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4/4/2019 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos - UpToDate

Autor: Franklin D Lowy, MD


Editor de la sección: Denis Spelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPH
Editor Adjunto: Meg Sullivan, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: marzo 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 29 de marzo
de 2019.

INTRODUCCIÓN La

resistencia a la meticilina en Staphylococcus aureus (MRSA) está definida por el Clinical


Laboratory Standards Institute (CLSI) como una concentración inhibitoria mínima de oxacilina
(CIM) ≥4 mcg / mL [ 1 ]. Según el Comité Europeo sobre Pruebas de Sensibilidad
Antimicrobiana (EUCAST), S. aureus con valores de CIM de oxacilina> 2 mg / L son en su
mayoría resistentes a la meticilina [ 2 ].

Los problemas relacionados con el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos en


adultos causados por MRSA se revisarán aquí.

Las cuestiones generales relacionadas con las infecciones de la piel y tejidos blandos se tratan
por separado. (Consulte "Celulitis y absceso de la piel en adultos: Tratamiento" .)

Otros temas relacionados con MRSA se discuten más adelante por separado:

● (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos:


epidemiología" .)
● (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM): Microbiología" .)
● (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: prevención
y control" .)
● (Ver "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de
bacteriemia" .)

ENFOQUE CLÍNICO

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Los pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos que se sabe o se sospecha que se
deben a MRSA pueden presentar celulitis, abscesos o ambos [ 3-5 ]. Las cuestiones
relacionadas con la evaluación de la celulitis y la presencia de abscesos se discuten más
adelante por separado. (Consulte "Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).

Los pacientes con celulitis deben tratarse con terapia antibiótica. Los pacientes con absceso
deben someterse a incisión y drenaje, y el material desbridado debe enviarse para pruebas de
cultivo y susceptibilidad [ 6,7 ]. (Ver "Técnica de incisión y drenaje para absceso cutáneo" .)

El papel de la terapia con antibióticos para pacientes con abscesos depende de las
circunstancias clínicas individuales. (Consulte "Celulitis y absceso de la piel en adultos:
Tratamiento", sección "Papel de la terapia con antibióticos" .)

SELECCIÓN

ANTIBIOTICA La cobertura empírica para MRSA generalmente está garantizada para el


tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos, dada la alta prevalencia comunitaria de
MRSA. Los factores clínicos y epidemiológicos por sí solos no predicen adecuadamente la
probabilidad de infección por SARM ( tabla 1 ) [ 8 ]. El tratamiento antibiótico empírico con
actividad contra MRSA es particularmente importante en las siguientes circunstancias [ 8-10 ]:

● Episodio previo de infección MRSA

● Infección recurrente en el contexto de una condición (s) predisponente subyacente (s)

● Infección de la piel y tejidos blandos no asociada con la purulencia, en el contexto de una


respuesta clínica inadecuada (dentro de las 72 horas) al tratamiento con antibióticos sin
actividad contra MRSA

La terapia con antibióticos debe adaptarse a los datos de cultivo y susceptibilidad cuando estén
disponibles. Los pacientes con infección leve (afectación localizada sin síntomas sistémicos)
pueden tratarse con antibióticos orales. El tratamiento con tratamiento antibiótico parenteral está
justificado en las circunstancias que se describen a continuación. (Consulte 'Tratamiento con
antibióticos por vía oral' a continuación y 'Tratamiento con antibióticos por vía parenteral' a
continuación).

Las consideraciones en la selección de antibióticos incluyen los perfiles locales de


susceptibilidad a los antibióticos y las circunstancias individuales del paciente, incluidas las
comorbilidades subyacentes y los medicamentos concurrentes [ 11 ].

Tratamiento con antibióticos por vía oral : los pacientes con infección leve (compromiso
localizado sin síntomas sistémicos) debido a un SARM conocido o sospechado pueden tratarse

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con un tratamiento con antibióticos por vía oral. La dosis de antibióticos se resume en la tabla (
tabla 2 ).

Los antibióticos orales de elección incluyen trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX),


tetraciclinas (como doxiciclina o minociclina ), o clindamicina [ 4,12-15 ]. En general, la elección
entre agentes está guiada por circunstancias clínicas individuales que incluyen patrones locales
de resistencia a los antibióticos, historial de alergias y medicamentos concomitantes.

