego aéreo dá conta que
a prestação de serviço de separação de aeronaves
utilizando os valores mínimos aceitos pela autoridade
aeronáutica é apenas a parte visível e a rotina do trabalho.
A real atividade repousa na manutenção das condições
ideais baseadas na filosofia expressa pelo ditado latino
mens sana in corpore sano para se lidar apropriadamente
com os imprevistos que são – ou deveriam ser –
esperados, em se tratando de um sistema complexo.
Assim, é preciso se assegurar das mesmas garantias na
seleção de pilotos da Força Aérea Brasileira para os que
postulam ou são indicados a atividade de controle de
tráfego aéreo. Dada sua importância no entendimento
desse trabalhador e de suas expectativas na carreira,
reproduzo abaixo na totalidade os requisitos COMAER
(2004b):
3.4 REQUISITOS DE APTIDÃO PSICOLÓGICA
3.4.1 Os Exames de Aptidão Psicológica implicam a
análise de três áreas distintas:
a) personalidade - conjunto de características
herdadas e adquiridas que determinam o
comportamento do indivíduo no meio que o cerca;
b) aptidão - conjunto de características que
expressam a habilidade com que um indivíduo,
mediante treinamento, pode adquirir conhecimentos
e destrezas, traduzida através do potencial geral ou
de aptidões específicas; e
c) interesse - gosto, tendência ou inclinação pelas
atividades e formação relativas à função pretendida.
3.4.2 Os requisitos da área de personalidade
compreendem, basicamente, os seguintes aspectos
psicológicos:
a) afetivo-emocional - maneira como o indivíduo
vivencia, elabora e controla seus sentimentos e
emoções;
b) relacionamento interpessoal - habilidade de
interagir, conviver e se relacionar com as demais
pessoas, em todos os níveis da organização; e
c) comunicação - capacidade de transmitir e
expressar idéias, pensamentos e emoções.
3.4.3 Os requisitos da área de personalidade são
assim operacionalizados:
a) disposição para responder a situações novas,
sabendo manejar os problemas que surgem, com o
objetivo de ajustar apropriadamente o seu
desempenho;
6
b) capacidade de avaliar criteriosamente seu próprio
comportamento;
c) capacidade para examinar e interpretar os fatores
envolvidos em determinada situação, a fim de
chegar a uma compreensão global da mesma;
d) predisposição para ajustar-se a métodos e regras
pré-estabelecidas, assim como a situações de rotina;
e) capacidade de escolher e assumir uma posição
frente a várias opções e sob circunstâncias diversas;
f) capacidade de elaborar e programar
procedimentos sistematizados para atingir objetivos
pré-estabelecidos;
g) capacidade de organizar uma idéia ou fato de
forma clara, lógica e precisa, selecionando meios
apropriados que possam ser entendidos e
decodificados pelo receptor;
h) disposição para colaborar com outros durante a
realização de trabalhos em equipe;
i) grau de maturidade e controle sobre suas reações
emocionais diante de situações mobilizadoras;
j) capacidade para antecipar providências que se
façam necessárias, independentemente de
procedimentos previamente estabelecidos;
l) capacidade de conduzir e obter confiança, respeito
e cooperação do grupo para a realização dos
objetivos comuns. Capacidade para agir de modo
criterioso e cauteloso na realização de suas tarefas,
atendo-se aos pormenores significativos para a sua
realização;
m) capacidade de expressar-se de maneira clara,
direta e precisa, selecionando o essencial e
necessário para atingir determinada meta;
n) capacidade para realizar tarefas, com o propósito
de atingir um objetivo, a despeito de qualquer
dificuldade encontrada;
o) predisposição para atingir a correção de seus
propósitos, frente às atividades desenvolvidas;
p) capacidade para assumir e cumprir as tarefas que
lhes são atribuídas, inclusive suas conseqüências;
q) habilidade para agir de modo a favorecer o
estabelecimento de contatos e a integração no grupo;
r) capacidade de desempenhar produtivamente suas
atividades mesmo que os resultados contrariem seus
objetivos; e
s) capacidade de apresentar comportamento e atitude
que demonstram firmeza e autoconfiança frente a
situações adversas.
