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FORMATO DE ENTREVISTA
(FOTO)
Nombre
Estado civil:
Trabaja
Tipo de Vivienda:
Propia: ____x___ Rentada: ________ Prestada: ________ Otros: ________ Especifique: __________
Parentesco: Familia
Edad: 46
Profesión: Herrero/Soldador
Teléfono: 7260440
Teléfono: 7260440
Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)
Fecha de
Nombre Sexo Estudios
Nacimiento
6.
7.
8.
9.
10.
DATOS MÉDICOS
¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu
actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.)
¿Cuál? NO
DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS
FRECUENTE/M VECES
Dolores en el vientre X
Fatiga y agotamiento X
Tartamudeos al explicarse XX
ÁREAS DE INTEGRACIÓN
ÁREA FAMILIAR:
¿Existen dificultades? NO
EL PADRE
LA MADRE
Relación Actitud
MIS PADRES
YO MISMO
NO
ÁREA SOCIAL:
¿Por qué?
BUENA
¿Tienes Pareja?
NO
¿Cómo es tu relación con tu pareja?
BUENA
DISTANTE
TOCAR EL SAX
Puntual X
Timido/a X
Alegre X
Agresivo/a X
Reflexivo/a X
Constante X
Optimista X
Impulsivo/a X
Silencioso/a X
Generoso/a X
Inquieto/a X
Cambios de humor X
Dominante X
Egoísta X
Sumiso/a X
Confiado/a en si mismo/a X
Imaginativo/a X
Sociable X
Responsable X
Perseverante X
Motivado/a XX
Activo/a X
Independiente X
ÁREA PSICOPEDAGÓGICA
CHINGON
¿Cuál es tu materia con más bajo promedio del semestre anterior? NO ME ACUERDO
PORQUE ES LA ESCUELA MAS CERCANA A MI PUEBLO DONDE TIENE LA CARRERA QUE ESTOY
ESTUDIANDO
9.3
QUE?
CARACTERÍSTICAS PERSONALES DE
Yo Soy…
Mi Carácter es…
ALEGRE
A mi me gusta que…
ME RESPETENNNNNN
Yo Aspiro en la Vida…
A CUMPLIR MY DREAMS