Introducción.

Se suele citar a Beck como el precursor del tratamiento de la esquizofrenia basado

en la terapia cognitiva (TC), ya que existen datos del abordaje de un paciente con
este diagnóstico del año 1952. Este autor no continuó hasta muchos años más tarde
en esta línea, siendo muy escasa la literatura sobre el tema hasta los años 90.
Desde esta época comienzan a aparecer cada vez más autores, entre ellos se
encuentra Perris (1998), quien explica su modelo, llamado Modelo Interactivo de
Perris, que desarrollo estrategias para el abordaje de la esquizofrenia. El cual
radica en proponer la existencia de unos factores de vulnerabilidad a la
esquizofrenia, como son los factores biológicos y psicológicos, por una parte, y por
otra los factores protectores, tanto personales como ambientales que ayudan a la
persona a no tener una crisis.
Aunque no existe un modelo de enfermedad específico sobre el que se sustentan
estas técnicas en los enfermos esquizofrénicos, sí está ampliamente aceptado el de
vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977) como hipótesis de trabajo ya que
integra aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Centrada inicialmente en el
tratamiento de la depresión, el propio Beck (1952) realizó alguna incursión en el
tratamiento de los delirios.
 Desarrollo
La esquizofrenia es un diagnóstico psiquiátrico en personas con un grupo de
trastornos mentales crónicos y graves, caracterizados por alteraciones en la
percepción o la expresión de la realidad. La esquizofrenia causa además una
mutación sostenida de varios aspectos del funcionamiento psíquico del individuo,
principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganización
neuropsicológica más o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas,
que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas,
y una significativa disfunción social.

El concepto de esquizofrenia comenzó históricamente con el término «demencia

precoz» de Bénédict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin
delimitó dentro de la demencia precoz a varios trastornos como la hebefrenia y la
catatonia. Precisamente, debido a las múltiples combinaciones sintomáticas
posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se trataría de varios trastornos y no
de uno solo. Por esta razón, Eugen Bleuler prefirió utilizar el plural schizophrenias
para referirse a esta patología cuando acuñó el nombre en 1908. A pesar de su
etimología, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo
(o «trastorno de personalidad múltiple», o de «doble personalidad»), con el que ha
sido frecuentemente confundida.

Los síntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jóvenes y

aproximadamente 0,4-0,6% de la población se ve afectada. Una persona con
esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados,
delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada. El diagnóstico
se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento
observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para
el diagnóstico de la esquizofrenia y ninguno de los síntomas es patognomónico de
esta condición, lo que dificulta el diagnóstico.
Algunos estudios sugieren que la genética, defectos durante el neurodesarrollo, el
entorno durante la infancia o procesos psicológicos y sociales son factores
importantes que pudiesen contribuir a la aparición de la esquizofrenia. Se ha notado
un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del
cerebro en las personas esquizofrénicas. Sin embargo, la dirección de la causalidad
biológica continúa siendo una incógnita.

El tratamiento farmacológico de primera línea son los medicamentos antipsicóticos,

que fundamentalmente actúan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis
de los antipsicóticos empleados son generalmente más bajas que en las primeras
décadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitación profesional y social también
son importantes. En casos más graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y
para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalización involuntaria, aunque
la estadía hospitalaria es menos frecuente y por períodos más cortos que en
tiempos pasados. Por lo general, los trastornos de la cognición contribuyen a
problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrénicos suelen tener
otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresión y trastorno de
ansiedad, así como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad
de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12
años menor que los individuos sin la enfermedad, por razón de los problemas de
salud y una mayor frecuencia de suicidio.

ORIENTACIONES COGNITIVAS

Actualmente existen dos grandes líneas u orientaciones cognitivas en el

abordaje de la esquizofrenia:
 La terapia psicológica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991;
Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico
habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de
la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos
componentes.
 Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del
procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de
la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir
otros déficits cognitivos más complejos en el proceso de formación de
conceptos y recuperación de la información (memoria).

Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos

atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un
"círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales
(atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de
conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo).

 Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988)

Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la

esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de
pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por
Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata
de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven
con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la
terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no
viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado
con el seguimiento del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y
conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso,
realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar).

La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos

personales desadaptativo y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través
del establecimiento de una colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las
técnicas cognitivas habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el
entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales,
familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.

Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de

procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en
la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual.

