ASUHAN GIZI

Diisi oleh petugas gizi dengan cara centang (√) di kotak dan mengisi titik – titik ( ........)
Tanggal assesment: ................................. Jam : ................................
Diagnosis Medis : ...............................................................................
ASSESMENT GIZI

Antopometri :
- BB : .......Kg - TB : .......Cm
- IMT : .........Kg/m² - IMTU/U : ............... – RBW : ......... – SD : ................. – LILA : ............
Biokimia
Status Gizi :
□ Sangat kurus □ Kurus □ Normal □ Gemuk □ Obesitas
Pemeriksaan fisik :

RIWAYAT GIZI
Alergi makanan :
□ Tidak ada □ Ikan/ikan laut ( sea food) □ Telur □ Udang □ Gandum □ Lainnya: ............................................

Pola makanan :
RIWAYAT PERSONAL:
DIAGNOSA GIZI :
INTERVENSI GIZI :
Perencanaan makanan :
Energi : Kkal Lemak : ................ gram
Protein : gram Karbohidrat : ..................... gram
MONITORING DAN EVALUASI :
Asupan :

Status Gizi :
Tgl : .................................. Jam : ...........................
Nama dan tanda tangan petugas gizi :