 3.4.4 Os requisitos da área de aptidão são assim
operacionalizados:
a) capacidade de apreender e compreender conceitos
abstratos, utilizando-os na solução de problemas;
b) capacidade de manter a atenção voltada para
determinado objetivo, bem como para identificar
estímulos diferentes numa mesma situação;
c) capacidade de manipular objetos
tridimensionalmente, visualizar formas e estruturas,
organizando-os e estabelecendo relações de forma
correta;
d) capacidade de perceber, reter e evocar certa
quantidade de dados, instruções e informações
fornecidas através de estímulos sonoros;
e) capacidade para perceber, reter e evocar certa
quantidade de dados, instruções e informações
fornecidos através de estímulos visuais;
f) capacidade para aprender ou lidar com princípios
de funcionamento e conceitos de mecanismos
complexos;
g) capacidade para perceber corretamente as
relações do pensamento com objetos ou entre
eventos distintos;
h) capacidade de compreender conceitos expressos
em palavras, podendo abstrair, generalizar e fazer
reflexões;
i) capacidade de perceber determinados elementos
com rapidez, retê-los momentaneamente e emitir
pronta-resposta; e
j) capacidade para resolver problemas que envolvam
conceitos numéricos.
3.4.5 Os requisitos da área de interesse referem-se à
demonstração ou expressão de motivação para a
formação e desempenho futuro na atividade para a
qual se candidata.
3.4.6 Para a obtenção dos dados necessários ao
levantamento de cada uma dessas áreas são
utilizados instrumentos psicológicos específicos, a
critério do IPA.
5.1 Outras defesas na atividade do Controlador de
Tráfego Aéreo (ATCo)
Dado que o controle de tráfego aéreo é um trabalho
essencialmente cognitivo, há que se ter cuidados inerentes
a preservação da capacidade ótima de tomada de decisão,
bem como de manutenção de uma capacidade mínima de
alerta de forma a poder reagir prontamente as
necessidades do provimento de separação regulamentar,
acompanhamento e informação ao tráfego aéreo,
7
incluindo aí emergências, nos períodos de monotonia.
Uma forma de cuidado é o conhecimento do ciclo vigília-
sono e os efeitos provocados em quem trabalha em escala
de serviço por turnos. Assim, o conhecimento do ritmo
circadiano é fundamental ao controlador de tráfego aéreo,
pois, além de identificar o período em que a capacidade
de produção do trabalhador responde melhor as
exigências do ambiente sociotécnico, espera-se que a sua
alocação na escala de trabalho faça coincidir esse
momento ótimo com o histórico de pico de movimento
diário do órgão de controle. Por outro lado, ao
coincidirem ritmo circadiano em baixa e um período de
monotonia, alguns procedimentos atenuantes do impacto
negativo na resposta cognitiva do controlador podem ser
adotados ou permitidos no ambiente de trabalho.
Campanhas educativas que demonstrem que a alteração
biológica provocada imediata ou lentamente pelo excesso
no consumo de bebidas alcoólicas, pelo hábito de fumar,
uso de remédios farmacêuticos prescritos corretamente e
drogas ilícitas que alteram a consciência, fazem parte de
uma defesa ativa na atividade do controlador de tráfego
aéreo. Essas campanhas constam do Programa de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) (ICA 3.2,
2005a) e (COMAER, 2005b) dos órgãos de controle de
tráfego aéreo e formulado pelo (CENIPA)
5.2 Programa de Controle de Qualidade no Serviços de
Tráfego Aéreo.
Em 19 de fevereiro de 2004, o Comando da Aeronáutica
publicou as Diretrizes para Implementação dos Programas
de Garantia de Qualidade nos Serviços de Tráfego Aéreo
sob o código MCA 100-12. (COMAER, 2004a). Com
esse documento, o DECEA começou a imprimir critérios
mais racionais na forma como o serviço de controle de
tráfego aéreo vinha sendo oferecido até então. Deverá sair
de cena, aos poucos, o tipo prestação de serviços que se
fundamentava essencialmente no cômputo do tempo de
execução da atividade pelo trabalhador e na forma como o
grupo aceitava as técnicas de separação dos tráfegos para
dar conta da demanda.
A glamorização dessa atividade dentro do ambiente
militar, em termos da apreciação do número de vidas que
cada controlador tinha sob sua responsabilidade, em
termos da complexidade dos vários setores e em termos
do quanto os mais proficientes desses trabalhadores
podiam fazer sozinhos tarefas complementares entre si,
como, por exemplo, prover a separação e
simultaneamente coordenar os tráfegos com os órgãos
adjacentes, dá lugar a formalização de análises das
ameaças operacionais e equivalentes riscos presentes em Causa de Acidentes desenvolvido por James Reason
cada sub-processo executado e em cada tática adotada (1990), revisto pelo próprio autor anos depois (Reason,
para cumprimento do respectivo sub-processo. 2008).
