ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN PENYAKIT
CKD, CHF DAN PNEUMONIA RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT UMUM AL ISLAM BANDUNG

Tria Suci Pebrianty

PK.12.18.056

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN PENYAKIT CKD, CHF
DAN PNEUMONIA DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT UMUM AL ISLAM BANDUNG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Tempat/Tanggal Lahir : 20 Maret 1979
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Diagnose medis : CKD, CHF, Pneumonia
Tanggal pengkajian : 03 April 2019
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2019
No. Medrec : 71-45-43
Nama penanggung jawab : Tn. R
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bodogol RT/RW 002/003 Mekarjaya
Kec Rancasari.
2. Alasan masuk rumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak
3. Keluhan utama
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji tanggal 28 maret 2019 jam 20:00 Respirasi 15 x/ menit,
penggunaan otot nafas (+), ventilator (+), TD: 113/66 mmHg Nadi: 100
x/menit, Suhu: 38,2 0C, SpO2 98.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi sejak
1 tahun yang lalu.
 6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit keturunan.
7. Riwayat Social
Selama di rawat di ruang ICU, keluarga klien yang menjenguk.
8. Kebutuhan Dasar
No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis Tidak terkaji Dipuasakan
 Frekwensi/Jumlah Tida terkaji -
 Pantangan Tidak terkaji -
 Keluhan Terpasang NGT
b. Minum
 Jenis Tidak terkaji Dipuasakan
 Frekwensi/Jumlah Tidak terkaji -
 Pantangan Tidak terkaji -
 Keluhan Tidak terkaji Terpasang NGT
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam Klien penurunan kesadaran
 Lama Tidak terkaji Tidak terkaji
 Kualitas Tidak terkaji Tidak terkaji
 Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
b. Siang Klien penurunan kesadaran
 Lama Tidak terkaji Tidak terkaji
 Kualitas Tidak terkaji Tidak terkaji
  Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi Tidak terkaji -
 Warna Tidak terkaji -
 Bau Tidak terkaji -
 Kesulitan -
b. BAB
 Frekwensi Tidak terkaji -
 Konsistensi Tidak terkaji -
 Warna Tidak terkaji -
 Bau Tidak terkaji -
 Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi Tidak terkaji 2 kali sehari diseka
 Penggunaan sabun Tidak terkaji Sabun cair
 Gosok gigi Tidak terkaji Oral hygiene
 Gangguan Tidak terkaji
b. Berpakaian
 Frekwensi Tidak terkaji 2 kali sehari

9. Pemeriksaan Fisik
a) Penampilan Umum
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : (E4M4VT)
 TTV : Tekanan Darah : 113/66 mmHg
Nadi : 100 x/menit
 Respirasi :15 x/menit
Suhu : 38,20C
SPO2 : 98 %
MAP : 81,6
BB : 45 kg
b) System Pernafasan
Hidung bersih, tidak ada secret pada hidung, lubang hidung simetris,
tidak ada lesi pada hidung, terpasang NGT, tidak ada pembengkakan
pada hidung, terkadang terjadi perubahan pola nafas dari lambat ke
cepat pada saat tidur, tidak ada deviasi trakea, otot bantu pernapasan
(+). SpO2 98% RR 15 x/menit MAP : 81,6. Terdapat Suara wheezing
di kedua paru, Oksigen menggunakan ventilator.
c) System Kardiovaskular
Bentuk dada simetris, konjungtiva anemis. Gambaran EKG ventrikel
takhikardi. CRT > 10 detik . Akral teraba hangat. Ada peningkatan
vena jugularis, Nadi 100 x/ menit, TD 113/66 mmHg, suara S1
terdengar suara tambahan di katup trikuspidalis.
d) System Pencernaan
Bibir tampak kering, ada lesi dan pendarahan di daerah bibir akibat
dari pemasangan ETT, Mulut tampak kotor, Lidah kotor, Terpasang
NGT, Suara Timpani, Tidak ada bruit, bising usus 10 kali/ menit area
perut tidak ada massa, ada pembesaran hepar, tidak terjadi distensi
abdomen.
e) System Persarafan
1) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Somnolen
 Orientasi
 Orang : tidak dapat dikaji
 Tempat : tidak dapat dikaji
  Waktu : tidak dapat dikaji
 Memori : tidak dapat dikaji
 Gaya bicara : tidak dapat dikaji

