CLASE DE ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

1. 1. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICOHospital de Emergencias de

Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A. Curso “Dr. Isidoro Rosenberg”
del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016 Prof.
Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación
2. 2. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Definición: Síndrome que tiene
como síntoma principal el dolor abdominal debido a pérdida de sangre
dentro de la cavidad abdominal. •Traumático: - Trauma esplénico -
Trauma hepático •No traumático: -Ginecológico: Embarazo ectópico –
Ruptura de quiste folicular o cuerpo lúteo sangrante - Endometriosis
-Aneurisma de Aorta Abdominal complicado -Neoplásicos – Tumores
de origen hepático: Adenomas-Hiperplasia nodular focal-
Hemangiomas- Hepatocarcinomas y metástasis hepáticas.
-Postoperatorios ETIOLOGÍA
3. 3. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Definición: Síndrome que tiene
como síntoma principal el dolor abdominal debido a pérdida de sangre
dentro de la cavidad abdominal.
4. 4. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO CLÍNICO Se
caracteriza por: DOLOR ABDOMINAL. Abdomen distendido, blando o
peritoneal SINDROME ANÉMICO / SIGNOS DE HIPOVOLEMIA: palidez
cutáneo mucosa, sudoración , taquicardia, hipotensión ortostática
Estabilidad Hemodinámica??? Estable hemodinámicamente
Descompensado: respondedor a medidas terapéuticas y se estabiliza.
Descompensado: a pesar de una reanimación vigorosa.
5. 5. Laboratorio • Hematocrito-Hemoglobina : normal – disminuido •
Plaquetas – Tiempos de coagulación • Leucocitosis • EAB • (Sub beta)
Radiografía • Neumoperitoneo • Opacidad semejante al vidrio
esmerilado (liquido en la cavidad). Ecografía ECOFAST 95% de
sensibilidad. Rápida DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE: Fondo de saco de
Douglas, Fondo de Morrison, Espacios perihepáticos, y periesplénicos.
espacio parietocólico del lado derecho. DETERMINA EL PROCESO
PATOLÓGICO ORIGINARIO: AA GINECOLÓGICO: formación solida en
el anexo AA TRAUMÁTICO: Traumatismo esplénico: masa
subcapsular solida, liquido es la celd esplénica, parietocólico
izquierdo y en el FSD Traumatismo hepático: masa líquido
perihepática y subhepática, en el parietocólico derecho y FSD AA
POSOPERATORIO: Colecciones libres intraabdominales. ABDOMEN
AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO
6. 6. ECO FAST FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA
ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN EL TRAUMA •Método de imágenes que
utiliza la ultrasonografía, se realiza en la sala de urgencia •Es una
herramienta accesible, portátil, no invasiva, y confiable para el
diagnóstico de la presencia de Líquido libre en cavidad peritoneal,
pleural y pericárdica. Exploración rápida y sistemática de 4 zonas:
 EPIGASTRIO Lóbulo izquierdo del hígado, grandes vasos, corazón y
espacio pericárdico CUADRANTE SUPERIOR DERECHO hígado, riñón
derecho, Fosa de Morrison, receso costofrénico CUADRANTE
SUPERIOR IZQUIERDO bazo, riñon izquierdo, gotera parieto cólica
izquierda y receso costofrénico izq PELVIS Vejiga, FSD en mujer,
Fondo de Saco Recto vesical en varón Negativa Paciente estable:
descarta hemoperitoneo Positiva Paciente estable: TAC Paciente
inestable: Tratamiento quirúrgico
7. 7. TAC • Prueba fundamental para detectar lesiones intrabdominales
en un paciente hemodinamicamente estable • Cuantificar líquido libre
• Nunca se debe realizar en HIPOTENSIÓN / SHOCK ABDOMEN AGUDO
HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO LIQUIDO LIBRE NEUMOPERITONEO
LESIÓN DE VISCERA SÓLIDA FUGA DE CONTRASTE (LESIÓN
VASCULAR) ¿CÓMO ESTIMAR EL VOLUMEN DE HEMOPERITONEO?
Localización de la Sangre Cantidad de Sangre Estimada 1 ó 2
espacios Leve: < 250 ml 3 ó 4 espacios Moderada: entre 250 y 500 ml
+ de 4 espacios Grave: > 500 ml
8. 8. LAVADO PERITONEAL Precisión del 98,5% // especificidad baja.
Criterios de positividad: Aspiración de más de 5ml de sangre. La
salida del líquido por un tubo previamente colocado. Más de 100.000
hematíes o 500 leucocitos. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-
DIAGNOSTICO QUIRÚRGICO INDICACIONES Hemoperitoneo en
aumento Signos de peritonitis. Perforación de víscera
hueca.TRATAMIENTO CONSERVADOR
9. 9. •PACIENTES DESCOMPENSADOS CON SHOCK GRAVES:
Laparotomía •PACIENTE DESCOMPENSADOS QUE SE ESTABILIZAN
CON LA REANIMACIÓN: Permite utilizar métodos diagnósticos de su
etiología. •PACIENTE COMPENSADOS TTO CONSERVADOR.
TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
10. 10. EMBARAZO ECTOPICO Embarazo en el que el huevo fertilizado se
implanta fuera de la cavidad endometrial. Causa más frecuente de
abdomen agudo hemorrágico no traumático Factores de Riego: Edad
avanzada ITS DIU Endometriosis Tabaquismo Cirugías Tubarias
Previas Localización: Tubárico 95% Ovárico 0,5% Cervical 0,1%