A filosofia que norteia a nova forma de se encarar o A MCA 100-12 também trata pioneiramente o tema dos
trabalho de controle de tráfego aéreo parece estar chamados fatores humanos e os problemas da automação
resumida nessa breve citação extraída de COMAER de rotinas e tarefas, entre elas as que alertam o
(2004a): controlador de tráfego aéreo para possíveis conflitos em
rotas convergentes ou o auxiliam na tomada de decisão.
"As decisões, em todos os níveis de gerenciamento
Um grande avanço teórico encontrado no referido tema é
de Órgão ATS, não podem ser tomadas com base
o que se refere a “automação sob o enfoque do elemento
somente na intuição e na experiência. Embora essas
humano”, buscando colocar o trabalhador como o centro
qualificações sejam desejáveis, a prática da análise
no uso de tecnologias para sistemas críticos e de alto risco
da situação, por meio da avaliação de dados e pela
que os projetistas e desenvolvedores criam para o controle
verificação de ocorrências específicas e
de tráfego aéreo, plataformas de petróleo e gás e usinas
investigadas, pode evitar enganos fundamentais.
nucleares, entre outros.
Antes de mais nada, é necessário conhecer o
problema por meio de fatos e dados, para depois 6. Seleção Analítica
processar a solução, agindo, efetivamente, sobre as
Pode-se notar pelo discorrido acima, que muitos cuidados
causas ou fatores contribuintes." (pg. 15)
são tomados para que a prestação dos Serviços de
Controle de Tráfego Aéreo (ATS) tenha o trabalhador
A MCA 100-12 é considerada por este autor a publicação
mais altamente qualificado ao pleno exercício de suas
melhor confeccionada dentre todas as que o DECEA
tarefas rotineiras. Mais que isso, esse trabalhador tem que
confeccionou. Ela é certeira na meta a ser atingida, é
estar apto física e mentalmente para esperar o inesperado
objetivamente eficaz e eficiente ao demonstrar quais são e
no espaço aéreo que lhe é jurisdicionado e, além de estar
onde se encontram os problemas a serem atacados para
bem preparado na recuperação da condição normal do seu
que o Controle de Tráfego Aéreo comece a ser encarado
trabalho quanto a manutenção do fluxo apropriado das
sob uma ótica científica mais do que uma outra
aeronaves, ele tem que saber como agir prontamente, a
especialidade dentro de um órgão militar como a Força
despeito das iminentes mudanças nas informações
Aérea Brasileira. Dessa forma, por exemplo, houve a
disponíveis para sua tomada de decisão. Some-se a isso a
preocupação de se fundamentar todo o Capítulo 5 com
habilidade de re-arranjar a interação sociotécnica para
todo os extratos obtidos das estatísticas de anuais dos
obter êxito na ação adotada, tudo isso em curtíssimo
incidentes e acidentes de tráfego aéreo – definidos assim
espaço de tempo. Grosso modo, segundo apurou Vismari
pelo fato das sucessivas comissões investigadoras
(2007), o tempo médio gasto pelo controlador de tráfego
avaliarem que um ou mais sub-processos da prestação de
aéreo entre a detecção de um possível conflito de rotas em

Serviço de Tráfego Aéreo tiveram participação sua jurisdição, formatar cognitivamente a solução e
fundamental para o que se sucedeu, segundo o Modelo de transmiti-la ao piloto (figura 2) é de aproximadamente

8
cinco segundos (4,95 seg). É também, apoiando-me em Entretanto, nem tudo estava dando tão certo como
Bosi (1998), esperado que profira 1000 palavras por aparentava. Um olhar mais clínico do SISCEAB sobre si
minuto, em média. mesmo, ou seja, as informações coletadas e compiladas
sobre os vários incidentes de tráfego aéreo conhecidos –
Isso posto, procurei apresentar como o provedor de
para efeito deste artigo, um incidente pode ser um evento
serviços de navegação aérea brasileiro, o DECEA,
com potencial de acidente, mas que não se concretizou
alinhado com o Comando da Aeronáutica da qual faz
dessa forma – foram interpretadas pela Assessoria de
parte, possibilita, em tese, as condições para que o
Segurança do Controle do Espaço Aéreo do DECEA
trabalho no órgão de controle de tráfego aéreo se
(ASEGCEA). Coletadas e compiladas, foram analisadas e
desenvolva contemplando múltiplas facetas de defesas
separadas por categorias para qualificação e quantificação
contra as ameaças operacionais mais conhecidas. Procurei
dos tipos de incidentes e de suas tendências,
mostrar, também, como são selecionados os recursos
respectivamente, de maneira a balizar eficazmente as
humanos com perfil adequado para o nível das exigências
correspondentes ações de mitigação ou erradicação. Esse
de uma atividade onde o risco de perdas de vidas e de
conhecimento produzido pela ASEGCEA transformou-se
vultosos montantes de dinheiro em investimentos da
nos alertas da MCA 100-12. Um exemplo disso pode ser
indústria aeronáutica é sempre uma expectativa em
visto no trecho a seguir (COMAER, 2004):
potencial.