2) Fungsi Nervus Cranial

 Nervus I (Olfaktorius)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus II (Optikus)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus III (Okulomotorius)
tidak dapat dikaji.
 Nervus IV (Trochearis)
Respon pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya.
Diameter pupil ± 2 mm. kedua pupil isokor.
 Nervus V (Trigeminus)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus VI (Abdusen)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus VII (Fasialis)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Tidak dapat dilaji.
 Nervus IX (Glossofaringeus)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus X (Vagus)
Klien tidak mampu menelan dan terpasang NGT
 Nervus XI (Assesorius)
Tidak dapat dikaji.
 Nervus XII (Hipoglossus)
 Tidak dapat dikaji.
f) System Endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
g) System Genitourinaria
Klien tidak terpasang kateter.
h) System Muskuloskeletal
Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat udema, kelemahan otot,
terpasang infus di kaki sebelah kanan dan kekuatan otot tidak terkaji
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
i) System Integumen
Kulit tampak bersih, rambut sedikit kotor, tidak ada benjolan, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kemerahan dan luka
dan bulae dibagian tangan kanan klien.
j) System Wicara dan THT
Tidak dapat dikaji
10. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 05 April 2019
No Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi
Lengkap + hitung jenis
1. Hemoglobin 5,8 12.0 – 16.0 g/dl Menurun

Kimia Klinik
2. Ureum 132 14-45 mg/dl Meningkat
3. Kreatinin 5,7 0,6 – 1,1 mg/dL Meningkat
4. Glukosa darah 76 110-140 mg/dl Menurun
sewaktu
 11. Pemeriksaan penunjang lainya
Tanggal periksa : 27 maret 2019
FOTO POLOS THORAX – THORAK AP/PA
DINDING TORAKS
Vertebra thoracalis tidak tampak kelainan. Tulang kosta & klavikula tidak
tampak kelainan. Jaringan lunak dinding toraks tidak tampak kelainan.
COR
Membesar CTR > 50%, posisi normal. Aorta dan mediastinum superior
tidak tampak kelainan.
PULMO
Trakhea di tengah. Sinus kostofrenikus kanan kabur dan kedua diafragma
kabur.
Infiltrat dikedua perihiler dan lesi radioopak homogen dibagian bawah
hemithorax kanan.
Kesan :
Cardiomegali dengan edema paru disertai efusi pleura kanan.
Program dan Rencana Pengobatan

Waktu Cara
No Nama Obat Dosis Golongan Obat Indikasi
Pemberian Pemberian
Untuk mengobati
bermacam –
macam infeksi
06.00 bakteri seperti
1 Ceftazidine 3x1 gl 14.00 IV Line Antibiotik infeksi saluran
22.00 pernafasan bawah,
infeksi saluran
kemih, meningitis
dan gonorhea.
Untuk mengobati
infeksi saluran
1x500
2 Levofloxacim 14.00 IV Line Antibiotik kemih, pnemonia,
g
sinusitis, infeksi
kulit, jaringan
 lunak, dan infeksi
prostat.
Untuk mengobati
dan mencegah
berbagai penyakit
06.00
3x1 IV Line Histamine perut dan
3 Ranitidine 14.00
amp blocker kerongkongan yang
22.00
disebabkan oleh
terlalu banyak
asam lambung.
Mencegah atau
mengobati defesiensi
10.00 vitamin K,
3x1
4 Vit K 18.00 IV Line Vitamin mengobati
amp perdarahan yang
02.00
disebabkan oleh obat
antikoagulan
10.00 Menghentikan /
3x500
5 Kalnex 18.00 IV Line Anti fibrinolitik mengurangi
mg perdarahan
02.00
Untuk mengobati
denyut jantung
Cardiac
6 Digoxin 1x½ 09.00 Oral tidak teratur.
glycoside
(fibrilasi atrium
kronik)
Untuk mencegah
trombosit (platelet)
saling menempel
7 CPG 1x75 21.00 Oral Antiplatelet
yang beresiko
membentuk
gumpalan darah.
09.00 Untuk mencegah
8 Phenitoin 3x100 µ 15.00 Oral Antikonvulsan dan mengontrol
21.00 kejang
Obat anti kejang
yang berfungsi
untuk
9 Clobazan 1x½ 21.00 Oral Benzodazepines
mengendalikan
gejala kejang dan
epilepsi
08.30 Mengatasi
10 Sucralfat 3x15 14,30 Oral Anti-ulcerant peradangan pada
21.00 lambung, dan
 mencegah
perdarahan saluran
cerna

