El concepto de la caries dental

Según Katz (1983), la caries es una enfermedad caracterizada por una serie de
reacciones químicas y microbiológicas complejas que dan como resultado final
(si el proceso avanza sin restricción) la destrucción del diente.

La caries dental es una enfermedad crónica, multifactorial, casi siempre de

progreso lento (Holmen y cols., 1985). No es una enfermedad autolimitante,
ocasionalmente se detiene (inactiva) y de no intervenirse oportunamente,
destruye por completo los dientes.

Posteriormente en 1987 la misma OMS introduce otros elementos, más allá de

la evidente cavitación e incorpora el efecto de la caries en la salud general del
individuo, definiéndola como un proceso localizado de origen multifactorial que
se inicia después de la erupción dentaria, determinando el reblandecimiento del
tejido duro del diente que evoluciona hasta la formación de una cavidad y que
si no se atiende oportunamente, afecta la salud general y la calidad de vida de
los individuos de todas las edades.

Newbrun en 1991. La caries dental es un proceso patológico de destrucción de

los tejidos dentales causada por microorganismos (latín= caries= podredumbre,
putrefacción).

. Thylstrup y Fejerskov en el año de 1996, definieron la caries dental como un

proceso dinámico que tiene lugar en los depósitos microbianos que resulta en
un desequilibrio entre la sustancia del diente y el fluido de la placa que rodea a
este, dando como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental.

En el 2007, Zerón, define a la caries dental como una enfermedad infecciosa

con disolución y destrucción progresiva del esmalte, dentina y cemento iniciada
por la actividad metabólica de aquellas bacterias capaces de fermentar
carbohidratos en la superficie del diente. Es una destrucción localizada de
tejidos duros.

Pérez-Luyo en el 2009, la caries dental es una enfermedad infecciosa

endógena resultado del desequilibrio en la microflora oral autóctona producto
de las alteraciones del medioambiente local, lo cual conduce al incremento de
organismos patógenos.

Los esencialistas asumen que existe una distinción universal entre lo que se
considera “sano” y lo “enfermo”, y el diagnóstico de caries, por lo tanto se
convierte en una cuestión de búsqueda de la verdad y utilizan el "estándar de
oro" (el criterio histológico), para evaluar los métodos de diagnóstico.

El punto de vista nominalista de la caries es la estrecha relación entre las

opciones de tratamiento y las categorías de diagnóstico de caries (patrones de
reconocimiento). De acuerdo con los textos científicos, el proceso causal de

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caries tiene lugar como consecuencia de la interacción entre el diente y la
biopelícula, y esa interacción se le puede denominar "caries" (de acuerdo a los
esencialistas). Sin embargo, esto llevaría a la conclusión de que la formación
de lesiones de caries está en todas partes donde un biofilm se une a la
superficie del diente (Fejerskov y Manji, 1990), lo cual no es verdad. Más aún si
el proceso de esta interacción entre el diente y el biofilm, puede derivar,
algunas veces, en la dirección opuesta, hacía la formación de cálculo, que de
alguna manera el proceso de precipitación de minerales es contrario al proceso
de caries dental donde predomina la desmineralización.

Se han hecho intentos para definir la caries como la pérdida neta de minerales
(Hintze, 2004), pero han surgido problemas de inmediato. ¿Qué tanta pérdida
de mineral debe ocurrir para saber que se ha iniciado un proceso de caries
para poder establecer un diagnóstico de lesión cariosa? Cualquier pérdida neta
de mineral, sin importar lo infinitamente pequeño de esta, debe ser considerada
una pérdida neta de mineral. Por lo tanto, la evaluación de la verdad sobre la
caries se vuelve dependiente de las resoluciones de los instrumentos de
medición y las técnicas disponibles.

Sin embargo no se deben pasar por alto los efectos de las fluctuaciones del pH,
que describen una serie de pérdidas de minerales (desmineralización) o
ganancias (remineralización) de los tejidos dentales duros (Manji y cols., 1991),
en función de la composición química de la fase acuosa de la placa. La
mayoría de los episodios de pérdida de mineral son equilibrados por episodios
de ganancias, y toda esta serie de eventos no causa signos y síntomas
perceptibles de caries (lesiones de caries), y mucho menos ponen en peligro la
integridad de la estructura del diente.

Etiología de la caries dental

La caries dental es una enfermedad infecciosa producida por la biopelícula

bacteriana que se expresa en un ambiente bucal predominantemente
patológico. A pesar que las bacterias acidogénicas han sido aceptadas como el
principal agente etiológico, la caries dental es considerada como multifactorial,
ya que también participan factores dietéticos y del huésped (Hurlbutt y cols.,
2010). Las bacterias en este modelo multifactorial no son invasores o extraños
al huésped, sino que son comensales de la flora bucal normal y por lo tanto no
pueden ser erradicados. La dieta, es obviamente una parte esencial de la vida,
por lo que no podemos suprimirla, sin embargo, si podemos seleccionarla,
aunque, no es la única fuente de nutrientes de los microorganismos de la
biopelícula, ya que pueden crecer a partir de los nutrientes de la saliva. Las
características morfológicas de los dientes están determinadas genéticamente,
sin embargo el factor determinante en la calidad de las superficies dentales en
la mayoría de los casos es la saliva.