“Aeronaves autorizadas a voarem em rotas
Ainda assim, a despeito dos esforços tanto do provedor
convergentes e no mesmo nível de vôo por si só já
como dos seus trabalhadores, o acidente envolvendo os
apresentam um grande potencial risco, já que uma
jatos Boeing B737-800NX e Embraer-Legacy E135
eventual distração ou falha de comunicação
ocorreu em um setor do espaço aéreo brasileiro cujos
eliminará o recurso da correção, caso necessário. O
tráfegos eram controlados por prestadores de serviços de
processo de autorizar os níveis e as rotas
tráfego aéreo militares, que, além das características
solicitadas para, posteriormente, efetuar a
físicas e psicológicas específicas já declinadas, possuíam
avaliação da situação, tem-se mostrado perigoso e
a formação e doutrina militares. O acidente de tráfego
contribuído para a ocorrência de incidentes de
aéreo imediatamente anterior, salvo engano, tinha
tráfego aéreo. Em rotas convergentes, deverá ser
ocorrido há vinte anos, em 19 de setembro de 1986.
efetuada a projeção dos tráfegos para o ponto de
Também se constituiu em um traslado para os Estados
convergência, analisando-se a separação horizontal
Unidos da América de uma aeronave da Embraer com
com antecedência e emitindo-se, quando a situação
matrícula dos Estados Unidos da América, N219AS,
exigir, autorizações que, antecipadamente,
decolada de São José dos Campos para Manaus, mas com
eliminem o conflito potencial, estabelecendo a
o vôo interrompido pelo choque com a Serra da
separação horizontal ou modificando o nível de
Mantiqueira. Padrões de acidentes que se repetem não são
vôo de uma das aeronaves para a obtenção da
desconhecidos aos especialistas (Reason, 2008).
separação vertical, antes que o mínimo de
Vinte anos se passaram, então, sem que a prestação de separação lateral seja infringido.” (pg 29)
serviços de controle de tráfego aéreo e implementações
Num primeiro relance, podemos deduzir que o embrião
importantes fossem duramente interrompidas por um
do acidente que ocorreu no espaço aéreo amazônico em
acidente aéreo em moldes semelhantes ao de 29 de
setembro de 2006 estava devidamente mapeado nos
setembro de 2006. Dentre elas, posso citar a mudança de
bancos de dados da ASEGCEA. O que não se poderia
filosofia para assuntos da navegação aérea brasileira no
precisar é onde e quando realmente aconteceria. E com o
Departamento de Aviação Civil (DAC), então órgão
alerta dado, talvez não só na publicação de 2004, mas por
central do Sistema de Aviação Civil (ANAC, 2010a), até
diversos outros meios pertinentes e previstos, como o
a criação da ANAC (ANAC, 2010b), transformando a
PPAA, por exemplo, seria de se esperar que as medidas
Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Voo (DEPV) no
preventivas também tivessem sido disparadas. Se foram,
atual DECEA (Planalto, 2010). Outra implementação
não chegaram a tempo naquele local e naquela hora
importante de ser citada é a do Espaço Aéreo RVSM em
específica: ACC-BS e 1956 UTC, respectivamente.
janeiro de 2005 (DECEA, 2004), área onde se deu o
acidente do Boeing com o Legacy. Tomando por base os elementos acima delineados,
parecia que o sucesso obtido em cerca de vinte anos pelo

9
provedor de serviços de navegação aérea brasileiro
deixava os seus planejadores, desenvolvedores,
checadores, legisladores e formadores de recursos
humanos com a certeza de que estavam trilhando o
caminho apropriado. As medidas para reconhecimento
das ameaças a operacionalidade do SISCEAB no ACC-
BS, a avaliação dos riscos e as soluções plausíveis para se
evitar surpresas desagradáveis foram tomadas pela
autoridade aeronáutica. Iam desde a adequada seleção do
trabalhador para a atividade de controle de tráfego aéreo
até a circunscrição das possíveis degradações dos vários
subsistemas que se interagiam.
