RESUME KEPERAWATAN

STASE GAWAT DARURAT DAN KEPERAWATAN KRITIS

DI UNIT GAWAT DARURAT NON BEDAH
RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Nama Mahasiswa : Siti Hadrianti

Nim : R014172013

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 RESUME KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
A. Pengkajian

1. Identitas Klien
b. Nama : Ny. N
c. Nomor Rekam Medis : 856262
d. Usia : 85 tahun
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Tgl. Masuk : 18 September 2018 Pukul 14.39 Wita
g. Tgl. Pengkajian : 18 September 2018 Pukul 14.50 Wita
h. Triage : Urgent
i. Diagnosa Medis : Periferal Arterial Disease
2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan utama
Kehitaman pada kedua kaki dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
memberat sejak 3 hari yang lalu
b. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan kaki terasa nyeri sejak 3 hari terakhir awalnya
kedua kaki membiru semakin luas sejak 2 minggu yang lalu, bagian yang
membiru berubah menjadi kehitaman pada ujung-ujung jari, kedua kaki terasa
nyeri sekali sehingga terus berteriak, kesadaran menurun sejak 3 hari yang lalu,
BAB tidak lancar terakhir 3 hari yang lalu
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan Nafas bebas tidak terdapat suara nafas ronkhi
b. Breathing
Fr. Nafas : 22 x/menit, SaO2 : 96 %, Pola Nafas Eupneu
c. Circulation
Nadi 98 x/menit, TD : 100/70 mmHg, konjungtiva tidak anemis CRT >2 detik
d. Disability
GCS E4M5V6, Pupil Normal isokor kesadaran somnolen delirium
e. Exposure
Pengkajian nyeri
1) P : Digerakkan
2) Q : Tertusuk-tusuk
3) R : Kedua tungkai
4) S : 4 NRS
5) T : Terus-Menerus
f. Fahrenheit : S : 36,4 o C
4. Pengkajian Sekunder
Riwayat alergi tidak ada, tidak ada obat yang dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit jantung. Pernah dirawat sebelumnya di RS dengan penyakit jantung
Makanan tidak makan sejak 3 hari terakhir klien tampak lemah dan kurus

2
5. Hasil Lab

WBC 10,79 4,0-10,0 x 103/UL Meningkat

RBC 3,04 4,0-6,0 x 106/UL Menurun
HGB 9,2 12.0-16.0 g/dl Menurun
HCT 29,0 37,0 – 48,0 Menurun
MCV 95,4 80,0 – 97,0 Normal
MCH 30,3 26,5 – 33,5 Normal
MCHC 31,7 31,5-35,5 g/dl Normal
PLT 102 150-400 x 103 UL Menurun
RDM-SD 59,1 37,0-54,0 fL Meningkat
RDW-CV 19,1 10,0-15,0 % Meningkat
PDW 14,2 10,0-18,0 fL Normal
MPV 12,4 6,50-11,0 fL Meningkat
P-LCR 39,7 13,0-43,0 % Normal
PCT 0,13 0,15-0,50% Menurun
NRBC 0,05 0,00-99,9 103/UL Normal
NEUT 9,46 52,0-75,0 103/UL Menurun
LYMPH 0,85 20,0-40,0 103/UL Menurun
MONO 0,47 2,00-8,00 103/UL Menurun
PT 29,0 10-14 detik Meningkat
INR 3,03 --
APTT 39,7 22,0-30,0 detik Meningkat
GDS 29 140 mg/dl Hipoglikemi
UREUM 276 10-50mg/dl Meningkat
KREATININ 5,12 <1,3 mg/dl Meningkat
SGOT 441 <38 U/L Meningkat
SGPT 511 <41 U/L Normal
NATRIUM 156 136-145 mmol/l Meningkat
KALIUM 5,3 3,5-5,1 mmol/l Meningkat
KLORIDA 117 97-111 mmol/l Meningkat

6. Hasil pemeriksaan penunjang

-
7. Terapi yang didapatkan
a. RL 20 tpm/24 jam
b. Heparin 1gr/12 jam
c. Ceftriaxone
d. Ketrolac 30 mg/8 jam IV
e. Ranitidine 50 mg/12 jam IV

3
B. Analisa Data Dan Rumusan Diagnosa Keperawatan Nanda

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 856262
Inisial Pasien : Ny. N

