ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
LEPTOSPIROSIS
DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT TK II SLAMET RIYADI
SURAKARTA

Tanggal/ Jam masuk RS : 05/05-2018, jam 10.30

Tanggal/ jam pengkajian : 08/05-2017, jam 11.00
Diagnosa medis : LEPTOSPIROSIS
No. Registrasi : 20XXXX

PENGKAJIAN
1. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Alamat : Solo
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. E
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Solo
Hubungan dengan klien : Ayah kandung

11. RIWAYAT KEPERAWATAN

 1. Keluhan utama :
Demam tinggi
2. Riwayat penyakit sekarang :
Px mengatakan demam tinggi, menggigil, nafsu makan berkurang dan
minum
3. Riwayat penyakit dahulu :
Px mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti px

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Px mengatakan rumah berada di pemukiman yang padat, di sekitar
tempat tinggal terdapat selokan tempat pembungan air para pedagang
makanan

1. Genogram

Ketetangan
: laki-lak
 : perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah

X : Meninggal

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Px mengatakna px merasa sedih dengan penyakit yang dialami, px mulai
menjaga kebersihan makanan dan lingkungan sekitar rumah

2. Pola Nutrisi/ Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 Antropometri
BB sebelum sakit: 65 kg, TB: 175 cm
BB saat sakit: 60 kg
Tinggi badan: 175 cm
Lingkar lengan atas: 25 cm
Lingkar dada: 85 cm
 Biokimia
Hb: 11.7 g/dl
 Clinical sign
Kesadaran: composmentis
 Diet
Klien mendapatkan diet lunak (TKTP)
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Frekuensi 3x sehari 2x sehari

Jenis Nasi, sayur, lauk, Nasi, sayur lauk

buah
Porsi 1 porsi 4-5 sendok makan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak dihabiskan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3x sehari 2x sehari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning

Pengunaan Pencahar Tidak Tidak

( Laktasif )

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 4-5x sehari -

Jumlah urine Kurang lebih 500cc Kurang lebih

300cc

Warna Kuning Kuning pekat

Pencahar Tidak Terpasang kateter

 Perasaan setelah Tuntas Tidak Tuntas
berkemih
Total produksi urin 1500cc per24 jam 300cc per 3jam

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa

a. Minum 250cc a. Urine 300cc Intake : 550

b. Makan 25cc b. Feses:- Output: 425
c. Cairan IV 250 cc c. Muntah:-
d. IWL 125
Total 550/3jam Total 425/3jam Balance:975

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakian √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √
 Keterangan
0: mandiri,
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu oleh orang lain
3: Dibantu oleh orang lain
4: Tergantung total
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah tidur siang 2 jam 1 jam

Jumlah tidur malam 11 jam 8 jam

Penggunaan obat tidur Tidak Tidak

Gangguan tidur Tidak Demam tinggi/merasa

panas

Perasaan waktu Segar Lemas

bangun
Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur

6. Kognitif – perseptual
a. Status mental :
Px merasa sedih dengan penyakit yang deritanya
b. Kemampuan penginderaan :
Penglihatan baik, pendengaran baik, pencium normal.
c. Penganjian nyeri : nyeri saat berkemih
P : saat berkemih, Q : seperti tertahan, R : pada kandung kemih
S : 5, T : Tiba-Tiba
 7. Pola Presepsi konsep diri
Px tidak bisa melakukan akititas seperti biasa, untuk beraktifitas px
harus dibantu, px merasa menjadi beban untuk keluarga karena sakit
yang diderita
8. Pola hubungan peran: sebelum sakit px aktif dalam kegiatan di
masyarakat saat sakit px tidak pernah lagi untuk ambil bagian dalam
kegiatan di lingkungan tempat tinggal
9. Pola seksualitas reproduksi:
px sudah bersuami dan mempunyai 5 orang anak dan tidak ada masalah
reprouksi
10. Pola mekanisme koping
px merasa sedih dengan penyakit yang dialami, px dapat mengontor
emosi dengan baik saat sebelum sakit maupun saat sakit
11. Pola nilai dan keyakinan
Px sebelum sakit biasa rajin mengikuti pengajian saat sakit px hanya
berdoa di rumah sakit saja
1V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum/ Penampilan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 130/ 90 mm/Hg
2) Nadi
- Frekuensi : 86x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 38,8 celcius
2. Kepala
a. Bentuk kepala : normal
b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : tidak rontok
3. Muka
a. Mata
1) Palprebra : normal
2) Konjungtiva :anemis
3) Sclera : ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : normal, simetris
6) Reflek terhadap cahaya : kanan dan kiri positif mengecil jika
terkena cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
b. Hidung :
Bersih tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping
hidung
c. Mulut :
Tidak berbau, tidak sianosis,tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
4. Telinga : simetris bersih, tidak ada penumpukan serumen, simetris
5. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP
6. Dada ( Thorax)
a. Paru –paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : simetris ekspansi dada
Perkusi : sonor
 Auskultasi : vasikuler
b. Jantung
Inspeksi : Simetris, intus cordis tampak normal, tidak ada bekas
luka
Palpasi : Pulmonal terletak pada ICS 3 sinistra (kiri) aorta
terletak pada ICS 3 dextra (kanan), trikupidalis terletak
di ICS 5 sternum, mitral terletak di ICS 5 mid klaficula
sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : Suara jantung terdengar bunyi lub di ICS 5 sternum
atas, suara jantung 2 terdengar Dub di ICS 3 kanan Sternum

