ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

I.- IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
NOMBRE DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:
DOMICILIO:
ESTABLECIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
FECHA DE LA ENTREVISTA:

II.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

III.- HISTORIA FAMILIAR:

GRUPO FAMILIAR: (CANTIDAD)

PADRES CON UNIÓN LEGAL UNIÓN LIBRE ( CONVIVIENTE)
PADRES SEPARADOS VIVE CON OTROS FAMILIARES

PADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
ANTECEDENTES ACADÉMICOS:
RELACIÓN CON LA NIÑA:

MADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
ANTECEDENTES ACADÉMICOS:
RELACIÓN CON LA NIÑA:

HERMANOS:
N° DE HERMANOS
OCUPACIÓN:
RELACIÓN CON LA NIÑA:

ANTECEDENTES NEUROLÓGIOS, PSICOLÓGIOS

Y/ PSIQUIÁTRICOS
IV.- HISTORIA PRE - NATAL

EMBARAZO DESEADO:
MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS:
DIFICULTADES PARA LA CONCEPCIÓN:
EMBARAZO BAHO VIGILANCIA MÉDICA:
ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO:

ANEMIA ALGUNA PESTE

TRASTORNOS PROBLEMAS EMOCIONALES
RENALES
HEMORRAGIA SÍNTOMAS DE PÉRDIDA
ACCIDENTE INGESTA DE ALGÚN MEDICAMENTO
/ALCOHOL
HIPERTENSIÓN VÓMITOS FRECUENTES
INTOXICACIÓN TRASTORNOS CARDIÁCOS

INFORMACIÓN DESTACABLE:

V.- HISTORIA PERINATAL

PARTO DE PREMATURO, DE TERMINO,

TARDÍO: ( SEMANAS)
PARTO NATURAL, INDUCIDO, CESARIA:
ANESTESIA:
CORDÓN ALREDEDOR DEL CUELLO:
PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN:
LLANTO:
COLOR:
TEST DE APGAR:
PESO:
TALLA:

INFORMACIÓN A DESTACAR DURANTE EL PARTO:

VI.- HISTORIA DE DESARROLLO: (RELATAR ALGUNA DIFICULTAD EN)

SENTARSE:
GATEAR:
CAMINAR:
COMER SOLO:
VESTIRSE:
CONTROL DE ESFINTER DIURNO/NOCTURNO
LENGUAJE ( RELATAR EL DESARROLLO DEL NIÑO RECORDANDO)

PRIMERAS PALABRAS:
LENGUAJE CONECTADO:
DIFICULTADES EN EL LENGUAJE:
OTROS:

VII.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PROBLEMAS DE ALERGIA DOLORES DE CABEZA

ALIMENTACION FRECUENTES
SOBREPESO INTOXICACIÓN VÓMITOS
(ALIMENTOS , FRECUENTES
ALCOHOL , ETC.)
BAJO PESO MENISGITIS DIFICULTADES DE
EQUILIBRIO
ALGUN TIPO DE TRAUMATISMO/CAIDA DOBLE VISIÓN
AUSENCIA , PETIT
MAL
EPILEPCIA INTERVENCIÓN ENTUMECIMIENTO
QUIRURGICA
PROBLEMAS PROBLEMAS DE CALAMBRES
AUDITIVOS VISIÓN
PESTE CRISTAL PATOLOGIAS DEL PROBLEMAS
SUEÑO RESPIRATORIOS
VARICELA REACCIÓN FRENTE ANGUSTIA
ALGÚN
MEDICAMENTO

DATOS IMPORTANTES:

IX. HISTORIA PSICOSOCIAL

SOCIABLE SENSIBLE
TIMIDA TEME A LA CRITICA
NERVIOSA APÁTICA
LLORONA SE DESANIMA FÁCILMENTE
DEPENDIENTE MIEDO ESPECÍFICO
DESTRUCTIVO RELAJADA
OBSESIVA PROACTIVA
METICULOSA OBEDIENTE
DIFICULTADES DE ATENCIÓN IMPULSIVA
AUTOCONTROL AGRESIVA
TOLERA LA FRUSTRACIÓN INQUIETA , HIPERACTIVA
RELACIONES DEL NIÑO CON PARES Y ADULTOS:

X.- HISTORIA EDUCACIONAL:

ASISTENCIA A LA SALA CUNA PRESENTÓ DIFICULTAD

ASISTENCIA A JARDIN INFANTIL

CÓMO SE ENTEGRO A LA ENSEÑANZA BÁSICA:

CAMBIOS DE ESCUELA, MOTIVOS:
INTERCONSULTAS, A QUIÉN:
TRATAMIENTO ESPECIALISTAS:
RELACIÓN CON COMPAÑERAS Y PROFESORES:
SUS GUSTOS Y HOBBIES:
QUÉ LE DESAGRADA:
DESARROLLO PSICOMOTOR:

COMPORTAMIENTO Y RENDIMIENTO ESCOLAR:

FIRMA APODERADO FIRMA PROFESIONAL

PUNTA ARENAS,……………………………………………………………………………….