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CASO CLINICO

Masculino 71 años , se presenta a urgencias con:


• Taquipnea
• Confunsion
• Disartia
• Alucinaciones auditivas

• Vecino informa que parece estar saludable el dia


anterior.
Antecedentes
• Desde hace 10 años osteoartritis, tx: ibuprofen
600 mg TID
• Hace 4 años herniaplastia inguinal derecha
• Hace 3 años trombosis venosa profunda de
miembro inferior izquierdo
Exploracion fisica

• Paciente desorientado incapaz de comunicarse o


seguir comandos simples,
• No presenta datos de distress respiratorio

• Signos vitales
FC: 110 x` T:37.6
FR: 22 x`
TA: 134/74 `
• Craneo normal, no datos de traumatismo
• Pupilas simetricas, normoreflexicas
• Cuello normal, recto, no aumento de pulso
yugular o soplos
• Area cardiaca: Con taquicardia, no soplos ni
frotes
• Torax posterior: Presenta estertores roncantes
basilares bilaterales mas fuertes en los campos
pulmonares del lado derecho que izquierdo
• Abdomen, blando depresible, con ruidos
peristalticos presentes, no doloroso, no
visceromegalias
• Extremidades no edema, pulsos pedios
presentes.
• Neurológico, no datos de focalización, fuerza
muscular 4/5, reflejos intactos.
Laboratorio y gabinete
• BH:
• HB: 13.7
• Hto: 44.4
• MCV: 89
• Leucos 9700 diferencial con 92% PMN
• Plaquetas: 17900
• ES:
Na: 145
K: 3.9
CL: 105

GA: Tomada con oxigeno a 2L por min.


bicarbonato: 9 mEq/l PaCo2: 15 mmHg
Pao2: 104 Ph: 7.39
Sat O2: 97%
• Anion Gap 31 (nl menos de 17)

• QS:
glucosa: 86
urea: 25
creatinina: 2

Osmolaridad serica medida: 296 mOsm/kg


Osmolaridad serica calculada: 303 mOsm/kg
• EGO
densidad: 1.026
numerosos leucocitos
proteina +++
cuerpos cetonicos +++

Hemocultivo: negativo
Gram de esputo: negativo
Urocultivo: negativos
• Rx de torax: infiltrados pulmonares bilateraes de
predominio en base pulmonar derecha
Definición
acidosis metabólica
• Es la acumulación excesiva de ácidos en la
sangre (el pH cae por debajo de 7,38,
siendo los valores normales entre 7,38 y
7,42). Es debida a la producción excesiva de
ácido por el organismo o a la insuficiente
eliminación de estos ácidos por los riñones.
Y el anión Gap es mayor a 17.
Epidemiología
• La mayor parte son adquiridas.
• Errores del metabolismo se pueden presentar
clínicamente con la acidosis metabólica en los
primeros meses de vida.
• En los niños es muy común la intoxicación
intencional o accidental de una gran variedad de
agentes.
CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICAS
CON ANION GAP AUMENTADO
1. Insuficiencia renal
2. Acidosis láctica
3. Cetoacidosis (diabética, alcohólica, de ayuno)
4. Rabdomiólisis
5. Ingestión de:
o salicilatos
o metanol o formaldehido
o etilenglicol
o paraldehído
o tolueno
o etanol
o citrato (transfusión masiva)
CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA
CON ANION GAP NORMAL
• Administración de ácidos
Hiperalimentación con soluciones de aminoacidos que contengan ClH
Colestiramina
Administración de ácido clorídrico en el tratamiento de la alcalosis metabólica
severa Pérdidas de bicarbonato
Gastrointestinal:
Diarrea
Drenaje biliar o pancreático
Ureterosigmoidostomia
Renal:
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
Cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento)
Posthipocapnia crónica
• Alteración de la excreción renal de ácido
Con hipopotasemia:
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Con hiperpotasemia
Acidosis tubular renal distal hiperkaliemica
Hipoaldosteronismo
Perfusión renal reducida
Anión Gap.
• ¿Qué es el anión gap? ¿Para que nos
sirve?
• Formula: Na-(Cl+HCO3)
• Valores normales: 12±4
Cuadro clínico:
• Taquipnea.
• Confusión.
• Disartria.
• Alucinaciones auditivas.
• FC:110lpm.
• FR:22rpm.
• TA:134/74mmHg.
• Temp:37.6ºC
• Estertores roncantes basilares bilaterales de
predominio hemitorax derecho.
Interpretación correcta de una
gasometría por 6 pasos:
• 1.- Determinar si el pH es normal: pH del
paciente 7.39
• 2.- Ver PaCO2: Valores normales 35-45mmHg,
los del paciente fueron 15mmHg.
• 3.- HCO3: Lo normal 22-26mEq/L, valores del
paciente 9mEq/L.
• 4.- Valorar que componente individual
concuerda con el estado del pH.
• 5.- Nivel de compensación.
Laboratorio y gabinete
Biometria hematica

