Mi paciente no

responde a los
IBP…
¿Y ahora qué?
Jordi Serra. Jefe de la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas del Servicio
Digestivo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona.

Juan M.Mendive. Médico de Familia. Equipo de Atención Primaria (EAP) La

Mina, Barcelona. Miembro del GdT de Enfermedades Digestivas de la CAMFiC
 Objetivos

• Revisar conceptos actuales sobre la ERGE

• Aspectos etiológicos
• Aspectos terapéuticos

• Adquirir habilidades prácticas en el manejo de los

pacientes con ERGE
• Según perfil de paciente
• Teniendo en cuenta los tratamientos disponibles
(más llá de los IBP)
 Metodología
• Casos prácticos
• Situaciones del entorno real de atención primaria

• Participación activa
• Valoración de las situaciones prácticas con
preguntas
 CASO 1. “ DOCTOR TENGO MOLESTIAS AQUÍ….”

Mujer de 34 años
Marido comercial . Dos hijos pequeños.
Ella trabaja en una peluquería.
Refiere cierto estrés laboral.
Fuma un paquete de tabaco al día , bebe ocasionalmente
alguna cerveza.
No antecedentes médicos de interés
 Caso 1. Situación clínica

Acude explicando clínica de sensación de pirosis

retroesternal de larga evolución ( varios meses), en relación
con las comidas. “ Dr, tengo molestias aquí “, dice
señalándose el esternón…
Sucede de manera frecuente y, sobre todo, después de la
comida de mediodía que acostumbra a hacer de forma rápida
ya que dice que “ no tiene mucho tiempo para comer…”
Acostumbra a tomar algún antiácido cuando nota los síntomas
y generalmente calman la molestia aunque algunas veces no
ha sentido un alivio completo.
Debido a estas molestias y al hecho de encontrarse en la zona
“ del corazón” ha acudido finalmente con cierta preocupación
al médico.
 CASO 1. Exploración física

 A la exploración física no se detectan problemas

relevantes

 La exploración abdominal es normal sin molestias a la

palpación.

 La auscultación cardiopulmonar es normal

 Peso 71 kg. Altura 1,63 m . IMC: 26,79 Kg/m2

 1
En relación a la Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE)
…es cierto que….
1. Tiene síntomas bien definidos
2. No está aceptada como diagnóstico ya que es un
trastorno funcional
3. Afortunadamente no reviste gravedad
4. Precisa de exploraciones complementarias para su
diagnóstico
5. Es lo mismo que hablar de dispepsia
 ERGE. Características clínicas
y atención primaria
Síntomas
• Pirosis
• Regurgitación/Reflujo
Calma con antiácidos y con IBP
Relacionado con estilos de vida
• Sedentarismo/sobrepeso/obesidad
• Tabaquismo
• Alcohol
Tomada de: Documento semFYC ERGE 2014
 PREVALENCE OF GERD IN SPAIN
N = 2156 60

50
25 Heartburn

Subjects, %
40
Regurgitation
30
20
20
subjects, %

15 10

0
10 < 1d 1-2 3-6 Every
/week days days day
90
5 80
70
Heartburn

Subjects, %
60
0 Regurgitation
50
heartburn regurgitation 40
30
20
10
Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 0
Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
mild moderate severe
 USE OF ANTACIDS IN SPAIN

MARCA UNIDADES EUROS

ALMAX 6136790 25952872

BEMOLAN 277470 1743872

ENO 1283680 6260051

RENNIE 451890 2933896

TORRES.MU 440370 2113242

Otros 1454620 6514358

TOTAL 10044820 45518290

CLINICA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

Evolución crónica con periodos sintomáticos de

• SÍNTOMAS TÍPICOS :
– Pirosis
– Regurgitación ácida

• SÍNTOMAS MENOS CARACTERÍSTICOS:

– Náuseas / Vómitos
– Epigastralgia
– Aerofagia
 SINTOMAS ATIPICOS

– Tos crónica

– Broncoespasmo

– Dolor torácico pseudoanginoso

– Laringitis

– Granulomas laríngeos

– Pérdida del esmalte dentario

FACTORES PREDISPONENTES
 Alimentos (grasas, chocolate…)

 Café

 Alcohol

 Tabaco

 Ropas apretadas

 Agacharse, tumbarse

 Obesidad
 INDEPENDENT VARIABLES ASSOCIATED TO
HEARTBURN

BMI > 25 OR: 1.04 95% CI: 1.01-1.07

Daily smoking OR: 1.5 95% CI: 1.10-1.97

Hypercholesterolaemia OR:1.4 95% CI: 1.02-1.85

Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

 2

¿ Cual sería su actitud en ese momento ?