La eficacia de la clindamicina y la TMP-SMX para el tratamiento de la infección cutánea no


complicada es comparable; en dos ensayos aleatorios que incluyeron pacientes con infecciones
cutáneas no complicadas, las tasas de curación de clindamicina y TMP-SMX estuvieron entre el
78 y el 83 por ciento [ 16,17 ]. El uso de las tetraciclinas está respaldado por pruebas de
susceptibilidad e informes observacionales y retrospectivos; su eficacia para el tratamiento de
infecciones de la piel y tejidos blandos debidas a SARM no se ha evaluado ni comparado
rigurosamente en ensayos clínicos [ 15,18-21 ].

En el contexto de la terapia con antibióticos empíricos, se debe considerar la eficacia de los


agentes anteriores contra el patógeno potencial Grupo Streptococcus (GAS). La clindamicina y
TMP-SMX son activos contra el GAS; La doxiciclina tiene una actividad incierta [ 17,22,23 ].
(Consulte "Celulitis y absceso de la piel en adultos: Tratamiento" .)

Los agentes orales alternativos incluyen oxazolidinonas ( linezolid y tedizolid ), la


fluoroquinolona delafloxacina y la tetraciclina omadacycline ; El uso de estos medicamentos
está limitado por el costo, la experiencia clínica y los efectos adversos de los medicamentos.
Deben reservarse para pacientes que no responden o no pueden tolerar a otros agentes. (Vea
'Agentes alternativos' a continuación.)

El monitoreo cuidadoso de las tasas locales de resistencia a la clindamicina es importante;


algunos favorecen evitar el tratamiento empírico con clindamicina cuando las tasas locales de
resistencia del MRSA a la clindamicina superan el 10 a 15 por ciento [ 12 ]. Además, los
aislamientos que parecen susceptibles a la clindamicina y son resistentes a la eritromicina
mediante técnicas de prueba de susceptibilidad estándar pueden ser capaces de inducir
resistencia a la clindamicina en presencia del fármaco [ 24 ]. Los médicos deben consultar con
el laboratorio de microbiología sobre la evaluación de dichos aislamientos para la resistencia
inducible a la clindamicina con pruebas de D antes del tratamiento con clindamicina [ 25,26 ].
(Ver"Descripción general de las pruebas de sensibilidad antibacteriana", sección "Pruebas de
resistencia a la clindamicina inducible" .

Las fluoroquinolonas (aparte de la delafloxacina ) no deben usarse para el tratamiento de


infecciones de la piel y tejidos blandos debido a MRSA; puede desarrollarse resistencia durante
la terapia [ 18,27 ].

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Terapia antibiótica parenteral - El tratamiento con terapia antibiótica parenteral se justifica en


las siguientes circunstancias [ 12 ]:

● Amplia participación de tejidos blandos.


● Signos de toxicidad sistémica.
● Rápida progresión de las manifestaciones clínicas.
● Persistencia o progresión de los síntomas después de 48 a 72 horas de terapia oral
● Inmunocompromiso
● Proximidad de la infección de tejidos blandos a un dispositivo permanente (como una
articulación protésica o un injerto vascular); La infección de tejidos blandos debe
considerarse una manifestación de infección del dispositivo si se origina en la piel que se
encuentra directamente sobre el sitio de la prótesis.

El tratamiento de la bacteriemia se discute por separado. (Consulte "Enfoque clínico de la


bacteriemia por Staphylococcus aureus en adultos" y "Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de la bacteriemia" .)

Antibióticos de elección : los agentes parenterales de elección para el tratamiento de la


infección de la piel y tejidos blandos cuando se conoce o sospecha MRSA incluyen vancomicina
y daptomicina . En las áreas donde está disponible la teicoplanina, algunos la usan como el
fármaco de elección para el tratamiento inicial de patógenos grampositivos, mientras que otros
prefieren su uso en pacientes con intolerancia a la vancomicina [ 28 ]. Agentes alternativos se
discuten a continuación. (Vea 'Agentes alternativos' a continuación.)