Tais medidas eram complementadas por reportes
sistemáticos das ocorrências encontradas, devidamente
compilados e classificados para o necessário disparo dos
alertas de segurança de voo aos órgãos operacionais e
outras instituições pertinentes. A despeito de todos esses
cuidados, cada um dos trabalhadores do SISCEAB, a
comunidade aeronáutica e o país inteiro vivenciaram o
acidente “impossível” de acontecer (Reason, 2008). A
normalidade dos trabalhos no cotidiano dos órgãos de
controle de tráfego aéreo não mostrava os indícios de que
algo estava saindo do curso e tendendo a uma falha fatal
(Carvalho, 2008).
Após o acidente, a comoção pública em torno da
“culpabilidade” dos pilotos do Legacy ou dos
controladores de tráfego aéreo, pontas operacionais que se
inter-relacionam, o jornalismo investigativo na busca
solucionar o acidente, a demora do Governo Federal em
implementar as conclusões do Grupo de Trabalho
Interministerial (MD, 2006), entre outros aspectos,
contribuíram para o acirramento nas relações hierárquicas
dentro do DECEA com sargentos BCT e oficiais em
comando se responsabilizando mutuamente pela
fatalidade, antes até que se dessem conta da real dimensão
atingida pelo acidente “impossível”.
O Relatório de Levantamento de Auditoria do TCU
desmitificou as idéias correntes na opinião pública (OI,
2006) de sabotagem dos sargentos BCT no ACC-BS, ou
de outros órgãos de controle, durante o período cunhado
negativamente como “Caos Aéreo”. O TCU considerou o
assunto nos itens 14 e 16 transcritos abaixo (TCU, 2006):
“14. Como bem destacado no Relatório, eventuais
falhas ocorridas no ACC, tais como diminuição
nos canais disponíveis para comunicação por
rádio, insuficiência no número de controladores,
ou mesmo excesso de aeronaves controladas,
provoca o denominado controle de fluxo (sic),
10
que consiste no aumento do intervalo entre as
decolagens nos aeroportos controlados pelo
respectivo ACC, provocando o efeito cascata de
atrasos nos vôos, de modo a possibilitar que o
fluxo de aviões seja readequado à capacidade
operativa do órgão, que depende de uma série de
fatores como o número de equipamentos
disponíveis, incluídos os radares, freqüências de
controle, postos de operação (consoles de
visualização ativados), operadores, controladores e
mantenedores.”
e
“16. A situação do controle do tráfego aéreo
atingiu níveis críticos após o episódio do acidente
envolvendo a aeronave da Gol e o jato da empresa
americana Excel Aire (sic), em virtude do
afastamento, para acompanhamento médico e
avaliação psicológica, por força de normativos da
Aeronáutica e também por dispensa a pedido, de
mais de uma dezena de controladores de vôo que
trabalhavam no CINDACTA I no dia da tragédia,
desfalcando o órgão que já contava com um
quantitativo de pessoal no limite do estritamente
necessário à sua operação, ocasionando atrasos nas
decolagens e nos vôos. Ainda segundo constatado
pela equipe de auditoria, a questão relativa ao
incremento no número de controladores de tráfego,
per se (sic), não representa o único fator que pode
ocasionar o estrangulamento da atividade de
controle de vôo.”
O que se viu no aftermath do acidente que se estendeu até
pelo menos 31 de março de 2007, foi a tentativa de
recuperação da auto-imagem dos principais atores desse
cenário trágico. Os sargentos e suboficiais BCT, isolados
dentro da sua Força Armada, buscavam, de maneira
caótica, elementos disponíveis para se defenderem das
acusações de terem falhado no dia do acidente e de
solaparem o sistema de controle de tráfego aéreo para
garantirem visibilidade. A Força Aérea Brasileira (FAB)
buscava afastar seus comandantes mais visíveis e
contavam com o peso que a farda militar representa
culturalmente no país (IBOPE, 2009) para influenciarem
as instituições das duas Casas Legislativas federais que
queriam saber o que realmente tinha acontecido e os
porquês. (Senado, 2007)
O Centro de Comunicação Social da Aeronáutica
(CECOMSAER) pouco foi acionado, enquanto o
Presidente da Infraero e a Diretora da ANAC chamavam
para si as responsabilidades das primeiras explicações dos
fatos e dos apoios aos familiares das vítimas. Também o
Clube da Aeronáutica emitia sua opinião pública (Frota,
2006) como que falando pelo Comando da Aeronáutica.