Abdominal 0,3% Cuadro clínico: DOLOR ABDOMINAL METRORRAGIA
sangre roja rutilante o flujo amarronado MASA ANEXIAL PALPABLE El
embarazo ectópico puede presentarse con mayor o menor clínica en
función de su grado de complicación, esto es, según se haya roto o
esté sangrando hacia la cavidad abdominal o no. Pueden hallarse
grados de descompensación hemodinámica, que depende del volumen
del sangrado.
11. 11. EMBARAZO ECTÓPICO Exámenes Complementarios Laboratorio
Hemograma con Plaquetas Sub Beta Tiempos de coagulación
Ecografía Abdmoninal y Transvaginal Valor predicitivo del 95% Útero
vacío Masa anexial (con latidos cardiacos fetales) Liquido libre
abdominal y en FSD Culdocentesis Se obtiene líquido hemorrágico que
 no coagula Tratamiento: evaluar siempre la estabilidad hemodinámica
de la paciente - Quirúrgico: Conservador (salpingostomía) o Radical
(salpinguectomía) por técnica abierta o videolaparoscopía - No
quirúrgico: metotrexato-leucovorina en pacientes seleccionadas y
observación
12. 12. FOLÍCULO OVÁRICO SANGRANTE Y CUERPO LÚTEO
HEMORRÁGICO •Los quistes foliculares son estructuras quísticas
comunes que se hallan en ovarios normales. •La mayoría son
asintomáticos, y se detectan en forma incidental. •En algunos casos
su pared fina se rompe y esta ruptura provoca la extravasación de
sangre a la cavidad abdominal. CLÍNICA Dolor Abdominal de aparición
brusca, en hipogastrio o fosas iliacas. Hipotensión Síntomas
inespecíficos náuseas y vómitos Exámenes Complementarios
Laboratorio Hemograma con Plaquetas /Leucocitosis Sub Beta
Tiempos de coagulación Ecografía Abdmoninal y Transvaginal Liquido
libre abdominal y en FSD Culdocentesis Se obtiene líquido
hemorrágico que no coagulaTRATAMIENTO: QUISTE FOLICULAR
(folículo mayor a 2,5 cm): control evolutivo. CUERPO LÚTEO:
laparoscopia. QUISTE DERMOIDE O ENDOMETRIOMA: origina una
peritonitis. Laparoscopia y/o laparotomía.
13. 13. TRAUMATISMO HEPÁTICO •Es el órgano sólido más voluminoso del
abdomen, razón por la cual es vulnerable al trauma. •Es el 2° órgano
abdominal más frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados
(después del Bazo) y traumatismos penetrantes (después del Intestino
delgado). •Son raras las lesiones aisladas. 77-90% se presenta con
lesiones asociadas. Lesiones Penetrantes: Arma de fuego Arma
Blanca Lesiones No penetrantes: Comprensivas (efecto de estallido)
Desaceleración
14. 14. TRAUMATISMO HEPATICO – ¿CUÁNDO SOSPECHARLO?
Antecedentes: HAB – HAF – TRAUMA CERRADO CLINICA: Síntomas y
signos de hipovolemia. Dolor abdominal. Dolor irradiado: Flanco o fosa
iliaca derecha por escurrimiento de la sangre a través del espacio
parietocólico derecho. Dolor en hombro derecho como consecuencia
del contacto de la sangre con el peritoneo diafragmático. Distensión
Abdominal
15. 15. METODOS COMPLEMENTARIOS: RADIOLOGÍA •Fractura de los
arcos costales inferiores derechos •Sobreelevación del
hemidiafragma derecho, •Radioopacidad difusa del abdomen,.
•Desaparición del borde externo de la sombra del musculo Psoas.
•Desplazamiento hacia abajo del ángulo cólico derecho. ECOGRAFIA
Sensibilidad del 82% - Especificidad del 99% 1°estudio a realizar si el
paciente está estable hemodinámicamente TAC Determina la
presencia o no de lesiones Lesiones hepáticas: Hematomas,
laceraciones, fragmentación, hemorragias periportales Permite
clasificar a las lesiones
16. 16. TRAUMATISMO HEPATICO CLASIFICACION ASOCIACION
AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA GRADO I: HEMATOMA
SUBCAPSULAR GRADO II: LACERACION HEPATICA < 3CM DE
PROFUNDIDAD GRADO III: LACERACION HEPATICA > 3CM DE
PROFUNDIDAD GRADO IV: DESTRUCCION PARENQUIMATOSA DEL 25-
75% DEL LOBULO HEPATICO GRADO V: DESTRUCCION
PARENQUIMATOSA > 75% DEL LOBULO HEPATICO LESION DE LA
VENA CAVA Y/O VENAS SUPRAHEPATICAS GRADO VI AVULSION
HEPATICA
17. 17. RECORDAR!!! No debe realizarce ningún estudio por imágenes en
pacientes con inestabilidad hemodinámica.
18. 18. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA TRAUMATISMO
TORACOABDOMINAL
19. 19. TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones Paciente hemodinámicamente inestable Lesión
penetrante Paciente peritoneal o con distensión abdominal
20. 20. TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO CONSERVADOR NO
QUIRÚRGICO Criterios necesarios para instaurar TNO en trauma
hepático Estabilidad hemodinámica Integridad neurológica Ausencia
de signos peritoneales Posibilidad de monitorizar a los pacientes en
UTI y posibilidad de operar rápidamente al paciente si hiciera falta
(cirujano, anestesista, quirófano) Cantidad de hemoperitoneo
Necesidad de transfundir menos de 6 unidades de sangre (Banco de
Sangre) Ausencia de lesiones asociadas Buena calidad de TAC
Ausencia de hemorragia activa Edad Sin tratamiento anticoagulante
Etiología del traumatismo -Paciente debe cumplir con criterios