7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : kuadran 1 kanan atas pekat, suara perkusi lambung
dan usus timpani
Auskultasi : bising usus normal
8. Genetalia : bersih, tidak bau, tidak ada sekret
9. Rektum : tidak ada hemoroid
10. Ekstrimitas
a. Atas
Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5

Rentang gerak Aktif Aktif

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak Tidak

 CRT Kurang dari 2 detik Kurang dari 2 detik

Keluhan Kelemahan Tidak ada keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5

Rentang gerak Aktif Aktif

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak Tidak

CTR Kurang dari 2 detik Kurang dari 2 detik

Keluhan Kelemahan Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Jenis Nilai normal Satuan Hasil Keterangan
Tanggal/ pemeriksaan hasil
Jam
Senin Hemoglobin 13,4-18.00 gr% 11,7 Low
08/05- Leukosit 5.000-10.000 mm³ 16.400 hight
2017 trombosit 150.000-400.000 mm³ 21.000 Low
Jam. Hematrokit 40-54 % 38,1 Low
13.00 Eritrosit 4,5-6,6 Juta/mm³ 4,16 Normal
Kimia Klinik
Glukosa 70-100 mg/dl 139 high
sewaktu
Urine
Warna Kuning
pekat
Berat jenis 1,015-1,020 1,015
PH 4,8-7,4 7,5
Kristal/bakteri (+)
TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi &
Tanggal/ kandungan farmakologi

Jam

Senin Infus RL 20 tpm Natrium laktat Sebagai

08/05- 3,1 gram, Nacl 6 sumber
2017 gram, KCL 0,3 elektrolit dan
gram, CaCl 0,2 air untuk px
Jam.
gram, air untuk hidras
13.00
injeksi ada 1,000
mL

Ondan 4mg/8j Antiemetik, Mencegah serta

hydrochloride mengobati
mual dan
muntah

Menurunkan
Antisida, sekresi asam
Radin 50mg/12j
ranitidine HCL lambung

metamizole Mengatasi
Norages 1
nyeri pada
ampul/8j
saluran
pencernaan,
kemih, ginjal,
nyeri pada otot
Ceftriaxone 1gram/12j antibiotik Mengatsi
cephalosporin infeksi saluran
kemih, sepsis,
infeksi saluran
pernafasan

anti fibrinilotik, Memperthankn

Transamin 1ampul/8j
asam pembekuan
traneksamat darah
 ANALISA DATA
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
No.CM : 20XXXX
Diagnosa Medis : Leptospirosis
No Hari/ Data fokus Problem Etiologi Ttd
Tanggal/
Jam
1. Senin DS: Hipertermi Penyakit
08/05-  Keluarga Px
2017 mengatakan demam
Jam 18.00 tinggi
DO:
 klien tampak lemas
 klien berbaring di
tempat tidur
 Suhu 38,8 celcius
 Muka merah
 menggigil
 TTV:
Tensi 130/90 mmhg
Nadi 86x/mnt
Suhu 38,8
RR 24x/mnt
2. DS: Nyeri akut Agen biologis
 Px mengatakan
terasa sangat
sakit saat
berkemih
DO:
 Px tampak
lemas
 Px berbaring
ditempat tidur
 Px terlihat
menahan nyeri
 Skala 5
 Terpasang
kateter
3 DS: Ketidakseimban Kurang asupan
gan nutrisi makan
Px mengatakan tidak
kurang dri
nafsu makan
kebutuhan tubuh
DO:

 Px tampak lemah
 Mukosa bibir kering
 Makan 4-5 sendok
makan
 BB 60
 TB 175
 IMT 18,3
 Diet lunak
 TKTP
 Tensi 130/90mm/Hg
Nadi 86x/menit
Suhu 38,8
RR 24x/ mnt

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
 INTERVENSI

Nama : Tn.S No CM :
Umur : 64 Tahun Diagnose medis : Leptospirosis
Hari/tanggal No Dx Tujuan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
/jam
1 NOC 1. Monitor TTV
Thermoregulation
2. observasi keadaan
Kriteria Hasil: umum/tingkat kesadaran
Suhu tubuh dalam rentang 3. WBC, HB, HT,
normal
Leukosit,trombosit
· Nadi dan RR dalam rentang
normal 4. ciptakan lingkungan
· Tidak ada perubahan warna yang nyaman
kulit dan tidak ada pusing
5. berikan kompres hangat
pada bagian axila dan
lipatan paha
6. kolaborasi pemberian
terapi obat dengan dokter
2 NOC 1. kaji skala nyeri
Pain Level, 2. observasi keadaan
umum
Pain control,
3. ciptakan lingkungan
Comfort level
yang nyaman
1. Mampu mengontrol nyeri
4. ajari teknik distraksi
(tahu penyebab nyeri,
atau nafas dalam
2. mampu menggunakan
5. atur posisi pasien
tehnik nonfarmakologi
senyaman mungkin
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) 6. kolaborasi pemberian
obat antipiretik dengan
3. Melaporkan bahwa nyeri
dokter
berkurang dengan
3. menggunakan manajemen
nyeri
 - Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
- Tanda vital dalam
rentang normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur

3 NOC 1. monitor ada nya

Nutritional status : adequacy
of ntrients
Nutritional status : food and
fluid intake
Weight control
Kriteria hasil :
BB meningkat
Nafsu makan meningkat
penurunan berat badan
2. anjurkan px makan
sedikit tapi sering
3. ciptakan lingkungan
yang nyaman
4. observasi dan monitor
adanya mual dan muntah
5. kolaborasi dengan tim
gizi diet makanan

Nutrisi terpenuhi 6. kolaborasi dengan

dokter untuk terapi
selanjut nya