Do lado do Governo Federal, o Ministro da Defesa era
acionado pelo Presidente da República para resolver a
questão de antagonismo que se fazia acreditar existir entre
os sargentos e suboficiais BCT e o Comando da
Aeronáutica em relação às acusações públicas de
sabotagem.
Todas as situações acima eram as que possuíam maior
visibilidade social. Junto com ações que se faziam
necessárias, no âmbito do CINDACTA 1 e em outros
órgãos de controle no entender dos Comandos Aéreos, e
evocados o princípio da hierarquia e disciplina, formaram
lentamente uma eclosão social que a imprensa e a
sociedade por ela informada só vieram a conhecer apenas
meses depois do acidente. No dia trinta de março de 2007,
isolados grupos de sargentos e suboficiais BCT em vários
órgãos de controle, e mais suscetíveis aos rumos que
levavam toda a classe ao centro da responsabilidade pelo
acidente, resolveram empreender uma manifestação
silenciosa na forma de um autoaquartelamento que
acabou se propagando e paralisando as atividades de
separação dos tráfegos em vista das ameaças operacionais
que suscitava.
No dia seguinte, trinta e um de março, o Estado Maior da
Aeronáutica (EMAER) publica um Boletim (COMAER,
2007) se desligando das responsabilidades na prestação de
serviços de controle de tráfego aéreo (ATS). Doravante,
os sargentos e suboficiais BCT não precisariam vir
trabalhar com o uniforme azul-baratéia.
7. Conclusão
Para Erik Hollnagel, há quatro questões que são
normalmente previstas quando um trabalho é planejado 1)
as entradas do processo de trabalho são regulares e
previstas; 2) as demandas e recursos ficam dentro dos
limites; 3) as condições de trabalho em geral se
acomodam nos limites normais; e 4) as saídas obedecem
as expectativas ou normas (Grøtan, 2008). Porém,
complementa ele, essas quatro condições frequentemente
não são cumpridas e fazem, assim, com que os
trabalhadores ajustem suas práticas de trabalho para dar
conta da tarefa proposta.
Esse artigo pretendeu apresentar que os quatro pontos
acima estavam presentes no planejamento do trabalho de
11
controle de tráfego aéreo do ACC-BS. Devido ser a
elaboração da norma algo que contempla determinadas
necessidades do momento, há a necessidade do
trabalhador em adequar as formas de trabalho às
demandas da produção, sob pena da paralisação sistêmica
da prestação de serviço. As práticas mais comuns de
“tampering” ou de “by-pass” (Almeida, 2007) podem se
tornar comportamentos normais, no sentido mostrado por
(Carvalho, 2008), se não há um monitoramento constante.
Tanto os oficiais em comando no DECEA como os
sargentos e suboficiais da especialidade de controle de
tráfego aéreo do ACC-BS vinham cumprindo suas tarefas
sistêmicas com a competência que lhes eram esperadas
dentro das condições materiais e de filosofia de trabalho
com as quais podiam contar. Mesmo com todos os
cuidados formais presentes, o acidente ocorreu. Seria de
se esperar acidentes em áreas muito mais densas em
número de movimentos aéreos e complexas em termos
das possibilidades de conflito de rotas que as encontradas
no espaço aéreo RVSM do ACC-BS. Não ocorreram no
Brasil em grande parte por causa da expertise e da
capacidade de adaptação das normas à realidade produtiva
pelos sargentos e oficiais BCT nos seus órgãos de
controle, conforme demonstra a pesquisa de (Araújo,
2000). Desnecessário dizer que os comandos locais
validavam a prática, ainda que não formalmente.