1.Solicitar un ECG para descartar coronariopatía

2.Indicar tomar el antiácido cada día después de comer
para evitar los síntomas
3.Indicar tomar omeprazol cada noche
4.Tomar omeprazol a demanda el día que tenga
molestias
5.Solicitar endoscopia
 3

Diez días más tarde la paciente refiere que a pesar de

tomar el omeprazol a demanda . Persiste clínica de
reflujo. Decidimos en ese momento…

1.Solicitar endoscopia
2.Indicar añadir alginato postprandial y no antiácido
3.Derivar al digestólogo para estudio
4.Tomar el omeprazol cada mañana
5.Aumentar la dosis de omeprazol
ACID POCKET
LENGTH AND PROXIMITY TO
SCJ CORRELATE WITH GERD

ClarkeAT et al. Gut 2007

HIATAL HERNIA AND ACID POCKET

Beaumont H et al. Gut 2010

 Caso 1. Evolución
La paciente mejoró tras el tratamiento con omeprazol por la
mañana y los cambios en los estilos de vida (tabaco, reducción
de estrés, ejercicio y dieta).

Acude a la consulta cinco meses después explicando que está

embarazada y que desde hace unas semanas vuelve a tener pirosis
y regurgitación que habían mejorado desde hacía tiempo.

¿ Cuál sería su actitud?

 4

Actitud ante el ERGE y embarazo

1. Volver a tomar omeprazol
2. Explicar que no pueden tomarse fármacos
3. Tomar antiácidos a demanda
4. Tomar alginatos
5. Derivar a la consulta de tocoginecología
 Alginatos y embarazo

 No absorción intestinal
 No efectos teratogénicos
 Alivio sintomático
 Suave efecto laxante
ALGINATO
ALGINATO
ALGINATO
ALGINATO
ALGINATO
 CASO 2.
“ Dr. No puedo seguir así…míreme el estómago”

 Hombre de 59 años
 Trabajador en un taller mecánico de automóviles
 Fuma un paquete y medio de tabaco al día
 Bebe vino con las comidas y dos cervezas al salir del
trabajo
 EPOC desde hace 4 años. Toma salbutamol a demanda
 CASO 2. Situación clínica

• El paciente acudió 2 veces hace 1 año aproximadamente explicando

sensación de ardor restroesternal intermitente agravado con
las comidas. El ardor era más intenso por la noche, después de cenar,
notando regurgitación que en ocasiones, le había llegado a
despertar .

• Tras haber probado con antiácidos sin experimentar mejoría

importante, vino a la consulta donde el médico le indicó tomar
omeprazol 20 mg cada mañana.

• Después de varios meses con mejoría importante, vuelve a

presentar ardor intenso, a pesar de tratamiento con omeprazol,
por lo que decide acudir al médico. También explica tos persistente.
 CASO 2.
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Consciente y orientado. Buena coloración piel y mucosas

• TA 146/94. FC. 74 lpm. . IMC 34 kg/m2.
• Auscultación cardíaca normal. Roncus bibasales a la auscultación
pulmonar
• Leve dolorimiento a la palpación hipogástrica
• Abdomen globuloso con dolorimiento a palpación en hipocondrio
derecho sin objetivarse masas ni megalias. Blumberg negativo.
• PPLB negativa.
 5

Ante un caso como el descrito

el diagnóstico más probable es…

1. Dispepsia ulcerosa
2. Dispepsia funcional
3. Reflujo gastroesofágico
4. Esofagitis
5. Hernia de hiato
 6

¿ Cuál es el porcentaje de respuesta de los

pacientes con RGE a los IBP?