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - COP menurun Penurunan Curah
DO : Jantung
 Klien mengalami Beban jantung meningkat
penurunan kesadaran
dengan GCS : E4 M4 VT. Gagal pompa ventrikel kiri
 CRT >10 detik
Pemeriksaan kimia & Forward failure
hematologi
 Hemoglobin Penurunan curah jantung
 Ureum
 Kreatinin
 GDS
2 DS : - Kuman, bakteri, virus
DO :
 Suara paru wheezing Masuk saluran pernafasan
 RR : 15x/ menit
Saluran Pernafasan Atas
 Terpasang ETT
 RO Thorax: Cardiomegali Kuman di bronkus dan kuman
dengan edema paru disertai masuk bronkus
efusi pleura kanan Ketidakefektifan bersihan
Proses Inflamasi jalan nafas

Akumulasi sekret jalan nafas di

bronkus

Produksi mucus meningkat

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
3. DS : - Jumlah nefron fungsional Kelebihan volume cairan
DO :
 Kulit kering dan pucat Nefron yang masih utuh
 Udema di ekstremitas atas dan
bawah Adaptasi
 Pitting udema <3 detik
 Ureum 132 Nefron hipertropi
  Kreatinin 5,7
kecepatan filtrasi, beban
solut, reabsorpsi

Keseimbangan cairan elektolit

dipertahankan

Fungsi ginjal rendah

cadangan ginjal

Angiotensin

Retensi Na+

Kelebihan volume cairan

4. DS: - Saluran nafas atas Ketidakseimbangan
DO: kebutuhan nutrisi
BB 45 kg Kuman berlebih di bronkus
Terpasang NGT klien
dipuasakan proses peradangan

akumulasi sekret di bronkus

mucus di bronkus meningkat

terpasang NGT

Intake kurang

Ketidakseimbangan kebutuhan
nutrisi

5. DS – Faktor tekanantoleransi Gangguan integritas kulit

DO: jaringan & besar tekanan
Klien tampak terbaring lama di
tempat tidur. Tekanan eksterna

aliran darah menurun

hipoksia
 cidera iskemia

iskemia otot

decubitus

gangguan integritas kulit

6. DS : Infeksi atau cedera jaringan Hipertermi

DO :
 Akral hangat Inflamasi
 S : 38,2
Akumulasi monosit, makrofag, sel
T helper dan fibroblas