 Abordaje Cognitivo-Conductual

Clásicamente la terapia cognitivo-conductual incluye las fases de valoración,

identificación de problemas clave, intervención y prevención de recaídas, aportando
durante toda la terapia apoyo, información y educación. Así la terapia comienza con
la evaluación de los síntomas (síntomas psicóticos, depresivos, ansiedad, ideas
suicidas, aislamiento, problemas económicos, cotidianos, etc.) posteriormente
paciente y terapeuta formulan los síntomas claves e identifican su correlato cognitivo
y conductual así como las creencias y estrategias de afrontamiento involucradas y
se desarrollan técnicas de focalización y exposición, respuesta racional y
reatribución, modificación del pensamiento, distracción, realización de actividades
por medio de la discusión, cuestionamiento inductivo, imaginación, role playing,
asignación de tareas, etc.

La terapia llamada cognitivo conductual permite al paciente psicótico desarrollar

alternativas más realistas al delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar
atribuciones no estresantes para las alucinaciones, también permite afrontar la
sintomatología negativa, iniciar actividades, administrar auto recompensas para
incrementar la realización de actividades gratificantes, etc. Pero también la
psicoterapia cognitivo-conductual intenta mejorar el afrontamiento de la enfermedad
en su conjunto y el conocimiento y adherencia al tratamiento farmacológico. Los
efectos beneficiosos de la terapia cognitivo-conductual, tanto en síntomas positivos
como negativos, vienen avalados por el meta-análisis publicado por Rector y Beck
(2001) y, la revisión de Dickerson (2004) encuentra que este tipo de intervenciones
mejora la evolución frente al mero apoyo o tratamiento convencional.

Por todo ello y también de forma práctica vamos a dividir las intervenciones
cognitivo-conductuales en aquellas estrategias específicas directamente orientadas
al tratamiento de los síntomas y otras con objetivos más globales que buscan una
mayor adaptación del paciente, intentando influir en la evolución y recuperación de
este.

Entre las específicas podemos destacar aquellas cuyas técnicas se orientan al

tratamiento de pacientes crónicos con síntomas resistentes al tratamiento
farmacológico: síntomas positivos, depresivos y en general cualquier tipo de
síntoma puede beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual, si bien son los
síntomas negativos en los que parece que existe un efecto menos marcado. Tarrier
y otros (1993) con el desarrollo de estrategias como el "Coping Strategy
Enhacement", basado en el aprendizaje en resolución de problemas, prevención de
recaídas y estrategias de afrontamiento parece que obtienen mejores resultados
que con otras técnicas cognitivas de intervención. En general, Beck y Rector (2005)
demuestran que con intervenciones cognitivas es posible disminuir el malestar
asociado a alucinaciones auditivas y delirios y, por tanto, su repercusión en el
individuo.

También el entrenamiento en habilidades sociales, donde existen gran número de

estudios de intervención y evidencia de eficacia, aunque con algún resultado
dudoso, sería una intervención específica que se dirige directamente hacia la mejora
del funcionamiento social mediante la identificación y resolución de problemas en
actividades de la vida diaria, relaciones sociales, empleo y ocio.

Así el enfoque ya no se dirige directamente a los síntomas sino también a cambios

comportamentales. Benton y Schroeder (1990) en un meta-análisis que incluye 27
estudios controlados concluye que el entrenamiento en habilidades sociales mejora
el funcionamiento social y personal, reduce reingresos y atenúa síntomas. También
incluiríamos entre estos abordajes específicos los relacionados con la rehabilitación
o entrenamiento cognitivo, la psicoeducación, el entrenamiento en resolución de
problemas, habilidades de autonomía en la vida diaria o técnica de habilidades de
apoyo al empleo u ocupacionales, etc.
 Vulnerabilidad

Se proponían examinar las partes estudiadas por los distintos modelos. A partir de
lo previo y con una estrategia pragmática buscaban encontrar el común
denominador que pudiera guiar las futuras investigaciones y el resultado obtenido
sería un modelo de distinto orden, el modelo de vulnerabilidad.

Este modelo de vulnerabilidad propone que cada ser humano estaría “dotado con
un lado de vulnerabilidad que, en las circunstancias adecuadas, se expresaría en
un episodio d enfermedad, esquizofrénica. Zubin y Spring creen que seguía
habiendo preguntas abiertas y dudas importantes respecto a la supuesta
universalidad de esta vulnerabilidad esquizofrénica y respecto a las similitudes con
la vulnerabilidad a otros trastornos mentales. Así, estaría de acuerdo con la
corrección de Carlos Perris (1928-2000) a la definición de Zubin y Spring.