É imprescindível que o SISCEAB seja repensado no seu
aspecto administrativo e, infelizmente e sob o auspício da
blood priority, o acidente de 29 de setembro veio a
reforçar ainda mais essa hipótese. Como já apontado mais
acima, não se questiona aqui a competência do Comando
da Aeronáutica e DECEA como os responsáveis na gestão
do Sistema. O que se contesta é o modelo vigente baseado
em fortes restrições à participação ampla de todos os seus
trabalhadores, incluindo as formas associativas, de
reconhecimento social e legal da profissão, da
transparência pública das ações empreendidas e de uma
filosofia anacrônica de suporte técnico-científico à
concepção de como a prestação de serviço é percebida,
monitorada e suas ocorrências investigadas. Contesta-se,
ainda, que a modernização tecnológica necessária não
pode se assentar sobre antigos, inflexíveis e perenes
fundamentos castrenses, tal qual remendo novo em tecido
velho, e essa mesma modernização exige uma formação
profissional diferente da atual dos trabalhadores da ponta
do Sistema, hoje apenas capacitados em nível técnico.
Esse repensar se deu interdisciplinarmente,
principalmente em São Paulo, por conta do Ministério
Público do Trabalho, dentro do período de corte desse
artigo, outubro de 2006 a março de 2007. Houve ações
institucionais ou isoladas para conter essa “invasão” de
outros poderes constituídos do Estado brasileiro e, em
certos casos, elas foram além do Princípio da Ação e
Reação newtoniana, isto é, não só desmedidas como
incidindo algumas vezes em graves perturbações da
tranquilidade necessária ao ambiente operacional, pelo
menos o pouco de tranquilidade que ainda existia no pós-
acidente.
Não se fazem tais mudanças culturais e tecnológicas,
previstas pela Organização da Aviação Civil Internacional
(OACI) e seus estados signatários, sem a participação
plena, compromissada e de maior nível de excelência de
todos os órgãos envolvidos, sejam eles do Governo
Federal, das instituições privadas ou das Associações dos
trabalhadores ou seus sindicatos. O presente artigo visou
organizar racionalmente alguns eventos do controle de
tráfego aéreo no período mencionado, mas deixa também
uma reflexão importante em aberto.

Referências
Almeida, Ildeberto Muniz de, Acidentes Envolvendo Máquinas com Dispositivos de Proteção: Erro do Usuário ou Erro de
Concepção?, 2007, Tradução livre de Meisenbach, J Accidents despite protective devices – mistakes by the user or by the
designer? In Defren, W.; Kreutzkampf, F. (Org) Machine Safety in the European Community. Duisburg: Schmersal; 2003. (p.
193 a 199) 2007.
ANAC (2010a), Decreto nº 65.144, de 12 de setembro de 1969, Subsecretaria de Informações, Biblioteca da ANAC in
http://www.anac.gov.br/biblioteca/decretos/decreto65144.pdf acessado em 30de abril de 2010.
ANAC (2010b), Lei nº 11.182 de 27 de setembro de 2005, Biblioteca da ANAC in http://www.anac.gov.br/biblioteca/leis/lei11182.pdf
acessado em 30 de abril de 2010.
Araújo, Rita de Cássia Seixas Sampaio, O Trabalho na Aviação e as Práticas de Saúde Sob o Olhar do Controlador de Tráfego Aéreo,
Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, 2000, Anexos, Anexo
A1, pg.1. (http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6134/tde-09012007-162311/publico/tese_rita.pdf).
Bosi, Ecléa, Memória e Sociedade: lembranças de velhos, Editora Companhia das Letras, 1998.
Carvalho, Paulo Victor Rodrigues de, Gomes, José Orlando, Huber, Gilbert Jacob, Vidal, Mario Cesar, Normal People Working in
Normal Organizations with Normal Equipment: System Safety and Cognition in a Mid-Air Collision, Applied Ergonomics 40
(2009), Elsevier, 2008, pg 325–340.
CBA (1986), Código Brasileiro de Aeronáutica, Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Brasília, 19 de dezembro de 1986.
COMAER (2004a), MCA 100-12 Diretrizes para Implementação dos Programas de Garantia de Qualidade nos Serviços de Tráfego
Aéreo, 19 de fevereiro de 2004, pg. 15, 29 e 32.
COMAER (2004b), ICA 38-7 Instrução Reguladora do Exame Psicológico, Capítulo 3 Exames De Aptidão Psicológica, 3.4 Requisitos
De Aptidão Psicológica 21 de julho de 2004, pg.13.
COMAER (2005a), ICA 3-2 (2005) Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da Aviação Civil Brasileira para 2005.
COMAER (2005b), NSCA 3.3/2005 Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, Portaria EMAER nº 18/CEN 01 de novembro de 2005.