Hipertermi

C. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama dan Paraf
Penurunan curah jantung
1 berhubungan dengan perubahan 03 April 2019 Tria
kontraktilitas miokardial
Ketidakefektifan bersihan jalan
2 03 April 2019 Tria
nafas
Kelebihan volume cairan
3 berhubungan dengan edema 03 April 2019 Tria
sekunder
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
4 dari kebutuhan b.d kemampuan 03 April 2019 Tria
menelan menurun
Gangguan integrits kulit b.d resiko
5 03 April 2019 Tria
decubitus
6 Hipertermi 03 April 2019 Tria
 D. Perencanaan
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Penurunan curah Tujuan: 1) Kaji frekuensi, irama 1) Biasanya terjadi takikardi
jantung berhubungan Setelah dilakukan tindakan jantung (meskipun pada saat
dengan perubahan keperawatan selama 2x24 jam 2) Catat bunyi jantung istirahat) untuk
kontraktilitas intoleransi aktifitas teratasi. 3) Palpasi nadi perifer mengkompensasi
miokardial di tandai Kriteria hasil : 4) Pantau TD penurunan kontraktilitas
dengan : a. Menunjukkan tanda vital 5) Kaji kulit terhadap ventrikel.
DS : - dalam batas yang dapat pucat dan sianosis 2) S1 dan S2 mungkin lemah
DO : diterima (disritmia Kolaborasi : karena menurunnya kerja
 Klien mengalami terkontrol atau hilang) Berikan oksigen tambahan pompa. Irama Gallop umum
penurunan dan bebas gejala gagal dengan kanula nasal/masker (S3 dan S4) dihasilkan
kesadaran dengan jantung. dan obatsesuai indikasi. sebagai aliran darah
GCS : E4 M4 VT. b. Melaporkan penurunan keserambi yang disteni.
 CRT >10 detik epiode dispnea, angina. Murmur dapat
Pemeriksaan kimia & c. Ikut serta dalam aktivitas menunjukkan
hematologi yang mengurangi beban Inkompetensi/stenosis
 Hemoglobin kerja jantung. katup.
 Ureum 3) Penurunan curah jantung
 Kreatinin dapat menunjukkan
menurunnya nadi radial,
popliteal, dorsalis, pedis
dan posttibial.
4) Pada GJK dini, sedang atau
kronis tekanan darah dapat
meningkat. Pada HCF
lanjut tubuh tidak mampu
lagi mengkompensasi dan
hipotensi tidak dapat
normal lagi.
5) Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan
 miokard untuk melawan
efek hipoksia/iskemia.
Kolaborasi
Banyak obat dapat digunakan
untukmeningkatkan volume
sekuncup,memperbaiki
kontraktilitas danmenurunkan
kongesti.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan perawatan 1. Posisikan klienuntuk 1. Mempermudah sirkulasi
bersihan jalan nafas selama 3 x 24 jam diharapkan memaksimalkan ventilasi pernafasan
ditandai dengan : bersihan jalan nafas menjadi 2. Monitor O2 2. Mengetahui perkembangan
DS : - efektif dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi suara nafas, pernafasan
DO : - Suara paru vesikuler, tidak catat adanya suara 3. Mempermudah dalam
ada suara tambahan tambahan menentukan tindakan
 Suara paru
- RR 16- 24 x / menit 4. Keluarkan secret dengan 4. Membersihkan jalan nafas
wheezing
- Tidak terpasang ETT batuk atau suction
 RR : 15x/ menit
 Terpasang ETT
 RO Thorax:
Cardiomegali
dengan edema paru
disertai efusi
pleura kanan

3. Kelebihan volume Tujuan 1) Kaji status cairan dengan 1) Pembatasan cairan akn
cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan menimbang BB perhari, menentukan BB ideal,
dengan edema keperawatan selama 2x24 jam keseimbangan masukan haluaran urin, dan respon
sekunder di tandai klien dapat mempertahankan dan haluaran, turgor kulit terhadap terapi
dengan : berat tubuh ideal tanpa tanda-tanda vital 2) Pemahaman meningkatkan
DS : - kelebihan cairan dengan 2) Batasi masukan cairan kerjasama pasien dan
DO : kriteria hasil 3) Jelaskan pada pasien dan keluarga dalam pembatasan
 Kulit kering dan tidak ada edema, keluarga tentang cairan
pucat keseimbangan antara input pembatasan cairan 3) Untuk mengetahui
 Udema di dan output 4) Anjurkan pasien / ajari keseimbangan input dan
 ekstremitas atas pasien untuk mencatat output
dan bawah penggunaan cairan
 Pitting udema <3 terutama pemasukan dan
detik haluaran
 Ureum 132
 Kreatinin 5,7

4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan 1) Mengkaji kemampuan 1) Menentukan pemilihan