Cada uno de nosotros está dotado de cierto grado de vulnerabilidad que bajo las
circunstancias apropiadas puede expresarse en un trastorno psicopatológico, tal
trastorno podría adoptar las características de un síndrome esquizofrénico.

Perrris y su grupo en Suecia desligan la vulnerabilidad de los trastornos

específicos para evitar el reduccionismo. Creen que cuando se habla de
vulnerabilidad especifica se vuelve continuamente al concepto medico de diátesis
y en definitiva el reduccionismo genético y biológico.
EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad

personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores
psico-bio-sociales. Esos factores serían:

 A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores

bioquímicos y Neurofisiológicos.
 B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas
tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades
ambientales y eventos estresantes vitales.
 C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de
la información.

La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría

tres tipos de déficits (Wing, 1974):

 a) Distorsiones cognitivas.
 b) Conductas mal-adaptativas.
 c) Déficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales

relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con
familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la
esquizofrenia serían:

 1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene

conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en
especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica
obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica
aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":

 "Butragueño es un jugador de futbol".

 "Yo juego al futbol".
  "Yo soy Butragueño".

 2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una

baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene
interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo
esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).
 3) Sobre inclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia
del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo
concepto o patrón cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del
pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los
acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se
le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y
"sensación de omnipotencia".
 4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también
como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se
enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza
una interpretación relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto
esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una
discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin
pensar en otras explicaciones alternativas.
 5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el
significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se
desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.
 6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere
a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este
proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento
paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual.
Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del

esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". El
egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein
y Noy, 1976): conjunción y representación de experiencias y fenómenos internos al
sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la
información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback
proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.

PROCESO DE INTERVENCIÓN

En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988)
destaca además:

 1) El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado

de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología
en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las relaciones
infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis meses de vida
después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-
afectivo de la persona.
 Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el
niño y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del
procesamiento de información.
 2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y
circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de
las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no
la hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers).
 3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación
terapéutica. Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente
(de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.
 4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los
principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el
paciente (empirismo colaborativo).
 5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo
que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es
necesaria para la terapia ("activación de significados"). El terapeuta informa
al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas, de modo que el
 sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus recursos de
contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicación
impedirán el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recaídas
frecuentes.
 6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente
convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones con la
familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares
significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a
la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia
se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (co-
terapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil
de afectos, etc.).
 7) Las sesiones con el paciente no deben durar más de 30 minutos, ya que
estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese
tiempo.
 8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck. Es
necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas
deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más
conductuales (ver modelo de U.C.L.A).
 9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en
habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de
problemas y el auto-instrucción. Las técnicas cognitivas son las apuntadas
por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e
informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la
rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede
adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7
pacientes.
 10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias fases:
expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta establecer
una relación terapéutica, y el terapeuta utiliza la empatía), optimismo
irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solución a
corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización
terapéutica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios
sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-
contraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la fase de
terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del terapeuta como
"buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la
base de estos problemas).
 Conclusión.

En conclusión, el modelo interactivo de Perris (1988) o teoría del

procesamiento egocéntrico de la información señala que una de las
distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia es la confusión de
causas y significados (Jacob, 1982). Los esquizofrénicos al enfrentarse con
la explicación de un acontecimiento externo novedoso utilizan una
interpretación relacionada con el autoconcepto. Podría considerarse que
representa una versión atenuada de la denominada “omnipotencia del
pensamiento” o “sensación de omnipotencia” que ha sido detectada en
pacientes esquizofrénicos desde este modelo interactivo.

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de la

vulnerabilidad personal como facilitador del trastorno y resultado de la
interacción de factores Biopsicosociales (biológicos, sociales/relacionales y
psicológicos). La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de estos
factores supondría distorsiones cognitivas, conductas mal adaptativas y
déficits en las habilidades sociales. En cuanto a los factores cognitivos
aparecerían significados personales relacionados con deficiencias
personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos.

Al igual que con modelos psicodinámicos la tendencia actual es incluir

estrategias de apoyo y atender el presente del propio paciente, Cullberg
(2007) encuentra cada vez más puntos de encuentro entre modelos
cognitivos y psicodinámicos. Mientras los terapeutas cognitivos intentan cada
vez más establecer una relación terapéutica y de confianza (teniendo en
cuenta la distancia que hay que establecer en ésta, según las señales que el
paciente nos sugiere), los terapeutas dinámicos empiezan a considerar la
formulación que el propio paciente hace de su problema.