NAMA : SRI KURNIAWATI

NIM : 071 STYC 15

KLS/SMSTER : A2/VII

1. JUDUL PROPOSAL :
FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGAMBILAN
KEPUTUSAN KELUARGA DALAM PENGOBATAN PASIEN KANKER
PAYUDARA DI RUMAH SAKIT PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT
2. Kuesioner
1. Apakah ibu mempunyai pemilihan alternatif pengobatan lain
1. Ya 2. Tidak
2 Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga
1. Kepala keluarga 2. Diri sendiri 3. Keluarga besar
3. Jarak tempuh rumah ke pusat pelayanan
1. Jauh 2. Dekat
4. Tingkat pengetahuan keluarga tentang kanker payudara
1. Tahu 2. Kurang tahu
5. Penghasilan keluarga
1. < UMR 2. > UMR
6. Pekerjaan keluarga
1. Bekerja 2. Tidak bekerja
7. Biaya pengobatan kanker dari keluarga
1. Mampu 2. Kurang mampu
8. Transfortasi keluarga untuk ke pelayanan
1. Roda 2 2. Roda 4 3. Tidak ada
9. Status pernikahan
1. Belum menikah 2. Menikah
10. Apakah sosial budaya mempengaruhi pengambilan keputusan keluarga
1. Tidak 2. Iya