kebutuhan nutrisi b.d selama 3 x 24 jam klien untuk mengunyah, terhadapjenis makanan
kemampuan menelan diharapkan kebutuhan klien menelan. sehingga pasien terlindungi
menurun ditandai menjadi adekuat dengan 2) Memberi makanan dalam dari aspirasi.
dengan : kriteria hasil : jumlah kecil dan sering. 2) Meningkatkan proses
DS: - - Klien mampu menelan dan 3) Menimbang berat badan. pencernaan dan kontraksi
DO: mengunyah 4) Kolaborasi dengan ahli pasien terhadap nutrisi yang
BB 45 kg - Tidak terpasang NGT gizi diberikan dan dapat
Terpasang NGT klien meningkatkan kerjasama
dipuasakan pasien saat makan.
3) Mengevaluasi keefektifan/
kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi.
4) Merupakan sumber yang
efektif untuk
mengidentifikasi kebutuhan
kalori/nutrisi.
5. Gangguan integrits Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi derajat luka 1) Dengan mengetahui derajat
kulit b.d resiko asuhan keperawatan selam 2) jelaskan pada keluarga luka maka dapat
decubitus 3x24 jam integritas kulit baik bahaya pemakaian alat membedakan jenis
DS – dengan kriteria hasil ; yang dapat perawatan.
DO:  Tidak terdapat kemerahan meningkatkan kerusakan 2) Alat-alat dapat
 Klien tampak pada kulit/ area bokong integritas kulit : bantal menimbulkan kerusakan
terbaring lama di dan tidak ada luka pemanas jaringan kulit harus
tempat tidur. dekubitus. 3) lakukan perawatan luka dihindari.
sesuai kondisi 3) Perawatan luka dapat
 4) mobilisasi / ubah posisi mencegah infeksi dan
tidur klien tiap 2 jam menyediakan tempat untuk
sesuai jadwal regenerasi sel.
5) jaga kebersihan kulit 4) Mencegah terjadinya ulkus
dan alat tenun klien agar pada lipatan yang tertekan.
tetap bersih, kering dan 5) Lipatan yang ada pada
terhindar dari lipatan/ tubuh dapat menyebabkan
kerutan lekukan hingga beresiko
menyebabkan luka.
6. Hipertermi di tandai Setelah dilakukan perawatan 1) Pantau tanda-tanda vital 1) Untuk mengetahui
dengan : selama 2x24 jam diharapkan terutama suhu perkembangan kesehatan
DS : tidak terjadi hipertermi, 2) Beri kompres air hangat pasien dan memudahkan
DO : dengan kriteria hasil: 3) Anjurkan pasien untuk dalam pemberian terapi
 Akral hangat  S : 36-37,5 C0 namyak minum 2) Mampu mendilatasi darah,
S : 38,2 4) Kolaborasi dalam dan akan mempercepat
bantuan obat antipiretik transisi panas dari tubuh ke
kulit
E. Implementasi
Hari/Tanggal Implementasi DP Paraf
ke
Rabu ,
03/04/2019
20.00 1) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil : 1,3,6 Tria
TD: 113/ 66 mmHg
N : 100x/ menit
R: 15 x/menit
S: 38,2C
SpO2 : 98%
20.20 2) Melakukan suction 2
Hasil : secret berkurang, suara nafas vesikuler
21.00 3) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD: 104/62 mmHg
N : 103 x/ menit
R: 15 x/menit
S: 38C
SpO2: 97%
21.30 4) Mengauskultasi suara paru 2
Hasil : terdengar suara wheezing
22.00 5) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD: 100/74 mmHg
N : 96 x/ menit
R: 16 x/menit
S: 38,1 C
SpO2: 98%
22.15 6) Memberikan kolaborasi obat injeksi melalui IV line 4
Ceftazidine 1 amp, ranitidine 1 amp.
22.45 Hasil : obat masuk
7) Melakukan nebulizer
23.00 2
8) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam
Hasil :
TD: 83/51 mmHg
1,3,6
N : 91 x/ menit
R: 16 x/menit
S: 38 C
SpO2: 98%
23.30
9) Melakukan kompres hangat
00.00 Hasil : suhu 38C 6
 10) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam
Hasil : 1,3,6
TD : 91/54 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 17 x/menit
S : 38C
01.00 SpO2 : 98 %
11) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil : 1,3,6
TD : 91/54 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 14 x/menit
S : 37,9C
02.00 SpO2 : 98%
12) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD : 93/65 mmHg
N : 95 x/ menit
R : 17 x/menit
S : 37,9 C
02.15 SpO2 : 98%
13) Memberikan kolaborasi obat sesuai indikasi Vit K, 5
Kalnex (iv)
02.30 Hasil : Obat masuk, alergi (-), phlebitis (-)
14) Melakukan suction 2
03.00 Hasil : sekret (-)
15) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1 jam 1,3,6
Hasil :
TD : 91/58 mmHg
N : 101 x/ menit
R : 15 x/menit
S : 37,8 C
03.30 SpO2 : 98%
16) Memandikan klien 5
04.00 Hasil : klien tampak bersih
17) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil : 1,3,6
TD : 92/58 mmHg
N : 95 x/ menit
R : 14 x/menit
S : 37,1C
04.20 SpO2 : 97%
18) Memantau frekuensi dan irama jantung 1
05.00 Hasil : gambaran EKG ventrikel takhikardi
19) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil :
 TD : 87/56 mmHg
N : 92 x/ menit
R : 13 x/menit
S : 37,4C
SpO2 : 97%
06.00 20) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil :
TD : 87/56 mmHg
N : 96 x/ menit
R : 12 x/menit
S : 37,1C
07.00 SpO2 : 97%
21) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam Hasil :
TD : 99/52 mmHg
N : 98 x/ menit
R : 17 x/menit
S : 37,4C
SpO2 : 97%
Jumat
05/04/2019
08.00 1) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6 Tria
Hasil :
TD : 96/58 mmHg
N : 106x/ menit
R : 16 x/menit
S : 39,C
SpO2 : 95%
08.20 2) Melakukan oral hygiene 5
Hasil : mulut bersih dan wangi
08.35 3) Melakukan perawatan resiko dekubitus 5
Hasil : luka tampak bersih dan tertutup kasa
untuk dekubitus. 3
08.45 4) Melakukan suction
Hasil : secret (-)
09.00 5) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD : 122/48 mmHg
N : 119x/ menit
R : 17 x/menit
S : 39,3 C
SpO2 : 93%
09.15 6) Memberikan obat digoxin (oral) 1
Hasil : obat masuk , muntah (-)
 09.35 7) Melakukan kompres hangat
Hasil : suhu 38,2 C
10.00 8) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD : 91/59 mmHg
N : 106 x/ menit
R : 17 x/menit
S : 38,1C
SpO2 : 95%
11.00 9) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD : 94/64 mmHg
N : 110 x/ menit
R : 16 x/menit
S : 39,5 C
SpO2 : 94%
12.00 10) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam 1,3,6
Hasil :
TD : 92/48 mmHg
N : 118 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 38,5C
SpO2 : 93%
13.00 11) Melakukan pengukuran tanda vital tiap 1jam
Hasil :
TD : 94/53 mmHg 1,3,6
N : 119 x/ menit
R : 25 x/menit
S : 38,9 C
SpO2 : 90%