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Modelos causales

Paul Keyes en 1960, sobre la base de la triada ecológica formulada por Gordon
estableció que la etiología de la caries dental obedecía a un esquema
compuesto por tres agentes (Huésped, microorganismos y dieta) que deben
interactuar entre sí.

Triada de Keyes, 1960.

Factores etiológicos básicos, primarios o principales

En 1978 Newbrun agrega el tiempo como el cuarto factor . Así se sostiene que
el proceso de caries se fundamenta en las características de los llamados
factores básicos, primarios o principales: dieta, huésped y microorganismos y
un determinado periodo de tiempo, cuya interacción se considera indispensable
para que se provoque la enfermedad, que se manifiesta a través de un síntoma
clínico que es la lesión cariosa.

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Modelo de Keyes modificado por Newbrun, 1978.

Factores etiológicos moduladores

La aparición de la caries dental no depende de manera exclusiva de los

factores etiológicos primarios, sino que la generación de la enfermedad
requiere de la intervención adicional de otros factores, llamados moduladores,
los cuales contribuyen e influyen decisivamente en el surgimiento y evolución
de las lesiones cariosas. (Baelum y Fejerskov, 2003). Entre ellos se
encuentran: el tiempo, la edad, la salud general, fluoruros, escolaridad, nivel
socioeconómico, experiencia pasada de caries, grupo epidemiológico y
variables de comportamiento

Las variables de comportamiento son aquellas acciones individualizadas de

carácter voluntario, relacionadas con las costumbres culturales inherentes a
cada individuo, que también intervienen en la aparición y desarrollo de la
enfermedad. Entre ellas son especialmente importantes las concernientes al
cuidado de la salud bucal, como: cepillado, uso de hilo dental, consumo de
azúcares y frecuencia de visitas al dentista, las mismas que pueden influir en el
desarrollo y progresión de la enfermedad.

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Caries enfermedad multifactorial
La caries como enfermedad multifactorial es el resultado de una interacción
compleja entre varios factores etiológicos, divididos en dos grupos: primarios y
moduladores. Así se configura el Esquema Etiológico Multifactorial de la caries

El esquema de Keyes como modelo explicativo de la caries dental ha sido la

base de las medidas preventivas instauradas en la segunda mitad del siglo XX,
actualmente es necesario incorporar los factores moduladores para concebir a
la caries dental como un proceso dinámico, en el que debemos reconocer las
etapas del proceso de caries y el comportamiento de la enfermedad a largo
plazo.

Biopelícula, biofilm, o placa dental

Marsh en 2004, publicó que las bacterias relacionadas a las enfermedades

bucales, como la caries y la enfermedad periodontal, no se encuentran
aisladas, sino que forman congregaciones o sistemas ecológicos complejos en
los que las poblaciones bacterianas se comunican entre sí respondiendo a
presiones ambientales, y que a estas comunidades se les denomina biofilm o
biopelícula, anteriormente denominada placa dental. Es importante tener en
cuenta que la placa dental es un biofilm, pero no todos los biofilms son placa
dental (Fejerskov y Kidd, 2008), un biofilm puede encontrarse casi en cualquier

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medio, provisto de superficies, suficientes nutrientes y algo de agua
(Wimpenny, 2000).

Estas comunidades de microorganismos, metabólicamente integradas en una

biopelícula, se adosan a una superficie viva o inerte, blanda o dura,
normalmente en una interfase líquido-sólido. Dicha comunidad se encuentra
especialmente organizada en una estructura tridimensional (Marsh y Nyvad,
2003), formada por un exopolímero producido por las mismas células
(polímeros extracelulares), que forman una matriz adherente, en una cantidad
que puede exceder la masa bacteriana por un factor de 100 a uno o aún más.
Dentro de esta estructura organizada, los microorganismos se comunican entre
sí (“quórum sensing”) (Li y cols, 2002), lo que involucra la regulación y
expresión de genes específicos a través de moléculas de señalización. Esto
sumado a la protección que brinda el exopolímero y al estado metabólico
reducido en que se encuentran las bacterias más profundas de la comunidad,
hace que los anticuerpos, las células del sistema inmune y aun los
antimicrobianos, se vean drásticamente limitados en su acción. La formación
de la biopelícula es un evento crítico en la patogénesis de la caries dental, el
cual depende de la capacidad de ciertas bacterias para unirse a las superficies
dentales y es el resultado de complejos procesos, de acuerdo a estudios
experimentales (Nyvad, 1993), los que se pueden sintetizar en:

1. FORMACION DE LA PELICULA ADQUIRIDA.

a. Cutìcula acelular adquirida. Biopelìcula delgada amorfa electrodensa.

Cuando se limpia una superficie dental, en unos cuantos minutos queda

cubierta por una fina capa de glicoproteínas de origen salival a la que se le
denomina película adquirida que es un depósito de proteínas provenientes de
la saliva y del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del diente
debido a un fenómeno de adsorción.

b. La película varía entre 0,1 μm y 3 μm y presenta un alto contenido de

grupos carboxilo y sulfatos, lo que incrementa la carga negativa del
esmalte. (Marsh y Nyvad, 2003).

En la película adquirida las fosfoproteínas de la saliva participan en el

proceso de remineralizaciòn-desmineralizacion y asì controlan la solubilidad
de las superficies mineralizadas y previenen la formación de cálculo.

La película temprana en el transcurrir del tiempo sufre modificaciones y se

transforman en una película tardía en donde se encuentra componentes de
la saliva, productos bacterianos y exudado gingivial.

2. CAPA FORMADORA DE MICROORGANISMSO POLIMEROS

EXTRACELULARES.
a. Adherencia a la película adquirida o colonización primaria

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 b. Agregaciòn interbacteriana o colonización secundaria.
c. Multiplicaciòn.

Adherencia a la película adquirida o colonización primaria.

El primero en colonizar es el Strepcocos sanguis , las cargas negativas de las

bacterias y las glucoproteínas dificultan la unión son los iones de calcio de la
saliva quiene neutralizan las cargas y actuàn como puentes para formar las
Glucoproteìnas calcio bacterianas. Streptococos mutans en esta fases es bajo
o ausente

Colonizaciòn secundaria o agregación interbacteriana.

Dependerà exclusivamente de la sacarosa y de la síntesis extracelular de

polímero de glucosa y fructosa.

Según Marsh en 2004, la formación de la biopelícula es un proceso dinámico y

la adhesión, crecimiento, remoción y nueva adherencia de las bacterias puede
ocurrir al mismo tiempo. La cavidad oral contiene una de las poblaciones
microbianas más concentradas y variadas del organismo, se encuentran
especies Gram-positivas, Gram-negativas así como levaduras y otros tipos de
microorganismos. Se estima que la habitan más de mil especies, cada una de
ellas representada por una gran variedad de cepas, la mayoría de estas son
flora que reside en el huésped (Fejerskov y Kidd, 2008). La misma diversidad
provoca cierta especificidad "especificidad pasiva" ya que ciertos
microorganismos son más capaces de responder eficazmente a los cambios
ecológicos del medio. La adquisición de esta microflora residente del
organismo ocurre desde el nacimiento y es un proceso natural, durante el cual
todas las superficies expuestas al medio ambiente son colonizadas. La boca no
es la excepción a este proceso e incluso se pueden recolectar de la boca del
recién nacido distintas especies de bacterias, a tan solo unas horas después de
su nacimiento. Además, la composición de la microflora oral cambiará a medida
que la biología de la boca es alterada con el tiempo, como un efecto directo o
indirecto del envejecimiento. (Marsh y Nyvad, 2003). Efectos directos como la
disminución de la inmunidad mediada por células, puede provocar un aumento
de bacterias ajenas a las flora normal de la boca, por ejemplo estafilococos y
enterobacterias. Los efectos indirectos incluyen el aumento por el uso de
dentaduras en las personas mayores, lo que promueve la colonización por
hongos, esta misma población es generalmente más propensa a estar bajo
medicación a largo plazo, lo que conduce como un efecto colateral común, la
reducción en el flujo salival, lo que promueve la colonización por lactobacilos,
hongos y levaduras. (Fejerskov y Kidd, 2008).

El metabolismo bacteriano en la biopelícula dental, produce gradientes

localizados que se relacionan con el pH, el oxígeno y los nutrientes, así como
la acumulación de productos metabólicos. De esa manera, al modificarse el

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medio ambiente se forman microambientes en donde coexisten especies que
de otro modo serían incompatibles. (Marsh, 2000)..

. La saliva juega un importante papel en la regulación del crecimiento y la

actividad metabólica de la microflora oral; ayuda a mantener el pH en la
cavidad oral en valores en torno a 6,75-7,25 y la temperatura de cerca de 35-36
° C, lo cual es óptimo para el crecimiento de muchos organismos. El consumo
regular de azúcares fermentables en la dieta, o el flujo de saliva con
discapacidad, produce condiciones persistentes de bajo pH dentro del biofilm,
que selecciona a estas bacterias cariogénicas. Los dentistas deben inducir que
el equilibrio microbiano natural de la biopelícula, resulte en disminución de la
desmineralización o en la remineralización, en lugar de simplemente tratar sus
consecuencias mediante la restauración de cavidades (Marsh, 2009, 2010).

Microorganismos involucrados en la etiología de la caries dental

La boca facilita el crecimiento de una microbiota residente característica, esta

microbiota bucal está influenciada por la temperatura, pH, y el medio ambiente,
así como por las defensas del huésped y la genética del mismo. Además, el
huésped provee nutrientes endógenos y una variedad de superficies para la
formación de biofilm. En condiciones de salud, la microbiota bucal residente
establece una relación simbiótica con el huésped; esta microbiota es sensible a
las perturbaciones en el entorno del huésped, sobre todo a los cambios en el
suministro de nutrientes y el pH, de modo que los componentes de la
microbiota previamente encontrados, pueden volverse más competitivos al
aumentar de número (y viceversa), lo que resulta en la reorganización de la
estructura de la comunidad del biofilm.