FORM A.

Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
BULAN : Januari
TAHUN : 2019
AREA : Klinis
SUMBER DATA : Berkas Rekam Medis Pasien

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
01/01/2019 3 3
02/01/2019 2 4
03/01/2019 0 3
04/01/2019 3 3
05/01/2019 1 2
07/01/2019 2 3
08/01/2019 2 3
10/01/2019 2 3
11/01/2019 3 4
13/01/2019 0 4
14/01/2019 3 3
16/01/2019 2 2
17/01/2019 3 4
18/01/2019 3 3
20/01/2019 2 3
21/01/2019 3 3
22/01/2019 2 3
24/01/2019 0 2
26/01/2019 3 3
29/01/2019 2 5
31/01/2019 0 3

Bima, 05 Januari 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Verifikator Indikator Mutu Utama /

Unit Indikator Mutu Unit

( )
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/kabag/kasi/Kepala Instalasi-Penanggung jawab Unit
Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. SENSUS BULANAN INDIKATOR SASARAN MUTU

Nama Unit : Laboratorium
Indikator Sasaran Unit : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah
pasien masuk rumah sakit
Area : Klinis
Numerator : 35
Denumerator : 53
Formulator 35
: 53 𝑥100
Target : 100 %
Hasil Indikator Mutu Unit : 66%

Kesimpulan: TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

Analisa unit : (Tidak Tercapai)

Analisa capaian angka kelengkapan asesmen medis rawat inap pada bulan januari tidak tercapai
yakni sebesar 66%

Rekomendasi

1. Supervise ruang rawat inap

2. Himbauan oleh komite medic dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian oleh komite mutu dan keselamatan pasien
4. Komitmen petugas rawat inap dan DPJP
Bima, 06 Februari 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Komite PMKP Verifikator Indikator Mutu Utama /

(ketua/ wakil ketua/sekretaris) Unit Indikator Mutu Unit

( ) ( )
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
BULAN : Februari
TAHUN : 2019
AREA : Klinis
SUMBER DATA : Berkas Rekam Medis Pasien

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
01/01/2019 2 3
02/01/2019 2 4
03/01/2019 2 3
04/01/2019 3 3
05/01/2019 2 3
07/01/2019 2 3
08/01/2019 2 3
10/01/2019 2 3
11/01/2019 3 4
13/01/2019 2 4
14/01/2019 3 3
16/01/2019 2 3
17/01/2019 3 4
18/01/2019 3 3
20/01/2019 3 5
21/01/2019 3 3
24/01/2019 1 2
25/01/2019 2 3
26/01/2019 3 3
28/01/2019 2 3

Bima, 05 Maret 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Verifikator Indikator Mutu Utama /

Unit Indikator Mutu Unit

( )
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/kabag/kasi/Kepala Instalasi-Penanggung jawab Unit
Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. SENSUS BULANAN INDIKATOR SASARAN MUTU

Nama Unit : Laboratorium
Indikator Sasaran Unit : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah
pasien masuk rumah sakit
Area : Klinis
Numerator : 44
Denumerator : 62
Formulator 44
: 𝑥100
62
Target : 100 %
Hasil Indikator Mutu Unit : 70,9 %

Kesimpulan: TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

Analisa unit : (Tidak Tercapai)

Analisa capaian angka kelengkapan asesmen medis rawat inap pada bulan januari tidak tercapai
yakni sebesar 70,9%

Rekomendasi

1. Supervise ruang rawat inap

2. Penyampaian hasil capaian oleh komite mutu dan keselamatan pasien
3. Komitmen petugas rawat inap dan DPJP
Bima, 06 Maret 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Komite PMKP Verifikator Indikator Mutu Utama /

(ketua/ wakil ketua/sekretaris) Unit Indikator Mutu Unit

( ) ( )
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
BULAN : Maret
TAHUN : 2019
AREA : Klinis
SUMBER DATA : Berkas Rekam Medis Pasien

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
01/01/2019 3 3
02/01/2019 3 5
03/01/2019 2 3
04/01/2019 3 3
05/01/2019 2 3
07/01/2019 2 3
08/01/2019 2 3
10/01/2019 2 3
11/01/2019 3 4
13/01/2019 2 3
14/01/2019 2 3
16/01/2019 2 3
17/01/2019 3 4
18/01/2019 3 3
20/01/2019 2 3
22/01/2019 1 2
24/01/2019 3 3
25/01/2019 2 3
26/01/2019 3 3
29/01/2019 3 4
30/01/2019 3 4
31/01/2019 3 3

Bima, 05 April 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Verifikator Indikator Mutu Utama /

Unit Indikator Mutu Unit

( )
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/kabag/kasi/Kepala Instalasi-Penanggung jawab Unit
Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. SENSUS BULANAN INDIKATOR SASARAN MUTU

Nama Unit : Laboratorium
Indikator Sasaran Unit : Kelengkapan assessmen awal medis 1x24 jam setelah
pasien masuk rumah sakit
Area : Klinis
Numerator : 52
Denumerator : 69
Formulator 52
: 69 𝑥100
Target : 100 %
Hasil Indikator Mutu Unit : 75%

Kesimpulan: TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

Analisa unit : (Tidak Tercapai)

Analisa capaian angka kelengkapan asesmen medis rawat inap pada bulan januari tidak tercapai
yakni sebesar 75%

Rekomendasi

1. Supervise ruang rawat inap

2. Himbauan oleh komite medic dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian oleh komite mutu dan keselamatan pasien
4. Komitmen petugas rawat inap dan DPJP
Bima, 06 Februari 2019

Penanggung Jawab Indikator Mutu

Kepala Bidang Kepala Instalasi/

Penanggung Jawab Unit

( ) ( )

Komite PMKP Verifikator Indikator Mutu Utama /

(ketua/ wakil ketua/sekretaris) Unit Indikator Mutu Unit

( ) ( )