La vancomicina es el agente antibiótico para el cual existe la mayor experiencia clínica


acumulativa para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos causada por SARM [
4,29 ]. La daptomicina es una alternativa aceptable a la vancomicina; un ensayo que incluyó a
45 pacientes con infección de la piel y tejidos blandos debido a SARM observó tasas similares
de éxito clínico entre daptomicina y vancomicina (84 por ciento) [ 30,31 ]. La dosificación se
resume en la tabla ( tabla 3 ).

Los pacientes con infección por S. aureus debido a un aislamiento con concentración inhibitoria
mínima de vancomicina (MIC) en el extremo superior del rango de susceptibles (≥2 mcg / ml)
pueden no responder a la terapia, así como aquellos con infección debido a un aislamiento con
un MIC inferior [ 32 ]. En tales casos, una respuesta clínica deficiente a la terapia con
vancomicina debe impulsar el uso de daptomicina u otro agente. (Ver "Bacteriemia por
estafilococo áureo con susceptibilidad reducida a la vancomicina" .)

Las cuestiones relacionadas con la vancomicina y la daptomicina se analizan con mayor detalle
por separado. (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos:
Tratamiento de bacteriemia", sección "Antibióticos de elección" ).

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Agentes alternativos : la elección de agentes alternativos con actividad contra MRSA


puede basarse en la logística de la administración, los perfiles de efectos secundarios, la
disponibilidad y el costo ( tabla 3 ). Se ha demostrado que todos los agentes alternativos son
comparables a la vancomicina para el tratamiento de las infecciones de MRSA en la piel y
tejidos blandos [ 33-39 ]; sin embargo, los datos que comparan los agentes alternativos son
limitados.

La tigeciclina y la quinupristina-dalfopristina no deben usarse para el tratamiento de infecciones


de la piel y tejidos blandos debidas a MRSA; Su uso está limitado por los efectos adversos.

Agentes de acción corta (dosis parenteral u oral) : los agentes de acción corta con
administración parenteral u oral incluyen oxazolidinonas ( linezolid y tedizolid ), la
fluoroquinolona delafloxacina y la tetraciclina omadaciclina ; estos agentes pueden usarse en el
contexto de pacientes hospitalizados (con dosis parenterales) o en pacientes ambulatorios (con
dosis orales).

Linezolid y tedizolid - Linezolid y tedizolid son oxazolidinonas; ambos tienen


actividad bacteriostática contra MRSA y estreptococos. El uso de estos medicamentos está
limitado por el costo y la toxicidad (el tedizolid puede tener menos toxicidad que el linezolid);
deben reservarse para pacientes que no responden o no pueden tolerar a otros agentes.

Se ha observado que linezolid y vancomicina tienen tasas de curación clínica equivalentes en


general para el tratamiento de la infección por SARM [ 33,40 ]. Una revisión sistemática que
incluyó 3144 pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos notó que el linezolid parece
ser al menos tan efectivo como la vancomicina [ 40 ]. Se ha demostrado que linezolid es tan
efectivo como la vancomicina para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos [
33,41-44 ].

Se ha demostrado que el tedizolid no es inferior al linezolid para el tratamiento de infecciones de


la piel y tejidos blandos [ 45-47 ].

Las cuestiones relacionadas con linezolid se discuten más adelante por separado. (Ver
"Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de
bacteriemia", sección sobre 'Linezolid y tedizolid' ).

Delafloxacina : la fluloquinolona aprobada en junio de 2017 por la Food and Drug


Administration (FDA) de los EE. UU. Para el tratamiento de infecciones bacterianas de piel y
tejidos blandos [ 48-50 ]. La Delafloxacina tiene actividad contra los estafilococos, incluidas las
cepas resistentes a la meticilina. También tiene actividad contra bacterias gramnegativas
(incluyendo Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae), así como algunos anaerobios que
incluyen Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile ; No tiene actividad contra los
enterococos [ 51 ].

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En un ensayo aleatorizado que incluyó a 850 adultos con infección de la piel y tejidos blandos
tratados con delafloxacina o vancomicina más aztreonam , la respuesta objetiva a las 48 a 72
horas fue comparable entre los grupos (83 versus 80 por ciento), y la frecuencia de eventos
adversos entre los grupos fue similar [ 52 ]. El fabricante informó que el fármaco fue
estadísticamente no inferior a la combinación de vancomicina y aztreonam en el punto final de
la respuesta clínica temprana a las 48 a 72 horas en dos ensayos clínicos de fase III y que el
fármaco fue bien tolerado [ 53,54 ].