No. Data Fokus Masalah

1. DS :
- Keluarga mengatakan klien sudah mulai hilang
kesadarannya 3 hari yang lalu sebelum dibawa ke RS
- Keluarga mengatakan awalnya kakinya kebiruan lama-
lama menjadi kehitaman
- Keluarga mengatakan klien sering berteriak karena nyeri
yang dirasakan pada kedua kakinya
DO : Ketidakefektifan Perfusi
- Pasien tampak kesadaran menurun jaringan perifer
- Kedua tungkai tampak kehitaman
- Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,4 o C
P : 22 x/menit
- CRT > 2 derik
2. DS :
- Keluarga mengatakan klien sering berteriak karena nyeri
yang dirasakan pada kedua kakinya
- Hasil Pengkajian Nyeri
P : Bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kedua Tungkai
S : 4 NRS Nyeri Akut
- T : Terus-Menerus
DO :
- Tampak kedua tungkai kehitaman
- Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,4 o C
P : 22 x/menit
4. DS : Keletihan
- Keluarga mengatakan klien sudah mulai hilang
kesadarannya 3 hari yang lalu sebelum dibawa ke RS
DO :
- Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,4 o C
P : 22 x/menit
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
RBC : 3,04
HGB : 9,2 gr/dl
GDS : 29 mg/dl

4
C. Intervensi Keperawatan (Noc Dan Nic)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 856262
Inisial Pasien : Ny. N

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
penurunan suplai darah ke jaringan.
Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
NOC : NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajement sensasi
 Circulation status perifer)
 Tissue Perfusion: cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria hasil: panas/dingin/tajam/tumpul.
 Monitor adanya pretese
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi.
 Tekan sistol dan diastol dalam rentang yang diharapkan.  Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
 Tidak ada ortostatik hipertensi.  Batasi gerakkan pada kepala, leher, dan punggung.
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak  Monitor kemampuan BAB.
lebih dari 15 mmHg)  Kolaborasi pemberian analgetik.
 Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai  Monitor adanya tromboplebitis.
dengan:  Diskusikan mengenai adanya perubahan sensasi.
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan .
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi.
 Memproses informasi.
 Membuat keputusan yang benar.
 Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakkan
involunter.
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Terapi Relaksasi
diharapkan :  Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
 Menggunakan tindakkan pengurangan nyeri tanpa analgesic relaksasi yang tersedia (misalnya; music, meditasi, bernafas
 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan dengan ritme, relaksasi rahang, dan relaksasi otot progresif)
 Melaporkan perubhan terhadap gejala nyeri pada professional  Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan

5
 kesehatan
 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
 Melaporkan nyeri yang terkontrol
Keletihan NOC :
(Domain 4. Aktivitas/Istirahat, Kelas 4 Respon Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam, pasien mampu
Kardiovaskular/Pulmonal) bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil :
Daya tahan
a. Pemulihan energi saat istirahat tidak terganggu.
b. Konsentrasi dan daya tahan otot tidak terganggu.
Kelelahan : efek yang mengganggu
a. Tidak terjadi penurunan energi.
b. Tidak terdapat perubahan nutrisi.
c. Tidak ada malaise.
Perilaku patuh : aktivitas yang disarankan
a. Mampu memodifikasi dengan petugas kesehatan
aktivitas fisik yang sesuai dengan kemampuan fisik.
lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika
memungkinkan
 Dorong klien untuk mengambil posisi yng nyaman dengan
pakaian longgar dan mata tertutup.
 Anjurkan klien untuk mengulang teknik relaksasi nafas dalam
jika memungkinkan.
 Evaluasi dan dokumentai respon terhadap terapi relaksasi
Monitor TTV
 Monitor TD. Nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermi
 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
Pemberian analgesik
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati klien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi
obat analgetik yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi
 Berikan analgesic yang sesuaiwaktu paruhnya, terutama pada
nyeri yang berat.
 Dokumentasi respon terhadap analgesic dan adanya efek
samping.
NIC :
 Manajemen energi
a. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks usia dan perkembangan.
b. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
farmakologi maupun non farmakologi dengan tepat.
c. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
untuk menjaga ketahanan.
d. Monitor intake dan output nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat.
e. Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
(misalnya takikardia, disritmia, dyspnea, diaphoresis, dll).
f. Montor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas.
g. Buat batasan untuk aktivitas yang hiperaktif pasien saat
menggangu yang lain atau dirinya sendiri.
6
 h. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.
i. Bantu pasien memproritaskan kegiatan untuk
mengakomodasi energi yang diperlukan.
j. Bantu pasien unttuk menetapkan tujuan aktivitas yang akan
dicapai secara realistis.
k. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan
otot.
l. Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi.
 Bantuan perawatan diri
a. Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri.
b. Pertimbangkan usia pasien ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri.
c. Monitor kemampuan perawatan diri pasien secara mandiri.
d. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
e. Bantu pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari –hari
sampai batas kemampuan.
f. Pertahankan kemandirian pasien, tapi bantu ketika pasien
tidak mapu untuk melakukannya.
g. Ajarkan orang tua/keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan perawtan diri.

