PROTOCOLO EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA (12 -36 MESES).

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL MENOR Fecha_____ /_____ /_____ /

Nombres /Apellidos: _____________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____/_____/_____/ Edad: __________ RUN: __________________ CESFAM: __________________________
Sector: ____________ Nombre del acompañante: ____________________________________________________________________
Derivado por: __________________________________________________________________________________________________
Motivo de la derivación o consulta: ________________________________________________________________________________

II. EVALUACIÓN ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS (O.F.A.).

Labio superior Normal Corto Fisurado Tonicidad:

Frenillo labial Normal Interpuesto Corto Tenso
Labio inferior Normal Grueso Con Eversión Tonicidad:
Dentadura De leche En cambio Definitiva Caries Diastemas
Mordida Normal Abierta Invertida Bis a bis Cubierta
Paladar óseo (duro) Normal Alto Ojival Estrecho Fisurado
Úvula Normal Bífida Ausente Otros:
Lengua Normal Macroglosia Microglosia Otros:
Frenillo Sublingual Normal Corto Corto funcional Operado
Amígdalas ( tamaño Ausente Grado 1 Grado 3 Izquierda 0 1 2 3 4
según Brodsky) Grado 0 Grado 2 Grado 4 Derecha 0 1 2 3 4

III. EVALUACIÓN FUNCIONAL

Respiración
Modo Nasal Bucal Mixto
Tipo Superior Costoabdominal Abdominal
CFR Adecuada Inadecuada
Habla
Velocidad Normal Bradilalia Taquilalia
Normal Prolongación sonidos Repetición de palabras
Fluidez Repetición de Silabas Bloqueos Aumento de tensión
Voz
Intensidad Normal Fuerte Débil
Tono Normal Agudo Grave
Calidad Normal Disfonía leve Disfonía severa
Deglución
Normal Atípica
Audición (Evaluación perceptiva a través de la conversación )
Otoscopia O.I: O.D:
Audición aparenta normalidad : Sospecha de Hipoacusia:
Praxias
Faciales Carita Feliz Carita enojada Carita asombrada Carita triste Carita de dormido Elevar cejas
Bucales Abrir la boca Cerrar la boca Inflar mejillas Chupar mejillas Vibración de labios Chasquidos labiales
Linguales Sacar la lengua Lengua al lado izq. Lengua al lado der. Lengua arriba Lengua abajo Chasquidos linguales

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
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IV. Imitación:

Imitación motora gruesa

1.- Mover la mano (saludo). 4.- Saltar 7.- Sentarse
2.- Toca el pelo 5.- Arriba los brazos 8.- Tocar la mesa
3.- Pararse 6.- Tapar la boca 9.- Mover la cabeza
Imitación con objetos
1.- Lápiz 4.- Celular 7.- Guagua
2.- Cuchara 5.- Vaso 8.- Auto
3.- Peineta 6.- Cama 9.- Pelota

V. Habla /Lenguaje:
Pragmática
Contacto ocular Consistente Inconsistente Ausente
Proxémica Adecuada Inadecuada
Intención comunicativa Funcional Disfuncional
Tópicos Inicio** Atingente Inatingente
Mantención Atingente Inatingente
Cambio Atingente Inatingente
Finalización Adecuada Inadecuada
Turnos Inicio** Funcional Disfuncional
Respeto** Funcional Disfuncional
Quiebres Identifica Solicita reparación Repara
Estrategias compensatorias Gestual Circunloquios Ausentes
Tipo de conversadores Conversador activo + Iniciador + Iniciador
Conversador pasivo - Iniciador + Respondedor
Conversador no comunicativo + Iniciador - Respondedor
Conversador inactivo - Iniciador - Respondedor

Morfosintaxis
Uso de enunciados
Palabras sueltas Sintagmas nominales Frases Oraciones
Palabras de contenido
Sustantivos** Comprende Usa Adjetivos** Comprendes Usa
Verbos** Comprende Usa Adverbios Comprende Usa
Palabras funcionales
Artículos ** Comprende Usa Pronombres** Comprende Usa
Preposiciones Comprende usa Conjunciones Comprende Usa
Concordancia gramatical
Género** Número**
Seguimiento de ordenes simples
Imperativas Dar/ tomar Pararse/Sentarse Guardar/Sacar
Simples 1 acción 2 acciones 3 acciones
Comprensión de interrogativos
¿Cómo te llamas? ¿Dónde está la puerta? ¿Quién es ella/él (acompañante)?
¿Cómo se llama tu mamá? ¿Cuántos años tienes? ¿En qué tomas agua?

Semántico
Objetos de uso Identifica Nomina Uso funcional Identifica Da uso En él En otras En
frecuente del objeto por uso personas muñecos
Cepillo de dientes
Celular
Cuchara
Lentes
Comida
Vaso
Servilleta
Cama
Plato
Pelota
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Animales Identifica Nomina Identifica Onomatopeya Realiza onomatopeya

Perro
Gato
Vaca
León
Serpiente
Oveja
Chancho
Caballo
Pollo
Pato
Medios de transportes Idéntica Nomina Identifica sonido Realiza sonido
Auto
Tren
Moto
Bicicleta
Ambulancia
barco
Avión
Helicóptero
Bomberos
bote
Partes del Cuerpo Identifica Nomina
Ojos
Nariz
Boca
Orejas
Manos
Pies
Pelo
Brazos
Piernas
Uñas
Acciones Identifica Nomina
Comer
Barrer
Peinar
Jugar
Bailar
Dormir
Pintar
Manejar
Saltar
Jugar
Ropa Identifica Nomina
Polera
Pantalón
Vestido
Zapatos
Gorro
Bufanda
Calcetín
Shorts
Chaleco
Guantes
Frutas y verduras Identifica Nomina
Manzana
Plátano
Uva
Naranja
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Sandia
Lechuga
Tomate
Pepino
Cebolla
Limón

Opuestos
Grande
Pequeño
Arriba
Abajo
Adentro
Afuera
Abierto
Cerrado
Gordo
Flaco
Agrupa elementos por categoría Apropiado Inapropiado
Animales
Medios de Transportes
Prendas de vestir (ropa)
Frutas

Descripción de imágenes:
1.- Parque /plaza:

2.- Casa :

Fonético/Fonológico
Palabras Inteligible Ininteligible
Oraciones Inteligible Ininteligible
Habla espontanea Inteligible Ininteligible
Repetición Inteligible Ininteligible
Fonemas presentes
Dífonos vocálicos presentes
Dífonos consonánticos presentes
Procesos fonológicos de simplificación Muy relevantes en la inteligibilidad Poco relevantes en la inteligibilidad

VI. Otros / Observaciones:

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Nombre y firma del evaluador