Omadacycline : Omadacycline es una tetraciclina aprobada en octubre de 2018 por


la FDA para el tratamiento de infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos. Tiene actividad
contra S. aureus (sensible a meticilina y cepas resistentes), Staphylococcus lugdunensis,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus grupo (incluye S. anginosus , S. intermedius
, y S. constellatus ), Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae , y Klebsiella pneumoniae .

En un ensayo aleatorizado que incluyó más de 600 pacientes con infecciones de la piel y tejidos
blandos tratados con omadaciclina o linezolid (la terapia intravenosa con la transición a la
terapia oral se permitió después de tres días; duración total de 7 a 14 días), la respuesta clínica
(al menos un 20% de reducción en el tamaño de la lesión después de 48 a 72 horas de
tratamiento) fue comparable entre los grupos (85 por ciento) [ 55 ]. Los fármacos tenían un perfil
de seguridad similar, y la eficacia de la omadaciclina fue similar para las infecciones por S.
aureus susceptibles a la meticilina y resistentes a la meticilina .

Agentes parenterales de acción corta : los agentes parenterales de acción


corta incluyen ceftarolina y ceftobiprol (dosificados dos veces al día); El uso de estos agentes
requiere la gestión de pacientes hospitalizados.

Ceftarolina (y ceftobiprol) : la ceftarolina y el ceftobiprol son cefalosporinas de


quinta generación con actividad de amplio espectro contra organismos grampositivos y
gramnegativos. La ceftarolina tiene actividad contra MRSA y estafilococos con susceptibilidad
reducida a la vancomicina , daptomicina o linezolid , así como patógenos gramnegativos [ 56,57
]. El ceftobiprol tiene actividad contra el SARM, el Streptococcus pneumoniae resistente a la
penicilina , los enterococos y las enterobacterias [ 58,59 ].

Para el tratamiento de la piel complicada y la infección de la estructura de la piel, se ha


encontrado que la ceftarolina no es inferior a la vancomicina más aztreonam [ 36 ], y se ha
observado que el ceftobiprol es tan eficaz como la vancomicina (con o sin ceftazidima ) [ 39,60 ].

Ceftobiprole no está disponible en los Estados Unidos, pero está disponible en Canadá y
Europa.

Iclaprim : Iclaprim es un agente parenteral con actividad bactericida contra bacterias


grampositivas, incluido el SARM. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa, que
bloquea un paso clave en la síntesis de timidina [ 61 ]. En ensayos aleatorios, se ha observado
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que no es inferior a la vancomicina para el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos


[ 61,62 ]. Todavía no está disponible para su uso en los Estados Unidos.

Agentes parenterales de acción prolongada - de acción prolongada agentes


parenterales incluyen dalbavancina , oritavancina , y telavancina . Dalbavancin tiene una vida
media de 14 días y oritavancin tiene una vida media de 10 días. Estos agentes se administran
como una dosis única, que puede ser útil para los pacientes que justifican una terapia
parenteral, pero que de otro modo no requieren tratamiento hospitalario. La telavancina se
dosifica una vez al día.

Dalbavancina, oritavancina y telavancina . La dalbavancina , oritavancina y


telavancina son lipoglicopéptidos que inhiben la síntesis de la pared celular y alteran la
permeabilidad de la membrana celular; tienen actividad bactericida contra MRSA y otros
organismos grampositivos [ 63-65 ].

La dalbavancina y la oritavancina son agentes de acción prolongada; estos agentes pueden ser
útiles para los pacientes que justifican una terapia parenteral, pero no requieren manejo
hospitalario y pueden simplificar la adherencia [ 66 ].

Se ha demostrado que la dalbavancina no es inferior a la vancomicina seguida de linezolid oral


para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos en dos estudios que incluyen más
de 1200 pacientes [ 37 ]. Los efectos adversos asociados con la dalbavancina incluyen
intolerancia gastrointestinal (náuseas, diarrea, estreñimiento), transaminitis, hipopotasemia e
hipotensión.