HB 13.7 normal
Hto 44.4 normal
CMV 89 normal
Leucos 9700 normal
Plaquetas 179000 normal
Electrolitos sericos
Na 145 normal
K 3.9 normal
Cl 105 normal
Quimica sanguinea

Glucosa 86 Normal
Urea 25 Normal
creatinin 2 Elevada
a
Gasometría PH 7.39
Alcalosis PaCo2 15mmhg
respiratoria PaO2 104
con acidosis
Bicarbona 9
metabolica
y anion gap to
elevado Anion gap 31
Examen general de orina
Densidad 1.026 normal
Leucocitos numerosos Pb infección de
vías urinarias
Proteína +++ daño renal
tubular
Cuerpos cetonicos +++ Ayuno,
Gluconeogenesis
Cultivos
Hemocultivo (-)
Urocultivo (-)
Gram de (-)
esputo
Infiltrados Radiografia

pulmonares
bilaterales de
predominio
en base
pulmonar
derecha
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• Canalización de una vía venosa periférica y
perfusión de suero glucosado al 5 %, a un ritmo
inicial de 21 gotas/ min.
• Lavado gástrico
• Administración oral de carbón activado en dosis
de 1 g/kg (70g). Posteriormente dosis repetidas
de 0.5-1 g/kg/4 h/24 hrs. (70g)
TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LAS
COMPLICACIONES
• Omeprazol 20 mg/24 h vía intravenosa
• Sucralfato 1 g/8 hrs via oral
• Dopamina 9 ml/ hr o 3 gotas x min

Bibliografia: medicina de urgencias y emergencias, 4 edicion, luis jimenez


murillo,intoxicacion aguda por salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroideos, pag 736-739
COMPLICACIONES
• Acidosis metabolica

• Síncope
• Hiperventilacion
• Arritmias
• Taquipnea
• Hiperfostatemia
• Shock
• Muerte
• Disminución a la respuesta a la heparina
• Hipotensión

A largo plazo
• Daño cerebral, en caso de administracion
excesiva de bicarbonato o paro cardiaco
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA Se observa infiltrado intersticial en
COMUNIDAD pulmón izquierdo, dato que nos
orienta a una neumonía a pesar de
que no presenta síntomas
característicos, ya que es común en
pacientes mayores de 65 años que
se presente la enfermedad en forma
atípica que retrasan el inicio de
tratamiento afectando el pronostico
de los enfermos.
PIELONEFRITIS
• Se sospecha de una pielonefritis debido a
• EGO que los datos recaudados por el EGO nos
Leucocitosis indica que hay daño glomerular, que pudo
Proteínas +++ ser causado por una infección urinaria.
Cuerpos cetónicos +++
• En los ancianos no existe una correlación
directa entre la sospecha clínica y la
existencia de infección urinaria, por ello, y
debido a que este tipo de infección es
bastante común en los pacientes geriátricos,
debemos sospechar la existencia de una
infección urinaria siempre que se produzca
un cambio en la situación clínica o
funcional del anciano (confusión,
deshidratación, postración, etc)