7
D. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. RM : 856262
Inisial Pasien : Ny. N

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/ 18-9-18 Jam 14.50 Jam 20.30
Jam 14.50–21.00 - Melakukan pengkajian awal dan observasi vital sign S:
- Mengobservasi keadaan kedua tungkai  Keluarga mengatakan kesadaran klien masih terganggu
- Memonitor warna dan suhu kulit  Klien masih lemas
Jam 15.00  Klien mengatakan nyeri agak berkurang
- Memberikan terapi IV (RL 20 tpm)
O:
- Injeksi IV Ketrolac 30 mg/8 jam
Jam 17.40  Hasil TTV
- Monitor TTV TD : 110/80 mmHg
- Monitor warna dan suhu kulit N : 94 x/menit
Jam 19.00 S : 36,4 o C
- Memonitor sirkulasi perifer P : 22 x/menit
- Memonitor warna dan suhu kulit  CRT > 2 detik
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Memonitor TTV
 Memonitor sirkulasi perifer
 Memonitor warna dan suhu kulit

8
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/ 18-9-18 Jam 14.50 Pukul 20.30
Jam 14.50–21.00 - Melakukan pengkajian awal dan observasi vital sign S:
- Mengobservasi keadaan kedua tungkai  Keluarga mengatakan klien sudah tidak berteriak
- Menciptakan lingkungan yang nyaman dengan membatasi  Klien mengatakan nyeri agak berkurang
pengunjung pasien  Pengkajian Nyeri
- Anjurkan pasien mennggunakan posisi nyaman P : Bergerak
Jam 15.00 Q : Tertusuk-tusuk
- Cek apakah ada alergi obat R : Kedua Tungkai
- Injeksi IV Ketrolac 30 mg/8 jam S : 3 NRS
- Ajarkan ke klien teknik relaksasi nafas dalam dan minta T : Terus Menerus
gunakan jika terjadi nyeri O:
Jam 17.40  Hasil TTV
- memonitor TTV TD : 110/80 mmHg
- Monitor warna kulit suhu dan kelembapan N : 94 x/menit
Jam 19.00 S : 36,4 o C
- Monitor keadaan umum klien P : 22 x/menit
- Dokumentasi respon terhadap analgesic dan adanya efek  Kedua tungkai tampak kehitaman
samping. A : Nyeri Akut tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Anjurkan klien untuk mengulang teknik relaksasi nafas dalam jika
memungkinkan.
 Evaluasi dan dokumentai respon terhadap terapi relaksasi
 Monitor TD. Nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat
 Kolaborasi pemberian analgesik

9
Diagnosa Keperawatan : keletihan
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/ 18-9-18 Jam 14.50 Pukul 20.30
Jam 14.50–21.00 - Melakukan pengkajian awal dan observasi vital sign S:
- Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan  Keluarga mengatakan klien masih lemas dan kesadarannya terganggu
sesuai dengan konteks usia dan perkembangan.  Keluarga mengatakan nafsu makan klien kurang
Jam 15.00 O:
- Monitor intake dan output nutrisi untuk mengetahui sumber  Klien terpasang cairan RL 20 tpm
energi yang adekuat.  Pasien masih tampak lemah
Jam 17.40  Hasil Lab :
- Monitor intake dan output nutrisi untuk mengetahui sumber RBC : 3,04
energi yang adekuat. HGB : 9,2 gr/dl
- Monitor TTV GDS : 29 mg/dl
- Ajarkan orang tua/keluarga untuk mendukung kemandirian  Hasil TTV
dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu TD : 110/80 mmHg
melakukan perawtan diri N : 94 x/menit
S : 36,4 o C
P : 22 x/menit
A : Keletihan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Memonitor intake dan output nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang
adekuat.
 Memonitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan (misalnya takikardia,
disritmia, dyspnea, diaphoresis, dll).

10
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing
Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elseviers
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier.

11