Se ha demostrado que la oritavancina no es inferior a la vancomicina para el tratamiento de la


infección de la piel y tejidos blandos en ensayos aleatorios que incluyen casi 1000 pacientes [
34,38,67 ]. Oritavancin puede prolongar artificialmente el tiempo de tromboplastina parcial
activada (aPTT) hasta 5 días, prolongar el tiempo de protrombina (PT) y la proporción
normalizada internacional (INR) hasta 12 horas, y prolongar el tiempo de coagulación de la
sangre total activada (ACT) hasta 24 horas. horas [ 68 ]. Para los pacientes que requieren una
prueba de TTPa a los 5 días de la administración de oritavancina, se puede usar una prueba de
coagulación dependiente no fosfolípida (como una prueba del Factor Xa); alternativamente, se
puede usar un anticoagulante que no requiera aPTT. Otros efectos adversos de la oritavancina
incluyen náuseas, vómitos y dolor de cabeza.

Se ha demostrado que telavancina es al menos tan eficaz como la vancomicina para el


tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos en varios ensayos [ 35,69,70 ]. Los
efectos adversos de la telavancina incluyen alteraciones del gusto, náuseas, vómitos y
disfunción renal.

DURACIÓN DE LA TERAPIA
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La duración adecuada de la terapia para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos


blandos depende de la naturaleza de la presentación clínica, y la respuesta clínica debe guiar la
duración de la terapia.

Los pacientes con infección leve que requieren tratamiento ambulatorio con tratamiento
antibiótico oral deben repetir la evaluación después de 24 a 48 horas para verificar que haya
una respuesta clínica [ 3 ]. Los pacientes con SARM que responden a la terapia oral suelen
recibir tratamiento durante 5 días; la extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar
justificada en el contexto de una infección grave y / o una respuesta lenta al tratamiento. La falta
de respuesta puede deberse a una infección con organismo (s) resistente (s), adherencia
inadecuada o presencia de una infección más profunda y grave de lo que se había observado
anteriormente.

Los pacientes con infección que requieren terapia parenteral (en ausencia de bacteriemia o
afectación más allá de los tejidos blandos) se tratan típicamente por una duración total de 5 a 14
días. Una vez que hay signos de mejoría clínica sin evidencia de toxicidad sistémica, los
antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la oral ( tabla 2 ).

El tratamiento de los pacientes con bacteriemia se discute por separado. (Consulte "Enfoque
clínico de la bacteriemia por Staphylococcus aureus en adultos" y "Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de la bacteriemia" .)

INFECCIÓN RECURRENTE

La infección recurrente por MRSA es común. En un estudio, las infecciones recurrieron en el


51% de los sujetos a los seis meses [ 71 ].

El enfoque clínico inicial para pacientes con infección recurrente de piel y tejidos blandos
cuando se conoce o sospecha MRSA es el mismo que para pacientes con un primer episodio.
Los pacientes deben ser evaluados y tratados por afecciones subyacentes que pueden
predisponer a la infección. (Ver "enfoque clínico" más arriba.)

La selección de antibióticos debe guiarse por una revisión cuidadosa de los datos de cultivo y
susceptibilidad anteriores y actuales (consulte "Selección de antibióticos" más arriba):

● Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica y un aislado previo de MRSA con una
concentración inhibitoria mínima de vancomicina en el extremo superior del rango de
susceptibles (≥2 mcg / ml), el tratamiento empírico debe consistir en daptomicina o
ceftarolina (o en combinación) en lugar de vancomicina [ 72 ].

● Para los pacientes clínicamente estables, la elección entre el tratamiento empírico con un
antibiótico utilizado anteriormente y un agente diferente debe guiarse por las circunstancias
clínicas individuales (como el historial de alergias y los medicamentos concomitantes).
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La terapia con antibióticos debe adaptarse a los datos de cultivo y susceptibilidad cuando estén
disponibles.

La duración de la terapia para la infección recurrente es la misma que para un episodio inicial.
(Ver "Duración de la terapia" más arriba.)