1. > 90%
2. 70-90%
3. 50-70%
4. 30-50%
5. < 30%
Respuesta a los IBP en la ERGE

Boeckxtaens et al. Gut 2014

 7
CASO 2.
Actitud diagnóstica y terapéutica (1)
En ese momento yo indicaría…

1. Aumentar la dosis de omeprazol a 20 mg/12 h, al tratarse

de una recidiva del reflujo e indicar volver si no mejora
2. 1 + Solicitar una analítica de sangre
3. Solicitar una fibrogastroscopia (FG)
4. Solicitar analítica + FG
5. Insistir en la necesidad de dejar de fumar y de beber
MOMENTO DE LA TOMA DE LOS IBP

Hatlebakk JG y cols. Aliment Pharmacol Ther 2000, 14:2067–79

EFECTO DE CAMBIO DE DOSIS O TIPO DE IBP EN PACIENTES
NO RESPONDEDORES
100

80
Mejorados, %

60
Eso 40 x 1
Lanso 30x2
40

20

0
Pirosis Regurgitación

Fass R. y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:20

 EFECTO DE ALGINATO COMO MEDICACION
COADYUVANTE A IBP

Grupo a: Alginato + IBP

Grupo B: IBP

Manabe K. y cols. Diseases of the esophagus 2012;25:373

 CASO 2.
Actitud diagnóstica y terapéutica (2)

Tras solicitar la analítica y la FG, se aprecia un

leve aumento de la GGT , del colesterol total y
los TG , sin más alteraciones.

La FG muestra hernia de hiato de pequeño

tamaño sin más alteraciones.

El médico indica omeprazol 40 mg/día y las

medidas higiénico-dietéticas por la hernia de
hiato (cabecera de la cama elevada, cena
ligera…)
 CASO 2.
Actitud diagnóstica y terapéutica (3)

• ¿ Quedan los síntomas explicados por los hallazgos?

• ¿ Podemos quedarnos tranquilos?
• ¿ Hemos de realizar alguna exploración más?
• ¿ Hemos de tratar al paciente de otra forma?
 8

¿ Cuál sería la actitud del médico de familia

en este caso tras persistencia de síntomas
con dosis altas de omeprazol?

1. Realizar un tratamiento de prueba añadiendo alginatos

2. Derivar al especialista en digestivo
3. Cambiar de IBP
4. Solicitar una impedanciometría
5. Añadir un procinético
ESTUDIO DE LA PIROSIS

1. Descartar enfermedad erosiva

- Gastroscopia

2. Confirmar reflujo
- Manometría
- pH-metría
- pH-impedanciometria
 MANOMETRIA + PH METRIA

pH
5 cm
IMPEDANCIA
IMPEDANCIA
 INDICE DE SINTOMAS

Porcentage de síntomas coincidentes con reflujo

ardor

pH 4

SI = 75 %
 FENOTIPOS DE LA PIROSIS

Reflujo patológico + + - -

Asociación con
síntomas
+ - + -

Reflujo Reflujo Hiper- Pirosis

sintomático asintomático sensibilidad funcional
9
 Seguimiento del caso clínico
• El paciente mejoró tras tratamiento con alginatos durante
bastantes meses.

• A pesar de ello, debido a la falta de adherencia terapéutica y

falta de cambios en estilos de vida presentó una nueva recaída
sintomática.

• Fue remitido al especialista en digestivo que realizó una

impedanciometría que evidenció la presencia de reflujo no ácido
en el paciente.

• En la actualidad el paciente ha reducido el peso y la ingesta de

alcohol y trabajo. Sigue tratamiento con omeprazol cada 12
horas + alginato nocturno, permaneciendo asintomático.
 Puntos clave para la consulta

ERGE muy frecuente. Síntomas típicos y atípicos.

Síntomas alarma.
IBP no siempre respuesta ( reflujo no ácido)
Papel alginato
• Sólo o asociado ( antiácido o IBP)
• Seguridad ( no absorción) y tolerabilidad
• ERGE de la embarazada