F. Evaluasi
Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
Jum’at 05/03/2019 DX: Penurunan curah jantung Tria
berhubungan dengan ; Perubahan
kontraktilitas miokardial
S: -
O:
 Klien masih mengalami
 penurunan kesadaran GCS :
E4M4VT
 CRT 3 detik
A: Masalah belum teratasi.
P:
 Monitor tanda vital
 Pantau intake dan output
 Memantau status neurologis
dengan teratur dan bandingkan
dengan keadaan normalnya
seperti GCS.
Jum’at 05/03/2019 DX : Ketidakefektifan bersihan jalan Tria
nafas
S:-
O:
 Suara nafas masih terdengar
wheezing
 RR : 25 x/menit
A : Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi, ditandai
dengan tidak adanya wheezing.
P : intervensi dilanjutkan.

Jum’at 05/03/2019 DX : Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan edema sekunder
S:
O:
 Ekstremitas atas dan bawah
masih tampak udema
 Kulit kering
 Pitting udema <3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
Jum’at 05/03/2019 DX: Tria
Ketidakseimbangan kebutuhan
nutrisi b.d kemampuan menelan
menurun.
S: -
O:
 Klien terpasang NGT dan
tampak kotor di lambungnya.
A: Masalah tidak teratasi.
P: lanjutkan intervensi.
Jum’at 05/03/2019 DX : Gangguan integrits kulit b.d Tria
 resiko decubitus
S–
O:
 Terdapat kemerahan pada kulit
bagian tangan kanan dan kiri.
A: Masalah tidak teratasi
P : intervensi
Jum’at 05/03/2019 DX : Hipertermi Tria
S:-
O:
 Suhu tubuh klien naik turun
 Akral masih teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi