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CAUSA RAIZ
(ACR)
Organizado por:
Noviembre 2006 IngeCon (Asesoría Intengral en Ingeniería de Confiabilidad)
www.confiabilidadoperacional.com
asesor@confiabilidadoperacional.com
2007 1
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Objetivos
3
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Introducción/Visión Tradicional
Analogía
Sospechosos, autopsia, confesión,
Crimen y evidencia enjuiciamiento, juicio
Identificar
Implementación de
soluciones
soluciones
efectivas
Deliberación Sentencia
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Introducción/Cambio de Paradigmas
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Introducción/Cambio de Paradigmas
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Problemas comunes que previenen
la búsqueda de soluciones efectivas
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Introducción/Cambio de Paradigmas
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Introducción/Cambio de Paradigmas
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Visión sistemática del error
Cultura inadecuada
Ambiente que
induce al error No hay sentido de
pertenencia
Búsqueda del culpable
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Factores básicos de los errores significativos
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Preguntas que ayudan a responder un ACR
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Definición básica de ACR
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Beneficios de la técnica de ACR
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Resumen del Proceso de ACR
Impacto Esfuerzo
Primero Segundo
Problemas Crónicos de
Difícil
1-5 3-5 5-5 Rodillos de las Cintas
5
Transportadoras
ESFUERZO
Moderado
3 1-3 3-3 5-3
Eje Cojinete Sellos Banda Rodillos Cojinetes
dañado travado dañados dañada doblados Calientes
Fácil
1 1-1 3-1 5-1
BAJO MEDIO ALTO Cojinete dañado Grasa solidificada en el Hipótesis
1 3 5
(fracturado) rodamiento Raíz Física
IMPACTO
Se ha agregado Grasa Mal Raíz Humana
Paso 1 demasiada grasa seleccionada
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas /eventos ¿Es esto ,
y ubicarlos en la matriz de prioridades No hay No existe un o eso ?
entrenamiento formal procedimiento para Raíz latente
para el engrasador agregar grasa
Recomendaciones Paso 2
Definir el problema y los modos de fallos
Paso 5 utilizar el árbol de lógica del ACR
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen Paso 3
las consecuencias de los eventos Formular las hipótesis para las
.
de fallos - soluciones sustentadas evidencias físicas encontradas
en Análisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 4
Formular las causas raíces físicas, humanas y. 16
www.confiabilidadoperacional.com latentes para cada una de las hipótesis validadas www.ingeman.net
ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
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Fase
Inicial
Conformación del
equipo natural de
trabajo
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Equipos Naturales de Trabajo
z Grupo de personas
z Diferentes funciones de una organización
z Que necesitan trabajar juntas
z Por un periodo determinado
z Para analizar problemas interdepartamentales comunes
z Sinergia
z Buscando un objetivo común
z Para producir un efecto total mayor
EQUIPO
RESULTADOS
ÓPTIMOS
MAYOR VALOR
AGREGADO
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Características de un equipo efectivo
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Características de un equipo efectivo
•Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del
trabajo como fuera de él.
CONFORMACIÓN BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR MANTENEDOR
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Equipos Naturales de Trabajo
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INTEVEP
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Actividades que debe realizar el facilitador
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Actividades que debe realizar el facilitador
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Perfil esperado del facilitador
INTEVEP
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Aspectos que debe dominar el facilitador
- Herramientas computacionales.
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
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La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
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Definición de problemas
32
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Definición de problemas
Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso
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Definición de problemas
Impacto:
Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
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Ejemplo problemas en bomba planta
amilenos
Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
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Ejemplo problemas en bomba planta
amilenos
Impacto:
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Ejemplo: fallos sellos mecánicos P-12A
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Proyecto de ACR
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Ejemplos de problemas
Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Problemas (QUÉ)
Problemas
Recurrentes del
Secador
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Ejercicio
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
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Jerarquización de los problemas
PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SÍNTOMAS
43
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Jerarquización de los problemas
Sub-proceso
Sub-proceso 11 Sub-proceso
Sub-proceso 22 Sub-proceso
Sub-proceso 33
Sistema
Sistema 11 Sistema
Sistema 22
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Jerarquización de los problemas
Análisis de Criticidad
Problema 1 530
Problema 2 480
Problema 3 380
Problema 4 250
Problema 5 215
Problema 6 180
Problema 7 45
Problema 8 35
45
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Jerarquización de los problemas
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Jerarquización de los problemas
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Jerarquización de los problemas
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Criterios para la determinación de criticidad
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Matriz de criticidad
4 SC SC C C C
F
R Leyenda:
E 3 SC SC SC C C
C C: Crítico
U
E 2 SC: Semi-
N NC NC SC SC C
C Crítico
I
A 1 NC: No crítico
NC NC NC SC C
Valor máximo:
200.
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
50
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Ejemplo de jerarquización de problemas
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Bombas, P12A Destilación 4 8 2 1 8 25 100 C
6 Sistemas de tubería, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor Gas Húmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC
4 Sistema de válvulas compres. Hid. 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 Sistema soplado Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Intercambiador E-5113´s/14´s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en Torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 Bomba - Azufre P 202A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Bomba P-5101´s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC
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Resultados de Criticidad
4 3 1
F
R Leyenda:
E 3 1
C
U C: Crítico
E 2
N 1 1 1 SC: Semi-
C Crítico
I
A 1 NC: No crítico
1 1
Valor máximo:
200.
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
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Modelo cuantitativo de Jerarquización:
Riesgo total anual (RTA)
FF: frecuencia de fallos (fallos/año), CMO: costes mano obra (M$), CM: costes materiales (M$),
CAR: costes anuales de reparación (M$/año),TR: tiempo de reparación (horas,
IP: impacto producción (M$/hora) , PE: penalización x evento fallo (M$/fallo),
PAF: penalización anual por evento de fallos (M$/año), RTA: riesgo total anualizado (M$/año)
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Ejemplo de cálculo del Riesgo total anual
(RTA)
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Ejercicio
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Respuesta
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
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La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes 58
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Modos de fallos
Sellos dañados
Rodamiento travado
Evidencias físicas
Analizar los síntomas
59
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Ejemplo de Modos de fallos
60
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Ejemplo de Modos de fallos
Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas ¿Cómo
Transportadoras Puede
Ocurrir?
Posibles Modos
Problemas de fallos
Recurrentes del
Secador
Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
90% 5%
Sellos dañados
Rodamiento travado
Modos de fallos
Modos de fallos Analizar los síntomas
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Respuesta
65
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
66
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La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición del problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
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Diagnóstico y determinación de la Causa Raíz
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Ejemplo de hipótesis
¿CÓMO PUEDE
Paros de Bomba P12A OCURRIR?
Sellos dañados
Rodamiento travado ¿POR
Evidencias físicas QUÉ?
fugas
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Técnica Y/O (Validación de Hipótesis)
¿Cómo
Problemas del Secador Puede
Ocurrir?
Cadena rota
Cadena rota por
desgaste
mala instalación
acelerado
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Paradigmas a enfrentar en el proceso de
validación de hipótesis
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Información técnica para Validar de Hipótesis
(lista de revisión)
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Las Personas a Entrevistar
• Observadores
• Trabajadores Calificados en Mantenimiento
• Operadores
• Técnicos de Electricidad e Instrumentación
• Ingenieros / Técnicos
• Vendedores / Proveedores
• Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
• Departamentos con Procesos Similares
• Personal del Depósito y de Recepción
• Agentes de Compras
• Personal de Seguridad
• Personal de Calidad
• Expertos Externos
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Ejemplo de hipótesis
Sellos dañados
Rodamiento travado ¿POR
Evidencias físicas QUÉ?
fugas
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Ejemplo de hipótesis
Hipótesis
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Ejercicio
Paros en la bomba
Problema
Sellos dañados
Rodamiento travado
Analizar los síntomas
Modos de fallos
78
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Respuesta:
79
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La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición del problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
80
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Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se
paran los sistema
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
Raices Fisicas
Aná
An lisis Causas, los Componentes, las
de Falla evidencias físicas
” Caceria Raices Humanas
de Bruja "
Inapropriada intervención Humana
82
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Ejemplo de Causas
¿Cómo
Problemas del Secador Puede
Ocurrir?
83
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Ejemplo de Causas
Falta de un
procedimiento de Raíces
revisión durante el Latentes
proceso de compra
84
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Ejemplo de Causas
¿POR Contactos
QUÉ? Bloqueados Raíz Física
¿POR Raíz
¿POR Instalación
QUÉ? Inadecuada Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes
Mal Control de Ningún Falta de
Calidad Procedimiento Entrenamiento
86
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Ejemplo de Causas
87
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Ejemplo de Causas
¿POR Sellos
QUÉ? desgastados Raíz Física
¿POR Raíz
¿POR Mala
QUÉ? Instalación Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes
Mal Control de Ningún Falta de
Calidad Procedimiento Entrenamiento
88
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Ejemplo deIDENTIFICACIÓN
Causas
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Contacto
Rodamiento Raíz Física Arrancador Sobrecarga
Eléctrico
desgastado dañado Eléctrica
dañado
Ausencia de
Alineación Raíz humana
aceite de
Defectuosa
Lubricación
No existe
Raíces Latentes Falta de
procedimiento
Entrenamiento
de alineación
90
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Ejemplo de Causas
No hay
No existe un El engrasador no entiende
entrenamiento Raíz latente
procedimiento para los pelígros de demasiada
formal para el
agregar grasa
engrasador
grasa
91
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Ejemplo de Causas
92
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Ejercicio
93
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Respuesta
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
95
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Identificación e implantacion de
las soluciones
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEÑAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLICACION DE LA
SOLUCION
96
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Identificación e implantacion de
IDENTIFICACIÓN
las soluciones
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
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Tipos deIDENTIFICACIÓN
solución
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Ejemplo:
98
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Tipos de solución
Soluciones:
•Desarrollar un procedimiento de
Mal Control de Ningún Falta de instalación y de control de calidad
Calidad Procedimiento Entrenamiento •Adiestrar al personal de
Raíces mantenimiento
Latentes 99
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Tipos de solución
100
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Tipos deIDENTIFICACIÓN
solución
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Sellos dañados
101
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Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) – Situación Actual
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 9 13 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 10 15 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 99 221 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
8.Penalización anual x fallos
(7x1) 72 312 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 171 533 M$/año
102
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Evaluación de la situación Futura - Sello A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 1 2 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 15 22 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 16 44 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
8.Penalización anual x fallos
(7x1) 8 48 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 24 92 M$/año
103
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Evaluación de la situación Futura - Sello A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 0,5 1 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 25 30 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 13 32 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
8.Penalización anual x fallos
(7x1) 4 24 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 17 56 M$/año
104
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Resumen de resultados: Selección de opciones
Mínimo Máximo
Escenarios después
del cambio:
Sello A:
Costes anuales reparar 16 44 M$/año
Penalización anual x fallos 8 48 M$/año
Riesgo total esperado 24 92 M$/año
Sello B:
Costes anuales reparar 13 32 M$/año
Penalización anual x fallos 4 24 M$/año
Riesgo total esperado: 17 56 M$/año
105
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Beneficios del cambio
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mínimo Máximo
Situación actual:
Costes anuales reparar 99 221 M$/año
Penalización anual x fallos 72 312 M$/año
Riesgo total : 171 533 M$/año
• Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
• Controlar
- El control puede ser la compañía, suplidor o cliente
107
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Ejercicio de evaluación de diferentes opciones
Calcular:
1.Situación actual: coste actual de reparación-M$/año, penalización
actual x fallos-M$/año, Riesgo total actual-M$/año.
108
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Ejercicio de evaluación de diferentes opciones
Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos - Opción Rodamientos S
112
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Resumen de resultados
Rodamiento T:
Costes anuales reparar M$/año
Penalización anual x fallos M$/año
Riesgo total esperado: M$/año
113
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Beneficios esperados
Situación actual:
Rodamiento seleccionado:
Riesgo total esperado:
114
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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN
ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES
115
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Evaluación de la efectividad de las soluciones
PROCESO DE EVALUAR EL
AUDITORIA FUNCIONAMIENTO DEL
EQUIPO/ SISTEMA
no
SOLUCION NO DESARROLLAR
EFECTIVA? NUEVAS TEORIAS
sí
SI
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL ESTANDARIZACION DE
EQUIPO GUIA LA MEJORA
116
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Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
117
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Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
118
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Publicar/Celebrar los Éxitos
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA
Trabajo
Meritorio
Ahorramos $$$
119
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Reflexión final
3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,
Copyright D.B. Fulbright 1997.
4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.
5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition
(1984).
7.J.J. Perdomo, C.A. Boscán, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Sánchez, L.
Torres, Análisis Causa Raíz de la Problemática de los Enfriadores Atmosféricos de las
Plantas Compresoras de Gas, Venezuela.
121
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Información adicional:
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gerente@confiabilidadoperacional.com
pcarlos@cantv.net
Teléfono: 0414-1080052
122
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ANEXOS
123
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Nombre del Problema:
Número del ACR:
Fecha:
Responsable de Seguimiento:
124
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Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS
125
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Ejemplo:
Conclusión
El incidente comenzó cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el
chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano líquido quedó fluyendo desde de la conexión de la válvula
de llenado. El líquido regresándose de la válvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la válvula check, falta del
adaptador de seguridad de la manguera y conexión de la línea de llenado al espacio de líquido del tanque. El mecanismo de la válvula
check falló por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer
no recordó el entrenamiento que había recibido sobre el uso de las válvulas de llenado. La conexión de llenado está situada por debajo
del nivel de líquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.
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Ejemplo
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Conclusión
Las fugas de HF suceden cuando éste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por
el efecto de la corrosión del ácido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).
Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o diámetro no adecuados.
Se encontró que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son
difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalización. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su
totalidad debido a la rigidez de las tuberías. Las empacaduras, aunque están adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada
junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar según su tipo. Se observó también deficiencias en la
supervisión.
La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de
calidad/Inspección.
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APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DEL
RTA
•Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA) •Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)
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Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
1. CI: (90000 $ / vida útil 15 años) 6000 $/año
2. CO: 3000 $/año
3. CMP: 5000 $/año
4.CMM: (20000 $ / cada 5 años) 4000 $/año
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos 1,5 evento/año
5.2. Costes Mano obra 500 $/evento
5.3. Costes Materiales 1500 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 3000 $/año
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 10 horas/evento
5.6. Impacto producción 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalización
(5.5 x 5.6) 20000 $/evento
5.8. Penalización anual x fallos
(5.7 x 5.1) 30000 $/año
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 33000 $/año
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos 0,5 evento/año
5.2. Costes Mano obra 600 $/evento
5.3. Costes Materiales 2000 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 1300 $/año
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 12 horas/evento
5.6. Impacto producción 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalización
(5.5 x 5.6) 24000 $/evento
5.8. Penalización anual x fallos
(5.7 x 5.1) 12000 $/año
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 13300 $/año
Resultados:
Riesgo total Anualizado: 51000 $/año Riesgo total Anualizado: 35700 $/año
Costes totales por fallos: 33000 $/año Costes totales por fallos: 13300 $/año
% de los Costes por fallos: 64,7 % % de los Costes por fallos: 37,25 %