Las cuestiones relacionadas con la prevención de la infección por MRSA se tratan por
separado. (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos:
prevención y control" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones


seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía
de la sociedad: Infecciones de la piel y tejidos blandos" y "Enlaces de la guía de la sociedad:
Manejo de la infección por Staphylococcus aureus" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores
para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga
médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema de conceptos básicos (consulte "Educación para el paciente: Staphylococcus aureus


resistente a la meticilina (SARM) (Lo básico)" )

● Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (MRSA) (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
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● Los pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos que se sabe o se sospecha que
se deben a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) pueden presentarse
con celulitis, abscesos o ambos. Los pacientes con celulitis deben tratarse con terapia
antibiótica. Los pacientes con absceso deben someterse a una incisión y drenaje y justificar
la terapia con antibióticos en algunas circunstancias, como se explica por separado.
(Consulte "Enfoque clínico" más arriba y "Celulitis y absceso de la piel en adultos:
Tratamiento" .)

cobertura
● La empírica para MRSA está generalmente garantizada para el tratamiento de
infecciones de la piel y tejidos blandos, dada la alta prevalencia comunitaria de MRSA. Los
factores clínicos y epidemiológicos por sí solos no predicen adecuadamente la probabilidad
de infección por SARM. La terapia con antibióticos debe adaptarse a los datos de cultivo y
susceptibilidad cuando estén disponibles. (Consulte 'Selección de antibióticos' más arriba).

● Los pacientes con infección leve (afectación localizada sin síntomas sistémicos) se pueden
tratar con antibióticos orales. Los antibióticos orales de elección incluyen trimetoprim-
sulfametoxazol , tetraciclinas (como doxiciclina o minociclina ) y clindamicina ; La
dosificación se resume en la tabla ( tabla 2 ). En general, la elección entre estos agentes
está guiada por circunstancias clínicas individuales. (Consulte "Tratamiento antibiótico oral"
más arriba).

● Los pacientes con los siguientes factores justifican una terapia parenteral (consulte
"Tratamiento con antibióticos parenterales" más arriba):

• Amplia participación de tejidos blandos.


• Signos de toxicidad sistémica.
• Rápida progresión de las manifestaciones clínicas.
• Persistencia o progresión de los síntomas después de 48 a 72 horas de terapia oral
• Inmunocompromiso
• Proximidad de la infección de tejidos blandos a un dispositivo permanente (como una
articulación protésica o un injerto vascular); La infección de tejidos blandos debe
considerarse una manifestación de infección del dispositivo si se origina en la piel que
se encuentra directamente sobre el sitio de la prótesis.

Los agentes parenterales de elección para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos


blandos cuando se conoce o sospecha MRSA incluyen vancomicina y daptomicina ( tabla 3
).

● Hay una serie de agentes parenterales alternativos para el tratamiento de la infección de la


piel y tejidos blandos cuando se sabe o se sospecha MRSA; El enfoque óptimo para elegir
entre estos agentes es incierto. En espera de un estudio adicional, la elección puede

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basarse en la logística de la administración, los perfiles de efectos secundarios, la


disponibilidad y el costo ( tabla 3 ) (consulte "Agentes alternativos" más arriba):

• Los agentes de acción corta con dosificación parenteral u oral incluyen linezolid ,
tedizolid , delafloxacin , y omadacycline ; estos agentes pueden usarse en el contexto
de pacientes hospitalizados (con dosis parenterales) o en pacientes ambulatorios (con
dosis orales).

• Los agentes parenterales de acción corta incluyen ceftarolina (dosificada dos veces al
día) y ceftobiprol ; El uso de estos agentes requiere la gestión de pacientes
hospitalizados.

• Los agentes parenterales de acción prolongada incluyen dalbavancina , oritavancina y


telavancina . La dalbavancina tiene una vida media de 14 días, y la oritavancina tiene
una vida media de 10 días; estos agentes pueden ser útiles para los pacientes que
justifiquen una terapia parenteral pero que no requieran manejo hospitalario.

● La duración de la terapia para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos


debida a MRSA depende de la naturaleza de la presentación clínica y debe guiarse por la
respuesta clínica. Los pacientes con infección de la piel o tejidos blandos que responden a
la terapia oral suelen recibir tratamiento durante 5 días; la extensión de la duración (hasta
14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave y / o una respuesta
lenta al tratamiento. Los pacientes con infección que requieren terapia parenteral (en
ausencia de bacteriemia o afectación más allá de los tejidos blandos) se tratan típicamente
por una duración total de 5 a 14 días. Una vez que hay signos de mejoría clínica sin
evidencia de toxicidad sistémica, los antibióticos parenterales pueden pasar a la terapia
oral. (Ver "Duración de la terapia" más arriba.)

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Referencias

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