estrictos -Para esta conducta se necesitan un protocolo rígidos de
inclusión
21. 21. TRAUMATISMO DE BAZO •Es el órgano más frecuentemente
lesionado en el trauma abdominal cerrado. •Mecanismo lesional:
trauma cerrado, trauma abierto o iatrogenia Antecedente de trauma
-ASINTOMÁTICO -Dolor abdominal generalizado, que localiza en
hipocondrio izquierdo Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo por
irritación diafragmática y del nervio frénico Signo de Ballance.
Matidez en hipocondrio izquierdo x la presencia de sangre que se
coagula en la vecindad del bazo -SHOCK (taquicardia e hipotensión)
22. 22. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Rx torax: signos de trauma de alto
impacto, por ej: fracturas costales izq Rx de abdomen: inespecífica,
elevación del diafragma, desplazamiento medial de la cámara
gástrica, descenso del marco colónico, borramiento del psoas, imagen
d vidrio esmerilado Eco fast: alta sensibilidad para detectar liquido
libre, baja especificidad para determinar el origen del sangrado. Es
accesible, rápido, no invasiva, pero es operador dependiente. TAC con
contraste endovenoso: método de elección en ptes con trauma
cerrado de abdomen y estable hemodinámicamente normales Gold
estándar para detectar lesiones de órganos sólidos, valora el grado de
 lesión, determina sitio de sangrado activo, cuantifica
aproximadamente el volumen de hemoperitoneo.
23. 23. TRAUMATISMO DE BAZO CLASIFICACION ASOCIACION
AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA GRADO I HEMATOMA
SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO < 10%. LACERACION NO SANGRANTE
1CM DE PROFUNDIDAD. GRADO II SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO 10-
15% O PARENQUIMATOSO NO EXPANSIVO 2CM DE DIAMETRO.
SANGRANTE 1-3CM.
24. 24. TRAUMATISMO DE BAZO CLASIFICACIONGRADO III
SUBCAPSULAR EXPANSIVO, 50% Y <2CM DE DIAMETRO. >3CM DE
PROFUNDIDAD. GRADO IV ROTO Y SANGRANTE, MAS DE 2CM DE
DIAMETRO. DESVASCULARIZACION >25% DEL BAZO. GRADO V
ESTALLIDO. DESVASCULARIZACION TOTAL.
25. 25. TRAUMATISMO DE BAZO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
CONSERVADOR NO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO
Condiciones: Traumatismo no penetrante Estabilidad hemodinámica
Lesión esplénica única Ausencia de lesiones asociadas Paciente vigil
Seguimiento y control estricto Necesidad <2 unidades de sangre Este
tratamiento debe ser interrumpido de inmediato ante la aparición de
signos de inestabilidad hemodinámica o de compromiso peritoneal
Esplenorrafia Esplenectomía: resección del bazo Vacuna
antineumococ polivalente Vacuna contra el Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) Vacuna contra meningococo
26. 26. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL •Dilatación de la aorta
abdominal >50% del diámetro normal. •Varones (relación 4-1) •90%
infrarrenal. •Diagnóstico: Cuadro clínico + Estudios Complementarios
Antecedentes: >60 años Hta Tabaquismo-EPOC Aterosclerosis ICC
Enfermedad coronaria Enf vascular periférica Cuadro clínico
Asintomático 75% Hallazgo en estudio de rutina o laparotomía / masa
palpable Sintomático Dolor epigástrico o lumbar (izquierdo) que
irradia flanco izquierdo Masa abdominal pulsátil, dolorosa a la
palpación Náuseas, vómitos Episodios isquémicos en MMII DOLOR
ABDOMINAL INTENSO QUE IRRADIA A DORSO MASA PULSÁTIL(50%)
INTESTABILIDAD HEMODINÁMICA AAA ROTO
27. 27. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL- DIAGNÓSTICO Estudios
Complementarios Radiografía • Calcificación de la Pared del AAA •
Borramiento del psoas Ecografía • Identifica AAA y sus dimensiones •
Presencia de Trombo mural y hematoma paraórtico (ojo! Compliación)
TAC • Método de elección, excepto que la emergencia quirúrgica lo
contraindique • Identifica el AAA con dimensiones, características de
la pared y localización, trombo mural, y ramas. • Permite establecer
una clasificación pronóstica SIN RIESGO DE RUPTURA: < 5cm de
diámetro, trombo mural homogéneo, espacio aortovertebral libre y
pared aortica sin solución de continuidad. CON RIESGO DE RUPTURA:
uno o más de los siguientes signos: 5cm, trombo mural heterogéneo,
pared aortica no definida, perdida del espacio aortovertebral.
 ANEURISMA ROTO: Fisura de la pared aortica, hematoma periaórtico
o paraaórtico.
28. 28. COMPLICACIONES DE AAA Aneurisma de Aorta Abdominal Roto
Fístula Aorto-Entérica Fístula Aorto-Venosa • + frecuente y letal •
CAUSA DE ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO • 10-30% forma de
presentación AAA • 90%mortalidad (1/3 llega al hospital, y con
tratamiento: 50% sobrevive) • Tto quirúrgico: REEMPLAZO
ENDOANEURISMÁTICO DE URGENCIA • El pronóstico de esta
complicación relaza la importancia de: - CONTROLES PERIÓDICOS
DEL AAA - CIRUGÍA ELECTIVA Cirugía: - AAA > 5,5 cm diámetro -
Crecimiento rápido >0,5cm en 6 meses - AAA sintomático (dolor) - AAA
complicado Controles: TAC cada 6 meses en AAA asintomáticos <5 cm

