ASSESMEN PASIEN IGD

Tanggal dan Jam datang di IGD :

Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Suku/Bangsa :
Alamat dan No.Telp pasien :
Keluarga yang dapat dihubungi/No.Telp :
Rujukan dari/Tanggal :
Jenis pelayanan :
DPJP/PPJP :
PERNAH DI RAWAT DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI:
 Rawat Inap : Ruang………….. ,Keluar Tanggal:……………… ,Diagnosa Keluar:……………….
 Rawat Jalan : Poli……………… ,Periksa Tanggal:……………… ,Diagnosa Terakhir:………………

Petugas pendaftaran Pasien

(………………………..)

ASSESMEN TRIASE :
PENGKAJIAN HITAM MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas  Obstruksi  Obstruksi  -  Paten
Pernafasan  Gagal Nafas  Gagal nafas  Distres nafas  Bicara lancar,tidak
 Distress nafas  Distres nafas ringan(masih bisa ada reaksi otot nafas
berat/gangguan berat(gangguan mengucapkan
kesadaran, sianosis, kesadaran,sianosis,retraksi kalimat,retraksi otot
tidak bias bicara otot pernafasan,tidak bisa nafas minimal)
lancar bicara lancar
Sirkulasi  Nadi tidak teraba  Nadi tidak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi/denyut  Bradikardi/denyut tidak  Akral hangat  Akral hangat
tidak teratur teratur
 Akral dingin  Akral dingin
 Perdarahan tidak  Perdarahan tidak terkontrol
terkontrol
GCS  GCS 3  GCS <7  GCS 9-13  GCS 14-15
Nyeri  -  -  Nyeri sedang-berat  Nyeri ringan
Kondisi mental-   -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak kooperatif
 hitam diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan kepada unit :

Tanda tangan Petugas Triage Tanggal…………………………….. ,Jam……WIB

(……………………………….)

1. Daftar alergi :
2. Kondisi umum :
3. Tanda-tanda Vital :BB:.....kg, TB/PB:…..cm, TD:……….mmhg, S:….. ,HR:…..x/mnt, RR:…..x/mnt
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda (√)pada kotak yang sesuai
 Apakah IMT <20,5 :
 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir :
 Apakah pasien dengan penyakit berat :
 Jika tidak untuk semua criteria maka lakukan skrining ulang 1 mnggu kemudian
 Jika ada 1 kriteria dengan jawabannya maka dilakukan skrining lanjut

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah terdapat keluhan nyeri : Ya/Tidak Bila Ya, bagaimana skala nyerinya

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik
................................................... Onset :  Akut 

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □

Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □
Seperti kram

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?

Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau ertambah parah?
b angi / bertambah
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas

SKRINING RESIKO JATUH

ASSESMEN FAKTOR RESIKO nilai Skor
Riwayat jatuh Jatuh satu kali lebih dalam 6 bulan terakhir - 25
tidak termasuk
kecelakaan kerja
atau rekreasional
Agitasi/konfusi(Gelisah/kesadaranberkabut) - 15
Status mental
Dimensia (pikun) - 15
Analgesik/sedative,dll - 10
Medikasi Post anastesi umum atau regional dalam 24 20
SKOR jam terakhir
JalanTimpang - Cacat 20
RESIKO
- Lemah 10
JATUH - Normal 0
Alat Bantu - Bantuan alat 30
disekitar,
Mobilisasi
missal
didndin,kursi,
meja
- Tongkat, 15
walker, dll
Kondisi Medis Diagnosis Sekunder - 15
Terapi infuse Kontinu - 20
SKOR MAKSIMAL - 195
 Kategorikan resiko sesuai dengan skor total:
Resiko tinggi (RT) apabila 45 keatas, Resiko sedang (RS) bila 25hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga
44

SIKOLOGIS
Takut terhadap  Cemas  Marah/tega  Sedih  Meringis  Senang
terapi/tindakan s
 Tidak mampu menahan diri  Rendah   Gelisah  Tenang  Mudah
diri tersinggun
g

SOSIAL

Pasien tinggal di  Rumah  Rumah orang  Kos/kontrak  Lainnya………....

sendiri tua
Bantuan yang  mandi  BAB/BAK  Makan  Berjalan/amb  Perawatan
dibutuhkan pasien di ulasi luka
rumah  Pembe  Keluarga yang membantu di rumah (sebutkan)
rian ………………………………………………………………………………
obat …

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan nafas  Gangguan  Gangguan suhu  Gangguan  Alergi nutricia
perdarahan tubuh volume cairan
tubuh
 Nyeri  Mobilisasi  Psikologis  Social  Lainnya
ambulasi resiko
jatuh

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal..……………………….

jam……………………….…….
(……………………………)

LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD

Tgl. Masuk : DPJP :
No. Registrasi : PPJP :

Nama Terang
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan terapi dan
tanda tangan
 ASSESMEN PASIEN IGD
Tgl.masuk : DPJP :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

NAMA OBAT : REAKSI : Tanggal/tahun…………………..
1.

Anamnesa dengan……………………………………..hubungan dengan pasien……………………………….

KELUHANAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset, Kronologi, Kualitas, Kuantitas, factor, Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI :
1
2
3
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD :
Tanda-tanda vital ;
Tekana darah : Denyut jantung : Pernafasan :
Suhu : Saturasi :

SKOR GCS =

MATA MOTORIK VERBAL

1) Tidak ada respon
2) Respon terhadap nyeri
3) Respon terhadap kata-kata
4) Terbuka spontan
1) Tidak ada respon 1) Tidak ada repon
2) Ekstensi terhadap rangsangan 2) Suara tanpa arti
nyeri 3) Kata-kata tidak sesuai
3) Fleksi terhadap rangsangan nyeri 4) Kalimat tidak sesuai/konfusi
4) Menjauhi rangsangan nyeri 5) Orientasi sesuai
5) Melokalisasi rangsangan nyeri
 6) Mematuhi perintah

Kondisi umum  Baik  Tampak  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang

: sakit
 Lainnya

GAMBARAN UMUM LAINNYA :

NUTRISI : EDEMA :
CLUBING FINGER :
HIDRASI : PUCAT :

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR :

TAMPAK TAMPAK

:
 DAFTAR MASALAH :
1. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
2. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
3. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
4. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
5. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.
6. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
7. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
8. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
9. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
10. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TUJUAN TERAPI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAK Rawat Inap
DPJP Pasien Rawat Inap
Ruang : Indikasi

Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)

LANJUT Rujuk Ke :  RS............................................. 
Puskesmas ................
 Dokter
 Dokter : .......................................  Home
Keluarga : ............................
Care : .....................................
Kontrol/Klinik Homecare di :
Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
EDUKASI PASIEN
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :.....................................................
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB

.............................................................................................