COMAER (2006a), ICA 100-12 Regras do Ar e Serviços de TráfegoAéreo, capítulo 14 - Emprego do Radar nos Serviços de Tráfego
Aéreo, 16 de fevereiro de 2006, pg.154. 13
COMAER (2006b), DCA 63-1 Plano de Degradação, Plano Regional de Emergência e Plano de Contingência, 08 de agosto de 2006,
pg. 7.
COMAER (2007), Boletim Periódico nº 01 de 31 de março de 2007.
COMAER (2008), Relatório Final A022/CENIPA/2008, CENIPA, 10 de dezembro de 2008, pg 12.
DECEA (2004), Anexo ao Suplemento AIP N194/04, Instituto de Cartografia Aeronáutica (ICA), 23 de dezembro de 2004.

12
Dekker, Sidney W, A, Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance, Journal of Safety
Research 33, 2002, pg. 371– 385.
Grøtan,Tor Olav, Størseth, Fred, Rø Maren Helene, Skjerve, Ann Britt, Resilience, Adaptation and Improvisation – increasing
resilience by organising for successful improvisation, paper , 3rd Symposium on Resilience Engineering, Juan-les-Pin, France
October 28-30, 2008.
Frota, Ten-Brig. Do Ar Ivan, Desmilitarizar, Não! Mas, Sim, Completar a Militarização!, artigo na Revista eletrônica DefesaNET em
10 de novembro de 2006, in http://www.defesanet.com.br/zz/br_aereo_13.htm, acessado em 30 de abril de 2010.
Fulton, Steve, Naverus/GE Aviation Presentation at ICAO 1st Pan American Aviation Safety Summit in partnership with ALTA, April
19-23, 2010.
Hollnagel, Erik, Woods, David D., Leveson, Nancy, Resilience Engineering, Concepts and Precepts, Chapter 1 Resilience - the
Challenge of the Unstable, Ashgate, 2006, pg. 17
IBOPE (2009), À Prova de Confiança, Giro IBOPE edição 14 • ano 4 • jul/ago/set 09.
Leveson, Nancy, Daouk, Mirna, Dulac, Nicolas, Marais, Karen, A Systems Theoretic Approach to Safety Engineering, Aeronautics
and Astronautics, Dept. Massachusetts Institute of Technology, working paper, October 30, 2003, pg 3.
MAER (1998), Relatório Final Resumido Acidente PT-LSD, CENIPA, 1998.
MD (2006), Grupo de Trabalho Interministerial, Portaria Interministerial nº 1.670/MD/MF/MPOG/AGU, de 14 de novembro de 2006,
Ministério da Defesa, Brasília, 2006.
OI (2006), A greve dos controladores - Editorial do Estado de S. Paulo, 16/11/2006, in Observatório da Imprensa, ISSN 1519-7670 -
Ano 15 - nº 408 - 21/11/2006, in http://www.observatoriodaimprensa.com.br/artigos.asp?cod=408FDS005, acessado em 30 de
abril de 2010.
Planalto (2010), Decreto nº 3.954, de 5 de outubro de 2001, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos, in
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2001/D3954.htm acessado em 30 de abril de 2010.
Reason, James, Human Error, New York: Cambridge University Press, 1990.
Reason, James, The Human Contribution, Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries, Ashgate, 2008. pg. 51 e 127.
Selligmann-Silva, Edith, A Instabilidade Aérea e os Limites Humanos, artigo
http://www.observatoriosocial.org.br/portal/index.php?option=content&task=view&id=1331&Itemid=89 acessado em 30 de
abril de 2010.
Senado (2007), Relatório Parcial dos Trabalhos da CPI “Do Apagão Aéreo”, Requerimento nº 401/2007 – SF, Senado Federal, Brasília,
julho de 2007, Pg. 5.
TCU (2006), Relatório de Levantamento de Auditoria no Sistema de Controle do Tráfego Aéreo, TC-026.789/2006-9, Tribunal de
Contas da União (TCU), 2006, in http://www.idec.org.br/cyberativismo/ca/tcu.pdf, acessado em 30 de abril de 2010.
Vismari, Lucio Flavio, Vigilância Automática Dependente no Controle de Tráfego Aéreo: avaliação de risco baseada em modelagem
em Redes de Petri fluidas estocásticas, Dissertação de Mestrado, Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (USP),
2007, pg 100.

13