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

Es todo proceso patológico intraabdominal de inicio reciente que cursa con dolor enrepercusión
sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaña de signosde afectación
peritoneal.Todo ello suele ser la expresión clínica de un proceso que habitualmente va a exigir un
dx tx quir!rgico."roducido por perdidas graves de sangre, se considera aquellos cuadros de grave
hemorragiasdigestivas o del tubo g#strico intestinal, o hemorragias. En estos casos predomina la
anemia aguda  el shoc$ hipovolémico. %as causas dehemorragia abdominal fueran distribuidas
en, hígado &'(, vasos abdominales &)(,ginecológicas &*(, &+( incluan las enfermedades del tubo
digestivo, riñón, musculo psoas, p#ncreas, *( no fue determinado. El sangramiento intrabdominal
puede ocurrir en cualquier edad, pero tenemos en maor frecuencia en los -  '- años, tenemos
una incidencia maor en los hombres &*. %a etiología difiere con el sexo  edad, en el anciano
prevalece la ruptura de tumores, devenas varicosas  de aneurisma de aorta abdominal, en los
/óvenes son comunes las rupturasde aneurismas de las arterias viscerales, en mu/eres
sangramiento de origen ginecológica obstétrica.

CAUSAS

0emorragia intraperitoneal

Embarazo ectópico roto

•

1otura de aneurisma de la arteria hep#tica

1otura de aneurisma de la arteria esplénica

2neurismas rotos de la aorta abdominal

1otura de aneurisma de la arteria mesentérica superior

CUADRO CLINICO

El dolor abdominal es el principal síntoma, la presencia, intensidad  localización dependende la

causa de la hemorragia, puede manifestarse aislada o concomitante a la evidencia dehipovolemia 
shoc$.El dolor abdominal puede ser leve, provocando solo dolor, debido a una
hemorragiaconfinada a un foco o al inicio de la expansión del hematoma con distención del
peritoneovisceral o parietal, en esos casos el dolor se mantiene inalterado o aumenta gravemente.
3i el dolor aumenta de intensidad surgen las n#useas  vómitos, observado en )- ( de los pacientes.
"acientes con sangramiento contin!o  aumento del hematoma hasta ruptura del